DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN MASYARAKATDIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI, NONFORMAL DAN INFORMAL

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANGedung E Lantai VIII, Jl. Jenderal Sudirman Senayan – Jakarta 10270Website : www.paudni.kemdikbud.go.id/bindikmasE-mail : nilempkbm@kemdikbud.go.id atau nilempkbm@gmail.com

INSTRUMEN APLIKASI PENDATAAN LEMBAGA PKBM (NILEM) ONLINEA. IDENTITAS PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

(Setiap satu PKBM pada satu lokasi dimana lembaga berdiri wajib mengisi satu format A ini)1. Nama Lembaga : …………………………………………………………..…………………………………………………………………………………..

NILEM : …………………………………………………………………………………………….. (bagi yang sudah punya NILEM)Alamat Lembaga : …………………………………………………………..………………………………………………………………………………….. Kecamatan : …………………………………………………………..…………………………………………………………………………………..Kabupaten/Kota : …………………………………………………………..…………………………………………………………………………………..Provinsi : …………………………………………………………..…………………………… Kode Pos ……………………………………..No. Telepon : ……………………………………………………………… No. Faks : ………….……………………………………………………Website : ……………………………………………………………… e-mail : ……………………………………………………………….

2. Tanggal, bulan dan tahun lembaga berdiri (ijin pendirian lembaga)

Nomor : …………….………………………………………..…………………………….Tanggal : …………………………………………………………….………………………

3. Akta Notaris(dilampirkan) Nomor : …………………………..…………………………………….. Tanggal ……………………………………….4. Status Kepemilikan

Lembagaa. Yayasan (memiliki akta notaris) c. Perorangan (memiliki izin Dinas)b. Lembaga Pemerintah d. Lainnya, sebutkan…………………………

5. Hasil Evaluasi Kinerja Lembaga

a. Berkinerja A c. Berkinerja C e. Belum dinilai kinerjanyab. Berkinerja B d. Berkinerja DTahun diperoleh ………….

6. Akreditasi Lembaga a. Belum terakreditasi b. Terakreditasi, sejak tahun ……………………7. Letak Geografis a. Pedesaan c. Perkotaan e. Pegunungan

b. Pesisir d. Terpencil f. Perbatasan8. Status Bangunan a. Milik Sendiri b. Kontrak/Sewa c. Lainnya9. Penanggung jawab lembaga: (lampirkan KTP)

a. Nama Lengkapb. No KTPc. Tempat, tgl, bulan,

dan tahun lahir Di …………………………………………………d. Jenis Kelamin 1) Laki-laki 2) Perempuane. Pendidikan terakhir 1) SD/MI/Pkt A 2) SMP/MTs/Pkt B 3) SMA/SMK/MA/Pkt C 4) Diploma I/II

5) Diploma III 6) S1 7) S2 8) S3f. Alamat rumah ………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………. Telp/HP ………………………………….g. Pelatihan yang

pernah diikuti1) ………………………………………………………… 3) ……………………………………………………………2) ………………………………………………………… 4) ……………………………………………………………

10. Program yang dilaksanakan

(bila kurang tambahkan pada lembar tersendiri)

Utama a. Pendidikan Keaksaraan c. Kursus dan Pelatihanb. Pendidikan Kesetaraan A/B/C d. PAUD(TK/KB/TPA/SPS)

Pendukung a. …………………………………………………………………………………………………b. …………………………………………………………………………………………………

Komunitas/ Desa binaan ……………………………………………………………………………………………………….

Menyetujui,Dinas Pendidikan Kab/Kota

______________________NIP.

Mengetahui,Forum PKBM Kab/Kota/Prov

______________________Nama, Tandatangan, Stempel

Ketua PKBM

______________________Nama, Tandatangan, Stempel

* Instrumen dianggap valid bilamana sudah ditandatangani oleh Dinas Pendidikan dan Forum PKBM kab/kota/prov setempat.** Dinas Pendidikan wajib memverifikasi data PKBM sebelum menyetujui keabsahan instrumen.

