informasi umum - idiidicabangtangerang.org/upload/20200215111957-dr. nina dwi... · 2020-02-15 ·...

1

INFORMASI UMUM

• Presentasi ini disampaikan pada kegiatan

WORKSHOP

• Hari/Tanggal : Sabtu, 15 Februari 2020

• Tempat : Banten

• Narasumber : Nina Dwi Putri

• Semua isi dan materi presentasi adalah hak cipta dari UKK

Tropik dan Infeksi Anak IDAI, digunakan untuk kalangan

terbatas dalam kepentingan edukasi kesehatan di bidang

terkaitIDAI

APPOINTMENTLecturer in pediatric infectious disease and tropical pediatrics Universitas

Indonesia

Pediatric ID consultant in Cipto Mangunkusumo National Referral

Hospital

Pediatric ID consultant Universitas Indonesia Hospital

EDUCATIONMaster of tropical pediatric, Liverpool School of Tropical Medicine, United

Kingdom, 2018/19

Executive fellowship in Pediatric Infectious Disease, The Children hospital

at Westmead, Sydney - 2018

Pediatric ID consultant training, Universitas Indonesia, 2015-2017

Clinical fellowship in infectious disease for Institute of Infectious Disease

and Epidemiology, National Center of Infectious Disease, Tan Tock Seng

Hospital, Singapore - 2014

Pediatric Residency Training, Universitas Indonesia, 2007 -2012

Medical Doctor, Universitas Indonesia, 2000-2006

ORGANIZATIONSecretary of Sciencetific Affari of Indonesia Pediatric Society, 2017-2020

Head of book division of Indonesia Pediatric Society Publishing Unit,

2015-2020

AWARDThomas Mark Award, UK

Endeavour Award, Australia

Asia Pacific Economic Cooperation Scholarship, Singapore

Nina Dwi Putri, MD, MSc

Pediatric ID consultant

BRIEF BIO

PIT IDI Cabang Tangerang, 15 Februari 2020

TOPIK

• Riwayat Penyakit – Tanggal onset demam, status

hidrasi, tanda bahaya

• Pemeriksaan Fisik – Penilaian Kondisi Umum,

Penilaian Hemodinamik

• Investigasi

• Diagnosis dan keparahan

Klasifikasi Dengue 2009 dalam ICD XI

https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/1959883044

International Code of Disease XI

Dengue Diagnosis Classification

1997 2009 2011Dengue fever

(no plasma leakage)

Dengue without

warning signs

Dengue fever (no plasma

leakage)

DHF grade I (no shock)

Dengue with warning

signs

DHF grade I (no shock)

DHF grade II (no shock,

spontaneous bleeding)

DHF grade II (no shock,

spontaneous bleeding)

DHF grade III/DSS

(dengue shock

syndrome) Severe dengue

(severe plasma leakage,

hemorrhage, organ

involvement)

DHF grade III /DSS

(dengue shock

syndrome)

DHF grade IV (DSS with

profound shock)

DHF grade IV

Expanded dengue

syndrome (unusual

manifestation, organ

involvement, co-morbidity

Adult management Adult management

4/4/19 8

Perjalanan Klinis Dengue

Fase pemulihanFase kritisFase demam

Beberapa pasien

Warning signs1

Pemeriksaan Pasien: 4 Langkah Penting

Langkah 1: Anamnesis

Langkah 2: Pemeriksaan Klinis

Langkah 3: Investigasi

Langkah 4: Diagnosis, fase dan keparahan penyakit

Apa saja riwayat yang penting pada pasien dengue?

1. Tanggal onset demam atau penyakit

3. “The 3 golden questions”:

• Berapa banyak cairan oral yang masuk: kuantitas dan kualitas?

• Berapa banyak urin yang dikeluarkan: frekuensi, volume dan waktu

kencing terakhir?

• Apa saja aktivitas yang dapat pasien lakukan ketika demam?

2. Gejala dan keparahan penyakit

4. Kehilangan cairan lain: diare, muntah

5. Munculnya warning signs


Apa saja riwayat penyakit lain yang relevan?

6. Keluarga atau tetangga dengan dengue, atau berkunjung ke area endemik dengue


7. Medikasi (termasuk obat OTD atau obat tradisional) yang digunakan?Daftar obat-obatan dan kapan terakhir digunakan.

8. Faktor risiko: bayi muda, kehamilan, obesitas, diabetes melitus, hipertensi, anemia hemolitik, dll.

Mengapa kita bertanya?

