Modul Ilmu Penyakit Dalam

Modul Ilmu Penyakit Dalam

PulmonologiINTERPRETASI CT SCAN TORAKS

Tujuan pembelajaran umum

Setelah mengikuti modul ini peserta didik akan mampu melakukan interpretasi CT Scan Toraks dan mempunyai ketrampilan dalam

Tujuan pembelajaran khusus

Setelah mengikuti modul ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk:

1. Melakukan pengambilan darah arteri untuk pemeriksaan AGD sesuai SOP.

2. Membaca, menganalisa, mengaplikasikan secara klinis hasil analisa gas darah. 3. Menghubungkan antara hasil AGD dengan patofisiologi dan prognosis penyakit.

Pokok bahasan/sub pokok bahasan

1. Keseimbangan asam basa.2. Hubungan nilai-nilai yang didapat dengan kondisi patofisiologi pasien.3. Hubungan nilai-nilai yang didapat dengan tindakan yang akan dilakukan sesuai dengan keadan klinis pasien.

MetodeA. Proses pembelajaran dilaksanakan melalui metode:

Supervised direct patient care

Small group discussion

Peer assisted learning

Didactic sessions

Bedside teaching

Task-based Medical Education

B. Peserta didik paling tidak sudah harus mempelajari (prasyarat):

Bahan acuan referensi

Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran seperti anatomi regio toraks, fisiologi, patologi, dan farmakologi obat-obat yang terkait. Ilmu klinik dasar tentang tata cara anamnesis dan pemeriksaan jasmani umum.C. Penuntun belajar (lampiran 1).

D. Tempat belajar (training setting):

Poliklinik Penyakit Dalam RSCM

Ruang rawat inap RSCM

IGD, HCU, ICU, ICCU

Media Kuliah

Laporan dan diskusi kasus

Bedside teaching

Penanganan pasien langsung dalam supervisi E-learning

Alat bantu pembelajaran Ruang diskusi

Sarana audio-visual

Internet connection

Evaluasi

1. Pada awal kegiatan dilaksanakan pre-test yang bertujuan untuk menilai kinerja awal peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada.

2. Proses penilaian oleh fasilitator dalam small group discussion yang membahas hal-hal yang berkaitan dengan penuntun belajar.

3. Role play bersama teman sejawat (peer assisted learning) atau SP (standardized patient). Pada kegiatan ini peserta didik yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa tuntunan belajar. Tuntunan belajar dipegang oleh rekan-rekan lain yang bertugas melakukan evaluasi (peer assisted evaluation).

4. Direct observation oleh fasilitator melalui metode bedside teaching di mana peserta didik yang bersangkutan mengaplikasikan penuntun belajar kepada pasien sesungguhnya. Pada kegiatan ini, fasilitator memberikan penilaian:

Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan.

Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalnya kurang mempertimbangkan kenyamanan pasien atau waktu pemeriksaan terlalu lama.

Baik: pelaksanaan baik dan benar. Pada akhir kegiatan dilakukan diskusi antara peserta didik dengan fasilitator sebagai sarana untuk memberi masukan dan memperbaiki kekurangan yang ada.5. Self assesment dan peer assisted evaluation menggunakan penuntun belajar.

6. Direct observation oleh fasilitator dengan menggunakan evaluation checklist form (lampiran 2). Peserta didik memberikan penjelasan secara lisan kepada fasilitator. Kriteria penilaian yang digunakan: cakap/tidak cakap/lalai. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila perlu diberikan tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education).7. Formatif: penilaian melalui ujian tulis (MCQ, essay) dan ujian kasus.

Target

1. PPDS tahap I: pencapaian kompetensi kompeten

2. PPDS tahap II: pencapaian kompetensi profisiens

Staf Pengajar

Staf pengajar adalah staf yang karena keahliannya diberi wewenang untuk membimbing, mendidik dan menilai peserta didik. Staf pengajar dibagi 3 kelompok,yaitu :

1. Pembimbing, yaitu staf yang mepunyai tugas melaksanakan pengawasan dan bimbingan dalam peningkatan ketrampilan peserta didik, tetapi tidak diberi tanggung jawab atas peningkatan bidang ilmiah (kognitif). Kualifikasi pembimbing adalah Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang ditunjuk oleh Ketua Departemen dan minimal telah memiliki masa kerja sebagai spesialis penyakit dalam selama minimal 3 tahun.

2. Pendidik, yaitu staf yang selain mempunyai tugas sebagai pembimbing, juga bertanggung jawab atas bimbingan peningkatan bidang ilmiah (kognitif). Kualifikasi pembimbing adalah seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan (SpPD-K) dengan kekhususan Pulmonologi.

