PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :

Yth. Pasien

Di_

Puskesmas Kertasemaya

Dengan hormat,

Sehubungan dengan penyusunan Karya Tulis Ilmiah (KTI) sebagai salah satu

tugas pada Program Studi Diploma III Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

(STIKes) Indramayu, maka dengan ini saya mohon kesediaan ibu untuk menjadi

responden pada penelitian yang akan saya lakukan.

Adapun judul penelitian ini adalah: “ Tingkat Kepuasan Pasien Terhadap

Pelayanan KIA oleh Bidan Di Puskesmas Kertasemaya Tahun 2011”

Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi ibu sebagai

responden, semua informasi yang diberikan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya

digunakan untuk keperluan peneletian.

Apabila ibu menyetujui maka saya mohon kesediaannya untuk menandatangani

persetujuan dan menjawab pertanyaan yang telah tersedia. Atas perhatian dan

kesediaannya menjadi responden saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

KUSNAENIHNIM : E.09.03.027

INFORM CONSENT

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah saya membaca surat permohonan menjadi responden, maka saya

menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden sehubungan

dengan penyusunan penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi

Kebidanan STIKes Indramayu yaitu:

Nama : Kusnaenih

NIM : E. 09.03.027

Dengan judul penelitian: “ Tingkat Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan

KIA oleh Bidan Di Puskesmas Kertasemaya Tahun 2011”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Indramayu, 2011

Responden,

(..……………… …)

INSTRUMEN PENELITIAN

TINGKAT KEPUASAN IBU HAMIL TERHADAP PEMERIKSAAN KEHAMILAN YANG DIBERIKAN OLEH BIDAN DI PUSKESMAS

KERTASEMAYA

A. Petunjuk pengisian

Berilah tanda Check List (√ ) pada kolom jawaban sesuai keadaan yang dirasakan

sebenarnya oleh Ibu dengan alternatif jawaban sebagai berikut:

1. Sangat Puas (SP)

2. Puas (P)

3. Tidak Puas (TP)

4. Sangat Tidak Puas (STP)

B. Data Responden

1. Kode Responden :..............................

2. Umur :...........tahun

3. Pendidikan :.............................

4. Pekerjaan :.............................

C. Pertanyaan

No PertanyaanJawaban

SP P TP STP1. Bagaimana perasaan ibu terhadap kerapihan

dan kebersihan pakaian yang digunakan oleh bidan?

2. Bagaimana perasaan ibu dengan kebersihan, kenyamanan dan ketenangan ruang pemeriksaan?

3. Bagaimana menurut ibu mengenai kelengkapan peralatan pemeriksaan kehamilan?

4. Bagaimana menurut ibu mengenai kemampuan bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan?

5. Bagaimana menurut ibu tentang ketanggapan bidan dalam menerima kedatangan ibu yang hendak memeriksakan kehamilannya?

6. Bagaimana menurut ibu, tentang ketelitian bidan dalam memberikan pelayanan pemeriksaan kehamilan?

7. Bagaimana menurut ibu mengenai kesiapan bidan dalam membantu ibu setiap saat ketika masih membutuhkan pelayanan pemeriksaan kehamilan?

8. Bagaiaman menurut ibu, bidan tidak terlihat mengeluh dalam memberikan pelayanan pemeriksaan kehamilan?

9. Bagaimana menurut ibu, mengenai kesiapan bidan dalam membantu ibu untuk memperoleh informasi tentang pemeriksaan kehamilan?

10. Bagaimana menurut ibu mengenai keramahan bidan dalam memberikan pelayanan pemeriksaan kehamilan?

11. Bagaimana menurut ibu mengenai keterampilan para bidan dalam memberikan pelayanan pemeriksaan kehamilan?

12. Bagaimana menurut ibu mengenai jaminan kepercayaan terhadap pelayanan pemeriksaan kehamilan oleh bidan?

13. Bagaimana menurut ibu mengenai kepedulian bidan dalam memberikan perhatian secara khusus kepada ibu ketika memeriksakan kehamilan?

14. Bagaimana menurut ibu, tentang kesediaan bidan dalam menanggapi keluhan ibu ketika mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan?

