PROBLEM PASANGANSUAMI ISTRIFadjar Siswanto SpOG.K Subbagian FER

PENATA LAKSANAANPASANGAN INFERTILITAS

SUB BAGIANFERTILITAS ENDOKRINOLOGI REPRODUKSIBAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGIRSUP DR KARIADI / F.K. UNDIP

PENDAHULUANManusia berpasangan melaksanakan fungsi reproduksi

ASPEK DASAR

a. Segi agama : ibadah , amanah Allah melanjutkan keturunanb. Demografi sumber daya manusia.

c. Anak merupakan - dambaan setiap Pasutri - mempunyai arti yang luar biasa

ILMU KEDOKTERAN REPRODUKSITehnologi semakin majuTehnik Reproduksi Berbantu = Assisted Reproduction Technic ( ART ) membuka peluang untuk mendapat keturunan

Rekayasa reproduksi Hormon / endokrin , imunologi , biomolekulerFolikulogenesis induksi ovulasiImplantasiIntra Uterine Insemination HusbandTehnik fertilisai invitro IVF , ICSI dllCloning

DEFINISI dan PENGERTIAN DASAR

Infertilitas PrimerPasangan suami istri ( Pasutri ) tidak pernah mengalami konsepsi meskipun sanggama teratur selama > 12 bulantanpa perlindungan.

Infertilitas SekunderPasutri sebelumnya pernah mengalami konsepsi ttp kmd tdk mampu konsepsi lagi meskipun sanggama teratur lebih12 bulan tanpa perlindungan.

Kehamilan sia-sia ( Wastage Preganancy )Istri mampu hamil, ttp tdk mampu hamil sampai genap bulan atau melahirkan bayi hidup

Infertilitas tak terjelaskan ( Unexplained )Tidak ditemukan kelainan pada Pasutri, tetapi tetap belum bisa terjadi konsepsi

Subfertil kesulitan konsepsi secara bersama , krn fertilitas keduanya kurang

Infertilitas umumKetidak mampuan istri untuk hamil , mengandung genap bulan , melahirkan bayi hidup atau suami tidak mampu menghamili istri.

SYARAT FERTIL

Suami Testis minimal 1 menghasilkan sperma normal2.Saluran Epididimis vas deferens patent3.Kemampuan ereksi penetrasi 4.Ejakulasi adekuat sperma masuk sempurna di vagina.

Istri / Perempuan

Sistem neuroendokrin Hipotalamushipofisis ovarium endometrium harmonis

Tuba Fallopii minimal satu patent, berfungsi

Uterus / endometrium menerima dan mampumembesarkan embrio

4. Vagina mampu menerima spermatozoa

ETIOLOGI INFERTILITAS- Suami penyebab 50 %- Istri penyebab 40 %- Tidak diketahui 20 %- Dinegara berkembang infeksi genitalia masih tinggi- Radang panggul ok Chlamidya perlekatan / sumbatan tuba pada wanita atau sumbatan epididimis pada pria.

FAKTOR YG BERPENGARUH

Usia Pasutri semakin tua fertilitas turunFrequensi coitus 1 2 X / mingguHaid normal ovulatoarObat, kimia, radiasi, pestisida, spermatisidaRokok , alkohol menurunkan kwalitas spermatozoa6.Operasi / trauma organ genitalInfeksi Non Sexual Transmitted Disease ( Non STD ) maupun STD.

Hanya satuSpermatozoa

Proses blockingpada dindingovum

Basement layerO. OoocyteZ. Zona pellucidaG. Granulosa cellT. Thecal cellA. Antrum

WHY ????

PEMERIKSAAN INFERTILITAS

COUPLE PROBLEM ( PASANGAN ) RIWAYAT FERTILITAS SEBELUMNYA TDK JAMIN FERTILITAS SAAT INI. 3. KONSELING BENAR & JUJUR MENGENAIa. Penyebabb. Prognosisc. Rencana terapi / tindakand. Efek samping

PEMERIKSAAN ISTERIBETAPA MERANA DIKAU. CANTIK

PEMERIKSAAN ISTERI

A.Anamnesis

1. R/ fertilitas sebelumnya2. Komplikasi kehamilan sebelumnya3. Pemakaian kontrasepsi sebelumnya4. Penyakit : DM, TBC, Tiroi5. Obat-obatan terutama jangka panjang6. Pembedahan daerah perut, genitalia7. Radang panggul, infeksi genital8. Kelainan genitalia, bentuk , keluarnya ASI9. Risiko pekerjaan10. Haid dan tanda ovulasi, lendir yg lebih banyak pd tengah siklus, Mithelsmers synd.11. Pengertian tentang cara, waktu sanggama, ggn sanggama

b. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : TB, BB, gemuk , kurus 2. Tanda vital 3, Tanda kelamin sekundermammae, pinggul, distribusi rambut 4. Pemeriksaan ginekologi - Inspeksi tanda infeksi Inspekulo lihat vagina , portio- Periksa dalam vagina- Periksa colok dubur