3. Penilai, yaitu staf yang selain mempunyai tugas sebagai pembimbing dan pendidik, juga diberi wewenang untuk menilai hasil belajar peserta didik. Kualifikasi penilai adalah seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan (SpPD-K) dengan kekhususan Pulmonologi yang telah menjadi SpPD-K minimal 3 tahun.

Referensi

1. Lynch DA, Driscoll MO. CT Scans and Ultrasound. In: Parsons PE, Heffner JE. Editors. Pulmonary Respiratory Therapy Secrets. Colorado: Book Promotion and Service, 1997 : 13-7.

2. Imaging of the Respiratory System. In: Jefferies A, Turley A. Respiratory System. London: Mosby, 1999 : 157-9.

3. Miller WT. Radiographic Evaluation of The Chest. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaise LR, Senior RM. Editors. Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Third Edition. New York: McGraw-Hill, 1998 : 433-86.

4. Friedman PJ, Stark P. Radiographic Evaluation of Lung Disease, Advanced Imaging and Image-Guided Intervention in Chest Radiology. In: Bordow RA, Ries AL, Morris TA. Editors. Manual of clinical Problems in Pulmonary Medicine. Sixth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006: 3-9.5. Hansell DM, Peters AM. Imaging. In : Brewis RAL, Corrin B, Geddes DM, Gibson GJ. Respiratory Medicine. 2nd ed. London Philadelphia Toronto Sydney Tokyo : W.B. Saunders Company Ltd, 1995 : 278-341.

6. Lynch DA, Menon P. Imaging of Lung Disease. In : Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky J, King TE. Pulmonary Diseases. 7thed. Philadelphia Baltimore New York London Buenos Aires Hong Kong Sydney Tokyo : Lippincott Williams and Wilkins, 2004 : 1-31.7. Naidich DP. Thoracic Imaging. In : The AACP Pulmonary Board Review. USA : American College of Chest Physicians,2006.

8. Gurney JW, Muram HTW, Stern EJ, dkk. Diagnostic Imaging Chest. Friesens, Altona, Manitoba, Canada : Amirsys Inc, 2006.

LAMPIRAN I PENUNTUN BELAJAR

Penilaian kinerja dilakukan pada setiap langkah dengan menggunakan skala penilaian berikut:

1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan dengan benar atau dalam urutan yang salah.

2. Cukup: langkah dikerjakan dengan benar, dalam urutan yang benar (bila diperlukan), tetapi belum lancar.

3. Baik: langkah dikerjakan dengan efisien dan dalam urutan yang benar (bila diperlukan).

Nama peserta didikTanggal

Nama pasienNo Rekam Medis

PENUNTUN BELAJAR

INTERPRETASI CT SCAN TORAKS

NoKegiatan/langkah klinikKesempatan ke

12345

IANAMNESIS

1.Menyapa pasien dan keluarganya, memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud anda.

2.Menjelaskan kemungkinan diagnosis pasien dan perlunya dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menatalaksana keadaan pasien.

3.Menjelaskan tujuan pemeriksaan CT Scan Toraks

IIPEMERIKSAAN FISIK

1.Terangkan akan dilakukan pemeriksaan fisik pada pasien

2.Tentukan keadaan umum

3.Lakukan pengukuran tanda vital: kesadaran, tekanan darah, laju nadi, laju pernapasan, dan suhu tubuh.

IIIPEMERIKSAAN PENUNJANG

Menentukan pemeriksaan penunjang yang perlu untuk melengkapi interpretasi CT Scan toraks

IVDIAGNOSIS

1Menentukan diagnosis berdasarkan keadaan klinis pasien.

2Menentukan diagnosis berdasarkan keadaan klinis dan pemeriksaan fisik pasien.

3Menentukan diagnosis berdasarkan keadaan klinis, pemeriksaan fisik serta interpretasi CT Scan toraks

VPENATALAKSANAAN

1.Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit dan tatalaksana yang sesuai.

2.Menentukan tatalaksana pasien berdasarkan hasil interpretasi CT Scan toraks.

3.Menentukan prognosis pasien berdasarkan hasil interpretasi CT Scan toraks.

LAMPIRAN II DAFTAR TILIK

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia sesuai dengan penilaian terhadap keterampilan peserta didik dalam melaksanakan langkah/kegiatan. Cantumkan TD bila tidak dilakukan pengamatan.

