Inform Consent

Surat Pernyataan/Persetujuan

Penelitian Tentang Ibu Post Partum Primipara

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur/Jenis Kelamin : Tahun/ L/P

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan:

PERNYATAAN/PERSETUJUAN

Untuk dilakukan penelitian yang berubungan dengan pemberian ASI Eksklusif. Yang tujuan

dan perlunya bersifat penelitian yang berkaitan dengan mewujudkan generasi yang

berkualitas karena diberikannya ASI Eksklusif.

Demikian pernyataan/persetujuan kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Yang bertanda tangan dibawah ini membuat pernyataan/persetujuan.

Jakarta, ……………….2014

(………………………………..) (………………………………)

Nama Jelas Nama Jelas Peneliti

KUESIONER

PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR KUESIONER

1. Isilah lembar kuesioner ini dengan jujur, sesuai dengan keadaan dan perasaan anda yang

sebenarnya.

2. Jawaban yang anda berikan di jaga kerahasiaannya

3. Apabila ada pertanyaan yang kurang jelas atau tidak mengerti, mintalah petunjuk dari

peneliti.

A. IDENTITAS RESPONDEN

Inisial :

Usia : No. Responden

Pendidikan : (Diisi Oleh Peneliti)

Pekerjaan :

B. PERNYATAAN TENTANG DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP IBU POST

PARTUM

Petunjuk pengisian kuesioner :

1. Bacalah pertanyaan dengan teliti sebelum menjawab

2. Jawablah dengan member tanda (√) pada pilihan yang anda anggap tepat

Keteragan Ya/Tidak

3. Jika kurang jelas dengan pertanyaan ini dapat ditanyakan

No Pertanyaan YA TIDAK

1 Apakah ibu memberikan ASI Eksklusif

2 Apakah ibu mengalami kesulitan dalam memberikan ASI Eksklusif

3 Apakah ibu mengetahui keuntungan bagi ibu dari memberikan ASI

Eksklusif

4 Apakah ibu mengetahui keuntungan bagi anak dari memberikan ASI

Eksklusif

5 Apakah ibu mengetahui kerugian bagi ibu bila tidak memberikan ASI

Eksklusif

6 Apakah ibu mengetahui kerugian bagi anak bila tidak diberikan ASI

Eksklusif

7 Apakah menurut ibu gizi baik penting untuk pemberian ASI Eksklusif

8 Apakah ibu mengetahui cara memberikan ASI Eksklusif yang benar

DAFTAR PUSTAKA

Arini . 2012 .Mengapa Seorang Ibu Harus Menyusui. Flash Book : Yogyakarta .

Nursalam . 2003 . Konsep & Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan.

Salemba Medika : Jakarta.

Rizema, Sitiatava Putra . 2012 . Panduan Riset Keperawatan dan Penulisan Ilmiah.

D-Medika : Yogyakarta .