tool monev

STANDAR AKREDITASI RS 2012 DETAIL

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

Elemen Penilaian SKP.I.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasipasien

Pimpinan Rumah Sakit Tim dokter dan dokter gigi Kepala Unit Keperawatan Staf Keperawatan Kepala Unit Laboratorium dan

Pemeriksaan Penunjang Staf Laboratorium dan

Pemeriksaan Penunjang

Identifikasi pasien menggunakandua identitas dan tidak bolehmenggunakan nomor kamar ataulokasi pasien

05

10

Acuan: PMK 1691/2011 tentang

Keselamatan Pasien RS

Regulasi RS: Kebijakan/ Panduan Identifikasi

pasien SPO pemasangan gelang

identifikasi

2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah,atau produk darah.

Identifikasi pasien sebelumpemberian obat, darah, atauproduk darah

05

103. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan

spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat jugaAP.5.6, EP 2)

Identifikasi pasien sebelummengambil darah dan spesimenlain untuk pemeriksaan klinis

05

104. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan

dan tindakan / prosedur Identifikasi pasien sebelum

pemberian pengobatan dantindakan/prosedur

05

105. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan

identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi Pembuatan dan sosialisasi

kebijakan atau SOP tentangpelaksanaan identifikasi pasien

05

10

Elemen Penilaian SKP.II.TELUSUR


1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasilpemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerimaperintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat jugaMKI.19.2, EP 1)

Pimpinan Rumah Sakit Tim dokter dan dokter gigi Kepala Unit Keperawatan

Pencatatan secara lengkapperintah lisan (atau melaluitelepon) dan hasil pemeriksaanoleh penerima perintah atau

05

10

Kebijakan/ PanduanKomunikasipemberian informasi danedukasi yang efektif

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Staf Keperawatan Kepala Unit Laboratorium dan


Pemeriksaan Penunjang

hasil pemeriksaan SPO komunikasi via telp

2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaansecara lengkap dibacakan kembali oleh penerimaperintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat jugaAP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)

Pembacaan ulang secara lengkapperintah lisan (atau melaluitelepon) dan hasil pemeriksaanoleh penerima perintah atauhasil pemeriksaan dieja bila obatyang diperintahkan termasukgolongan obat NORUM/LASA

05

10

3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi olehindividu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaantersebut

Konfirmasi perintah atau hasilpemeriksaan oleh pemberiperintah atau pemeriksaan

05

104. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang

konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasidari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat jugaAP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)

Pembuatan dan sosialisasikebijakan atau SOP verifikasiterhadap akurasi komunikasilisan (atau melalui telepon)

05

10

Elemen Penilaian SKP.III.TELUSUR


1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agarmemuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, danpenyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai

Pimpinan Rumah Sakit Kepala Unit Laboratorium dan


Pemeriksaan Penunjang Kepala Unit Keperawatan Staf Keperawatan

Pembuatan kebijakan atau SOPidentifikasi, lokasi, pelabelan, danpenyimpanan obat-obat yangperlu diwaspadai

05

10

Kebijakan / Panduan/ Prosedurmengenai obat-obat yang highalert

Daftar obat-obatan high alert

2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan Sosialisasi dan implementasi

kebijakan atau SOP05

103. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan

pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakandiambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengajadi area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.

Inspeksi di unit pelayanan untukmemastikan tidak adanyaelektrolit konsentrat bila tidakdibutuhkan secara klinis danpanduan agar tidak terjadi

05

10


pemberian secara tidak sengajadi area tersebut

4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayananpasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan padaarea yang dibatasi ketat (restricted).

Pelabelan elektrolit konsentratsecara jelas dan penyimpanan diarea yang dibatasi ketat

05

10

Elemen Penilaian SKP.IV.TELUSUR


1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dandapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi danmelibatkan pasien di dalam proses penandaan/ pemberitanda.

Pimpinan Rumah Sakit Tim kamar operasi Tim dokter dan dokter gigi Staf Keperawatan Pasien

Pembuatan tanda identifikasiyang jelas dan melibatkan pasiendalam proses penandaan lokasioperasi

05

10

Regulasi RS: Kebijakan / Panduan / SPO

pelayanan bedah

Dokumen: Check list2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses

lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi,tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumenserta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, danfungsional.

Penyusunan checklist untukverifikasi preoperasi tepat lokasi,tepat prosedur, tepat pasien,tepat dokumen, danketersediaan serta ketepatan alat

05

10

3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatatprosedur sebelum insisi / time-out tepat sebelumdimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.

Penerapan dan pencatatanprosedur time-out sebelumdimulainya tindakanpembedahan

05

10

4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untukmendukung keseragaman proses untuk memastikantepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasukprosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dentalyang dilaksanakan di luar kamar operasi.

Pembuatan kebijakan atau SOPuntuk proses di atas (termasukprosedur tindakan medis dandental)

05

10


Elemen Penilaian SKP.V.TELUSUR


1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedomanhand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudahditerima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).

Pimpinan Rumah Sakit Tim PPI

Adaptasi pedoman hand hygieneterbaru yang sudah diterimasecara umum (misalnya WHOPatient Safety)

05

10

Kebijakan / Panduan/ ProsedurHand hygiene

2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yangefektif.

Penerapan program handhygiene secara efektif

05

103. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk

mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risikoinfeksi yang terkait pelayanan kesehatan

Pembuatan kebijakan untukmengurangi risiko infeksi yangterkait dengan pelayanankesehatan secara berkelanjutan

05

10

Elemen Penilaian SKP.VI.TELUSUR


1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risikopasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadappasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi ataupengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)

Pimpinan Rumah Sakit Staf medis Staf keperawatan

Penerapan asesmen awal pasienrisiko jatuh dan asesmen ulangpada pasien bila ada perubahankondisi atau pengobatan

05

10

Regulasi RS: Kebijakan / Panduan/SPO

asesmen risiko pasien jatuh Kebijakan/Panduan/SPO

manajemen risiko pasien jatuh SPO pemasangan gelang risiko

jatuh2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko

jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggapberisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)

Penerapan langkah-langkahpencegahan dan pengamananbagi pasien yang dianggapberisiko

05

10

3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentangkeberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh danmaupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja

Monitor dan evaluasi berkalaterhadap keberhasilanpengurangan cedera akibat jatuhdan dampak terkait

05

10


4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung penguranganberkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat jatuh dirumah sakit

Pembuatan kebijakan atau SOPpasien jatuh

05

10

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Elemen Penilaian HPK.1TELUSUR


1. Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untukmelindungi dan mengedepankan hak pasien dankeluarga.

Pimpinan RS Kepala unit pelayanan Staf pelaksana pelayanan

Regulasi RS dan pelaksanaantentang hak pasien dan keluarga

05

10

Acuan : UU 44/2009 tentang RS

Regulasi RS : Regulasi tentang hak pasien dan

keluarga2. Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan

keluarga sesuai dengan undang-undang dan peraturandan dalam hubungannya dengan komunitas yangdilayaninya (lihat juga TKP.6, EP 1).

Pemahaman pimpinan RS tentanghak pasien dan keluarga sesuaiperaturan perundang-undangan

05

10

3. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalambeberapa situasi hak dari keluarganya, untukmendapatkan hak istimewa dalam menentukaninformasi apa saja yang berhubungan denganpelayanan yang boleh disampaikan kepada keluargaatau pihak lain, dalam situasi tertentu.

Pelaksanaan yang berkaitandengan hak pasien, yang dalamkondisi tertentu informasi apayang dapat disampaikan kepadakeluarga atau pihak lain

05

10

4. Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitandengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggungjawab mereka dalam melindungi hak pasien.

Pemahaman staf pelayanan atashak pasien

05

10

5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukunghak pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.

Regulasi RS yang berkaitandengan hak pasien dan keluarga

05

10

Elemen Penilaian HPK.1.1 TELUSUR SKOR DOKUMEN


SASARAN MATERI

1. Terdapat proses untuk mengidentifikasi danmenghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien danbila mungkin, juga keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP 1dan PP.7, EP 1) .


Proses identifikasi yangmenyangkut juga agama dankepercayaan pasien

05

10

Regulasi RS : Panduan Pelayanan Kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan pelayanan

kerohanian2. Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan

pelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaanpasien.