Nama peserta didikTanggal

Nama pasienNo Rekam Medis

DAFTAR TILIK

INTERPRETASI CT SCAN TORAKS

NoKegiatan/langkah klinikHasil penilaian

LalaiTidak cakapCakap

IANAMNESIS

1.Sikap profesionalisme:

Menghormati pasien

Empati

Kasih sayang

Menumbuhkan kepercayaan

Mempertimbangkan kenyamanan pasien

Terampil berkomunikasi secara verbal

Terampil menggunakan komunikasi non-verbal (kontak mata, bahasa tubuh)

2.Menarik kesimpulan gejala dan tanda yang ada.

IIPEMERIKSAAN FISIK

1.Sikap profesionalisme:

Menghormati pasien

Empati

Kasih sayang

Menumbuhkan kepercayaan

Mempertimbangkan kenyamanan pasien

Terampil berkomunikasi secara verbal

Terampil menggunakan komunikasi non-verbal (kontak mata, bahasa tubuh)

2.Menentukan keadaan umum

3. Pengukuran tanda vital: kesadaran, tekanan darah, laju nadi, laju pernapasan, dan suhu tubuh

IIIUSULAN PEMERIKSAAN

Merencanakan pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk melengkapi interpretasi CT Scan Toraks

IVDIAGNOSIS

Menegakkan diagnosis berdasarkan keadaan klinis, pemeriksaan fisik dan hasil interpretasi CT Scan Toraks

VPENATALAKSANAAN

1.Memberikan terapi yang sesuai dengan keadaan klinis dan interpretasi CT Scan Toraks

2.Memberi edukasi mengenai tatalaksana yang diberikan

3.Memantau terapi yang diberikan

INTERPRETASI CT-SCAN TORAKS

Dalam menginterpretasi CT Scan, terdapat suatu terminologi standar. Deskripsi nonspesifik seperti peningkatkan interstitial mark dan infiltrat sebaiknya dihindari. Spesifitas deskripsi radiologis akan meningkatkan kemampuan ahli radiologi untuk menghubungkan kelainan yang ditemukan dengan diagnosis diferensial yang tepat. Salah satu perbedaan penampakan radiologis yang dasar adalah antara kelainan yang menyebabkan peningkatan atenuasi sinar x (opak) dengan penurunan atenuasi sinar x (lusen). Pada foto toraks dan CT scan, opak akan tampak lebih putih dibandingkan paru normal, dimana lusen akan tampak lebih hitam. Identifikasi abnormalitas radiografi seperti penyakit jalan napas, penyakit interstitial, airspace disease, dan emfisema harus didasarkan pada adanya tanda-tanda penampakan radiologis yang tepat.

Distribusi penyakit paru

Banyak penyakit paru interstitial memiliki dominasi perifer. Secara khusus, distribusi perifer yang karakteristik pada penyakit fibrosis paru idiopatik dan pneumonia eosinofilik lebih jelas terlihat dengan CT dibandingkan foto toraks biasa. Adanya kista dan nodus pada lobus atas pada histiositosis langerhans paru membantu untuk membedakannya dengan kista difus pada limfangiomiomatosis.

Abnormalitas secondary pulmonary lobulePendekatan terhadap diagnosis diferensial penyakit paru interstitial dengan CT resolusi tinggi mencakup penilaian terhadap distribusi penyakit yang berhubungan dengan struktur bronkovaskuler, pleura dan secondary pulmonary lobule. Pada pasien dengan inflamasi atau penyumbatan saluran napas kecil, struktur sentrolobular yang tidak terlihat akan terlihat sebagai nodul atau struktur bercabang pendek. Jika struktur bercabang ini berakhir dengan nodul, tanda tree in bud akan tampak. Tanda ini biasanya dikarenakan adanya inflamasi saluran napas kecil atau karena penyakit yang menyebar melalui jalan napas, seperti tuberkulosis. Nodul sentrolobular tanpa tanda tree in bud biasanya dikarenakan oleh salah satu bentuk penyakit inhalasi. Penebalan septum interlobular biasanya dikarenakan edema atau infiltrasi dari struktur limfatik, dan seringkali berkaitan dengan penebalan struktur limfatik lainnya (subpleural dan peribronkovaskular). Atenuasi panlobular groundglass seringkali berkaitan dengan adanya satu atau lebih nodul, yang umumnya menandakan adanya proses inflamasi yang aktif. Keterbatasan analisis secondary pulmonary lobule adalah karena banyak penyakit paru interstitial seperti fibrosis paru idiopatik, sarkoidosis, dan limfangiomiomatosis berkaitan dengan gangguan anatomi lobus.