15. Bagaimana menurut ibu tentang kesediaan dalam mendengar kekhawatiran ibu ketika memeriksakan kehamilan?

Jumlah Skor

INSTRUMEN PENELITIAN

TINGKAT KEPUASAN IBU NIFAS TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN IBU NIFAS YANG DIBERIKAN OLEH BIDAN DI

PUSKESMAS KERTASEMAYA

A. Petunjuk pengisian

Berilah tanda Check List (√ ) pada kolom jawaban sesuai keadaan yang dirasakan

sebenarnya oleh Ibu dengan alternatif jawaban sebagai berikut:

1. Sangat Puas (SP)

2. Puas (P)

3. Tidak Puas (TP)

4. Sangat Tidak Puas (STP)

B. Data Responden

1. Kode Responden :..............................

2. Umur :...........tahun

3. Pendidikan :.............................

4. Pekerjaan :.............................

C. Pertanyaan

No PertanyaanJawaban

SP P TP STP1. Bagaimana perasaan ibu terhadap kerapihan

dan kebersihan pakaian yang digunakan oleh bidan?

2. Bagaimana perasaan ibu dengan kebersihan, kenyamanan dan ketenangan ruang pemeriksaan?

3. Bagaimana menurut ibu mengenai kelengkapan peralatan pemeriksaan pasca persalinan?

4. Bagaimana menurut ibu mengenai kemampuan bidan dalam memberikan pelayanan nifas?

5. Bagaimana menurut ibu tentang ketanggapan bidan dalam menerima kedatangan ibu yang hendak memeriksakan keadaan kesehatan setelah melahirkan?

6. Bagaimana menurut ibu, tentang ketelitian bidan dalam memberikan pelayanan pemeriksaan nifas?

7. Bagaimana menurut ibu mengenai kesiapan bidan dalam membantu ibu setiap saat ketika masih membutuhkan pelayanan pemeriksaan nifas?

8. Bagaiaman menurut ibu, bidan tidak terlihat mengeluh dalam memberikan pelayanan pemeriksaan nifas?

9. Bagaimana menurut ibu, mengenai kesiapan bidan dalam membantu ibu untuk memperoleh informasi tentang pemeriksaan nifas?

10. Bagaimana menurut ibu mengenai keramahan bidan dalam memberikan pelayanan pemeriksaan nifas?

11. Bagaimana menurut ibu mengenai keterampilan para bidan dalam memberikan pelayanan pemeriksaan nifas?

12. Bagaimana menurut ibu mengenai jaminan kepercayaan terhadap pelayanan pemeriksaan nifas oleh bidan?

13. Bagaimana menurut ibu mengenai kepedulian bidan dalam memberikan perhatian secara khusus kepada ibu ketika memeriksakan nifas?

14. Bagaimana menurut ibu, tentang kesediaan bidan dalam menanggapi keluhan ibu ketika mendapatkan pelayanan pemeriksaan nifas?

15. Bagaimana menurut ibu tentang kesediaan dalam mendengar kekhawatiran ibu ketika memeriksakan nifas?

Jumlah Skor

INSTRUMEN PENELITIAN

TINGKAT KEPUASAN IBU NIFAS TERHADAP PELAYANAN NEONATUS YANG DIBERIKAN OLEH BIDAN DI

PUSKESMAS KERTASEMAYA

A. Petunjuk pengisian

Berilah tanda Check List (√ ) pada kolom jawaban sesuai keadaan yang dirasakan

sebenarnya oleh Ibu dengan alternatif jawaban sebagai berikut:

1. Sangat Puas (SP)

2. Puas (P)

3. Tidak Puas (TP)

4. Sangat Tidak Puas (STP)

B. Data Responden

1. Kode Responden :..............................

2. Umur :...........tahun

3. Pendidikan :.............................

4. Pekerjaan :.............................

C. Pertanyaan

No PertanyaanJawaban

SP P TP STP1. Bagaimana perasaan ibu terhadap kerapihan

dan kebersihan pakaian yang digunakan oleh bidan?

2. Bagaimana perasaan ibu dengan kebersihan, kenyamanan dan ketenangan ruang pemeriksaan bayi?

3. Bagaimana menurut ibu mengenai kelengkapan peralatan pelayanan kesehatan bayi baru lahir?

4. Bagaimana menurut ibu mengenai kemampuan bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan bayi?

5. Bagaimana menurut ibu tentang ketanggapan bidan dalam menerima kedatangan ibu yang hendak memeriksakan kesehatan bayi?

