INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. T Ruangan/ No. Bed : Zaal Wanita/ 4

Umur : 82 Tahun Diagnosa Medis : PPOK, Asma Bronchial

Tgl Diagnosa Keperawatan

Tujuan (Hasil yang diharapkan & Kriteria

Evaluasi)

Intervensi Tindakan Keperawatan Rasional TTD

31/ 11/ 2013

Bersihan Jalan Napas tidak efektif b/d Penumpukan sekret

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan bersihan jalan napas bersih dengan KH:

- Klien dapat mengeluarkan secret

- Suara ronchi hilang- menunjukkan

pembersihan jalan napas yang efektif

- Mudah untuk bernapas

- Mempunyai jalan napas yang paten

1. Pantau kemampuan klien mengeluarkan secret

2. Ajarkan klien batuk efektif3. Instruksikan pasien untuk

menghindari iritan seperti asap rokok, aerosol, suhu yang ekstrim, dan asap.Kolaborasi :

4. Awasi pemberian terapi nebulizer Combivent 4x/ hari

5. Awasi pemberian ambroxol 3x16. Awasi pemberian Aminophilin7. Awasi pemberian antibiotic

Cefotaxime 2x 1

1. Melihat kesanggupan klien dalam usaha pembersihan jalan napas

2. Membantu pembersihan jalan napas

3. Iritan seperti asap, aerosol, dsb dapat merangsang asma

4. Melapangkan pernapasan klien5. Mengencerkan secret diarea

pernapasan klien6. Melegakan depresi pernapasan

klien7. Menghilangkan infeksi pada

klien

31/ 11/ 2013

Pola napas tak efektif b/d proses penyakit (asma bronchial) penyempitan saluran napas dan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola napas klien kembali normal dengan criteria hasil :

1. Pantau adanya pucat dan sianosis2. Kaji status Respirasi Klien3. Observasi TTV klien4. Berikan posisi nyaman bagi

klien5. Ajarkan cara batuk efektif

1. Menunjukkan penurunan perfusi jaringan

2. Mengetahui status respirasi klien

3. TTV menngindikasikan kondosi klien

penumpukan secret

- Status respirasi normal : 18 -24 x/i

- TTV klien dalam rentang normal

- Klien tampak rileks dan santai

- Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada

- Gelisah, sianosis, dan keletihan tidak ada

- Mempunyai fungsi paru dalam batas normal

Kolaborasi:6. Awasi pemberian terapi O2 3L/i7. Jalankan pemberian terapi

nebulizer dengan Combivent 4x sehari

8. Awasi pemberian Aminophilin

4. Meningkatkan kemampuan klien untuk bernapas

5. Membantu pengeluaran secret6. Membantu dalam pemenuhan

kebutuhan O2 klien7. Membantu pelebaran saluran

napas kliendan pengeluaran sekret

8. Membantu mengurangi gejala akibat asma

31/ 11/ 2013

Gg Pola Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Muntah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gg pola nutrisi klien adekuat dengan KH:

- Klien dapat menunjukkan kemajuan pemenuhan nutrisi

- Klien tidak muntah

1. Anjurkan klien makan sedikit tetapi sering

2. Kaji kebiasaan makan klien3. Ajarkan metode perencanaan

makan4. Anjurkan keluarga membawa

makan yang disukai klienKolaborasi :

5. Awasi pemberian Vomitas 2x1

1. Mengurangi resiko muntah2. Mengetahui pola makan klien3. Memperbaiki status

pemenuhan nutrisi klien4. Meningkatkan motivasi makan

klien5. Menurunkan mual dan muntah

pada klien

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. T Ruangan/ No. Bed : Zaal Wanita/ 4

Umur : 82 Tahun Diagnosa Medis : PPOK, Asma Bronchial

NO Hari/ TGL

Diagnosa Keperawatan

Jam Implementasi Evaluasi

1 Kamis/ 31 Oktober 2013

Bersihan Jalan Napas tidak efektif b/d Penumpukan sekret

14.10 Mengkaji kemampuan batuk klien- Klien dapat batuk dan mengatakan

mampu mengeluarkan dahak tetapi sedikit

S : klien mengatakan mampu batuk dan sesekali mengeluarkan dahak tetapi sedikit

O : Klien tampak lemahRR :

A : Tujuan Tercapai sebagianP : Intervensi dilanjutkan

14.15 Mengajarkan klien untuk batuk efektif- Klien mengatakan masih belum

mampu mengeluarkan dahak banyak17.30 Melakukan Observasi TTV

- TD : 18.00 Memberikan terapi nebulizer dengan

combivent- Klien mengatakan merasa sedikit lebih

enakan2 Kamis/

31 Oktober 2013

Pola napas tak efektif b/d proses penyakit (asma bronchial) penyempitan saluran napas dan

14.10 Mengkaji Kondisi dan keluhan klien- Klien tampak lemah- Klien tampak berbaring miring

kekanan- Klien tampak sesak

S : klien mengatakan sesak berkurangO : Klien Tampak berbaring lemahRR : 26 x/iA: Tujuan tercapai sebagianP: Intervensi dilanjutkan

14.15 Menyarankan klien berganti posisi untuk mengurangi sesak

- Klien mengatakan tidak bisa meninggikan posisi tubuh karena

penumpukan secret

terasa tertahan diperut- Klien tampak kembali keposisi semula

16.00 Menganjurkan klien untuk untuk membuang secret atau tidak menahan sekret

17.30 Mengkaji status napas klien- Klien mengatakan sesak berkurang- RR : 26 x/i

18.00 Memberikan terapi nebulizer dengan combivent

- Klien mengatakan merasa sedikit lebih enakan

20.00 Mengganti tabung O2 Klien yang sudah habis- 2000L

3 Kamis/ 31 Oktober 2013

Gg Pola Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Muntah

14.15 Mengkaji kondisi nutrisi Klien- Klien mengatakan sudah tidak muntah- Klien mengatakan dapat makan

beberapa sendok- Klien tampak lemah- Klien mengatakan juga makan roti dan

pisang

S : Klien mengatakan sudah dapat makan beberapa sendokKlien mengatakan sudah tidak muntahO : Klien tampak lemahA : Tujuan TercapaiP : Intervensi dihentikan

4 Jumat/ 1 Oktober 2013

Bersihan Jalan Napas tidak efektif b/d Penumpukan sekret

21.00 Mengkaji kondisi Klien- Klien mengatakan