9. Menjelajah hutan atau berenang di air terjunPertimbangkan leptospirosis, tifoid, malaria

10. Riwayat berhubungan seksual tanpa pelindungatau penggunaan obat-obatanPertimbangkan fase serokonversi HIV akut


Kondisi Umum:

Status Mental

Status Hidrasi

Status Hemodinamik

Bukti klinis tanda bahaya:

Manifestasi Perdarahan: perdarahan mukosa

Nyeri abdomen

Pembesaran hepar

Akumulasi cairan: efusi pleura, asites

Tanda penting lain:

Ruam

Takipnea/pernafasan asidotik: mengindikasikan syok

Uji Tourniquet: ulangi jika hasil negatif atau jika tidak ada manifestasiperdarahan

Penilaian Hemodinamik – Parameter Klinis

Parameter

Tingkatkesadaran

CRT

Ekstremitas(warna, suhu)

Volume nadiperifer

Frek nadi

Tekanan nadi

Tekanan darah

Frek napas

Diuresis

3a. Perfusi organ (otak)

1. Perfusi perifer

2. Cardiac output

4. Kompensasi pernapasan untuk hipoksia jaringan

3b. Perfusi organ (ginjal)


Parameter SirkulasiStabil

Tingkatkesadaran

Sadarpenuh

CRT Cepat(<2de k)

Ekstremitas(warna,suhu)

Hangatdanmerahmuda

Volumenadiperifer

Volumebaik

Freknadi FNnormalsesuaiusia

Tekanannadi TNnormalsesuaiusia

Tekanandarah TDnormalsesuaiusia

Freknapas FPnormalsesuaiusia

Diuresis Normal

3a.Perfusiotaknormal

1.Perfusiperifernormal

2.Cardiacoutputnormal

4.Tidakadakompensasipernapasan

3b.Perfusiginjalnormal

120

110

100

90

80

70

60

Waktu

LCS Lum

Tingkat Kesadaran LUCID

Penurunan output urin

Perubahan Hemodinamik pada Syok Terkompensasi

Tekanan sistolik normal atau meningkat

Peningkatan tekanan diastolik

Tekanan nadi sempit – nadi lemahTakakardia

Tekanan Darah

Perfusi perifer menurunEkstremitas dingin dan pucat

Waktu pengisian kapilermemendek

“Quiet” takipnea

Nadi


Parameter SirkulasiStabil ShockTerkompensasi

Tingkatkesadaran

Sadarpenuh Sadarpenuh

CRT Cepat(<2de k) Memanjang(>2de k)


Hangatdanmerahmuda

Periferdingin

Volumenadiperifer

Volumebaik Lemahdankecil

Freknadi FNnormalsesuaiusia Takikardisesuaiusia

Tekanannadi TNnormalsesuaiusia TeksistoliknormalTekdiastolikmeningkat

Tekanandarah TDnormalsesuaiusia TNmenyempitHipotensipostural

Freknapas FPnormalsesuaiusia Takipneu

Diuresis Normal Trenmenurun


Perfusiperifermenurun

Cardiacoutputmenurun

Asidosisjaringan

Perfusiginjalmenurun

Parameter SirkulasiStabil ShockTerkompensasi

Tingkatkesadaran

Sadarpenuh Sadarpenuh

CRT Cepat(<2de k) Memanjang(>2de k)


Hangatdanmerahmuda

Periferdingin

Volumenadiperifer

Volumebaik Lemahdankecil

Freknadi FNnormalsesuaiusia Takikardisesuaiusia

Tekanannadi TNnormalsesuaiusia TeksistoliknormalTekdiastolikmeningkat

Tekanandarah TDnormalsesuaiusia TNmenyempitHipotensipostural

Freknapas FPnormalsesuaiusia Takipneu

Diuresis Normal Trenmenurun




Asidosisjaringan

Perfusiginjalmenurun

Penilaian Hemodinamik – Syok Terkompensasi

Ingat bahwa

perubahan terjadi

pada semua

parameter kecuali

tingkat kesadaran dan

tekanan sistolik

120

110

100

90

80

70

60

Waktu

LCS Lum

Perubahan Hemodinamik pada Syok Hipotensif

Tingkat kesadaran menurun

Oliguria atau anuria

Takikardia meningkat

Tekanan sistolik dan diastolik menghilangtiba-tiba

Perfusi perifer menurun

Ekstremitas sangat dingin dan

lembab

Mottled, Sianosis perifer

Waktu pengisian kapiler

memanjang

Pernafasan Kussmaul

Tekanan Darah Nadi

Nadi perifer lemah atau tidak teraba

Tanda klinis kunci deteriorasi:Perubahan Status Mental

• Gelisah, bingung, sangat letargis

• Kejang

• Agitasi bergantian dengan mengantuk

Perubahan Hemodinamik pada Syok Hipotensif (cont.)

