LABORATORIUM PSIKOLOGIUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

MALANG

KESEDIAAN TERTULIS (INFORMED CONCENT)

Nama saya adalah Dini Cahyani NIM : (201310230311375), yang saat ini menjadi mahasiswa program pendidikan Sarjana Psikologi di Fakultas Psikologi Universitas Muhammadiyah Malang. Saya adalah mahasiswa praktikan yang sedang melakukan latihan pemberian jasa psikologi, untuk mata kuliah Observasi dan Wawancara. Dengan dosen pengampu Susanti Prasetyaningrum, S.Psi.,M.Psi. (mata kuliah Observasi dan Wawancara).

Pada kesempatan ini, saya mohon kesediaan anda untuk mengijinkan putra/putri anda dalam kegiatan praktikum ini sebagai subjek atau testee saya. Untuk proses ini, anda tidak dipungut biaya apapun. Namun, saya juga tidak diwajibkan untuk menyampaikan hasil pemeriksaan ini kepada Anda, karena dalam hal ini saya sebagai Mahasiswa masih dalam tahap pembelajaran.

Saya akan mempresentasikan hasil pemeriksaan psikologi ini kepada dosen pengampu dan saran yang saya berikan TANPA menyebutkan informasi yang bisa dikaitkan secara langsung dengan diri anak Anda. Sehingga kerahasiaan identitas putra/putri Anda akan tetap dijamin, sehingga saya menjamin tidak akan ada dampak negatif dari proses ini untuk nama baik putra-putri Anda dan keluarga Anda.

Setelah membaca penjelasan tertulis diatas, saya menyadari bahwa, Dini Cahyani NIM : (201310230311375), nomor Handphone 082393953749 adalah mahasiswa praktikan yang sedang menempuh pendidikan di Fakultas Psikologi Universitas Muhammadiyah Malang, dibawah bimbingan dosen pengampu Susanti Prasetyaningrum, S.Psi.,M.Psi. (mata kuliah Observasi dan Wawancara). Saya memutuskan untuk (Bersedia/Tidak Bersedia*) berpartisipasi dalam kegiatan ini (*coret salah satu)

Malang, 4 Desember 2014

Mahasiswa Orang Tua/Wali

(________________) (_______________)