Pengaruh Fisiologis Insulin dan Indikasi PenggunaannyaKerja Fisiologis dan pelepasan Insulina. Insulin adalah suatu hormon yang di produksi oleh sel beta dari pulau-pulau Langerhans

kelenjar pankreas. Insulin di bentuk dari proInsulin yang bila kemudian distimulasi, terutama oleh peningkatan kadar glukosa darah akan terbelah untuk menghasilakn Insulin dan Peptide penghubung (C-peptide) yang masuk kedalam aliran darah dalam jumlah ekuimolar. Sejumlah proInsulin juga akan masuk kedalam peredaran darah. Kadar C-peptide dapat digunakan untuk memantau produksi Insulin endogen, dan dapat juga digunakan untuk menyingkirkan penggunaan Insulin secara faktisia sebagai penyebab hipoglikemia yang tidak dapat dijelaskan. Karena Insulin dan C-peptide mempunyai jangka waktu biologis yang berbeda, sehingga kadar C-peptide tidak seluruhnya mencerminkan secara akurat kadar Insulin endogen.

b. Insulin mempunyai beberapa pengaruh terhadap jaringan tubuh. Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian meningkatkan sintesa protein. Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah penggunaan lemak sebagai energi. Insulin menstimulasi pemasukan glukosa kedalam sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel otot dan hati.

c. Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pancreas, sedang insulin eksogen adalah insulin yang disuntikkan dan merupakan suatu produk farmasi.

Indikasi terapi dengan Insulin1. Semua orang dengan diabetes tipe 1 memerlukan insulin eksogen karena produksi insulin

oleh sel beta tidak ada atau hampir tidak ada.2. Orang dengan diabetes tipe 2 tertentu mungkin membutuhkan insulin bila terapi jenis

lain tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah atau apabila mengalami stress fisiologis seperti pada tindakan pembedahan.

3. Orang dengan diabetes kehamilan (diabetes yang timbul selama kehamilan) membutuhkan insulin bila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah.

4. Insulin digunakan pada diabetes dengan ketoasidosis.5. Orang dengan diabetes yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan

suplemen tinggi kalori, untuk memenuhi kebutuhan energy yang meningkat, secara bertahap akan memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal selama periode resistensi insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan insulin.

6. Insulin seringkali diperlukan pada pengobatan sindroma hiperglikemi non-ketotik-hiperosmolar.

Jenis insulinInsulin dapat dibedakan atas dasar;

1. Waktu kerja insulin (onset), yaitu waktu mulai timbulnya efek insulin sejak disuntikan.

2. Puncak kerja insulin, yaitu waktu tercapainya puncak kerja insulin.3. Lama kerja insulin (durasi), yaitu waktu dari timbulnya efek insulin sampai

hilangnya efek insulin.

1. Insulin Eksogen kerja cepat. Bentuknya berupa larutan jernih, mempunyai onset cepat dan durasi pendek. Yang termasuk di sini adalah insulin regular (Crystal Zinc Insulin / CZI ). Saat ini

dikenal 2 macam insulin CZI, yaitu dalam bentuk asam dan netral. Preparat yang ada antara lain : Actrapid, Velosulin, Semilente. Insulin jenis ini diberikan 30 menit sebelum makan, mencapai puncak setelah 1– 3 macam dan efeknya dapat bertahan samapai 8 jam.

2. Insulin Eksogen  kerja sedang. Bentuknya terlihat keruh karena berbentuk hablur-hablur kecil, dibuat dengan

menambahkan bahan yang dapat memperlama kerja obat dengan cara memperlambat penyerapan insulin kedalam darah.

Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH ),MonotardÒ, InsulatardÒ. Jenis ini awal kerjanya adalah 1.5 – 2.5 jam. Puncaknya tercapai dalam 4 – 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai dengan 24 jam.

3. Insulin Eksogen campur antara kerja cepat & kerja sedang (Insulin premix)Yaitu insulin yang mengandung insulin kerja cepat dan insulin kerja sedang. Insulin ini mempunyai onset cepat dan durasi sedang (24 jam). Preparatnya: Mixtard 30 / 404. Insulin Eksogen kerja panjang (lebih dari 24 jam). Merupakan campuran dari insulin dan protamine, diabsorsi dengan lambat dari tempat penyuntikan sehingga

efek yang dirasakan cukup lam, yaitu sekitar 24 – 36 jam. Preparat: Protamine Zinc Insulin ( PZI ), Ultratard

Cara penggunaan dan penyimpanan InsulinI. Cara penggunaan Insulin

Sekresi insulin dapat dibagi menjadi sekresi insulin basal (saat puasa atau sebelum makan) dan insulin prandial (setelah makan). Insulin Basal ialah insulin yang diperlukan untuk mencegah hiperglikemia puasa

akibat glukoneogenesis dan juga mencegah ketogenesis yang tidak terdeteksi. insulin prandial ialah jumlah insulin yang dibutuhkan untuk mengkonversi bahan

nutrien kedalam bentuk energy cadangan sehingga tidak terjadi hiperglikemia postprandial.

