INSTRUMENT PENGUMPULAN DATA

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

FORM- A : KUISIONERMONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PENGELOLAAN PERALATAN KESEHATAN DI SARANA PELAYANAN KESEHATANTAHUN 2012

A.1 DATA UMUM RS1. Nama RS

: ............................................................................................. 2. Alamat

: Jl. ..............................................................................................

..................................................... Prov. .................................

Telp. ......................... Fax. .....................................

3. Kelas

: a. A b. B c. C d. D 4. Jumlah TT

: .................. TT5. BOR

: ................... % A.2INPUT

A.2.1 ORGANISASI1. Apakah Rumah Sakit Saudara memiliki bagian/unit pengelolaan fasilitas kesehatan ( IPS-RS)? a. ya

b. tidak2. Apakah ada sub-bagian/unit/divisi pengelolaan peralatan kesehatan ?

a. ya

b. tidak3. Jika ada, apakah bagian/sub-bagian/unit/divisi tersebut sudah dituangkan dalam struktur organisasi rumah sakit?

a. ya

b. Tidak4. Apakah ada tugas pokok dan fungsi bagian/sub-bagian/unit/divisi tersebut?

a. ya

b. Tidak

5. Jika ada, apakah tugas pokok dan fungsi tersebut sudah dituangkan dalam bentuk SK?

a. ya

b. Tidak

6. Apakah bagian/sub-bagian/unit/divisi tersebut sudah berfungsi optimal?

a. ya

b. Tidak

A.2.2 SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)7. Apakah RS Saudara memiliki petugas pengelola peralatan kesehatan?

a. ya

b. tidak8. Apakah ada pembagian petugas pengelola peralatan kesehatan ?

a. ya

b. Tidak

9. Apakah petugas pengelola tersebut mempunyai uraian tugas ?

a. ya

b. Tidak

10. Apakah jumlah petugas pengelola tersebut sudah mencukupi?

a. ya

b. Tidak11. Apakah kompetensi petugas pengelola yang ada sesuai ?

a. ya

b. Tidak12. Apakah data personal petugas pengelolaan lengkap ?

a. ya

b. Tidak13. Apakah ada program pengembangan petugas pengelola ?

a. ya

b. Tidak14. Apakah ada program peningkatan kemampuan petugas pengelola ?

a. ya

b. Tidak

A.2.3 METODE/PROSEDUR15. Apakah tersedia prosedur/mekanisme pelaksanaan pengelolaan ?

a. ya

b. tidak16. Jika ya, apakah memiliki alur kerja penerimaan peralatan medis baru ?

a. ya

b. Tidak

17. Apakah memiliki alur kerja pemeliharaan peralatan medis ?

a. ya

b. Tidak

18. Apakah memiliki alur kerja kajian penghapusan peralatan medis ?

a. ya

b. Tidak

19. Apakah memiliki alur kerja penarikan kembali (recall) peralatan medis yang tidak layak ?

a. ya

b. tidak

20. Apakah peralatan medis memiliki prosedur tetap pengoperasian (Standar Operating Prosedur) ? a. ya

b. Tidak21. Jika ya, apakah kurang dari 50% dari jumlah alat medis memiliki prosedur tetap pengoperasian (Standar Operating Prosedur) ?

a. ya

b. tidak

22. Jika tidak, apakah lebih dari 50% dari jumlah alat medis memiliki prosedur tetap pengoperasian (Standar Operating Prosedur) ?

a. ya

b. Tidak

23. Apakah prosedur tetap pengoperasian (Standar Operating Prosedur) yang dimiliki disahkan oleh direktur rumah sakit ?

a. ya

b. Tidak

24. Apakah prosedur tetap pengoperasian (Standar Operating Prosedur) tersebut sudah digunakan sebagai acuan pengoperasian alat ?

a. ya

b. tidak

25. Apakah peralatan medis memiliki prosedur tetap pemeliharaan (Standard Maintenance Procedure) ?

a. ya

b. Tidak26. Jika ya, apakah kurang dari 50% dari jumlah alat medis memiliki prosedur tetap pemeliharaan (StandarMaintenance Prosedur) ?

a. ya

b. tidak

27. Jika tidak, apakah lebih dari 50% dari jumlah alat medis memiliki prosedur tetap pemeliharaan (Standar Maintenance Prosedur) ?

a. ya

b. Tidak

28. Apakah prosedur tetap pemeliharaan (Standar Maintenance Prosedur) yang dimiliki disahkan oleh direktur rumah sakit ?

a. ya

b. Tidak

29. Apakah prosedur tetap pemeliharaan (Standar Maintenance Prosedur) tersebut sudah digunakan sebagai acuan pemeliharaan alat ?