Proses staf pelayananmenyediakan pelayanankerohanian sesuai permintaanpasien atau keluarga

05

10

Elemen Penilaian HPK 1.1.1TELUSUR


1. Rumah sakit mempunyai proses untuk meresponpermintaan yang bersifat rutin atau kompleks yangberkenaan dengan agama atau dukungan spiritual.


Prosedur bila pasien ataukeluarga memerlukan pelayanankerohanian (keagamaan atauspiritual)

05

10

Regulasi RS : Panduan Pelayanan Kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan pelayanan

kerohanian2. Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan

dukungan agama dan spiritual pasien.

Bukti bahwa RS telah memberikanpelayanan kerohanian(keagamaan atau spiritual)

05

10

Elemen Penilaian HPK.1.2TELUSUR


1. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasiselama pelayanan dan pengobatan.


Prosedur bila pasien memerlukanprivasi

05

10

Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO

pelayanan sesuai kebutuhanprivasi pasien2. Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap

wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatandan transportasi

Pelaksaan anamnesis,pemeriksaan fisik, pemberianterapi dan transportasi yang

05

10


memperhatikan privasi pasien



1. Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggungjawabnya terhadap milik pasien

Pimpinan RS Kepala unit pelayanan Kepala unit pengamanan Staf pelaksana pelayanan Staf pelaksana pengamanan

Ketentuan RS tentang tanggungjawab terhadap barang milikpasien

05

10

Regulasi RS : Ketentuan RS tentang upaya

perlindungan harta milik pasien

2. Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawabrumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.

Penyampaian informasi tentangtanggung jawab RS terhadapbarang milik pasien

05

10

3. Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakitmengambil alih tanggung jawab atau apabila pasientidak dapat melaksanakan tanggung jawab.

Proses perlindungan barang milikpasien pada saat pasien tidakmampu bertanggung jawab atasbarang miliknya

05

10



1. Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungipasien dari kekerasan fisik


Cara RS untuk melindungi pasiendari kekerasan fisik

05

10


perlindungan terhadapkekerasan fisik

Dokumen implementasi : Daftar pengunjung RS

2. Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi /tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadiperhatian dalam proses ini.

Cara RS untuk melindungiterutama bayi, anak, manula danpasien yang tidak mampumelindungi dirinya sendiri

05

10

3. lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa Penggunaan identitas pengunjung

RS dan mekanismepengawasannya

05

10

4. Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor Pengawasan terhadap lokasipelayanan yang terpencil atau

05


terisolasi 10



1. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko(lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).


Identifikasi RS terhadap kelompokyang berisiko

05

10

Regulasi RS : Panduan pelindungan terhadap

kekerasan fisik SPO perlindungan terhadap

kekerasan fisik

Dokumen implementasi : Daftar kelompok yang berisiko

2. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dankelompok lain di identifikasi rumah sakit untukdilindungi (lihat juga PP.3.8).

Kelompok yang dilindungi RSmeliputi anak-anak, individu yangcacat, lansia dan kelompoklainnya

05

10

3. Staf memahami tanggung jawab mereka dalam prosesperlindungan.

Tanggung jawab staf dalammemberikan perlindungan

05

10



1. Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasidan tentang pembukaan dan kerahasiaan informasimengenai pasien dalam undang-undang dan peraturan

Pimpinan RS Kepala unit rekam medis Pelaksana pelayanan rekam

medis

Penjelasan ke pasien tentangrahasia kedokteran dan prosesuntuk membuka rahasiakedokteran sesuai ketentuandalam peraturan perundang-undangan

05

10

Acuan: UU 29/2004 tentang PraktikKedokteran UU 36/2009 tentang Kesehatan UU 44/2009 tentang Rumahsakit PP 10/1966 tentang WajibSimpan Rahasia KedokteranRegulasi RS : Regulasi tentang perlindunganterhadap kerahasian informasipasien

2. Pasien diminta persetujuannya untuk membukainformasi yang tidak tercakup dalam undang-undangdan peraturan.

Permintaan persetujuan pasienuntuk membuka informasi yangbukan merupakan rahasiakedokteran

05

10

3. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasikesehatan pasien.

Upaya RS untuk menjagakerahasiaan informasi kesehatan

05


pasien 10



1. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untukmendukung dan mendorong keterlibatan pasien dankeluarganya dalam proses pelayanan (lihat juga APK.2,EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)

Pimpinan RS DPJP Staf keperawatan

Cara yang dilakukan untuk dapatmendorong keterlibatan pasiendan keluarganya dalam prosespelayanan

05

10

Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPOkomunik

asi efektif untuk mendorongketerlibatan pasien dankeluarganya dalam prosespelayanan

Kebijakan/Panduan/SPO caramemperoleh second opinion didalam atau di luar RS

Dokumen implementasi : Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikasi pelatihan staf tentang

komunikasi pemberian informasidan edukasi yang efektif

2. Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuanuntuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencarisecond opinion dan kompromi dalam pelayananmereka baik didalam maupun diluar rumah sakit

Cara yang dilakukan agar pasiendan keluargany tidak ragu untukmendapatkan second opinion,serta kompromi dalam pelayanan,baik di dalam maupun di luarrumah sakit

05

10

3. Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakandan prosedur serta peran mereka dalam mendukungpartisipasi pasien dan keluarganya dalam prosesasuhan.

Pelatihan yang dilaksanakan agarstaf RS mampu mendukungpartisipasi pasien dan keluarganyadalam proses asuhan

05

10



1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dankapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi medisdan diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2dan PPK.2 EP 6).

Pimpinan RS DPJP Staf keperawatan Pasien dan/keluarganya

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui kapan akandijelaskan tentang kondisi medisdan diagnosis pasti

05

10


tentang penjelasan hak pasiendalam pelayanan


2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dankapan mereka akan dijelaskan tentang rencanapelayanan dan pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3dan APK.2, EP 4).

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui kapan akandijelaskan tentang rencanapelayanan dan pengobatannya

05

10

Kebijakan/Panduan/SPOtentang panduan persetujuantindakan kedokteran

Dokumen: Formulir pemberian edukasi Formulir persetujuan /

penolakan tindakankedokteran

3. Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuanakan diminta dan proses bagaimana caramemberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4).

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui bagaimana prosesuntuk mendapatkan persetujuan

05

10

4. Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untukberpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bilamereka menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1;AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui haknya untukberpartisipasi dalam keputusanpelayanannya

05

10

Elemen Penilaian HPK.2.1.1TELUSUR


1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana merekaakan diberitahu dan siapa yang akan memberitahumereka tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan(lihat juga PP.2.4, EP 1)


Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui siapa yangmenjelaskan tentang hasilpelayanan dan pengobatan

05

10


tentang penjelasan hak pasiendalam pelayanan

Dokumen: Materi penjelasan Formulir pemberian

penjelasan/edukasi

2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana merekaakan diberitahu dan siapa yang akan memberitahumereka tentang hasil yang tidak diantisipasi daripelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2).

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui siapa yangmenjelaskan tentang hasilpelayanan dan pengobatan yangtidak terduga

05

10

Elemen Penilaian HPK.2.2. TELUSUR SKOR DOKUMEN


SASARAN MATERI

1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganyatentang hak mereka untuk menolak atau tidakmelanjutkan pengobatan (lihat juga APK.3.5, EP 2).


Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui tentang hak merekauntuk menolak atau tidakmelanjutkan pengobatan

05

10

Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang

penjelasan hak pasien dalampelayanan

Dokumen: Formulir penolakan pengobatan2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganyatentang konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga

APK.3.5, EP 2).

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui tentang konsekuensidari keputusan mereka

05

10

3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganyatentang tanggung jawab mereka berkaitan dengankeputusan tersebut.

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui tentang tanggungjawab mereka terkait dengankeputusan tersebut

05

10

4. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganyatentang tersedianya alternatif pelayanan danpengobatan.

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui tersedianya alternatifpelayanan dan pengobatan

05

10

Elemen Penilaian HPK.2.3.TELUSUR


1. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saatpasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkanatau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar.

Pimpinan RS Ketua Komdik Staf medis/DPJP Staf keperawatan

Regulasi RS tentang penolakanresusitasi (DNR) atau pelayananbantuan hidup dasar

05

10

Regulasi RS : Panduan penolakan resusitasi

(DNR) SPO penolakan resusitasi Formulir penolakan resusitasi

2. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama danbudaya masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan.