GAMBARAN CT PADA PENYAKIT PARU

Nodul

Nodul yang terlihat pada CT resolusi tinggi dapat diklasifikasikan berdasarkan ukuran (mikronodul atau nodul besar), densitas (groundglass, jaringan lunak atau kalsifikasi), definisi (baik atau buruk), dan distribusi. Mikronodul berdiameter kurang dari 3mm. Gruden dan rekannya mengklasifikasikan nodul berdasarkan lokasinya (random, perilimfatik, sentrolobular, atau pada jalan napas). Mikronodul perilimfatik terlihat pada lokasi subpleura dan septal dan sangat profus pada pasien dengan limfangitik karsinomatosis dan sarkoidosis serta juga terdapat pada pasien pneumokoniosis. Mikronodul subpleura yang tersebar dapat terlihat pada orang yang normal. Nodul sentrolobular berbeda dengan nodul pada jalan napas kecil dimana nodul pada jalan napas kecil patchy, seringkali terkait dengan cabang kecil (fenomena tree in bud) dan sering berhubungan dengan patches of airspace opacification.

Nodul dengan densitas groundglass seringkali terlihat pada pneumonitis hipersensitivitas dan juga pada bronkiolitis respirasi. Nodul dengan densitas seperti jaringan lunak terlihat pada pasien dengan penyakit paru granulomatosa, keganasan atau pneumokoniosis. Nodul kalsifikasi terlihat pada permulaan infeksi granulomatosa atau pada mikrolitiasis alveolus paru.

GarisSepta interlobular yang menebal dapat tampak pada HRCT (High Resolution CT) karena letaknya yang tegak lurus terhadap pleura dan strukturnya yang poligonal. Garis retikular merupakan tipe abnormalitas linear yang paling sering dijumpai. Garis ini panjangnya kurang dari 5mm, membentuk anyaman halis yang tidak sesuai dengan bentuk anatomi lobulus. Garis-garis ini terlihat pada semua keadaan paru fibrotik, terutama idiopathic pulmonary fibrosis, penyakit kolagen vaskular, dan asbestosis.

KistaKista tampak sebagai daerah lusen mengandung udara dengan dinding yang tegas. Bentuknya biasanya bulat namun kadang-kadang dapat ireguler seperti pada Langerhans histiocytosis. Kista harus dibedakan dengan struktur lusen moth-eaten pada emfisema sentrilobular, yang biasanya berbatas ireguler dan tidak tegas. Kista dapat dibedakan dari bronkus yang mengalami pelebaran dimana bronkhus seringkali diikuti oleh arteri pulmoner yang lebih kecil, dan kista biasanya dapat ditelusuri hingga ke hilum pada CT serial.

Honeycombing adalah kumpulan atau deretan kista. Kista honeycomb biasanya sangat kecil (diameter kurang dari 5mm). Gambaran CT seperti ini berkorelasi dengan penyakit paru stadium akhir. Honeycomb yang lebih besar kadang dapat ditemukan pada pasien dengan sarkoidosis.

Traction Bronchiectasis/Bronchiolectasis

Adalah dilatasi dan distorsi bronkus dan bronkiolus di daerah fibrosis, yang diperkirakan akibat meningkatnya tekanan elastik recoil yang bekerja pada struktur ini. Hal ini biasanya berhubungan dengan pola retikular atau pola ground-glass dan menunjukkan fibrosis paru.

PENYAKIT PLEURAEfusi pleura tampak berupa sulkus kostofrenikus yang menumpul. Sulkus kostofrenikus posterior yang lebih dalam biasanya menjadi abnormal sebelum sulkus kostofrenikus lateral, sehingga foto dada lateral bersifat lebih sensitif dibandingkan foto frontal dalam mendetekasi efisi kecil. Pada efusi pleura subpulmonal, cairan pleura berakumulasi di bawah paru and sulit dibedakan dari elevasi diafragma. Di lain pihak, lokulasi cairan pleura di fisura dapat menstimulasi massa parenkimal (pseudotumor).

Penebalan pleura tampak sebagai garis yang lebih lurus dibandingkan cairan pleura. Penebalan pleura seringkali berkaitan dengan ateletaksis bundar, suatu opasitas seperti massa dengan bagian lobus yang hilang secara signifikan.

Garis putih tipis pleura viseral merupakan gambaran pneumotoraks. Hal ini harus dibedakan dengan lipatan kulit yang menimpa paru. Apabila pneumotoraks tidak terlihat pada foto dada inspirasi. Foto dalam keadaan ekspirasi jarang memberi manfaat. Pada pasien dalam posisi supinasi, udara akan berakumulasi di sulkus kostofrenikus, sehingga memberi gambaran deep sulcus. Posisi dekubitus dapat membantu mengkonfirmasi pneumotoraks pada pasien yang tidak dapat duduk.PAGE 10