Insulin Koreksi (supplement) ialah insulin yang diperlukan akibat kenaikan kebutuhan insulin yang disebabkan adanya penyakit atau stress.

Pemberian insulin tergantung pada kondisi pasien dan fasilitas yang tersedia. Untuk pasien yang non-emergensi, pemberian suntikan subkutan atau intramuskuler (jarang dilakukan) pada pasien dengan kondisi kegawatan diberikan dengan pompa infus atau secara bolus intra vena. Insulin dapat juga diberikan secara subkutan dengan menggunakan pompa insulin atau yang dikenal dengan Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII).Perlu diperhatikan daerah mana saja yang dapat dijadikan tempat menyuntikkan insulin.

Bila kadar glukosa darah tinggi, sebaiknya disuntikkan di daerah perut dimana penyerapan akan lebih cepat.

Namun bila kondisi kadar glukosa pada darah rendah, hindarilah penyuntikkan pada  daerah perut.

Secara urutan, area proses penyerapan paling cepat adalah dari perut, lengan atas dan paha. Insulin akan lebih cepat diserap apabila daerah suntikkan digerak-gerakkan. Penyuntikkan insulin pada satu daerah yang sama dapat mengurangi variasi penyerapan.

Penyuntikkan insulin selalu di daerah yang sama dapat merangsang terjadinya perlemakan dan menyebabkan gangguan penyerapan insulin. Daerah suntikkan sebaiknya berjarak 1inchi (+ 2,5cm)  dari daerah sebelumnya.

Lakukanlah rotasi di dalam satu daerah selama satu minggu, lalu baru pindah ke daerah yang lain.

II. Insulin harus disimpan sesuai dengan anjuran pabrik. Insulin harus disimpan di lemari es pada temperature 20C sampai 80C. Insulin Vial Eli

Lily yang sudah dipakai dapat disimpan selama 6 bln atau sampai 200 tusukan bila dimasukan dalam lemari es. Vial Novo Nordisk insulin yang sudah dibuka, dapat disimpan selama 90 hr bila dimasukan lemari es.

Insulin dapat disimpan pada suhu kamar dengan penyejuk 15-200C bila seluruh isi vial akan digunakan dalam 1 bln. Penelitian menunjukkan bahwa insulin yang disimpan pada suhu kamar yang lebih dari 300C akan lebih cepat kehilangan kekuatannya. Pasien dianjurkan untuk member tanggal pada vial ketika pertama kali dipakai dan sesudah 1 bln bila masih tersisa sebaiknya tidak digunakan lagi.

Penfill dan pen yang disposable berbeda masa simpannya. Penfill regular dapat disimpan pada temperature kamar selama 30 hr setelah tutupnya ditusuk. Penfill 70/30 dan NPH dapat disimpan pada temperature kamar selama 7 hr setelah tutupnya ditusuk.

III. Berbagai peralatan yang digunakan pada pemberian insulin Jarum dari alat suntik insulin sangat halus dan tajam, sangat sedikit bereaksi pada

daerah bekas suntikan. Untuk mempermudah penentuan dosis insulin, tersedia alat suntik berukuran 1 cc dan ½ cc. sedang jarum suntik yang tersedia adalah dengan ukuran panjang ½ inci (12,7 mm) dan 5/16 inci (8 mm).

If your dose is... Use this capacity syringe

30 units or less, measured in half-units

3/10 mL/cc (30 units) with half-unit

markings

30 units or less, measured in whole

units

3/10 mL/cc (30 units) with whole unit

markings

31 to 50 units 1/2 mL/cc (50 units)

51 to 100 units

1 mL/cc (100 units)

Alat suntik dan jarumnya dapat digunakan kembali walaupun cara ini masih merupakan suatu kontroversi. Penggunaan kembali alat suntik dapat meningkatkan risiko infeksi untuk beberapa individu. Seseorang yang menggunakan kembali alat suntiknya agar diberi tahu bahwa tulisan pada alat suntik dapat terhapus dan jarum menjadi tumpul dengan penggunaan yang berulang.

Orang dengan diabetes sebaiknya diajarkan mengikuti tata cara penyuntikkan insulin, termasuk penggunaan teknik yang konsisten, dosis yang akurat dan rotasi lokasi penyuntikkan. Penyuntikkan dilakukan kedalam jaringan subkutan. Kebanyakan individu mampu mencubit lipatan kulit dan menyuntikkan pada sudut 900. Individu

kurus atau anak-anak kadang memerlukan cubitan kulit dan menyuntikkan pada sudut 450 untuk menghindari penyuntikkan secara IM.

Saat ini tersedia peralatan alternative yang dapat menggantikan alat suntik tradisional. Bermacam-macam alat suntik otomatis, jarum dan alat suntik insulin otomatis, alat suntik berbentuk pen dan alat suntik tanpa jarum. Alat suntik jet tanpa jarum memasukkan insulin melalui kulit menggunakan tekanan udara.

