pasangan infertilitas

51
PASANGAN INFERTILITAS dr. Bambang Widjanarko, SpOG BATASAN : Fertilitas : kapasitas untuk hamil dan menghasilkan keturunan Fekunditas : Kemungkinan untuk hamil selama satu siklus bulanan haid. Angka “normal” = 20 – 25% dengan kemungkinan kumulatif untuk menjadi hamil dalam jangka waktu 12 bulan = 85 – 90% Infertilitas : Ketidakmampuan untuk hamil setelah 12 bulan sering melakukan hubungan seksual tanpa kontrapsepsi. Infertilitas primer : Pasangan tidak pernah mendapatkan kehamilan. Infertilitas sekunder : Pasangan setidaknya pernah mendapatkan satu kehamilan. ANGKA KEJADIAN : 10 – 15% pasangan usia subur dianggap infertil Prevalensi infertilitas tetap konstan, namun dalam dua dekade ini jumlah kunjungan pada dokter pasangan “tidak subur” meningkat. “Epidemi infertiltas” terutama berhubungan dengan penundaan kehamilan elektif. FAKTOR RESIKO Fekunditas pada wanita memuncak pada usia 25 tahun dan setelah usia tersebut mengalami penurunan Kebiasaan merokok, penggunaan obat terlarang dan paparan dalam pekerjaan serta lingkungan menurunkan tingkat fekunditas PEMERIKSAAN AWAL Indikasi pemeriksaan jika pasangan telah berusaha untuk mendapatkan kehamilan sekitar satu tahun. Pada sejumlah kasus, akan lebih baik untuk melakukan penilaian yang lebih awal , seperti misalnya wanita sudah berusia > 35 tahun.

Upload: ahmad-barrun-nidhom

Post on 18-Dec-2015

66 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

pasangan infertilitas, pasangan, infertilitas,

TRANSCRIPT

PASANGAN INFERTILITAS dr. Bambang Widjanarko, SpOG

BATASAN: Fertilitas: kapasitas untuk hamil dan menghasilkan keturunan Fekunditas: Kemungkinan untuk hamil selama satu siklus bulanan haid. Angka normal = 20 25% dengan kemungkinan kumulatif untuk menjadi hamil dalam jangka waktu 12 bulan = 85 90% Infertilitas :Ketidakmampuan untuk hamil setelah 12 bulan sering melakukan hubungan seksual tanpa kontrapsepsi. Infertilitas primer: Pasangan tidak pernah mendapatkan kehamilan. Infertilitas sekunder: Pasangan setidaknya pernah mendapatkan satu kehamilan.ANGKA KEJADIAN : 10 15% pasangan usia subur dianggap infertil Prevalensi infertilitas tetap konstan, namun dalam dua dekade ini jumlah kunjungan pada dokter pasangantidak suburmeningkat.Epidemi infertiltasterutama berhubungan dengan penundaan kehamilan elektif.FAKTOR RESIKO Fekunditaspada wanita memuncak pada usia 25 tahun dan setelah usia tersebut mengalami penurunan Kebiasaan merokok, penggunaan obat terlarang dan paparan dalam pekerjaan serta lingkungan menurunkan tingkat fekunditasPEMERIKSAAN AWAL Indikasipemeriksaan jika pasangan telah berusaha untuk mendapatkan kehamilan sekitar satu tahun. Pada sejumlah kasus, akan lebih baik untuk melakukan penilaian yang lebih awal , seperti misalnya wanita sudah berusia > 35 tahun. Infertilitas adalah kondisi unik dan menimbulkan pengaruhpsikis dan emosionalyang jelas. sebagian besar pasangan memandang kegagalan mereka untuk mencapai kehamilan sebagaikrisis kehidupanketika mereka merasa tidak berdaya. Tujuan utamaevaluasi infertilitas adalah: Memperolehpendekatan rasionalterhadap diagnosis, Menghasilkan suatupenilaian akuratmengenai kemajuan saat itu dan prognosisnya Menjelaskan pada pasangan mengenaifisiologi reproduksi

