informed consent sectio caesaria

2
SEKSIO SESAREA Dokter pelaksana tindakan Pemberi Informasi Penerima informasi/pemberi JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ ) 1 Diagnosis (WD dan DD) Gawat janin, panggul sempit, tumor jalan lahir, plasenta previa, preeklamsi 2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik, USG 3 Tindakan Kedokteran Sectio Caesaria 4 Indikasi Tindakan Indikasi ibu : panggul sempit, partus lama, riwayat SC sebelumnya, perdarahan antepartum, tumor jalan lahir, preeklamsi Indikasi janin : gawat janin, malpresentasi 5 Tata Cara Insisi perut (Seksio sesarea) 6 Tujuan Mengeluarkan janin dengan cara insisi perut 7 Risiko Robekan rahim (4,8 – 10,1%), kehilangan darah > 1 liter (7,3 % - 9,2%), cedera kandung kemih, usus (0,5%-0,8%), angkat rahim (0,7- 0,8%), 8 Komplikasi Infeksi dalam rahim (5,2%), infeksi luka operasi (3,9%) 9 Prognosis Ad bonam 10 Alternatif - Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Tandatangan Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan Tandatangan * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah Nama Pasien Umur/Jenis Kelamin No.Rekam Medis Kelas/Kamar Tgl/Jam : : : : : DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

Upload: kalembrow

Post on 01-Oct-2015

214 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Informed Consent Sectio Caesaria

TRANSCRIPT

Nama PasienUmur/Jenis KelaminNo.Rekam MedisKelas/KamarTgl/Jam

:::::

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

SEKSIO SESAREADokter pelaksana tindakanPemberi InformasiPenerima informasi/pemberipersetujuan *JENIS INFORMASIISI INFORMASITANDA ( )1Diagnosis (WD danDD)Gawat janin, panggul sempit, tumor jalan lahir,plasenta previa, preeklamsi2Dasar diagnosisAnamnesa, Pemeriksaan fisik, USG3Tindakan KedokteranSectio Caesaria4Indikasi TindakanIndikasi ibu : panggul sempit, partus lama,riwayat SC sebelumnya, perdarahanantepartum, tumor jalan lahir, preeklamsiIndikasi janin : gawat janin, malpresentasikehamilan kembar5Tata CaraInsisi perut (Seksio sesarea)6TujuanMengeluarkan janin dengan cara insisi perut7RisikoRobekan rahim (4,8 10,1%), kehilangan darah> 1 liter (7,3 % - 9,2%), cedera kandung kemih,usus (0,5%-0,8%), angkat rahim (0,7-0,8%),perawatan ICU (0,9%), kematian ibu (1/12000)8KomplikasiInfeksi dalam rahim (5,2%), infeksi luka operasi(3,9%)9PrognosisAd bonam10Alternatif-Lain-lainDengan ini menyatakan bahwa saya Dokter.. telah menerangkanhal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untukbertanya dan/atau berdiskusiTandatanganDengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien .telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dantelah memahaminyaTandatangan* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalahwali atau keluarga terdekat

Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise I, Jakarta 14350T. (+6221) 6400261 F. (+6221) 6400778 email : [email protected] www.royalprogress.com