Pompa insulin, yang juga dikenal sebagai “Continuous Subcutaneous Insulin Infusion” (CSII). Pompa memberikan insulin dosis basal secara terus menerus dan terprogram sepanjang hari, dan dapat ditambahkan secara mandiri dengan dosis bolus insulin sebelum makan. Infus subkutan ini memberikan lebih banyak macam pola penyuntikkan insulin yang fisiologik dari pada yang dicapai dengan suntikan insulin multiple.

Pemberian insulin dengan cara inhalasi masih dalam fase penelitian dan memerlukan beberapa tahun sebelum masuki pasaran.

Hal-hal lain yang perlu diperhatikan dalam pemberian insulin. Penyerapan insulin dipengaruhi oleh beberapa hal. Penyerapan paling cepat terjadi di

daerah abdomen yang kemudian di ikuti oleh daerah lengan, paha bagian atas dan bokong. Bila disuntikkan secara IM dalam maka penyerapan akan terjadi lebih cepat dan masa kerja akan lebih singkat. Kegiatan jasmani yang dilakukan segera setelah penyuntikkan akan mempercepat onset kerja dan juga mempersingkat masa kerja.

Untuk mengurangi terjadinya iritasi local pada daerah penyuntikkan yang sering terjadi bila insulin dingin disuntikkan, pasien dianjurkan untuk mengguling-gulingkan alat suntik diantara telapak tangan atau menempatkan botol insulin pada suhu kamar.

Masa kedaluwarsa menunjukkan tanggal terakhir dimana vial insulin yang tak terbuka sebaiknya digunakan apabila disimpan sesuai dengan anjuran farmasi.

Ketersediaan insulin dan persediaan bisa beragam, oleh karena itu insulin dan persediaan seharusnya dibawa saat bepergian. Karena perbedaan temperature, insulin sebaiknya tidak ditinggal didalam mobil atau dimasukkan kedalam bagasi pesawat terbang.

Vial insulin sebaiknya diperiksa dahulu apakah terdapat endapan atau perubahan fisik lain yang dapat dilihat sebelum memasukkan insulin kedalam alat suntik. Insulin jernih yang menjadi keruh atau berubah warna, suspense insulin yang menggumpal atau yang membeku menunjukkan bahwa insulin tersebut tidak boleh digunakan dan dikembalikan kepada farmasi untuk ditukar. Pembekuan insulin dapat dibatasi bila temperature dapat distabilkan dengan memasukkannya kedalam lemari es dan bila goyangan vial dibatasi.

Penyesuaian Pemberian Insulin Dalam Klinik             Bila diperlukan regulsi yang cepat, sebaiknya pasien dirawat untuk sementara. Setelah diberikan diet yang sesuai dengan kebutuhan, mulai diberikan insulin dengan dosis rendah (5-10 unit) kali yang kemudian disesuaikan dengan kadar glukosa darah. Mulailah pemberian insulin regular 3x/hari/ ½ jam sebelum makan. Jika pada pemantauan (sesudah 2-3 hr) dan ternyata kadar glukosa darah belum terkontrol, insulin dapat ditambah 4-5 unit sampai kadar glukosa darah normal, atau ditambah dengan insulin basal. Setelah keadaan stabil, insulin

regular dapat diganti dengan insulin kerja menengah atau insulin campur, dengan dosis 2/3 dosis total insulin regular sehari. Pengetahuan tentang macam-macam respons glukosa darah dapat dipakai utnuk menentukan bilamana dan insulin jenis apa yang perlu ditambahkan pada pengobatan lebih lanjut untuk mendapatkan kadar glukosa darah yang terkendali sepanjang hari.

Karena perbedaan respons terhadap insulin yang disebabkan oleh makanan, kegiatan fisik, medikasi, kebiasaan hidup dan factor emosi maka dosis insulin yang diperlukan untuk mendapatkan control yang memuaskan tergantung pada individu, jadi tidak ada dosis yang universal.

Sebagian orang dapat terkelola dengan dosis 1x/hr, yang diberikan pada pagi hari atau kadang-kadang malam hari. Cara ini biasanya memakai kerja insulin kerja menengah atau panjang. Cara ini dapat memberikan hasil yang cukup memuaskan pada diabetes tpe 2 tetapi hampir dapat dipastikan bahwa hal ini tidak dapat berhasil pada diabetes tipe 1.

Sebagian individu dapat dikelola dengan 2x/hr (pagi dan malam). Cara ini dapat memakai hanya insulin kerja menengah atau campuran insulin cepat dan menengah. Cara ini dianggap sebagai terapi konvensional. Biasanya 2/3 dosis diberikan pada makan pagi dan 1/3 diberikan sebelum makan malam.

Sebagian lagi memerlukan insulin sebanyak 3-4x/hr. cara pemberian ini dapat dilakukan dengan beberapa kombinasi. Salah satunya adalah: kombinasi insulin kerja cepat-sedang sebelum makan pagi, insulin kerja cepat sebelum makan malam dan insulin kerja sedang atau panjang tanpa puncak sekitar jam 22.00. cara ini dapat mengatasi fenomena Dawn dan mencegah hipoglikemia malam hari.