Anamnesis: Keterangan rinci yang diperlukan meliputi : Usia pasangan Kehamilan sebelumnya Lamanya usaha pasangan untuk mendapatkan kehamilan Riwayat seksual (frekuensi, penggunaan bahan pelicin, impotensia) Pemeriksaan Fisik: Kelainan endokrin (hirsuitisme, galaktorea, tiromegali) Patologi ginekologi :mioma uteri Pemeriksaan Laboratorium: Hitung darah lengkap Urinalisis Papaniculoau smear Glukosa darah puasaPEMERIKSAAN DASARPenyebab umum infertilitas di evaluasi dengan cara :1. Dokumentasi ovulasi2. Hasil analisa semen3. Evaluasi kepatenan tuba4. Laparoskopi diagnostik (jika ada indikasi)PENYEBAB INFERTILITAS

FAKTOR WANITA (50%)1. FAKTOR OVARIUM (ANOVULASI) 20% Anamnesis:Amenorea sekunder menstruasi tidak teratur. Pemeriksaan fisik: Obesitas Hirsuitisme Galaktorea Pemeriksaan Skrining : Tersedia perangkat urine untuk deteksi secara akurat LH surge pada pertengahan siklus haid yang menunjukkan adanya ovulasi Metode lain : Pencatatan suhu basalPengukuran kadar progesteron harian

Grafik suhu badan basal yang di ukur pada pagi hari

Konsentrasi hormon selama siklus menstruasi

2. FAKTOR TUBA dan PERITONEUM - 20% Anamnesis : Riwayat infeksi panggul atau kehamilan ektopik --~-- perlekatan organ panggul? Dismenorea sekunder , nyeri panggul siklis ~endometriosis ? Faktor resiko tak jelas dijumpai pada 50% kasus infertilitas !! Pemeriksaan fisik:tanda endometriosis Pemeriksaan skrining : Hysterosalphyngography Hysterosalphyngo contras sonography Laparoskopi diagnostik dengan tubal lavage Terapi :Pembedahan atau FIV fertilisasi in vitro

3. FAKTOR SERVIK 10% Anamnesis : Riwayat riwayat pembedahan servik~ biopsi konus atau kauterisasi servik Paparan DES diethylstilbesterol ~endometriosis ? Pemeriksaan fisik:abnormalitas servik, lesi servik Pemeriksaan skrining : Post coital test melihat interaksi lendir servik dengan sperma. Post coital test :Lendir servik dari yang berasal dari kanalis endoservikalis diperiksa sesaat setelah sanggama. Temuan yang memperlihatkan adanya 5 10 sperma progresif per high power fielddalam lendir jernih aseluer denganspinnbarkeit (elastisitas lendir servik yang tinggi)> 8 cm umumnya dapat diandalkan untuk menyingkirkan kemungkinan faktor servik Terapi :IIU-INSEMINASI INTRAUTERUSFAKTOR PRIA

Anamnesis :Cedera testis, infeksi genitourinaria, kemoterapi, parotitis pada masa kecil Pemeriksaan Fisik :Hipospadia, varikokel, kriptorkismus (testis kecil) , kelainan penis Pemeriksaan Skrining :Analisa semen . Sejumlah sampel harus di analisa ulang karena adanya fluktuasi individual Pengobatan :Pembedahan terhadap kelainan yang ada. FIV (fertilisasi invitro) dengan atau tanpa ICSI (intracytoplasmic sperm injection) atau inseminasi donor.

INFERTILITAS YANG TAK DAPAT DIJELASKANAnamnesis : Istri dapat ber ovulasi dan memiliki tuba falopii yang paten ; suami setidaknya memiliki > 20 juta sperma motil saat ejakulasi.Pemeriksaan fisik dan skrining : normalPengobatan : induksi ovulasi dan IIU dengan sediaan sperma segar yang baru diejakulasiPROGNOSIS 50% pasangan infertil dengan etiologi yang ter identifikasi berhasil mencapai kehamilan. 60% pasangan infertilitas dengan etiologi yang tak dapat dijelaskan dan tidak menerima terapi akan mendapatkan kehamilan dalam waktu 3 5 tahun Keputusan tersulit adalah untuk menentukaan saat dihentikannnya intervensi dan menentuakan saat melakukan adopsi