Pertimbangan dari aspek agama,norma dan budaya masyarakatatas regulasi RS tentang DNR

05

10


3. Rumah sakit memandu tenaga kesehatan dalam halpertimbangan etik dan legal dalam melaksanakankeinginan pasien tersebut

Pembuatan panduan etik danlegal untuk pelaksanaan DNR 0

510

4. Keputusan pasien / keluarga perihal pelayananresusitasi dicatat di rekam medis

Catatan di rekam medis perihalpenolakan resusitasi

05

105. Kebijakan dan prosedur mendukung pelaksanaan yang

konsisten Pembuatan Kebijakan dan

prosedur DNR05

10



1. Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasiendengan cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai(lihat juga PP.7.1, EP 1).

Pimpinan RS Staf medis/DPJP Staf keperawatan

Panduan dan pelaksanaanmanajemen nyeri

05

10

Regulasi RS : Panduan manajemen nyeri SPO asesmen nyeri SPO pelayanan kedokteran

tentang manajemen nyeri2. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budayadan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasanyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secaraakurat.

Bagaimana pelaksanaanmanajemen nyeri dapatdisesuaikan dengan kepribadian,budaya dan sosial pasien sehinggapemeriksaan dan pengelolaannyeri bisa akurat

05

10



1. Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yangmenghadapi kematian mempunyai kebutuhan yangunik.

Pimpinan RS Staf medis/DPJP

Pelayanan RS untuk pasienterminal

05

10

Regulasi RS : Panduan pelayanan pasien


2. Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedangmenghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unikdan dinyatakan dalam proses asuhan.

Staf keperawatan Pelaksanaan pelayanan pasienterminal sesuai kebutuhanmasing-masing pasien 0

510

tahap terminal SPO pelayanan pasien tahap

terminal

Dokumen: Dokumentasi pelayanan dalam

rekam medis



1. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikankeluhan, konflik atau perbedaan pendapat.

Pimpinan RS Para manajer terkait pelayanan

RS Manajer pelayanan pelanggan Staf medis/DPJP Staf keperawatan Staf pelayanan pelanggan

Proses penyampaian informasitentang proses untukmenyampaikan komplain ataukeluhan kepada pasien/keluarga

05

10

Regulasi RS : Panduan penyelesaian

komplain, keluhan, konflik atauperbedaan pendapat pasiendan keluarga

SPO penyelesaian komplain,keluhan, konflik atauperbedaan pendapat

Dokumen implementasi : Bukti pemberitahuan proses

komplain atau keluhan Bukti analisis dan telaah Laporan penyelesaian

komplain, keluhan, konflik atauperbedaan pendapat

2. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidikirumah sakit

Proses investigasi terhadapkomplain, keluhan, konflik danperbedaan pendapat

05

103. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul

dalam proses pelayanan ditelaah rumah sakit Proses analisis dan telaah

terhadap hasil investigasi05

104. Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses

penyelesaian Proses untuk menyertakan pasien

dan keluarga dalam penyelesaiankomplain, keluhan, konflik danperbedaan pendapat

05

10

5. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensipelayanan.

Bagaiman seluruh proses tersebuttidak mempengaruhi konsistensipelayanan

05

10




1. Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasinilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganyaserta bagaimana nilai dan kepercayaan tersebutdihormati di dalam proses asuhan.

Pimpinan RS Kepala/Ketua unit pelayanan

pasien Staf pelayanan pasien Staf keperawatan

Pelaksanaan identifikasi nilai-nilaidan kepercayaan pasien/keluargadan penerapannya dalampelayanan

05

10

Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang

identifikasi nilai-nilai dankepercayaan pasien dalampelayanan

2. Staff memahami peran mereka dalam melindungi hakpasien dan keluarga.

Bagaimana peran staf dalammelindungi hak pasien dankeluarga

05

10



1. Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggungjawab pasien diberikan kepada setiap pasien .

Pimpinan RS Kepala/Ketua unit pelayanan

pasien Staf pelayanan pasien Staf keperawatan

Pelaksanaan pemberian informasitertulis tentang hak dan tanggungjawab pasien

05

10

Acuan: UU 29/2004 tentang Praktik

Kedokteran UU 44/2009 tentang Rumah Sakit


pemberian informasi hak dantanggung jawab pasien

Dokumen: Formulir hak dan tanggung jawab

pasien

2. Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasienjuga ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakitpada setiap saat.

Penyediaan informasi tentang hakdan tanggung jawab pasien

05

103. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan

kepada pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bilakomunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.

Pelaksanaan pemberian informasitentang hak dan tanggung jawabpasien 0

510




1. Rurnah sakit telah menjabarkan dengan jelas prosesinformed consent dalam kebijakan dan prosedur.

Pimpinan RS Ketua kelompok staf medis Staf medis Staf keperawatan

Regulasi tentang persetujuantindakan kedokteran

05

10

Acuan: UU 29/2004 tentang Praktik

Kedokteran UU 44/2009 tentang Rumah Sakit PMK 290/2008 tentang

Persetujuan TindakanKedokteran

Manual Persetujuan TindakanKedokteran, KKI, 2006


persetujuan tindakankedokteran

Daftar tindakan yangmemerlukan persetujuantertulis

Dokumen implementasi : Dokumen informed consent Formulir persetujuan/ penolakan

2. Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakankebijakan dan prosedur tersebut.

Penetapan staf yang memberikaninformed consentdan diberikanpelatihan untuk itu

05

10

3. Pasien memberikan informed consent sesuai dengankebijakan dan prosedur.

Proses pasien atau keluargamenyetujui atau menolaktindakan kedokteran

05

10



1. Pasien diberikan penjelasan dan rencanapengobatannya dari elemen a s/d h


Pelaksanaan pemberianpenjelasan dan rencanapengobatan

05

10


tentang pemberian informasitermasuk rencana pengobatan

Kebijakan/Panduan/SPOtentang penetapan DPJP

2. Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisiyang lain yang bertanggung jawab melayani mereka.(lihat juga APK.2.1, EP 1)

Pelaksanaan penetapan DPJPsehingga pasien mengenali dokteryang bertanggung jawab dalampelayanan kesehatan dirinya

05

10


3. Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahaninformasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisiuntuk pelayanannya.

Penyediaan informasi yangdiperlukan pasien atau keluarga 0

510

Dokumen: Formulir pemberian informasi Formulir penetapan DPJP



1. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informedconsent yang diberikan oleh orang lain


Pelaksanaan bila persetujuantindakan kedokteran diberikanoleh orang lain

05

10


persetujuan tindakan kedokteran Keputusan Dirjen Yanmed

HK.00.06.3.5.1866 tentangPedoman Persetujuan TindakanMedik (Informed Concent), 1999


persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan

tindakan kedokteran

2. Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang,budaya dan adat istiadat.

Dasar pemyusunan panduanpersetujuan tindakan kedokteran 0

510

3. Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuandicatat dalam rekam medis pasien.

Pelaksanaan dokumentasipersetujuan tindakan kedokteran 0

510



1. Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentanglingkup dari persetujuan umum, apabila cara ini dipakaioleh rumah sakit.

Pimpinan RS Kepala unit rekam medis Kepala unit pelayanan pelanggan

Pelaksanaan untuk mendapatpersetujuan umum danpenjelasan lingkuppersetujuannya

05

10


penjelasan dan persetujuanumum


2. Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuanumum, bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekammedis pasien

Ketentuan tentang persetujuanumum yang didokumentasikandalam rekam medis pasien

05

10Dokumen: Formulir persetujuan umum



1. Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedurinvasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).

Pimpinan RS Ketua kelompok staf medis Kepala unit kamar operasi Kepala unit rawat inap Staf medis Staf keperawatan

Pelaksanaan untuk mendapatkanpersetujuan tindakan kedokteranuntuk operasi dan tindakan invasif

05

10


persetujuan tindakan kedokteran Keputusan Dirjen Yanmed

HK.00.06.3.5.1866 tentangPedoman Persetujuan TindakanMedik (Informed Concent), 1999


persetujuan tindakan kedokteran


tindakan kedokteran

2. Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuksedasi yang moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1,Maksud dan Tujuan dan EP 1)

Pelaksanaan untuk mendapatkanpersetujuan tindakan kedokteranuntuk anestesi

05

10

3. Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atauproduk darah

Pelaksanaan untuk mendapatkanpersetujuan tindakan kedokteranuntuk pemberian transfusi darah

05

10

4. Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakandan pengobatan yang berisiko tinggi.