6. Bagaimana menurut ibu, tentang ketelitian bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan bayi?

7. Bagaimana menurut ibu mengenai kesiapan bidan dalam membantu ibu setiap saat ketika masih membutuhkan pelayanan kesehatan bayi?

8. Bagaiaman menurut ibu, bidan tidak terlihat mengeluh dalam memberikan pelayanan kesehatan bayi?

9. Bagaimana menurut ibu, mengenai kesiapan bidan dalam membantu ibu untuk memperoleh informasi tentang kesehatan bayi?

10. Bagaimana menurut ibu mengenai keramahan bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan bayi?

11. Bagaimana menurut ibu mengenai keterampilan para bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan bayi?

12. Bagaimana menurut ibu mengenai jaminan kepercayaan terhadap pelayanan kesehatan bayi oleh bidan?

13. Bagaimana menurut ibu mengenai kepedulian bidan dalam memberikan perhatian secara khusus kepada ibu ketika memeriksakan kesehatan bayi?

14. Bagaimana menurut ibu, tentang kesediaan bidan dalam menanggapi keluhan ibu ketika mendapatkan pelayanan kesehatan bayi?

15. Bagaimana menurut ibu tentang kesediaan dalam mendengar kekhawatiran ibu ketika memeriksakan kesehatan bayi?

Jumlah Skor

INSTRUMEN PENELITIAN

TINGKAT KEPUASAN IBU BALITA TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN BALITA YANG DIBERIKAN OLEH BIDAN DI

PUSKESMAS KERTASEMAYA

A. Petunjuk pengisian

Berilah tanda Check List (√ ) pada kolom jawaban sesuai keadaan yang dirasakan

sebenarnya oleh Ibu dengan alternatif jawaban sebagai berikut:

1. Sangat Puas (SP)

2. Puas (P)

3. Tidak Puas (TP)

4. Sangat Tidak Puas (STP)

B. Data Responden

1. Kode Responden :..............................

2. Umur :...........tahun

3. Pendidikan :.............................

4. Pekerjaan :.............................

C. Pertanyaan

No PertanyaanJawaban

SP P TP STP1. Bagaimana perasaan ibu terhadap kerapihan

dan kebersihan pakaian yang digunakan oleh bidan?

2. Bagaimana perasaan ibu dengan kebersihan, kenyamanan dan ketenangan ruang pelayanan kesehatan balita?

3. Bagaimana menurut ibu mengenai kelengkapan peralatan pelayanan kesehatan balita?

4. Bagaimana menurut ibu mengenai kemampuan bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan balita?

5. Bagaimana menurut ibu tentang ketanggapan bidan dalam menerima kedatangan ibu yang hendak memeriksakan keadaan kesehatan balita?

6. Bagaimana menurut ibu, tentang ketelitian bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan balita?

7. Bagaimana menurut ibu mengenai kesiapan bidan dalam membantu ibu setiap saat ketika masih membutuhkan pelayanan kesehatan balita?

8. Bagaiaman menurut ibu, bidan tidak terlihat mengeluh dalam memberikan pelayanan kesehatan balita?

9. Bagaimana menurut ibu, mengenai kesiapan bidan dalam membantu ibu untuk memperoleh informasi tentang kesehatan balita?

10. Bagaimana menurut ibu mengenai keramahan bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan balita?

11. Bagaimana menurut ibu mengenai keterampilan para bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan balita?

12. Bagaimana menurut ibu mengenai jaminan kepercayaan terhadap pelayanan kesehatan balita oleh bidan?

13. Bagaimana menurut ibu mengenai kepedulian bidan dalam memberikan perhatian secara khusus kepada ibu ketika memeriksakan balita?

14. Bagaimana menurut ibu, tentang kesediaan bidan dalam menanggapi keluhan ibu ketika mendapatkan pelayanan kesehatan balita?

15. Bagaimana menurut ibu tentang kesediaan dalam mendengar kekhawatiran ibu ketika memeriksakan balita?

Jumlah Skor