a. ya

b. tidak

30. Apakah peralatan medis memiliki kartu pemeliharaan ?

a. ya

b. tidak

31. Jika ya, apakah kurang dari 50% dari jumlah alat medis memiliki kartu pemeliharaan ?

a. ya

b. tidak

32. Jika tidak, apakah lebih dari 50% dari jumlah alat medis memiliki kartu pemeliharaan ?

a. ya

b. Tidak

33. Apakah kartu pemeliharaan ditempelkan/ digantungkan pada alat ?

a. ya

b. Tidak

34. Jika ya, apakah kartu pemeliharaan digunakan mencatat setiap pelaksanaan pemeliharaan ?

a. ya

b. Tidak

35. Apakah peralatan medis memiliki service manual book ?

a. ya

b. tidak36. Jika ya, apakah kurang dari 50% dari jumlah jenis alat medis memiliki service manual book ?

a. ya

b. tidak

37. Jika tidak, apakah lebih dari 50% dari jumlah alat medis memiliki service manual book ?

a. ya

b. Tidak

38. Apakah peralatan medis memiliki operating manual book ?

a. ya

b. tidak39. Jika ya, apakah kurang dari 50% dari jumlah jenis alat medis memiliki operating manual book ?

a. ya

b. tidak

40. Jika tidak, apakah lebih dari 50% dari jumlah alat medis memiliki operating manual book ?

a. ya

b. Tidak

A.2.4 PERENCANAAN DAN ANGGARAN41. Apakah ada perencanaan program pengelolaan peralatan kesehatan (rencana aksi) ?

a. ya

b. tidak

42. Apakah ada jadwal pengelolaan peralatan kesehatan ?

a. ya

b. tidak

43. Apakah ada perencanaan pengadaan suku cadang dan bahan pengelolaan?

a. ya

b. tidak

44. Apakah ada pengaturan pembagian tugas pada petugas pengelola peralatan kesehatan?

a. ya

b. tidak

45. Apakah petugas pengelola peralatan kesehatan dilibatkan dalam perencanaan pengadaan alat kesehatan ?

a. ya

b. tidak

46. Apakah dilakukan kajian terlebih dahulu untuk pengadaan alat kesehatan baru ?

a. ya

b. Tidak47. Apakah tersedia biaya pengelolaan peralatan kesehatan ?a. ya

b. Tidak48. Apakah tersedia biaya penataan dokumen/arsip, pengadaan ATK, penggandaan laporan pengelolaan ?

a. ya

b. Tidak

49. Apakah jumlah biaya penataan dokumen/arsip, pengadaan ATK, penggandaan laporan pengelolaan memadai/mencukupi ?

a. ya

b. Tidak

50. Apakah tersedia biaya pengadaan suku cadang/bahan pemeliharaan peralatan kesehatan ?

a. ya

b. tidak

51. Apakah jumlah biaya pengadaan suku cadang/bahan pemeliharaan peralatan kesehatan memadai/cukup ?a. ya

b. tidakA.2.5 FASILITAS

52. Apakah IPSRS memiliki ruang kerja yang memadai? a. ya

b. Tidak

53. Apakah ruangan kerja staf teknis pengelola peralatan kesehatan mencukupi ?

a. ya

b. Tidak54. Apakah ruangan kerja staf administrasi/dokumentasi pengelola peralatan kesehatan mencukupi ?

a. ya

b. Tidak

55. Apakah IPSRS memiliki workshop/bengkel pengelola peralatan kesehatan? a. ya

b. Tidak

56. Jika ada, apakah workshop/bengkel pengelola peralatan kesehatan mencukupi ?

a. ya

b. Tidak

57. Apakah prasarana workshop/bengkel pengelola peralatan kesehatan mencukupi?

a. ya

b. Tidak

58. Apakah peralatan kerja yang tersedia mencukupi ?a. ya

b. tidak59. Apakah suku cadang dan bahan pengelolaan yang tersedia mencukupi ?a. ya

b. Tidak60. Apakah IPSRS memiliki gudang penyimpanan suku cadang/bahan pengelolaan peralatan kesehatan?

a. ya

b. Tidak

61. Jika ada, apakah dilakukan pemisahan suku cadang/bahan baru dengan suku cadang/bahan bekas/rusak?

a. ya

b. Tidak

62. Apakah gudang penyimpanan memiliki kartu inventaris barang ?a. ya

b. Tidak

63. Apakah gudang penyimpanan suku cadang/bahan memiliki pengamanan pengelolaan memadai ?a. ya

b. Tidak

64. Apakah memiliki prosedur tetap (protap) barang masuk dan barang keluar ?a. ya

b. Tidak

65. Apakah IPSRS memiliki gudang penyimpanan peralatan kesehatan?

a. ya

b. Tidak

66. Jika ada, apakah dilakukan pemisahan penyimpanan peralatan baru dengan peralatan bekas/rusak?

a. ya

b. Tidak

67. Apakah gudang penyimpanan memiliki kartu inventaris barang ?a. ya

b. Tidak

68. Apakah gudang penyimpanan peralatan kesehatan memiliki pengamanan pengelolaan memadai ?a. ya

b. Tidak

69. Apakah memiliki prosedur tetap (protap) barang masuk dan barang keluar ?a. ya

b. Tidak

A.3PROSESA.3.1 PEMELIHARAAN1. Apakah setiap penerimaan alat baru dilakukan uji penerimaan (uji fungsi dan uji coba) ?a. ya

b. Tidak2. Jika ya, apakah pelaksanaan uji penerimaan (uji fungsi dan uji coba) disaksikan oleh teknisi dan operator ?