Krriteria

TANNER 1 - 5

c. Pemeriksaan pendukung

1. Suhu basal badan : monofasik / bifasik2. Lendir cervix : Spinbarkeit test, Fern test3. Uji pasca sanggama interaksi cervix >< sperm4. Sampling endometrium 5. Ultrasonografi kelainan genitalia interna6. Hysterosalpingography bentuk dan fungsi cavum uteri saluran tuba.7. Laparoscopy dan Chromotubasi : diagnostik terapi8. Laboratorium umum9. Laboratorium hormonal : Prolactin, Estrogen, Progesteron, FSH, LH, Thyroid

1,2,3,4 bisa dilaksanakan di pelayanan primer ( Puskesmas )

BASAL BODYTEMPERATURE( BBT )

BIPHASIC Ada OVULASI

CERVICAL MUCOUS TEST Dilaksanakan pada masa subur. pasang speculum vagina sampai portio ostium uteri externum terlihat jelas. Ambil lendir cervix , dinilaia. kejernihan lendirb. Spinbarkeit test pembenangan 6- 10 cmc. Fern test preparat basah pd gelas objek mikroskop gambaran daun pakis.- Arti : bila baik Oestrogen + progesteron baik ada ovulasi.FERN TEST baik

UJI PASCA SANGGAMA sangat bermanfaat menilai interaksi cervix dan spermatozoa dilaksanakan pada perkiraan masa subur. diperksa 8 10 jam pasca sanggama. Pasca sanggama isteri dengan posisi tetap telentang (pantat sedikit diganjal ) pakai pembalut tidak boleh dibersihkan tidak boleh mandi, kencing

spesimen diambil dari 1. Fornix Posterior 2. Masuk cm dari Os Uteri Extenum3. Ddaerah Os Uteri Internum pengambilan pakai spuit steril dan jarum plastik besar, jarum diganti pada masing tempat , letakkan pd kaca objek periksa dng mikroskop penilaian : a. jumlah spermatozoa / LPB b. jumlah spermatozoa exellenc + good

MICROCURETTAGE

dilaksanakan hari ke 2 atau 10 , menstruasi atau prahaid pakai microcurettage ambil sedikit endometrium jadikan preparat hapus fiksasi dng alkohol 95 % antara hari 2 7 proliferasi estrogen 10 kelenjar mulai berkelok prahaid kelenjar berkelok + glycogen pengambilan spesimen setelah hari 10 harus yakin tidak ada kehamilan !!!- Pasca curettage berikan antibiotika. Saat ini sudah mulai ditinggalkan

PEMERIKSAAN KHUSUS

CERVICAL MUCOUS TEST ( Uji Lendir Serviks )a. Speinbarkeit test : masa subur mucosa lendir cervix jernih, membenang, bila direntang bisa 6 10 cmb. Fern test : lendir cervix dioleskan pd objek gelas , akan tampak gambaran daun pakis.

B. P0ST COITAL TEST ( Uji Pasca Sanggama )Pasutri coitus waktu masa subur 8 -10 jam diperiksa sperma pada a. Fornix posterior vaginab. Ectocervixc. EndocervixDinilai jumlah spermatozoa yang berada pd tempat tersebutdalam jumlah dan motilitas

C. HYSTERO SALPINGOGRAPHY ( HSG )Pengisian cairan kontras melalui canalis cervicalis cavum uteri tuba fallopii cavum peritoniiUntuk menilai :- Uterus bentuk, posisi, kelainan cavum uteri- Tuba patensi saluran tuba fungsi transport sperma dan embryo, bila saluran baik spill + ( patent )

D. ULTRASONOGRAPHY ( USG )Memberikan gambaran secara umum ttg uterus , ovarium, massa abnormal genitalia interna.

E. LAPAROSCOPY Termasuk pemeriksaan invasive dng fiber optik lewatdinding perut Diagnostik & Operative saat ini mrpkpemeriksaan yg cukup baik

D. CHROMOTUBASI memasukkan methylen blue cair dari cervix bila fungsi tuba baik tampak cairan pada ostium tubaePemeriksaan bersamaan dengan Laparoscopy.