Pelaksanaan untuk mendapatkanpersetujuan tindakan kedokteranuntuk tindakan dan pengobatanyang berisiko tinggi

05

10

5. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepadapasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medispasien (lihat juga HPK.8, EP 2).

Ketentuan yang berwenangmemberi penjelasan dalam prosesinformed consent

05

106. Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien

disertai tanda tangan atau catatan dari persetujuanlisan (lihat juga HPK.8, EP 2).

Dokumentasi penjelasan danpersetujuan tindakan kedokteran

05

10

Elemen Penilaian HPK.6.4.1TELUSUR


1. Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan danpengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah

Pimpinan RS Ketua kelompok staf medis

Penyusunan daftar tindakan danpengobatan yang memerlukanpersetujuan pasien atau keluarga

05

10

Daftar tindakan dan pengobatanyang memerlukan persetujuanpasien atau keluarga


2. Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokterdan profesional lain yang memberikan pengobatan danmelakukan tindakan.

Staf medis Staf keperawatan

Proses penyusunan daftartindakan dan pengobatan yangmemerlukan persetujuan pasienatau keluarga

05

10

Dokumentasi rapat pembahasandaftar tersebut



1. Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dandiberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkanakses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yangrelevan dengan kebutuhan pengobatan mereka.

Pimpinan RS Ketua kelompok staf medis Staf medis

Pelaksanaan pemberian informasibila pasien/keluarga mau turutserta dalam penelitian yangrelevan dengan kebutuhanpengobatan pasien

05

10


pemberian informasi termasukmendapatkan hasil penelitianyang menyangkut pengobatanpasien

Dokumen: Formulir pemberian informasi Formulir persetujuan mengikuti

penelitian

2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikanpenjelasan tentang manfaat yang diharapkan.

Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang manfaat yangdiharapkan kepada pasien yangdisertakan dalam penelitian

05

10

3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikanpenjelasan tentang potensi ketidak nyamanan danrisiko

Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang potensiketidak nyamanan dan risikopenelitian

05

10

4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberipenjelasan tentang altematif lainnya yang dapatmenolong mereka.

Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang alternatif lain

05

105. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan

penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti. Pelaksanaan pemberian

penjelasan tentang prosedur yangharus diikuti

05

106. Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan

pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhiakses terhadap pelayanan rumah sakit.

Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang bahwa bilapasien menolak atau mundur daripenelitian, tidak mempengaruhipelayanannya

05

10


7. Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi danproses pengambilan keputusan

Pelaksanaan tentang prosespengambilan keputusan setelahpemberian informasi

05

10



1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentangprosedur rumah sakit untuk menelaah protokolpenelitian.

Pimpinan RS Ketua kelompok staf medis Staf medis

Pelaksanaan pemberianpenjelasan kepada pasien dankeluarganya tentang protokolpenelitian

05

10


menyertakan pasien dalam suatupenelitian, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial

Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan

2. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentangprosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat danrisiko bagi peserta.

Pelaksanaan pemberianpenjelasan kepada pasien dankeluarganya tentang manfat danrisiko bagi peserta penelitian

05

10

3. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentangprosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan.

Pelaksanaan pemberianpenjelasan kepada pasien dankeluarganya tentang pemberianpersetujuan ikut penelitian

05

10

4. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentangprosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri darikeikutsertaan.

Pelaksanaan pemberianpenjelasan kepada pasien dankeluarganya tentang kalaumengundurkan diri darikeikutsertaan penelitian

05

10



1. lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskanikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atauclinical trial.

Pimpinan RS Ketua kelompok staf medis

Pelaksanaan pemberianpersetujuan keikut sertaan pasiendalam penelitian klinis

05

10


keikut sertaan pasien dalam


2. Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberitanggal dan berdasarkan atas penjelasan yangdiidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6.

Staf medis Proses dokumentasi yang lengkapatas persetujuan keikut sertaandalam penelitian

05

10

penelitian klinis

Dokumen: Dokumen informasi Formulir persetujuan/ penolakan

keikut sertaan dalam penelitianklinis

3. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untukmendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medispasien

Proses pencatatan identitaspetugas yang memberikanpenjelasan ke dalam rekam medis

05

104. Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis

pasien disertai tandatangan atau catatan persetujuanlisan.

Pendokumentasian persetujuandalam rekam medis pasien

05

10



1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite ataumekanisme lain untuk mengawasi seluruh kegiatanpenelitian di rumah sakit.

Pimpinan RS Ketua komite/panitia etik

penelitian Anggota komite/panitia etik

penelitian

Pembentukan komite/panitia etikpenelitian yang mengawasiseluruh kegiatan penelitian dirumah sakit

05

10

Regulasi RS : Keputusan penetapan komite

/panitia etik penelitian Kebijkan, Pedoman

pengorganisasian danpedoman pelayanan komiteetik penelitian

Program kerja komite etikpenelitian

2. Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelasmengenai maksud untuk pengawasan kegiatan.

Pelaksanaan pengawasankegiatan penelitian

05

10

3. Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur Pelaksanaan pengawasan

kegiatan penelitian yangmencakup prosedur

05

10

4. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untukmenimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek.

Pelaksanaan pengawasankegiatan penelitian yangmencakup prosedur untukmempertimbangkan risiko danmanfaat bagi pasien

05

10

5. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjagakerahasiaan dan keamanan informasi penelitian.

Pelaksanaan pengawasankegiatan penelitian yangmencakup prosedur menjagakerahasiaan dan keamanan

05

10


informasi penelitian

Elemen Penilaian HPK.I0TELUSUR


1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dankeluarganya untuk menyumbangkan organ tubuh danjaringan tubuh lainnya.

Pimpinan RS Ketua komite/panitia donasi

organ Anggota komite/panitia donasi

organ

Pelaksanaan bila pasien dankeluarganya menetapkan untukmenyumbangkan organ tubuhdan jaringan tubuh lainnya

05

10


pelayanan donasi / transplantasiorgan

Dokumen implementasi : Dokumen informasi tentang tata

cara untuk menyumbang organtubuh dan jaringan tubuh lainnya

2. Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukungpilihan tersebut.

Penyediaan informasi bagi pasiendan keluarganya yang berniatmenyumbangkan organ tubuhdan jaringan tubuh lainnya

05

10



1. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalamproses mendapatkan dan mendonasi.

Pimpinan RS Ketua komite/panitia donasi

organ Anggota komite/panitia donasi

organ

Regulasi rumah sakit tentang caramendapatkan donor danmendonasi organ

05

10

Acuan: UU 36/2009 tentang Kesehatan


donasi/ transplantasi organ


donor/ transplantasi Kerjasama dengan lembaga

kemasyarakatan

2. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalamproses transplantasi.

Regulasi tentang transplantasi 05

10

3. Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. Pelatihan staf agar memahami

regulasi tentang transplantasi05

10

4. Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasiorgan dan ketersediaan transplan.

Pelatihan staf agar memahami isudan perhatian tentang donasiorgan dan ketersediaan transplan

05

10


5. Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. Pelaksanaan mendapat

persetujuan dari donor hidup05

10

6. Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yangrelevan dan badan di masyarakat untuk menghormatidan menerapkan pilihan untuk mendonasi.

Kerjasama rumah sakit denganlembaga kemasyarakatan untukmenghormati dan menerapkanpilihan untuk mendonasi

05

10

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA (PPK)

Elemen Penilaian PPK.1TELUSUR


1. Rumah sakit merencanakan pendidikan konsistendengan misi, jenis pelayanan dan populasi pasien.

Pimpinan RS Kepala/Ketua unit kerja yang

mengelola edukasi kepada pasiendan keluarganya/PKRS

Pelaksana edukasi (tenaga medis,keperawatan, farmasi, gizi dsb.)