INDUKSI OVULASI

KLASIFIKASI GANGGUAN OVULASI : Infertilitas faktor ovarium (anovulasi) merupakan abnormalitas primer yang terjadi pada 20% pasangan infertil Pasien dibagi menjadi3 kelompok Induksi ovulasi merupakan salah satu cara yang paling berhasil untuk pengobatan infertilitas, tetapi pemilihan pasien secara hati-hati adalah terpenting

METODE INDUKSI OVULASI1. KLOMIFEN SITRAT2. hMG human Menopausal Gonadotropin3. Bromokriptin Mesilat4. GnRH Gonadotropin Releasing HormoneKLOMIFEN SITRAT Indikasi: Obat ini paling sering digunakan untuk induksi ovulasi dan merupakan obat pilihan utama untuk wanita dengan unexplained infertility atau anovulasi kronik namun dengan kadar estrogen dan gonadotropin yang memadai (kelompok 2) Keuntungan Kerugian: aman , efektif, murah dengan pemberian per oral Cara Kerja: KS adalah antagonis reseptor estrogen non-steroid (estrogen lemah) yang secara struktural berhubungan dengan tamoxifen dan DES. Obat ini mengurangi efek umpan balik negatif estrogen dalam sirkulasi sehingga memicu sekresi GnRH hipotalamus. Pelepasan gonadotropin hipofisisi (FSH dan LH) meningkat sehingga terjadi pematangan folikel dominan dan ovulasi terjadi 5 10 hari setelah dosis terakhir Dosis: Dosis awal Clomid adalah 50 mg perhari yang dimulai pada hari ke 5 siklus menstruasi. Dosis dinaikkan tiap siklus dengan penambahan sebesar 50 mg sampai terjadi ovulasi. Jika tidak terdapat respon terhadap dosis harian 150 mg maka harus dilakukan evaluasi lebih lanjut Pemantauan respon terapi: Perkembangan folikel dapat dipantau dengan menggunakan USG atau dengan mengukur kadar estradiol 17 dalam serum pada 6 7 hari setelah dosis terakhir. Peningkatan kadar progesteron 14 15 hari setelah dosis terakhir klomifen sitrat adalah tanda khas adanya fase luteal dan menunjukkan telah terjadi ovulasi. Pada akhir siklus, pasien mungkin hamil atau mengalami haid dan siklus selanjutnya dimulai. Segera setelah ovulasi telah ditemukan dengan dosis klomifen tertentu maka tak ada gunanya meningkatkan dosis klomifen lebih lanjut. Terapi pendukung: Penambahan hCG mungkin diperlukan pada wanita yang memperlihatkan perkembangan ovarium lengkap namun tak memperlihatkan adanya ovulasi. Prognosis :80% dari wanita yang dipilih akan mengalami ovulasi ketika diberi klomifen, meskipun hanya 40% yang hamil. Keberhasilan paling tinggi terjadi dalam bulan bulan pertama terapi. Kegagalan pembuahan dalam waktu6siklus klomifen dengan ovulasimengharuskan dilakukannya evaluasi ulang Efek samping: Flush vasomotorik, nyeri payudara, gejala pengelihatan dan mual. Efek samping tidak terkait dengan dosis obat. Kontraindikasi: Kehamilan, penyakit hepar Komplikasi: Kehamilan kembar ( 5-10% )HUMAN MENOPAUSAL GONADOTROPIN

