KUISIONER PENDATAAN 100-0-100 BERBASIS WILAYAH

Provinsi :...................................................... Deliniasi Koordinat Peta : ...................................................................Kab/Kota :...................................................... Blok Wilayah (RT/RW) : ...................................................................Kecamatan :...................................................... Tanggal Pendataan : ...................................................................Kelurahan/Desa :......................................................

Isilah titik-titik dengan nilai yang sesuai dengan hasil wawancara/observasi lapang

A. KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN1. Berapa Luas wilayah di RT/RW)* : ………………... Ha

2. Berapa jumlah bangunan hunian diwilayah RT/RW)* : ………………... Unit

3. Berapa Kepadatan bangunan diwilayah RT/RW*) : ………………... Unit/Ha

B. AKSESIBILITAS LINGKUNGAN 1. Jangkauan Pelayanan Jaringan Jalan

a. Berapa panjang jalan yang permukaannya masih tanah asli atau belum diperkeras : ………………... Meter

b. Berapa panjang jalan yang tidak dilengkapi saluran samping jalan : ………………... Meter

c.: ………………... Unit

d. Berapa Jumlah Rumah Tangga yang telah mendapat pelayanan jaringan jalan : ………………... Unityang sudah diperkeras

2. Kondisi Fisik/Kualitas Jaringan Jalana. Berapa panjang permukaan jalan yang rusak : ………………... Meter

b. Berapa panjang permukaan jalan yang berfungsi baik : ………………... Meter

c. Berapa panjang total jaringan jalan yang telah ada : ………………... Meter

d. Berapa jumlah Rumah Tangga dengan akses jalan yang rusak : ………………... Unit

e. Berapa jumlah Rumah Tangga dengan akses jalan yang berfungsi baik : ………………... Unit

C. DRAINASE LINGKUNGAN1 Kejadian Genangana. Tinggi genangan a Tinggi genangan 0 - 15 cm b Tinggi genangan 15 - 30 cm c Tinggi genangan >30 cm

b. Durasi Genangan a Lama genangan 0 - 1 jam b Lama genangan 1 - 2 jam c Lama genangan >2 jam

c. Frekuensi Genangan a Terjadi 1 kali/tahun b Terjadi 1 -2 kali/tahun c Terjadi >2 kali/tahun

d. Sumber Genangan a Rob/Pasang air laut b Air sungai/danau/rawa c Limpasan air hujan

e. Luas Area Genangan : ................................... Ha

2 Jaringan Drainase a Ada jaringan drainase

b Tidak ada jaringan drainase

c Drainase tidak mengalir dengan baik

d Jaringan Drainase terhubung dengan jaringan drainase sekunder kota

e Jaringan Drainase tidak terhubung dengan jaringan drainase sekunder kota

3 Kondisi Fisik Drainasea. Berapa panjang drainase dengan kondisi yang rusak : ………………... Meter

b. Berapa panjang drainase dengan kondisi yang berfungsi baik : ………………... Meter

D PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN1 Kejadian kebakaran : a 1 kali dalam 5 tahun b 2 kali dalam 5 tahun

c >2 kali dalam 5 tahun d Tidak pernah terjadi kebakaran dalam 5 tahun

2 Penyebab Kejadian Bencana Kebakaran a Tungku/kompor masak b Konsleting Listrik

c Kebakaran hutan/ilalang d Pembakaran sampah e Lainnya

3 Sarana Pencegahan Bahaya Kebakaran

a Sarana Pencegahan Mobile/bergerak a Mobil Pemadam b Motor Gerobak PemadamKebakaran Kebakaran

c Sarana Pemadam d Tidak ada sarana pencegahanKebakaran lainnya kebakaran

b Sarana Pencegahan Tetap a Pos/Stasiun Pemadam b Hidran air Kebakaran

c Lainnya d tidak ada

*) coret yng tidak perluNama Surveyor :............................................................... Mengetahui,

Koordinator Tim Responden

dan tanda "√" kotak-kotak dengan dengan apabila sesuai dengan pilihan dibawah ini.

Berapa jumlah Rumah Tangga dengan akses jalan yang permukaannya masih tanah asli/belum diperkeras

Isilah kotak-kotak dengan dengan tanda "Ö" apabila sesuai dengan pilihan dibawah ini.