Pengorganisasian unit kerja yangmengelola edukasi/PKRS

05

10

Acuan: UU 36/2009 Tentang Kesehatan KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006

2. Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yangmemadai di seluruh rumah sakit

Renstra dan RKA yangmendukung terselenggaranyaedukasi kepada pasien dankeluarga

05

10

Regulasi RS: Penetapan unit kerja yang

mengelola edukasi daninformasi/PKRS

Pedoman pengorganisasian danpelayanan unit kerjatersebut/PKRS

RKA Rumah Sakit Program kerja unit kerja/PKRS

3. Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikansecara efektif

Pelaksanaan edukasi kepadapasien dan keluarga sesuaidengan program kerja unitkerja/PKRS

05

10

Elemen Penilaian PPK. 2TELUSUR


1. Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dankeluarga

Pimpinan RS Pelaksanaan asesmen untukmengetahui kebutuhan edukasi

05

Acuan: UU 29/2004 Tentang Praktik


Pimpinan keperawatan DPJP Dokter ruangan (kalau ada) Pelaksana pelayanan

keperawatan, farmasi, gizi dsb.

pasien dan keluarga 10 Kedokteran UU 36/2009 Tentang

Kesehatan UU 44/2009 Tentang Rumah

Sakit PMK 269/Menkes/Per/III/2008 PMK 290/Menkes/Per/III/2008

2. Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di rekammedis pasien.

Pencatatan hasil asesmen olehseluruh staf terkait

05

10

3. Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yangseragam oleh seluruh staf

Sistem pencatatan pelaksanaanedukasi oleh seluruh staf

05

10

4. Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dankeluarga belajar tentang proses memberikan informedconsent (lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan2).

Pelaksanaan informed consentdan proses pengambilankeputusan oleh pasien dan ataukeluarga

05

10

Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO

Panduan PemberianInformasi & Edukasi yangmemuat :a.Langkah awal asesmen

pasien & keluargab.Cara penyampaian

informasi & edukasi yangefektif

c. Cara verifikasi bahwa pasiendan keluarga menerima danmemahami pendidikan yangdiberikan.

Kebijakan/Panduan/SPOpersetujuan tindakan kedokteran(informed consent)

5. Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimanaberpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkaitpelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1).

Proses pengambilan keputusanpasien dan keluarga terkaitdengan pelayanannya

05

10

6. Pasien dan keluarga belajar tentang kondisikesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga HPK.2.1, EP1).

Pemahaman pasien dan keluargaatas kondisi kesehatan dandiagnosis pasti

05

10

7. Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untukberpartisipasi pada proses pelayanan (lihat jugaHPK.2.1, Ep 4).

Pasien dan keluarga memahamihaknya untuk berpartisipasi padaproses pelayanan 05

10

Elemen Penilaian PPK. 2.1.TELUSUR



1. Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a)sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan (lihat jugaHPK.1.1, EP 1).

DPJP Dokter ruangan (kalau ada) Pelaksana pelayanan


Pelaksanaan asesmen a) sampaidengan e) untuk membuatrencana edukasi

05

10

Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO

Pelayanan Rekam Medis yangmemuat pencatatan asesmen a)sampai dengan e)

Kebijakan/Panduan/SPOPanduan PemberianInformasi & Edukasi

2. Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencanapendidikan.

Perencanaan edukasi atas hasilasesmen

05

10

3. Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekammedis pasien

Pendokumentasian hasil asesmendalam rekam medis

05

10

Elemen Penilaian PPK.3TELUSUR


1. Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan danpelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatanberkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya(lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).

Pimpinan RS Pimpinan keperawatan DPJP Dokter ruangan (kalau ada) Pelaksana pelayanan


Pelaksanaan pemberian edukasiuntuk memenuhi kebutuhansesuai kebutuhan pasien

05

10


Panduan PemberianInformasi & Edukasi

2. Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasamadengan sumbersumber yang ada di komunitas yangmendukung promosi kesehatan berkelanjutan danpendidikan untuk pencegahan penyakit (lihat jugaAPK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).

Kerjasama dengan pihak lain biladiperlukan, dalam upayamendukung kebutuhan pasiendan sebagai upaya PKRS dikomunitas

05

10

3. Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk kesumber-sumber yang tersedia di komunitas(lihat jugaTKP.3.1, EP 2).

Bila diperlukan pasien dapatdirujuk ke sumber-sumber yangtersedia di komunitas

05

10



1. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik tentang penggunaan seluruh obat-

Pimpinan RS Pimpinan keperawatan

Pelaksanaan pemberian edukasiyang meliputi:

05



obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensiefek samping obat, pencegahan terhadap potensiinteraksi obat dengan obat OTC dan atau makanan.

DPJP Dokter ruangan (kalau ada) Pelaksana pelayanan


Penggunaanobat-obatan secaraefektif dan aman, serta tentangpotensi efek samping obat,pencegahan terhadap potensiinteraksi obat dengan obat OTCdan atau makanan

10 Panduan PemberianInformasi & Edukasi

Dokumen implementasi : Materi edukasi

2. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik tentang keamanan dan efektivitaspenggunaan peralatan medis.

Pelaksanaan pemberian edukasitentang keamanan dan efektivitaspenggunaan peralatan medis

05

10

3. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang benar.

Pelaksanaan pemberian edukasitentang diet dan nutrisi yangbenar

05

10

4. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP3).

Pelaksanaan pemberian edukasitentang manajemen nyeri

05

10

5. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik tentang teknik rehabilitasi,

Pelaksanaan pemberian edukasitentang teknik rehabilitasi

05

10



1. Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dankeluarga menerima dan memahami pendidikan yangdiberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).



Proses verifikasi bahwa pasiendan keluarga memahami materiedukasi yang diberikan

05

10



Dokumen implementasi : Materi edukasi

2. Mereka yang memberikan pendidikan perlumendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya danmemberi pendapat sebagai peserta aktif (lihat jugaHPK.2, EP 1)

Teknis untuk mendorong pasiendan keuarga untuk bertanya danmemberi pendapat sebagaipeserta aktif

05

10


Elemen Penilaian PMKP.1TELUSUR


1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusunrencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Pimpinan RS Ketua dan anggota

Komite/Tim/Panitia Mutu dan

Pelaksanaan partisipasi pimpinanrumah sakit dalam menyusunrencana peningkatan mutu dankeselamatan pasien

05

10

Acuan: Pedoman Upaya Peningkatan

Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994

3. Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secaratertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien dankonsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dankeluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud dan Tujuan,dan MKI.3)

Materi tertulis sebagai pelengkapedukasi dan informasi yangdisampaikan

05

10



1. Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluargadiberikan secara kolaboratif



Kapan edukasi kolaboratifdiberikan

05

10



Dokumen: Materi edukasi kolaboratif Sertifikat kompetensi Bukti pemberian edukasi

2. Mereka yang memberikan pendidikan harus memilikipengetahuan yang cukup tentang subjek yangdiberikan.

Persyaratan dan kompetensi stafRS yang boleh memberikanedukasi

05

10

3. Mereka yang memberikan pendidikan harusmenyediakan waktu yang adekuat.

Waktu yang disediakan untukpemberian edukasi

05

10

4. Mereka yang memberikan pendidikan harusmempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat jugaPAB.5.1, EP 2)

Kompetensi petugas yangmemberikan edukasi

05

10

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)


2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalammenetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dariprogram peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Keselamatan Pasien Pelaksanaan partisipasi pimpinanrumah sakit dalam menetapkankeseluruhan proses ataumekanisme dari programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien

05

10

Regulasi RS: Program Upaya Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien RS Kebijakan perencanaan,

pelaksanaan, monitoring/pengawasan, pelaporan programpeningkatan mutu danKeselamatan Pasien

Dokumen: Notulen rapat Komite/Panitia

Mutu Laporan program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien

3. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dankeselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit

Laporan Pimpinan RS tentangprogram peningkatan mutu dankeselamatan pasien kepadapemilik rumah sakit

05

10

4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasiendilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepadapengelola (governance)

Laporan Pimpinan RS tentangprogram peningkatan mutu dankeselamatan pasien kepadaPemerintah

05

10

Elemen Penilaian PMKP.1.1.TELUSUR


1. Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan programpeningkatan mutu dan keselamatan pasien.(lihat jugaTKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17,EP 1).

Pimpinan RS Ketua dan anggota Panitia Mutu

dan Keselamatan Pasien Kepala unit kerja

Implementasi partisipasipimpinan RRS dalam programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien

05

10


Keselamatan Pasien RS Pedoman Upaya Peningkatan

Mutu Pelayanan RS, Depkes 1994 Panduan Nasional

Keselamatan Pasien RumahSakit (Patient Safety), Depkes2008

Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan

2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasienmeliputi seluruh organisasi

Program PMKP ada di seluruhunit di RS (ada sasaran mutu disetiap unit kerja)

05

103. Program menangani sistem dari organisasi, peranan

rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatanmutu dan keselamatan pasien

Isi program PMKP 05

104. Program menangani koordinasi dari semua komponen

dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (lihatjuga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)

Pelaporan indikator mutu darisemua unit/ departemen

05

10


5. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasienmenerapkan pendekatan sistematik

Penerapan pendekatan sistemikdalam program peningkatanmutu dan keselamatan pasien (IsiProgram PMKP) 0

510

Keselamatan pasien.