FORMAT

AIDENTITAS LEMBAGA

1

1

Format B ini dapat diperbanyak (difotocopi) sesuai dengan program yang dilaksanakan

B. PROGRAM YANG DILAKSANAKAN1. Program yang

diselenggarakan (sesuai form A nomor 10)

………………………………………………………………………………………………………………….…………………..(Satu instrumen untuk satu program, lembaga dapat mengisi beberapa instrumen/ format B ini untuk beberapa program yang diselenggarakan)

2. Ijin Operasional

(dilampirkan)

Nomor ……………………………………….……………………………………….

Berlaku sampai tanggal : (harus diisi)Mohon dilampirkan fotocopy ijin operasional PKBM yang masih berlaku

Dikeluarkan oleh a. Dinas Pendidikan b. Dinas Perijinan (terpadu) c. Dinas lainnya ………….…………….3. Akreditasi PROGRAM

(dilampirkan) a. Belum terakreditasi b. Terakreditasi, tahun diperoleh4. Kurikulum yang

digunakana. Disusun oleh lembaga sendiri b. Kurikulum Nasionalc. Kurikulum internasional

5. Bahan ajar yang digunakan

a. Disusun oleh lembaga b. Dibeli dari toko bukuc. Dari Pemerintah (standar nasional)

6. Lama Pembelajaran a. ........................... jam b. ........................... bulanc. ........................... tahun

7. Sarana Pembelajaran yang dimilikiSarana yang dimiliki Jumlah dan Satuan Kondisi

(bisa dilampirkan di lembar tersendiri bila kurang)

8. Pembiayaan Program a. Mandiri b. Swadayac. Pemerintah (Dana Bantuan) d. Lainnya ………………………………………

9. Ujian Kelulusan Program

a. Ujian lokal (lembaga) b. Ujian nasional

10. Jumlah peserta didik reguler tiga tahun terakhir2012 2013 2014

L P Jumlah L P Jumlah L P Jumlah

FORMAT

BJENIS PROGRAM YANG

DISELENGGARAKAN

1

1

Format C ini dapat diperbanyak (difotocopi) sesuai dengan tutor/instrukturuntuk masing-masing program yang dilaksanakan (sesuai format B)

C. TUTOR/PENDIDIK1. Program yang diselenggarakan (sesuai form B nomor 1)

………………………………………………………………………………………………………………….…………………..(Satu instrumen untuk satu orang tutor, satu tutor wajib mengisi (format C) sesuai program yang diajarkan)

2. DATA TUTOR (lampirkan KTP)

Nama Tutor : ..............................................................................................................................................

NUPTK : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tempat/Tgl-bln-Tahun Lahir : ................................................................................,

Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan

Status Keluarga : a. Menikah b. Belum Menikah

Nama Ibu Kandung : ..............................................................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................................................

Kabupaten/Kota : ..............................................................................................................................................

Provinsi : ..................................................................................... Kode Pos : ......................................

No Telp. Rumah : ........................................................... Handphone :.............................................................

E-mail : ..............................................................................................................................................

NPWP Pribadi : ..............................................................................................................................................

Status Pendidik : a. Tetap b. Kontrak c. Tidak Tetap

3. Sejak kapan menjadi Tutor di PKBM ini

Tanggal

4. Pendidikan terakhir yang ditamatkan

a. SD/MI/Pkt A b. SMP/MTs/Pkt B c. SMA/SMK/MA/Pkt Cd. Diploma I/II/III e. S1 f. S2/S3Jurusan …………………………………………………………………………………………………….…. (untuk no c-f)

5. Pekerjaan selain sebagai Tutor

a. Guru Sekolah d. Karyawan/Karyawati g. tidak adab. Dosen Perguruan Tinggi e. PNS/TNI/POLRIc. Wirausahawan f. Profesional bidang ……………..………………….

6. Sertifikat kompetensi dan/atau sertifikat sebagai tutor yang relevan

a. ……………………………………………………………………………………………………… tahun …………………..b. ……………………………………………………………………………………………………… tahun …………………..c. ……………………………………………………………………………………………………… tahun …………………..d. ……………………………………………………………………………………………………… tahun …………………..e. ……………………………………………………………………………………………………… tahun …………………..