(..............................................) (..................................................)

KUESIONER RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN INDIKATOR KUMUH

Provinsi :...................................................... Nama Kepala Rumah Tangga : ...................................................................Kab/Kota :...................................................... Jumlah Kepala Keluarga : ...................................................................Kecamatan :...................................................... Alamat, RT/RW : ...................................................................Kelurahan/Desa :...................................................... Status RT : MBR/Non MBR*)

A KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN1. Posisi bangunan/rumah thd jalan a Menghadap Jalan b Membelakangi jalan

2. Posisi bangunan/rumah thd sungai a Menghadap sungai b Membelakangi sungai/badan air

3. Bangunan/rumah dg akses jalan a Mempunyai akses langsung ke jalan

b Tidak mempunyai akses langsung ke jalan (terhalang oleh bangunan lain)

4. Lokasi Bangunan a Berada pada kemiringan lahan/rawan longsor (topografi >15%)

b Berada di atas lahan sempadan rawa/sungai/pantai/gambut/danau

c Berada dibawah jalur listrik tegangan tinggi (sutet)

d Berada di kawasan lindung/fungsi ekologis

B KONDISI BANGUNAN HUNIAN1. Kondisi bangunan rumah a Permanen b semi permanen c Bukan permanen

2. Luas lantai bangunan hunian :

Jumlah penghuni : : (b) ………………... Jiwa

Luas lantai bangunan hunian (a/b) : (a/b) …………….. M2/Jiwa a < 7,2 m2 per jiwa b

3. Jenis Material Bangunan a. Kondisi/material Atap a Tidak Mudah Bocor b Mudah bocor

b. Jenis Material Dinding a Permanen b Tidak permanen (bambu, kardus, plastik dan sejenisnya)

c. Kondisi Dinding a Baik b Rusak Sedang/Ringan c Rusak Berat

d. Jenis Lantai Rumah a Keramik/Granit/Teraso b Plester c Tanah

e. Kondisi Lantai Rumah a Baik b Rusak Sedang/Ringan c Rusak Berat

C AKSES AIR MINUM1 Darimana sumber air minum didapat? a Ledeng Meteran/SR b Ledeng Eceran c Sumur Bor/Pompa

d Sumur Terlindung e Mata Air Terlindung f Air Hujan

g MA tak Terlindung h Air Kemasan Ber merk i Air Isi Ulang

j Air Sungai k Lainnya....................................(sebutkan)

2 Bila jawabannya (sumur bor, sumur terlindung atau mata air terlindung), maka jarak ke penampungan tinja/kotoran terdekat :

a < 10 m b

3 Bagaimana Kualitas Air yang dipakai? a Keruh/Berwarna b Bau c Berasa

4 Apakah kebutuhan air baku sehari-hariterpenuhi sepanjang tahun? a Tercukupi/Terpenuhi b Tidak tercukupi/tidak terpenuhi

D PENGELOLAAN SANITASI1 Dimana biasanya anggota keluarga dewasa a Jamban Milik Sendiri b MCK/Jamban bersama/ c MCK/Jamban Umum

bila ingin BAB? kelompok

d Sungai/pantai/laut/kebun e Lainnya (sebutkan)…………………….

2 Jenis kloset yang digunakan a Closet leher angsa b Cubluk dengan ventilasi c Cubluk dengan slab

d Cubluk tanpa slab e WC Gantung f Lainnya.............................

3 Pembuangan limbah tinja kemana? a Septictank Pribadi b Septictank Komunal c Sungai/Kali/Laut/Danau

d Sewer Perpipaan e Lainnya.............................

4 Kemana pembuangan limbah rumah tangga ? a Septictank/Resapan b Saluran limbah RT/SPAL c Lainnya.............................