Dokumen: Laporan indikator mutu dan

insiden keselamatan pasien Sensus harian Notulen rapat



1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalamkegiatan evaluasi


dan Keselamatan Pasien Kepala unit kerja Seluruh staf RS/pekerja dalam

lingkungan RS terkait sasarankeselamatan pasien

Prioritas kegiatan evaluasi yangditetapkan Pimpinan RS

05

10


Keselamatan pasien Penetapan prioritas kegiatan

yang di evaluasi

Dokumen: Bukti evalausi Bukti sasaran keselamatan

pasien merupakan prioritas

2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalamkegiatan peningkatan dan keselamatan pasien

Prioritas peningkatan mutu dakeselamatan pasien yangditetapkan Pimpinan RS

05

103. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan

sebagai salah satu prioritas Penerapan sasaran keselamatan

pasien ditetapkan Pimpinan RSsebagai salah satu prioritas

05

10



1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lainyang dibutuhkan untuk menelusuri danmembandingkan hasil dari evaluasi


dan Keselamatan Pasien Kepala unit kerja

Pelaksanaan bantuan teknologiatau lainnya oleh pimpinan RSuntuk menelusuri danmembandingkan hasil darievaluasi

05

10

Observasi : Ada software/program untuk

melakukan analisa data hasilevaluasi

Dokumen :


2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil darievaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dandukungan sesuai dengan sumber daya yang ada

Bantuan tersebut sesuai dengansumber daya yang ada di rumahsakit

05

10

Ada anggaran untukpengadaan komputer,software untuk sistemmanajemen informasi programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien.



1. Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatanpasien di sampaikan kepada staf

Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu

dan keselamatan pasien

Pelaksanaan penyampaianinformasi tentang peningkatanmutu dan keselamatan pasienkepada staf

05

10

Dokumen : Kebijakan mekanisme

penyampaian informasi Bukti informasi yang

disampaikan2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluranyang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).

Pelaksanaan komunikasi secarareguler melalui saluran yangefektif

05

10

3. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam halmematuhi sasaran keselamatan pasien

Pelaksanaan komunikasidilakukan termasuk kemajuandalam hal mematuhi sasarankeselamatan pasien

05

10



1. Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan perananmereka dalam program peningkatan mutu dankeselamatan pasien

Pimpinan RS Manajer SDM Kepala unit diklat

Pelaksanaan pelatihan bagi stafsesuai dengan peranan merekadalam program peningkatanmutu dan keselamatan pasien

05

10

Dokumen: Program pelatihan Bukti pelatihan


2. Seorang individu yang berpengetahuan luasmemberikan pelatihan

Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien

Pelatihan dilakukan oleh seorangindividu yang berpengetahuanluas

05

10

Materi pelatiahn Kualifikasi pelatih

3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian daripekerjaan rutin mereka

Pelaksanaan pelatihan staf sesuaidengan pekerjaan rutin mereka

05

10

Elemen Penilaian PMKP.2.TELUSUR SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program

diterapkan pada rancangan proses baru atau yangdimodifikasi



Adanya rancangan proses yangbaru atau yang dimodifikasiterhadap peningkatan mutu danalat ukur program

05

10

Regulasi RS: Pedoman/Panduan/Manual

Mutu/Design Mutu

Dokumen: Evaluasi dan revisi yang dibuat Penetapan indikator Data yang dianalisis

2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d idigunakan apabila relevan dengan proses yangdirancang atau yang dimodifikasi

Penggunaan elemen dalamMaksud dan Tujuan dari huruf as/d i dalam proses yangdirancang atau yang dimodifikasi

05

10

3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakahpelaksanaan rancangan proses baru atau rancanganulang proses telah berjalan baik.

Pemilihan indikator untukmelaksanakan evaluasi

05

104. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur

proses yang sedang berjalan Tersedianya data sebagai

indikator yang digunakan untukmengukur proses yang sedangberjalan

05

10



1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit limaarea prioritas dengan fokus penggunaan pedomanklinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis


Penetapan paling sedikit 5 areaprioritas oleh pimpinan RSdengan fokus penggunaan

05

10

Acuan: PMK 1438/2010 tentang Standar

Pelayanan Kedokteran


dan keselamatan pasien pedoman praktik klinis, clinicalpathways dan/atau protokolklinis

Regulasi RS: Pedoman Klinis , Clinical

Pathway, Protokol/SPO

Dokumen: Bukti implemetasi clinical

pathway di rekam medis Bukti telah dilakukan audit

2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktekklinis, clinical pathways dan/atau protokol klinismelaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud danTujuan

Penetapan pedoman praktikklinis, clinical pathways dan/atauprotokol klinis dilaksanakansesuai proses a) sampai h) dalamMaksud dan Tujuan

05

10

3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinicalpathways atau protokol klinis di setiap area prioritasyang ditetapkan

Pelaksanaan pedoman praktikklinis dan clinical pathways atauprotokol klinis di setiap areaprioritas yang ditetapkan

05

10

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimanapenggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atauprotokol klinis telah mengurangi adanya variasi dariproses dan hasil (outcomes)

Bukti bahwa penggunaanpedoman praktik klinis, clinicalpathways dan atau protokol klinistelah mengurangi adanya variasidari proses dan hasil (outcomes)

05

10

Elemen Penilaian PMKP.3.TELUSUR


1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaranuntuk penilaian dan peningkatan.


Area yang ditetapkan Pimpinanrumah sakit untuk penilaian danpeningkatan mutu.

05

10


Keselamatan Pasien Rumah Sakit Sistem pencatatan dan pelaporan

Dokumen: Data indikator mutu Laporan

2. Penilaian merupakan bagian dari programpeningkatan mutu dan keselamatan pasien

Pelaksanaan penilaian yangmerupakan bagian dari programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien

05

10

3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkaitdalam mekanisme pengawasan dan secara berkalakepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuaistruktur rumah sakit yang berlaku.

Hasil penilaian disampaikankepada pihak terkait dalammekanisme pengawasan dansecara berkala kepada pimpinan

05

10


dan pemilik rumah sakit sesuaistruktur rumah sakit yangberlaku.

Elemen Penilaian PMKP.3.1. TELUSUR SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuksetiap area klinis yang disebut di 1) sampai 11) diMaksud dan Tujuan.

Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu Kepala unit kerja

Indikator yang ditetapkan untuksetiap area klinis yang disebut di1) sampai 11) di Maksud danTujuan.

05

10

Regulasi :Kebijakan indikator yang ditetapkanSistem Pencatatan dan pelaporanindikator

Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih. Paling sedikit ada 5 indikatoryang harus ditetapkan dari 11indikator klinis.

05

103. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan

ilmu (science) dan bukti (evidence) untukmendukung setiap indikator yang dipilih.

Adanya muatan ilmu (science)dan bukti (evidence) untukmendukung setiap indikator yangdipilih.

05

10

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil(outcome)

Pelaksanaan penilaian mencakupstruktur, proses dan hasil(outcome)

05

105. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk

setiap indikator Penetapan cakupan, metodologi

dan frekuensi untuk setiapindikator

05

106. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan

untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas daripeningkatan

Pelaksanaan evaluasi terhadapdata penilaian klinis untukmelakukan evaluasi terhadapefektivitas dari upayapeningkatan mutu

05

10


SKOR DOKUMEN


SASARAN MATERI1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci

untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a)sampai i) dari Maksud dan Tujuan.


dan keselamatan pasien Kepala unit kerja

indikator kunci yang ditetapkanuntuk setiap area manajerialyang diuraikan di a) sampai i) dariMaksud dan Tujuan.

05

10

Regulasi : Penetapan indikator manajerial di

rumah sakit. Sistem pencatatan, pelaporan

dan analisa data.