a. ya

b. tidak

3. Apakah uji penerimaan (uji fungsi dan uji coba) sudah digunakan sebagai acuan penerbitan BA penerimaan barang ?

a. ya

b. tidak

4. Apakah melakukan pemeliharaan preventive ?a. ya

b. Tidak5. Jika ya, apakah pemeliharaan preventive dilakukan sesuai jadwal ?

a. ya

b. tidak

6. Apakah pemeliharaan preventive mengikuti protap (SMP) pemeliharaan ?

a. ya

b. Tidak

7. Apakah pengoperasian alat mengikuti protap (SOP) pengoperasian ?

a. ya

b. Tidak

8. Apakah melakukan pemeliharaan corective/perbaikan ?

a. ya

b. Tidak

9. Jika ya, apakah lebih dari 50% alat yang rusak diperbaiki sendiri ?

a. ya

b. Tidak10. Apakah setiap alat dilakukan uji keselamatan pada waktu pemeliharaan ?a. ya

b. tidak11. Apakah dilakukan analisa/kajian teknis penghapusan alat kesehatan ?a. ya

b. Tidak

12. Jika ya, apakah analisa/kajian teknis penghapusan tersebut digunakan sebagai acuan pengelolaan?

a. ya

b. Tidak

13. Apakah Rumah Sakit Saudara memiliki alat uji/kalibrasi ?

a. ya

b. Tidak

14. Apakah IPSRS melakukan kegiatan pengujian/kalibrasi internal ?

a. ya

b. Tidak

15. Jika ya, apakah pengujian/kalibrasi internal kurang dari 50% dari jumlah alat kesehatan ?

a. ya

b. Tidak

16. Apakah pengujian/kalibrasi internal lebih dari 50% dari jumlah alat kesehatan ?

a. ya

b. Tidak

17. Apakah pengujian/kalibrasi internal dilakukan oleh tenaga bersertifikat ?

a. ya

b. Tidak

18. Apakah pengujian/kalibrasi dilakukan oleh BPFK/Institusi Penguji ?

a. ya

b. Tidak

70. Jika ya, apakah pengujian/kalibrasi kurang dari 50% dari jumlah alat kesehatan ?

a. ya

b. Tidak

71. Apakah pengujian/kalibrasi lebih dari 50% dari jumlah alat kesehatan ?

a. ya

b. Tidak

72. Apakah pengujian/kalibrasi dilakukan oleh tenaga bersertifikat ?

a. ya

b. Tidak

73. Apakah alat yang wajib kalibrasi dilakukan kalibrasi rutin/setiap tahun ?

a. ya

b. Tidak

74. Apakah tersedia jadwal pelaksanaan kalibrasi alat kesehatan ?

a. ya

b. Tidak

75. Apakah rumah sakit menyediakan anggaran/biaya yang cukup/memadai untuk kalibrasi alat kesehatan ?

a. ya

b. Tidak

A.3.2DOKUMENTASI

76. Apakah setiap pelaksanaan pekerjaan ada pelaporan ?a. ya

b. tidak77. Apakah pelaporan terdokumentasi ? a. ya

b. Tidak78. Apakah data memiliki identitas/tanda sesuai kepentingan dokumentasi ?

a. ya

b. tidak

79. Apakah RS Saudara memiliki daftar inventaris peralatan ?

a. ya

b. Tidak

80. Apakah RS Saudara memiliki daftar iventarisasi lokasi/penempatan peralatan ?

a. ya

b. tidak

81. Apakah dokumentasi tersebut digunakan sebagai acuan pengelolaan ?

a. ya

b. Tidak

A.5OUTPUT

A.5.1 SAFETY

1. Apakah lebih dari 50% alat kesehatan wajib kalibrasi yang ada di RS Saudara memiliki sertifikat kalibrasi ?a. ya

b. tidak2. Apakah seluruh peralatan radiodiagnostik, radioterapi dan kedokteran nuklir memiliki sertifikat perizinan dari BAPETEN ?

a. ya

b. Tidak

3. Apakah pernah terjadi kegagalan alat yang mengakibatkan luka serius/kematian pada pasien / petugas ?a. ya

b. Tidak4. Apakah tersedia perlengkapan untuk keselamatan dalam bekerja (sesuai standar K3)a. ya

b. Tidak5. Jika tersedia, Apakah alat tersebut selalu digunakan oleh petugas pengelola peralatan kesehatan dalam bekerja ?a. ya

b. TidakA.5.2 UPTIME6. Apakah lebih dari 50% peralatan memenuhi usia pakai (lifetime) ?

a. ya

b. tidak7. Apakah tingkat kerusakan alat kurang dari 30%? a. ya

b. tidak2