Indikasi: Terapi pilihan untuk meng induksi ovulasi pada wanita dengan : Disfungsi ovulasidan kadarestrogendangonadotropinrendah (kelompok 1 WHO). Wanita yang gagal ber ovulasi dengan menggunakan klomifen sitrat Keuntungan / kerugian:mahal Cara kerja: hMG adalah preparat gonadotropin murni yang di ekstraksi dari urine wanita pasca menopause. Pemberian preparat ini mendukung pertumbuhan dan pematangan folikel dengan meningkatkan sekeresi estradiol 17 Dosis:Dosis harian yang di rekomendasikan adalah 75 150 IU intramuskular (dosis bersifat individual) Pemantauan respon terhadap terapi: pemeriksaan USG dan pengukuran kadar estradiol 17 serial untuk memantau respon ovarium terhadap terapi. Umumnya, hMG diberikan setiap hari sampai kadar estradiol 17 serum > 100 pg/mL (biasanya 17 hari). hMG kemudian dilanjutkan dengan dosis yang sama dan pemeriksaan USG dimulai untuk mengetahui jumlah folikel dan ukurannya. Kenaikan kadar estradiol 17 serum selama fase aktif ini berlangsung secara cepat dan folikel umumnya membesar senilai 2 3 mm per hari. Terapi pendukung:Ketika folikel utama mencapai diameter 16 20 mm maka dosis tunggal 5000 10.000 IU hSG diberikan secara intramuskular untuk menggantikan LH surge endogen. Tindakan ini akan memicu ovulasi. Prognosis:90% wanita yang terpilih berusia 35 tahun akan mengalami pembuahan dalam 6 siklus pengobatan ( tingkat keberhasilan pada pasien yang lebih tua akan lebih rendah) Komplikasi: Kehamilan kembar (10-30%), kehamilan ektopik, sindroma hiperstimulasi ovarium.

Syndroma Hyperstimulasi OvariumBROMOKRIPTIN MESILAT (Parlodel)

Indikasi:Bromokripitin hanya diperuntukkan bagi wanita dengan disfungsi ovulasi hiperprolaktinemik akibat adenoma hipofisis yang men sekresi prolaktin atau hiperprolaktinemia idiopatik. Keuntungan / Kerugian:Mengurangi ukuran tumor yang mensekresi prolaktin Cara kerja :Kadar prolaktin yang meningkat mempengaruhi siklus menstruasi dengan menekan sekresi GnRH pulsatil oleh hipotalamus. Bromokriptin adalah agonis dopamin yang menghambat sekresi prolaktin hipofisis. Dosis :Dosis awal 1.25 mg per hari yang dapat ditingkatnkan setiap minggu dengan penambahan 1.25 mg sampai tercapai menstruasi yang normal. Prognosis:Bromokriptin dapat mengembalikan pola siklus menstruasi pada 90% wanita dengan hiperprolaktinemia dan 80% diantaranya akan menjadi hamil Efek samping:Mual, sakit kepala, muntah, hipotensi postural (diminimalkan dengan memberikan obat pada malam hari menjelang tidur)GONADOTROPIN RELEASING HORMON GnRH

Indikasi: Terapi GnRH pulsatil digunakan pada pasien dalam kelompok 1 WHO atau yang mengalami disfungsi ovulasi hiperprolaktinemik. Keuntungan.kerugian: GnRH lebih murah daripada hMG dan tidak merlukan pemantauan intensif. Meskipun demikian diperlukan pompa infus otomatik Cara kerja: GnRH pulsatil eksogen berperan sebagai hipotalamus buatan untuk menstimulasi pelepasan gonadotropin hipofisis dan selanjutnya akan merangsang ovarium untuk terjadi ovulasi Dosis:GnRH diberikan secara intravena (5 10 g per denyut) atau subkutan (10 20 g per denyut) Prognosis: 80% pasien terpilih akan mengalami kehamilan dalam 6 siklus Komplikasi: Hiperstimulasi ovarium dan kehamilan kembar jarang ditemukan, karena hanya kadar FSH fisiologis yang akan dihasilkan melalui pemberian GnRH. Komplikasi lokal ringan terkait dengan cara pemberian sering ditemukan.