2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti(evidence) untuk mendukung masing-masingindicator yang dipilih

Landasan ilmu dan bukti(evidence) untuk mendukungmasing-masing indikator yangdipilih

05

10

3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil(outcome)

Pelaksanaan penilaian mencakupstruktur, proses dan hasil(outcome)

05

104. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk

setiap penilaian Penetapan cakupan, metodologi

dan frekuensi untuk setiapindikator

05

105. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan

digunakan untuk mengevaluasi efektivitas daripeningkatan

Pelaksanaan evaluasi terhadapdata penilaian manajerial untukmelakukan evaluasi terhadapefektivitas dari upayapeningkatan mutu

05

10

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.TELUSUR


1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikatorkunci untuk menilai setiap Sasaran KeselamatanPasien.

Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia

keselamatan pasien Kepala unit kerja

indikator kunci yang ditetapkanpimpinan manajerial dan klinisuntuk menilai setiap SasaranKeselamatan Pasien

05

10

Regulasi: Penetapan indikator sasaran

keselamatan pasien di rumahsakit.

Panduan Sistem pencatatan,pelaporan dan analisa data.

Dokumen:

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien Isampai VI

Penilaian Sasaran KeselamatanPasien termasuk area-area yangditetapkan di SasaranKeselamatan Pasien I sampai VI

05

10


Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas

dari peningkatan Pelaksanaan penggunaan data

penilaian untuk menilaiefektivitas dari peningkatan

05

10



1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadiinformasi



Pelaksanaan analisis terhadapdata yang dikumpulkan, dandiubah menjadi informasi

05

10

Regulasi : Panduan sistem pencatatan dan

pelaporan indikator (termasukanalisa dan validasi data)


2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis ataumanajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibatdalam proses

Keterlibatan personil yangmempunyai pengalaman klinisatau manajerial, pengetahuandan keterampilan dalam proses

05

10

3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalammelakukan analisis dari proses, bila sesuai.

Metoda dan tehnik-tehnikstatistik yang digunakan dalammelakukan analisis dari proses

05

104. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang

bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut(lihat juga TKP.3.4, EP 2)

Pelaporan hasil analisis kepadamereka yang bertanggung jawabuntuk melakukan tindak lanjut

05

10



1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikandengan proses yang sedang dikaji



Pelaksanaan analisis data sesuaidengan proses yang sedang dikaji

05

10

Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi berkala

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuanrumah sakit

Penetapan rumah sakit tentangfrekuensi pelaksanaan analisisdata

05

10


SKOR DOKUMEN


SASARAN MATERI1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam

rumah sakit Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu


Analisis dilakukan denganmembuat perbandingan waktuke waktu didalam rumah sakit

05

10

Dokumen : Hasil analisis evaluasi

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yangsejenis, bila ada kesempatan

Analisis dilakukan denganmembuat perbandingan denganrumah sakit lain yangsejenis/setara

05

10

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bilamemungkinkan

Melaksanakan perbandingandengan standar, bilamemungkinkan

05

104. Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik Perbandingan dilakukan dengan

carayan g baik dan benar05

10



1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi datakedalam proses manajemen mutu dan prosespeningkatan.



Pelaksanaan pengintegrasiankegiatan validasi data kedalamproses manajemen mutu danproses peningkatan

05

10

Regulasi : SPO validasi data

Dokumen : Hasil validasi data2. Rumah sakit punya proses validasi data secara

internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat dihuruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.

Ada proses validasi data secarainternal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a)sampai f) dari Maksud dantujuan.

05

10

3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikatoryang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.

Proses validasi data yangdilaksanakan, memuat palingsedikit indikator yang dipilihseperti yang diharuskan diPMKP.3.1.

05

10




1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa datayang disampaikan ke publik dapat dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya(outcome).



Ditunjukkan bahwa data yangdisampaikan ke publik dapat dipertanggungjawabkan olehPiminan rumah sakit dari segimutu dan hasilnya (outcome).

05

10

Regulasi : SPO validasi data

Dokumen : Hasil validasi data Data yang disampaikan kepada

publik2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasidari segi validitas dan reliabilitasnya.

Bukti bahwa data yangdisampaikan kepada publik telahdievaluasi dari segi validitas danreliabilitasnya.

05

10



1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadiansentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yangdimuat di Maksud dan Tujuan


keselamatan pasien

Penetapan definisi kejadiansentinel oleh Pimpinan rumahsakit, yang meliputi paling sedikita) sampai d) yang dimuat diMaksud dan Tujuan

05

10

Regulasi : Definisi sentinel Panduan Sistem pencatatan dan

pelaporan insiden keselamatanpasien.

Dokumen : Hasil Root Cause Analysis

mengenai adanya InsidenKeselamatan Pasien

Tindak lanjut atas hasil RCA

2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah RCAterhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalambatas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinanrumah sakit

Hasil analisis akar masalah RCAterhadap semua kejadiansentinel yang terjadi dalam bataswaktu tertentu yang ditetapkanpimpinan rumah sakit

05

10

3. Kejadian dianalisis bila terjadi Pelaksanaan analisis bila terjadiinsiden

05

104. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan

berdasarkan hasil RCA Tindak lanjut Pimpinan rumah

sakit berdasarkan hasil RCA05

10




1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jikaterjadi penyimpangan tingkatan, pola ataukecenderungan dari KTD


keselamatan pasien

Pelaksanaan analisis secaraintensif terhadap data saatterjadi KTD

05

10

Regulasi : Penetapan KTD yang harus di

analisa Panduan Sistem pencatatan dan

pelaporan insiden keselamatanpasien

Dokumen : Hasil analisis KTD dan laporannya

2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit,dianalisis

Analisis yang dilakukan bilaterjadi reaksi transfusi

05

103. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika

terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit,dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

Analisis yang dilakukan terhadapsemua reaksi obat yang tidakdiharapkan yang serius, sesuaidefinisi yang ditetapkan rumahsakit

05

10

4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikandianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)

Analisis yang dilakukan terhadapsemua kesalahan medis (medicalerror) yang signifikan

05

105. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis

pra dan pasca operasi dianalisis Analisis yang dilakukan terhadap

semua ketidakcocokan(discrepancy) antara diagnosispra dan pasca operasi

05

10

6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalamdan anestesi dianalisis

Analisis yang dilakukan terhadapKTD atau pola KTD selama sedasimoderat atau dalam dan anestesi

05

107. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit

dianalisis Analisis yang dilakukan terhadap

kejadian lainnya yang ditetapkanoleh rumah sakit

05

10




1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia

keselamatan pasien

Penetapan rumah sakit tentangdefinisi KNC

05

10


Keselamatan Pasien RS Panduan Nasional Keselamatan

Pasien Rumah Sakit (PatientSafety), Depkes 2008

Regulasi RS : Panduan Sistem pencatatan dan

pelaporan insiden keselamatanpasien

Definisi KNC

Dokumen : Laporan KNC Hasil analisis dan tindak lanjutnya

2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harusdilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNCobat/medikasi)

Penetapan rumah sakit tentangjenis kejadian yang harusdilaporkan sebagai KNC

05

103. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan

pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNCobat/medikasi)

Penetapan rumah sakit tentangproses untuk melakukanpelaporan KNC

05

104. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi

KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) Pelaksanaan analisis data dan

tindakan yang diambil untukmengurangi KNC 0

510

Elemen Penilaian PMKP. 9.TELUSUR


1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakanpeningkatan mutu dan keselamatan pasien



Program dan melaksanakanpeningkatan mutu dankeselamatan pasien yangdirencanakan rumah sakit

05

10

Regulasi RS : Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Dokumen : Laporan bulanan dan analisis

peningkatan mutu dan keselamatanpasien

Bukti-bukti perbaikan Tindak lanjut dan hasilnya

2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untukmelakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikansebagaimana yang ditetapkan pimpinan

Adanya proses yang konsistenuntuk melakukan identifikasi areaprioritas untuk perbaikansebagaimana yang ditetapkanpimpinan

05

10

3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yangdicapai dan mempertahankannya.

Pelaksanaan pendokumentasianperbaikan yang dicapai danupaya mempertahankannya.

05

10




1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakitdimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat jugaPMKP.3, EP 1)


Pelaksanaan kegiatanpeningkatan mutu denganmemasukkan area yangditetapkan pimpinan rumah sakit

05

10

Regulasi RS: Program peningkatan mutu

pelayanan rumah sakit SK Panitia Mutu RS

Dokumen : Laporan pelaksanaan kegiatan

upaya peningkatan mutupelayanan rumah sakit

Bukti-bukti perbaikan/perubahan Hasil analisis

2. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkanuntuk melaksanakan peningkatan disediakan ataudiberikan.