7. Pendapatan yang diperoleh dalam satu bulan di PKBM

a. Dibawah Rp 500.000,- c. Rp 1.500.000,- s.d. Rp 2.500.000,-b. Rp 500.000,- s.d. Rp 1.500.000 d. Di atas Rp 2.500.000

8. Penghargaan yang pernah diperoleh

a. ……………………………………………………………………………………………………… tahun …………………..b. ……………………………………………………………………………………………………… tahun …………………..c. ……………………………………………………………………………………………………… tahun …………………..d. ……………………………………………………………………………………………………… tahun …………………..e. ……………………………………………………………………………………………………… tahun …………………..

FORMAT

CTUTOR/PENDIDIK

1. Download Instrumen Pendataan

www.paudni.kemdikbud.go.id/bindikmas/nilem

Download

2. Mengisi Instrumen

3. Verifikasi Instrumen Di Forum PKBM dan Dinas

Kab/Kota

4. PKBM Mengirim Instrumen Ke BINDIKMAS

KEMDIKBUD PUSAT

Upload

5. Menerbitkan Nomor Induk PKBM dan Mendata

Geospasial

Alur Pendataan &PanduanPengisianInstrumenNilem PKBM tahun 2014

Alur Pendataan

1. PKBM mengunduh Form Instrumen di www.paudni.kemdikbud.go.id/bindikmas/nilem

2. PKBM mencetak lalu mengisi Form Instrumen dengan lengkap sesuai data fakta yang ada di PKBM

3. PKBM menyerahkan Form Instrumen ke Forum PKBM dan Dinas Kab/Kota untuk di verifikasi lalu disahkan

4. Setelah Form Instrumen ditandatangani dan di stempel oleh Dinas Kab/Kota dan Forum PKBM, Form Instrumen harap dikirimkan via pos ke alamat :

Jl. Jenderal Sudirman, Senayan – JakartaLantai VIII, Gedung ESubdit Kemitraan dan KelembagaanDirektorat Pembinaan Pendidikan MasyarakatDirektorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Nonformal, dan InformalKementerian Pendidikan dan Kebudayaan

5. Nantinya Form Instrumen yang sudah dikirimkan akan di input oleh Tim Pendataan NILEM Pusat, lalu data tersebut akan diteruskan ke Pusat Data Statistik Pendidikan (PDSP) untuk diterbitkan nomor induk lembaga dan nantinya PKBM bisa mengisi sendiri posisi koordinat (Geospasial atau Geotagging) dari lembaga pada link www.referensi.data.kemdikbud.go.id

PKBM

Pengesahan di Forum PKBM & Dinas Kab/Kota

BINDIKMAS KEMDIKBUD

PUSAT

Panduan Pengisian Instrumen NILEM

Berikut langkah-langkah tata cara pengisian form instrument (Format A) pendataan Profil lembaga PKBM:

A. NamaLembagasesuaidengan yang terteradalamaktependirianatauaktenotaris, penulisan nama lembaga mohon diawali dengan PKBM setelah itu baru nama lembaga

B. NILEM diisiapabilatelahmemilikiNilem PKBM, jikabelummemiliki NILEMsilahkan dikosongkanC. Alamatlembagadenganlengkapdisesuaikandengankolom, lengkapdenganKecamatan,

kabupaten/kotadanprovinsiD. Isikan nomortelepon dan nomor Faks PKBM yang dapatdihubungiE. Cantumkan alamat Website dan Email PKBM (jika ada)F. Setiap PKBM wajib mengisi tanggal, bulan dan tahun pendirian lembaga serta melampirkan suratnyaG. Isikan nomor akta notaris dan tanggal (lampirkan surat akta)H. Pilih salah satu status kepemilikan lembagaI. Pilih salah satu hasil evaluasi kinerja PKBM jika PKBM tersebut sudah dinilai kinerjanya (Jika sudah dinilai harap

melampirkan SK Kinerja)J. Pilih salah satu Akreditasi Lembaga (Jika terakreditasi harap melampirkan surat akreditasi dari BAN-PNF)K. Pilih salah satu letak geografis lembaga PKBML. Pilih salah satu status bangunan tempat lembaga PKBM didirikanM. Isi lengkap biodata penanggungjawab lembaga dari:

Nama Lengkap Nomor KTP (lampirkap KTP) Tempat dan tanggal lahir Jenis Kelamin Pilih salah satu pendidikan terakhir Isi lengkap Alamat rumah Nomor Telepon/Handphone Pelatihan yang pernah diikuti oleh penanggungjawab PKBM

N. Mengisi program utama yang diselenggarakan di lembaga PKBM bisa diisi lebih dari satu program seperti: PAUD (TK) PAUD (KB) PAUD (TPA) PAUD (SPS) Keaksaraan (Dasar) Keaksaraan (Usaha Mandiri – KUM) Kesetaraan (Paket A) Kesetaraan (Paket B) Kesetaraan (Paket C) Kursus dan Pelatihan (LKP)

O. Mengisi program pendukung yang diselenggarakan di lembaga PKBM bisa diisi lebih dari satu program seperti: Pemberdayaan Perempuan (PUG) Pendidikan Kecakapan Hidup (PKH) Pendidikan Kepemudaaan Pendidikan Keterampilan Kerja Pengembangan Budaya Baca (TBM) Usaha Produktif Pelayanan Informasi Publik Pendidikan Informal Lainnya

P. Mengisi Komunitas/Desa Binaan disekitar Lembaga PKBM

Berikut langkah-langkah tata cara pengisian form instrument (Format B) Program Utama maupun Program Pendukung yang diselenggarakan oleh Lembaga PKBM:

A. Program yang diselenggarakansesuai form A nomor 10, (Satu instrumen untuk satu program, lembaga dapat mengisi beberapa instrumen/ format B ini untuk beberapa program yang diselenggarakan)

B. IjinOperasionalwajibdiisisesuai nomordantanggal yang masihberlaku pada surat ijin operasional yang telah diterbitkan (dilamprikan fotocopy ijin operasional)

C. Mengisi Akreditas program (Jika sudah terakreditasi harap melampirkan fotocopy surat akreditasi program)D. Pilih salah satu Kurikulum yang dilaksanakan dalam programE. Bahan Ajar yang digunakan didalam program bisa diisi lebih dari satuF. Mengisi dan memilih salah satu Lama Pembelajaran dari program yag diselenggarakanG. Mengisi SaranaPembelajaran yang dimiliki, dapat dilampirkan jika kolom yang disediakan tidak mencukupiH. Pembiayaan program, pilihsalah satu sesuaidengan program yang dilaksanakanI. Pilih salah satu UjianKelulusanyang diujikan dari masing-masing programJ. Mohon diisi lengkap Jumlahpesertadidik3 (tiga)tahunterakhir, diisisesuaikolom yang telah disediakan pertahun

dan perjenis kelamin

Berikut langkah-langkah tata cara pengisian form instrument (Format C) Tutor/Pendidik dari program yang diajarkan sesuai dengan form instrumen (Format B):

A. Program yang diajarkan (Sesuai Format B)B. Mengisi biodata tutor/pendidik sesuai kolom yang telah disediakan (lampirkan fotocopy KTP)C. Data Tutor , wajibdiisisesuaidengan format D. Mengisi tanggal awal menjadi tutor di PKBM tersebutE. Pilih salah satu Pendidikanterakhir dari tutor/pendidikF. Pilih salah satu Pekerjaan lainnya selainmenjadi tutorG. Mengisi Sertifikatkompetensiyang dimiliki oleh tutor/pendidik (lampirkan fotocopy sertifikat jika ada)H. Pilih salah satu kisaran pendapatan dari tutor/pendidik yang diperoleh dari mengajar di PKBM setiap bulannyaI. Mengisi Penghargaan yang dimiliki oleh tutor/pendidik (Jika ada)