INDUKSI OVULASIBudi WiwekoDivisi Imunoendokrinologi ReproduksiDepartemen Obstetri dan GinekologiFakultas Kedokteran Universitas Indonesia RS Dr. Cipto MangunkusumoJakartaPengantarPrinsip dasar induksi ovulasi-Monoovulasi dalam siklus menstruasi normal-Sistem dua sel dua gonadotropin-Jendela FSH (FSH window)Indikasi induksi ovulasi-Klasifikasi gangguan ovulasi menurut WHO-Infertilitas idiopatik dan inseminasi intra uterinObat-obatan yang biasa digunakan dalam induksi ovulasi-Klomifen sitrat-Aromatase inhibitor-Metformin-GonadotropinSindrom hiperstimulasi ovariumSimpulanPengantarInduksi ovulasi merupakan salah satu cara untuk mengatasi infertilitas yang terjadi karena gangguan ovulasi (1). Berbeda dengan stimulasi ovarium yang bertujuan untuk menghasilkan lebih dari satu buah sel telur matang, induksi ovulasi hanya bertujuan untuk menghasilkan satu buah sel telur saja. Diharapkan dengan pemberian obat-obatan pemicu ovulasi dapat memperbaiki proses fisiologis dalam seleksi dan pematangan folikel dominan yang kemudian akan melepaskan satu buah sel telur (2).Gangguan ovulasi ditemukan pada kurang lebih 25% kasus infertilitas dalam praktek sehari-hari. Penanganan yang dilakukan harus berdasarkan penyebab anovulasi yang terjadi serta menyingkirkan kemungkinan penyebab infertilitas lainnya. Karena itu sangat penting untuk meyakinkan patensi tuba dan analisis semen yang normal sebelum melakukan induksi ovulasi (3).Induksi ovulasi dan stimulasi ovarium dapat dilakukan pada pasien yang mengalami gangguan ovulasi sesuai dengan WHO grup I (hipogonadotropin-hipogonadism) atau WHO grup II (normogonadotropin-normogonadism). Kelompok lain yang juga merupakan indikasi induksi ovulasi adalah pasien dengan hiperprolaktinemia (1). Induksi ovulasi dan stimulasi ovarium dilakukan dengan memberikan preparat gonadotropin eksogen atau meningkatkan sekresi gonadotropin endogen melalui pemberian obat-obatan pemicu ovulasi (4).Sampai awal tahun 1960 penanganan gangguan ovulasi masih belum jelas karena saat itu pasangan yang mengalami masalah gangguan ovulasi hanya diberikan dukungan psikologis dan penjelasan mengenai hubungan seksual yang tepat. Baru pada tahun 1961 Greenblatt dkk melaporkan keberhasilan induksi ovulasi pertama kali dalam penggunaan klomifen sitrat. Selanjutnya Lunenfeld dkk pada tahun 1963 berhasil melakukan ekstraksi gonadotropin dari urin wanita menopause yang dikenal dengan sebutanhuman menopausal gonadotropin(hMG). Golongan obat ini selanjutnya digunakan orang dalam induksi ovulasi atau stimulasi ovarium.Pada era 1970-1980gonadotrophin releasing hormone(GnRH) berhasil diisolasi dan dapat digunakan dalam induksi ovulasi bila diberikan dalam bentuk pulsasi. Pilihan ini sangat efektif terutama pada pasien dengan amenorea sentral akibat kelainan di tingkat hipothalamus. Kemudian antara tahun 1980-1990 ditemukan preparat gonadotropin dan analog GnRH yang banyak digunakan dalam induksi ovulasi maupun stimulasi ovarium. Pada pertengahan tahun 1990 mulai dikenalkan preparat gonadotropin rekombinan seiring dengan kemajuan dalam bidang fertilisasi in vitro, sedangkan golongan aromatase inhibitor mulai digunakan orang dalam induksi ovulasi pada tahun 2005 (5).Prinsip dasar induksi ovulasiMonoovulasi dalam siklus menstruasi normalAmbilan folikel primordial secara kohort ke dalampool-nya yang berlangsung terus menerus tanpa tergantung FSH disebutinitial recruitment. Banyak faktor intra ovarium sepertigrowth differentiation factor-9(GDF-9) danbone morphogenetic protein-15(BMP-15) yang diketahui mempengaruhi perkembangan folikel dalam fase ini. Dibutuhkan waktu lebih dari 120 hari bagi folikel primordial untuk menjadi folikel antral. Sebagian besar folikel primordial akan mengalami atresia sebelum menjadi folikel antral karena proses apoptosis. Sementara itu pada saat yang bersamaan oosit