E. PEMERIKSAAN HORMON Estrogen, Progesteron, Prolaktin, FSH , LH , Thyroid dll

FAKTOR TUBAPenyebab pada istri40-59%

Infeksi endometriosis

MUCOSA TUBA FALLOPII

FIMBRIAE TUBAE

Uterus normal Uterus normalTuba dextra spill + 1. Tuba dextra hydrosalpynxTuba sinistra spill + 2. Tuba sinistra spill -HYSTEROSALPYNGOGRAFI12

LENDIR CERVIX BAIKFERN TEST

GAMBARAN DAUN PAKIS

SPERMATOZOA DIDALAMCANALIS CERVICALIS

PERLEKATAN TUBA OLEHENDOMETRIOSIS

PEMERIKSAANSUAMI

PEMERIKSAAN SUAMI

A. ANAMNESIS - Penyakit yang berhubungan dengan kelamin, kelainan anatomis penis, testis , infeksi, trauma , infeksi Mumps- Kemampuan ereksi- ejakulasi ejaculatio praecox- Kerja / kebiasaan berisiko suhu tinggi, kimia, pakaian ketat, rokok, alkohol, obat coticosteroid, citostatika- Riwayat fertilitas sebelumnya.

B. PEMERIKSAAN FISIK- Umum : obesitas, DM, ggn neurologi, dll

C. PEMERIKSAAN KHUSUS GENITALIA.- Tanda kelamin sekunder.- Penis, bentuk, ukuran, kelainan hypoplasia, hypospadia kekuatan ereksi.- Scrotum kelainan kulit, tanda infeksi dll- Testis jumlah, ukuran, penurunan testis, varicocele

D. ANALISA SEMEN.

E. HORMONAL : - Testosteron, Thyroid, FSH, LH,

SEMEN ANALYSIS ( Normal values ) WHO

1. Volume> 2 cc2. Konsentrasi> 20 juta/ ml3. Motilitas > 50 % goodatau > 25 % exellent4. Morfologi> 30 % normal5. Leukosit< 1 juta / ml6. Aglutinasi< 20 %7. Sperm Mar test< 10 % aglutinasiSPERMA ABNORMAL

Oligozoospermia : konsentrasi sperma < 20 juta

B. Azoospermi : ejakulat ada ( > 0 CC ) , konsenstrasi = 0

C. Aspermia : ejakulat = 0 , sperma = 0

D. Astenozoospermia = sperma > 20 jt , motilitas a < 25 %

E. Teratozoospermia = sperma > 25 jt , motilitas a > 25 %,morfologi normal < 50 %

SPERMA ABNORMAL

A. Oligozoospermia : konsentrasi sperma < 20 juta

B. Azoospermi : ejakulat ada ( > 0 CC ) , konsenstrasi = 0

C. Aspermia : ejakulat = 0 , sperma = 0

D. Astenozoospermia = sperma > 20 jt , motilitas a < 25 %

E. Teratozoospermia = sperma > 25 jt , motilitas a > 25 %, morfologi normal < 50 %

BENTUKSPERMATOZOAABNORMAL

OVUMPEMBELAHAN SELFETUS

EMBRYOSiap untuk tandur alihDidalam UTERUS.

4 8 cells

PROSES IMPLANTASI

KOMUNIKASI EMBRIO - ENDOMETRIUM

EMBRIO ( BLASTOKIS ) IMPLANASI

ASSISTED REPRODUCTION TECHNIQUES ( ART)

Usaha membantu terjadinya fertilisasi dan kehamilan dimana bila tidak dimungkinkan terjadinya fertilisasisecara alami dengan rekayasa reproduksi.

ART meliputi :Intra Uterine Insemination ( IUI ) di Indonesia sering disebutAIH ( Artificial insenination husband )2. InVitro Fertilization ( IVF ) 3. Cloning

INTRA UTERINE INSEMINATION / AIHDengan bantuan alat khusus spermatozoa dimasukkan langsungkedalam cavum uteri.

Indikasi :Jumlah spermatozoa kurang dari normalSecara tehnis , suami tidak bisa menyampaikan semen sampaidekat cervix.c. UPS yang tidak baikd. Pemilihan jenis kelamin anak ( sexing )

Syarat :Istri dipastikan ada foliculogenesis ovulasiSaluran tuba minimal satu patentUterus normalSemen bisa diproses untuk inseminasi.