Bayi dan anak-anak:

• Tidak mengenali orang tua, mata tidak fokus atau tidak bisa melakukankontak mata

• Dengarkan orang tua: “Ada yang salah dari anak saya”.

Namun, beberapa anak dan dewasa muda tetap sadar penuh!

Gagal sistem kardiorespirasi total iminen

Mengapa memonitor output urin sangat penting dalam monitor hemodinamik?

Apa yang dimaksud output urin yang adekuat?

Menunjukkan aliran darah ginjal – ginjal meregulasi volume intravaskular.

Pada fase awal syok, ginjal menyimpan cairan dengan mengurangi volume urin.

Pada syok berat, tidak ada urin yang diproduksi.

Pada diabetes atau hiperglikemia yang tidak terkontrol, akan dihasilkanvolume urin yang sangat banyak.Syok akan semakin parah dengan adanya glikosuria.

Pitfall?

Pada kondisi pasien rawat jalan, pasien harus minum cukup cairan untukmenghasilkan urin 4-6 kali sehari.

Pasien dengan syok dengue harus menghasilkan minimal 0.5 ml/kg urin per jam.Pemasangan kateter akan memberikan hasil pengukuran yang akurat. Jikavolume urin melebihi target, pertimbangkan untuk mengurangi terapi cairan IV.

Perubahan Hemodinamik – Memonitor output urin

Parameter SirkulasiStabil

ShockTerkompensasi

ShockHipotensif

Tingkatkesadaran

Sadarpenuh Sadarpenuh Gelisah,agresif

CRT Cepat(<2de k)

Memanjang(>2de k)

Sangatmemanjang,mo led


Hangatdanmerahmuda

Periferdingin Dingin,lembab

Volumenadiperifer

Volumebaik Lemahdankecil Lemahatautakteraba

Freknadi FNnormalsesuaiusia

Takikardisesuaiusia

Takikardiaataubradikardi

Tekanannadi TNnormalsesuaiusia

TDsistoliknormalTDdiastolikmeningkat

TNmenyempit

Tekanandarah TDnormalsesuaiusia

TNmenyempitHipotensipostural

HipotensiTDtakterukur

Freknapas FPnormalsesuaiusia

Takipneu NapasKussmaul

Diuresis Normal Trenmenurun Oliguriaatauanuria

Perfusiotakmenurun



Asidosisjaringanberat

Perfusiginjal(-)


Definisi hipotensi

Anak-anak hingga usia 10 tahun:

• Persentil ke-5 Tekanan darah sistolik:

70 + (usia dalam tahun x 2) mm Hg

Dewasa:

• Tekanan darah sistolik <90 mm Hg atau

• Rerata tekanan arteri <70 mm Hg pada dewasa atau

• Tekanan darah sistolik menurun >40 mm Hg atau <2 SD

dibawah normal menurun usia (Pasien Hipertensi)

Pearls dalam pemeriksaan klinis pasien dengue

Pegang tangan pasien untuk mengevaluasi perfusi perifer

Selamatkan jiwa dalam 30 detik dengan mengenali shock

Penilaian Hemodinamik – Pegang Tangan Pasien

Parameter

Tingkatkesadaran

CRT

Ekstremitas(warna, suhu)

Volume nadiperifer

Frek nadi

Tekanan nadi

Tekanan darah

Frek napas

Diuresis

3a. Perfusi organ (otak)

1. Perfusi perifer

2. Cardiac output

4. Kompensasi pernapasan untuk hipoksia jaringan

3b. Perfusi organ (ginjal)

Pegang tanganpasien5 in 1 magic touchCCTV-R

Waktu pengisian kapiler melambat.Pada saat ini tekanan nadi masih normal.

The “5-in-1 maneuver” magic touch

Kesalahan yang sering dilakukan ketika memeriksa pasien dengue

Pasien demam tinggi (39oC) dengan takikardia, ekstremitas dingin

dan waktu pengisian kapiler yang melambat.

• Apakah pasien syok?

• Apa tanda lain yang perlu dipertimbangkan?

* Peringatan: Penilaian hemodinamik adalah fondasi dalam

tatalaksana dengue.

Interpretasi yang salah dapat mengarahkan pada

tatalaksana cairan yang salah pula.

Selalu lihat pasien secara menyeluruh sebelum “melihat lebih rinci”.

Perhatikan:

Tanda klinis muncul dalam satu “paket”, tidak muncul sendiri-sendiri.