Penyediaan sumber dayamanusia atau lainnya yangdibutuhkan untuk melaksanakanpeningkatan mutu

05

10

3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji Perencanaan dan pengujianterhadap perubahan-perubahanyang akan dilaksanakan

05

104. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan

peningkatan Pelaksanaan perubahan yang

menghasilkan peningkatan05

105. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan

tercapai secara efektif dan langgeng Adanya data yang menunjukkan

bahwa peningkatan tercapaisecara efektif dan langgeng

05

106. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk

merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yangsudah dicapai, dan mempertahankannya

Penyusunan perubahan kebijakanyang diperlukan untukmerencanakan, untukmelaksanakan pelaksanaan yangsudah dicapai, danmempertahankannya

05

10

7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan Pendokumentasian perubahanyang berhasil dilakukan

05

10




1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuanmanajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yangdimuat di Maksud dan Tujuan.



Kerangka acuan yang ditetapkanPimpinan rumah sakit tentangmanajemen risiko yang meliputia) sampai f) yang dimuat diMaksud dan Tujuan.

05

10

Regulasi RS : Program manajemen risiko

Dokumen: Analisis FMEA dan tindak lanjutnya Analisa risk manajemen

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakandan mendokumentasikan penggunaan alatpengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satuprioritas proses risiko

Adanya pendokumentasianpaling sedikit setiap tahunterhadap penggunaan alatpengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritasproses risiko

05

10

3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuatrancang ulang dari proses yang mengandung risikotinggi.

Rancangan ulang yang ditetapkanPimpinan rumah sakitnerdasarkan hasil analisis, untukproses yang mengandung risikotinggi.

05

10

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs)

Elemen Penilaian SMDG.I.Telusur

Skor DOKUMENSasaran Materi

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun programPONEK

Pimpinan RS Ketua dan anggota Tim PONEK Kepala unit kerja dan pelaksana

PONEK (tenaga medis,keperawatan, farmasi, gizi dsb.)

Proses penyusunan rencanarumah sakit untuk melaksanakanPONEK

05

10

SK Direktur RumahtentangPembentukan TimPONEK

Kebijakan/ Pedoman/ Panduantentang :

a. Pelayanan Kesehatan Maternaldan Neonatus

b. Penyelenggaraan PONEK 24jam di Rumah Sakit

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkankeseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEKtermasuk pelaporannya

Lingkup PONEK yangdilaksanakan, strategipelaksanaan, mekanismemonitoring dan evaluasi, sertasistem pelaporannya

05

10


3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuhmanajemen dalam pelayanan PONEK

Penyusunan regulasi, penyediaanfasilitas dan dukunganpembiayaan dalam RKA sertarealisasinya

05

10

c. Rawat Gabung Ibu dan Bayid. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI

Eksklusife. Perawatan Metode Kangguru

pada BBLRf. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayig. Pelaksanaan Rujukan

Program : Rencana Strategi Rencana Kerja & Anggaran Program Unit Kerja terkait Pelatihan Tim PONEK

Dokumen implementasi : Laporan kegiatan Sertifikasi pelatihan PONEK MoU Rujukan dengan RS Rujukan Notulen rapat

4. Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit

Pembentukan Tim/PanitiaPONEK, pengorganisasian,pedoman kerja, program kerja,monitoring dan evaluasipelaksanaannya

05

10

5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkankemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar

Pelaksanaan pelatihan untukmeningkatkan PONEK

05

106. Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit

sesuai dengan kebijakan yang berlaku. Pelaksanaan rujukan 0

510

Elemen Penilaian SMDGs.II.Telusur

Skor DOKUMEN

Sasaran Materi

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencanapelayanan penanggulangan HIV/AIDS

Pimpinan RS Ketua dan anggota Tim HIV/AIDS Kepala unit kerja dan pelaksana

pelayanan HIV/AIDS (tenagamedis, keperawatan dsb.)

Rencana rumah sakit untukmelaksanakanpelayananHIV/AIDS

05

10

SK Direktur RumahtentangPembentukan TimHIV/AIDS

Kebijakan/ Pedoman/ Panduantentang :

a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,ODHA dengan faktor risiko IDUdan penunjang di Rumah Sakit

b. Pelaksanaan Rujukan

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkankeseluruhan proses/mekanisme dalam pelayananpenanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya

Lingkup pelayanan HIV/AIDS yangdilaksanakan, strategipelaksanaan, mekanismemonitoring dan evaluasi, sertasistem pelaporannya

05

10


Program : Rencana Strategi Rencana Kerja & Anggaran Pelatihan Tim HIV AIDS Pelatihan HIV AIDS pada unit

kerja terkait

Dokumen implementasi : Laporan kegiatan Sertifikasi pelatihan HIV AIDS MoU Rujukan dengan RS Rujukan

3. Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuhmanajemen dalam pelayanan penanggulanganHIV/AIDS


05

10

4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS RumahSakit

Pembentukan Tim/Panitiapelayanan HIV/AIDS,pengorganisasian, operasional,program kerja, monitoring danevaluasi pelaksanaannya

05

10

5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkankemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar

Pelaksanaan pelatihan untukmeningkatkan pelayananHIV/AIDS

05

10

6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumahsakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku

Pelaksanaan rujukan 05

10

7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHAdgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengankebijakan

Pelaksanaan pelayanan VCT, ART,PMTCT, IO, ODHA dgn faktorrisiko IDU, penunjang sesuaidengan kebijakan

05

10

Elemen Penilaian SMDGs.III.Telusur

Skor DOKUMENSasaran Materi

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencanapelayanan DOTS TB

Pimpinan RS Ketua dan anggota Tim DOTS TB Kepala unit kerja dan pelaksana

pelayanan DOTS TB (tenagamedis, keperawatan, farmasidsb.)

Rencana rumah sakit untukmelaksanakan pelayanan DOTSTB

05

10

Acuan: SK Direktur Rumah Sakit

tentangPembentukan Tim DOTSTB

Kebijakan/ Pedoman/ Panduantentang :a. Pelayanan TB dengan

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkankeseluruhan proses/mekanisme dalam programpelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya

Lingkup pelayanan DOTS TB yangdilaksanakan, strategipelaksanaan, mekanismemonitoring dan evaluasi, serta

05

10


sistem pelaporannya Strategi DOTSb. Pelaksanaan Rujukan

Program : Rencana Strategi Rencana Kerja & Anggaran Pelatihan Tim DOTS

Dokumen implementasi : Laporan kegiatan Sertifikasi pelatihan DOTS MoU Rujukan dengan RS Rujukan

3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuhmanajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai denganstandar


05

10

4. Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit

Pembentukan Tim/Panitiapelayanan DOTS TB,pengorgnisasian, operasional,program kerja, monitoring danevaluasi pelaksanaannya

05

10

5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkankemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar

Pelaksanaan pelatihan untukmeningkatkan pelayanan DOTSTB

05

10

6. Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumahsakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku

Pelaksanaan rujukan 05

10

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

Elemen Penilaian APK.1.TELUSUR


1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau diluar rumah sakit.

Pimpinan Rumah Sakit Staf Keperawatan Staf Laboratorium dan

Pemeriksaan Penunjang Tim Dokter dan Dokter Gigi Pasien

Pelaksanaan skrining pada kontakpertama di dalam atau di luarrumah sakit

05

10

Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur

skrining pasien

Dokumen: Rekam medis

2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhanpasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit.( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )

Penentuan apakah kebutuhanpasien sesuai misi dan sumber dayarumah sakit

05

10

3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapatmenyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat

Penerimaan pasien dilakukan bila nrumah sakit mampu menyediakan

05


inap dan rawat jalan yang tepat. pelayanan yang dibutuhkan pasien 10

4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostikdan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasienditerima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.

Proses melengkapi skrining denganhasil tes diagnostik dan tanggungjawab untuk membuat keputusanpasien diterima atau dirujuk

05

10

5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tesdiagnosa yang mana merupakan standar sebelumpenerimaan pasien.

Adanya regulasi tentang standarpelaksanaan skrining dan tesdiagnosis yang diperlukan sebelumpenerimaan pasien

05

10

tool monev

Documents