Cara pelaksanaan :ISTRISUAMI- Induksi ovulasi- Pantau maturasi folikel- Folikel mature > 17 mm suntik hCG 36 jam IUI- D inseminasi ..- sperma dng masturbasi- proses semen dengan washing swim up

posisi lithotomi masukkan spermatozoa dengancanula khusus via canalis cervicalis cav uteri

Washing : sperma dipisahkan dengan diencerkan pakai media tttSwim up : centrifuge 2000 RPM jelek tenggelam baik berenang kepermukaan tangkap dng pipet khusus

Mengapa spermatozoa harus diproses( tidak boleh pakai whole sperm )

- Memisahkan semen dengan spermatozoa washing Semen mengandung bermacam partikel dan debries berupa protein, infeksi, prostaglandin dll.. Penularan infeksi. Protein akan dikenali sbg benda asing immunologi- Prostaglandin kontraksi uterus nyeri Memilih spermatozoa exellence + good ( a + b ) sebanyak mungkin atau separasi sperma laki / perempuan untuk keinginan sexing ( pemilihan kelamin anak ) dengan proses centrifuge swim up - separasi

Keberhasilan 15 25 %

Bisa diulang sampai 3 X , bila gagal IVF ?

INVITRO FERTILIZATION = TEST TUBE BABY = BAYI TABUNG*IVF mrpk harapan bagi pasangan infertilitas*Bayi pertama IVF Louis Brown 1978

Pengertian :Fertilisasi dilaboratorium menaburkan spermatozoa padaOocyt yg diambil dengan aspirasi ( pick up ) dari folikel Menjadi Embryo tandur didalam uterus melalui canalisCervicalis.

Syarat keberhasilan IVFFolikel matang dg spermatozoa yang baikUterus normal siap untuk kehamilanLaboratorium yang baikFertilisasi Embryo baik Tandur alih baik.Keberhasilan 30 35 %

Syarat peserta IVF1. Pengelolaan infertilitas lengkap2. Umur istri < 38 tahun3. Punya biaya mahal4. Pasangan suami istri yang sah.5. Oocyte dan sperma dari pasutri sah.

IndikasiTuba Fallopii buntu / rusak tidak bisa diperbaikiEndometriosis yg sulit diobati perlekatan beratSpermatozoa jumlah kurang untuk terjadi fertilisasi alamiInfertilitas yang tidak diketahuai sebabnya dengan pemeriksaanpasutri keduanya normal ( idiopatik = unexplained )5. Cervix / lendir cervix tidak normal6. Faktor immunologi7. Luteizing Unrupturer Follicle ( LUF ).8. Gangguan peritoneum

Pelaksanaan Persiapan / pemeriksaan lengkap infertilitasPengobatan penyamarataan folikel ( Down Regulation ) denganGnRH AnalogPemicuan ovulasi ( super ovulasi ) dng regimen ttt.Pemantauan pematangan folikel USG , Estriol, LH sampaididapat folikel matang > 17 mmPanen oocyte ( ovum pickup ) aspirasi trans vaginal USGFertilisasi oocyte vs Spermatozoa yg sudah diprosesEmbryo TransfersKehamilan persalinan Sectio Caesar.

INDUKSI OVULASIDIDAPAT FOLIKELMASAK LEBIH BANYAK

TERJADI HYPERSTIULASIFOLIKEL TERLALU BANYAK

OOCYT HASIL DARIOVUM PICKUP

MACAM FERTILISASI

Partial zona dissection = PZD

Subzonal sperm injection = SUZI

Intra cytoplasmic sperm injetion= ICSI

SPERMATOZOA

DISC BERISI OOCYT

4. Tabur Langsung

Cara fertilisasiTabur spermatozoa pada oocyteMicromanipulasi satu spermatozoa disuntikkan padacytoplasma oocyte ( ICSI = Intra Cytoplasmic Sperm Injection )

CLONING = PERTUNASAN

Clone = tunas mudaMasing-masing sel pertunasan identik dng induk

Tehnik Clone :

Inti sel telur (Oocyte) yg belum dibuahi diambil diganti dnginti dari sel tubuh lain dari donor pembelahan asexual embryo identik dng donor tandur pd uterus induk copymahluk ???

Cloning pada tanaman dan hewan sudah banyak dimanfaatkanuntuk industri ( domba Dolly )Untuk manusia dari agama dan etika tidak memungkinkan

DOLLY . Si domba cloning.

DAMBAAN SETIAPPASANGAN SUAMI ISTRI

Pengelolaan infertilitasharus PASANGAN

ALL INNOCENT .