Anamnesis:Kapan onset demam?Dalam fase apakah pasien?

Intake/output:

Berapa intake cairan pasien danoutput urin?

Adakah tanda bahaya?

Gambaran pasiensecara

menyeluruh

Pitfalls saat memeriksa pasien dengue

Berapa tekanan nadi pasien?

Pemeriksaan Pasien: Langkah 3




Investigasi dasar Dengue


• Yang biasanya diperlukan untuk pemantauan adalah hitung darah lengkapdengan hematokrit (Ht)

• Yang paling penting adalah:• Ht;• Hitung sel darah putih (lekosit) dan;• Jumlah trombosit

• Ht dalam 3 hari pertama sakit digunakan untuk Ht baseline pasien; padakasus akut, kadar Ht populasi spesifik sesuai usia dapat menggantikan Htbaseline pasien

• Peningkatan Ht (dibandingkan dengan baseline) disertai penurunantajam jumlah trombosit menunjukkan terjadinya perembesan plasma / fase kritis dengue

• Lekosit yang menurun diikuti oleh penurunan jumlah trombosit padahari ke-3 atau 4 penyakit hampir pasti adalah infeksi dengue

Siapa yang harus diperiksa hitung darah lengkap?

• Ht meningkat atau Ht yang tinggi

• Lekopenia dan/atau trombositopenia

• Muncul tanda bahaya, syok

• Intake oral buruk/tidak buang air kecil

Kapan seorang pasien harus dirujuk untuk mendapat perawatan medis segera?

• Semua pasien dengan demam ≥ 3 hari

• Semua pasien dengan warning sign (segera)

• Semua pasien dengan syok (segera periksa darah lengkap dan glukosa)

o Pada fasilitas kesehatan yang memiliki sarana pemeriksaan darah lengkap, semua pasien demam harus menjalani pemeriksaan darah lengkap padakunjungan pertama. Darah lengkap normal pada fase demam tidakmenyingkirkan infeksi dengue.


Uji diagnostik Dengue spesifik *

Uji lain (dilakukan atas indikasi) *

• Tes kimia darah (fungsi hati, glukosa, elektrolit serum, urea, kreatinin)

• Sebaiknya dipertimbangkan pada pasien dengan faktor risiko dan sakit berat

• Untuk konfirmasi, mis. NS1 / IgM tes cepat atau deteksi asam nukleat(tergantung pada sumber daya fasilitas kesehatan)

• Seluruh RS harus mampu melakukan pemeriksaan diagnostik dengue(deteksi antigen, serologi, dan atau PCR)

• Faskes 1 (Puskesmas) diharapkan mampu melakukan pemeriksaan antigenatau antibodi (serologi) dengue untuk konfirmasi infeksi dengue.

* Jika tersedia


Pemeriksaan Pasien: Langkah 4





1. Apakah pasien menderita dengue atau penyakit lain?

2. Fase dengue (demam/kritis/pemulihan)?

3. Status hidrasi pasien?

4. Adakah warning sign dengue?

5. Apakah status hemodinamik pasien?

Pengambilan keputusan tatalaksana


Riwayat asupan cairandan output urin lebihdapat dipercaya dari

tanda-tanda fisik

9parameter

Grup A

• Pulang (rawatjalan)

Grup B

• Rujuk untukrawat inap di rumah sakit

Grup C

• Membutuhkanterapi gawatdarurat danrujukan segera

Langkah 1: Anamnesis – tanggal onset demam, 3 golden Q, komorbid, tanda bahaya

Langkah 2: Pemeriksaan Klinis: CCTVR, End-organ perfusion

Langkah 3: Investigasi – FBC, uji diagnosis dengue, glukosa, dll

Langkah 4: Diagnosis dengue, fase dan keparahan, hidrasi

Step 5: Pengambilan keputusan tatalaksana

Tatalaksana dengue – Kesimpulan

DENCO Slide

TERIMAKASIH

Kadar hematokrit normal (%)

Laki-laki Perempuan

0 – 3 d 45-61 45-61

10 – 14 d 39-57 39-57

1 – 6 m 29-42 29-42

7 – 24 m 33-38 33-38

25 – 60 m 34-39 34-39

6 – 8 y 35-42 35-42

9 – 12 y 36-42 36-42

13 – 18 y 36-47 37-46

Adult 40-52 35-47

Lubin BH at el. Haematology of Infancy &Childhood

informasi umum - idiidicabangtangerang.org/upload/20200215111957-dr. nina dwi... · 2020-02-15 ·...

Documents