E Pengelolaan Sampah Rumah Tangga

1 Pembuangan sampah rumah tangga a Tempat sampah pribadi b Tempat sampah umum c Lainnya.............................

2 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara a Tersedia b Tidak Tersedia

3 Pengangkutan sampah ke TPS/ TPA a < 2x seminggu b (1-2) x seminggu c

4 Alat pengangkut sampah a Gerobak dorong b Gerobak motor c Truk/mobil sampah

5 Sistem pembuangan sampah rumah tangga a Terpilah (basah/kering) b Tidak Terpilah/Disatukan

F Aspek Legalitas

1. Status kepemilikan rumah a Milik sendiri b Sewa/Kontrak c Numpang/milik saudara

2. Status Legalitas Bangunan a Memiliki IMB b Tidak/belum memiliki IMB

3. Status kepemilikan Lahan a Milik sendiri b Tanah Negara/adat c Lainnya ……………………..

4. Legalitas Tanah Hunian a Memiliki SHM/HGB b Tidak memiliki SHM/HGB c Lainnya ……………………..

*) coret yng tidak perluNama Surveyor :............................................................... Mengetahui,

Koordinator Tim RespondenTanggal Pendataan :...............................................................

Isilah seluruh pertanyaan dibawah ini dengan tanda "Ö" apabila sesuai dengan pilihan dibawah ini.

(a) ………………... m2

≥ 7,2 m2 per jiwa

≥ 10 m

≥ 2x seminggu

(..............................................) (..................................................)

RESUME DATA BERBASIS AREA PERMUKIMAN (BLOCK PLAN)

Provinsi :......................................................Kab/Kota :......................................................Kecamatan :......................................................Kelurahan/Desa :......................................................Deliniasi Koordinat Peta :......................................................

NO SATUAN PERMUKIMAN (RT)

KRITERIA AKSESIBILITAS LINGKUNGAN (JALAN) KRITERIA DRAINASE LINGKUNGAN KRITERIA PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN

Kepadatan Bangunan Hunian Jangkauan Pelayanan Jalan Kualitas Jalan Kejadian Genangan Kondisi Fisik Drainase Sarana Pencegahan Bahaya Kebakaran

Luas Wilayah Durasi Genangan Jaringan Drainase Kejadian kebakaran

Unit Ha Unit/Ha meter meter unit unit meter meter meter unit unit a b c a b c a b c a b c Ha a b c d e meter meter a b c d a b c d e a b c d a b c d

JUMLAH TOTAL

KRITERIA KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Ketersediaan Pelayanan Pengamanan Bahaya Kebakaran

Jumlah Bang. Hunian

Kepadatan Wilayah

Panjang jalan dengan

permukaan masih tanah asli/belum diperkeras

Panjang Jalan yang tidak dilengkapi

saluran samping jalan/drainase

Rumah Tangga dengan akses

jalan yg permukaannya

tanah asli/belum diperkeras

Rumah Tangga yang telah mendapat pelayanan

jaringan jalan yg sudah

diperkeras

Panjang permukaan jalan yang

rusak

Panjang permukaan jalan yang

masih berfungsi baik

Panjang total jaringan jalan

Rumah Tangga dengan

akses jalan yang rusak

Rumah Tangga

dengan akses jalan yang berfungsi

baik

Tinggi genangan Frekuensi Genangan

Sumber Genangan

Luas Area Genangan

Drainase dengan kondisi

yang rusak

Drainase dengan kondisi

yang berfungsi

baik

Penyebab Kejadian Bencana Kebakaran

Sarana Pencegahan Mobile/bergerak

Sarana Pencegahan Tetap

RESUME DATA BERBASIS RUMAH TANGGAProvinsi :......................................................Kab/Kota :......................................................Kecamatan :......................................................Kelurahan/Desa :......................................................

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA ALAMAT (RT/RW)

KRITERIA PENGELOLAAN PERSAMPAHAN KRITERIA LEGALITAS

Pengelolaan Sampah Rumah Tangga Legalitas

a b c a b a b c a b c a b a b c a b a b c a b c

123

dst

JUMLAH TOTAL

Jumlah Kepala

Keluarga

Status Rumah Tangga

(MBR/Non MBR) Pembuangan sampah RT

Ketersediaan TPS

Pengankutan ke TPS/TPA

Alat Pengangkut sampah

Sistim Pembuangan Sampah RT

Status Kepemilikan

rumah

Status Legalitas

Bangunan

Status Kepemilikan

LahanStatus Legalitas

Lahan