primer akan berkembang dan terhenti pada tahap profase meiosis I (6, 7).Setelah memasuki tahap pubertas mulai akan terjadi kenaikan hormon FSH secara siklik yang dapat menyelamatkan sekelompok folikel antral dari atresia. Proses ini berlangsung setiap bulan dan dikenal dengan sebutancyclic recruitment. Pada fase ini folikel antral akan berkembang dan terseleksi menjadi folikel dominan sedangkan oosit primer akan memasuki meiosis tahap II dan menjadi oosit sekunder ketika ovulasi (7).Gambar 1. Siklus perkembangan folikel dalam kehidupan manusia(7)Setelah diselamatkan dari proses atresia folikel antral akan berkembang menghasilkan estradiol yang bermanfaat dalam perkembangan folikel itu sendiri. Dalam waktu kurang lebih 3 hari hormon FSH akan turun akibat umpan balik negatif estradiol dan supresi oleh inhibin B yang diproduksi oleh sel granulosa. Akibatnya hanya folikel yang memiliki kadar estradiol tinggi dan reseptor FSH terbanyak akan mampu terseleksi menjadi folikel dominan. Oleh karena itu sepanjang hidupnya manusia hanya akan mengalami monoovulasi pada setiap siklus haid (7).Sistem dua sel dua gonadotropinPada fase folikuler FSH akan membentuk reseptor FSH di sel granulosa, membentuk reseptor LH di sel teka, meningkatkan ekspresi enzim aromatase serta membantu proliferasi sel granulosa. Hormon LH akan berikatan dengan reseptornya di sel teka dan mengubah kolesterol menjadi androgen. Selanjutnya androgen di sel teka akan berdifusi ke dalam sel granulosa dan diubah menjadi estradiol oleh enzim aromatase. Tingginya hormon FSH akan semakin membantu proliferasi sel granulosa dan meningkatkan produksi estradiol intra folikuler yang selanjutnya akan meningkatkan ekspresi enzim aromatase (8).Dalam siklus haid hanya folikel yang memiliki reseptor FSH terbanyak akan memiliki enzim aromatase tertinggi sekaligus akan menjadi folikel yang mampu terseleksi menjadi folikel dominan. Hal ini terjadi karena folikel dominan adalah folikel yang mampu mengubah lingkungan mikro-nya dari yang bersifat androgen menjadi estrogen saat konsentrasi FSH mulai menurun. Dengan kata lain folikel dominan adalah folikel yang memiliki ambang rangsang terendah terhadap FSH.Jendela FSHKonsep ini merupakan hal penting dalam induksi ovulasi dan stimulasi ovarium karena semua folikel memiliki kapasitas untuk berkembang menjadi folikel dominan memiliki ambang rangsang terhadap FSH. Pada dasarnya perkembangan folikel hanya akan terjadi bila kadar FSH melampaui ambang rangsangnya. Dalam siklus spontan hanya folikel yang memiliki ambang rangsang FSH terendah akan berkembang dan terseleksi menjadi folikel dominan (9).Saat fase folikuler akhir, folikel yang memiliki ambang rangsang FSH terendah akan memanfaatkan LH untuk berkembang karena kadar FSH sudah mulai menurun. Sementara folikel lain dengan ambang rangsang FSH-nya masih tinggi tidak dapat bertahan dalam lingkungan yang LH-nya tinggi sehingga akan menjadi atresia (9).Konsep jendela FSH ini sangat penting dalam induksi ovulasi dan stimulasi ovarium karena prinsip pemberian obat-obatan pemicu ovulasi adalah dengan memanipulasi jendela FSH. Golongan anti estrogen (klomifen sitrat dan aromatase inhibitor) dan preparat gonadotropin akan memperlebar jendela FSH sehingga akan meningkatkan jumlah folikel antral yang diselamatkan dari atresia. Karena itu dapat terjadi ovulasi multipel pada pasien yang mendapatkan obat-obatan golongan ini.Stimulasi minimal

Hiperstimulasi

Siklus spontan

Gambar 2. Jendela FSH pada siklus normal dan dalam stimulasi ovarium(6)

Indikasi induksi ovulasiKlasifikasi gangguan ovulasi menurut WHOPada tahun 1973 WHO membagi gangguan ovulasi berdasarkan konsentrasi gonadotropin dan estrogen dalam darah seperti di bawah ini (10):1. Grup 1Kelompok wanita yang mengalami gangguan ovulasi akibat kelainan sentral (hipothalamus atau hipofisis). Kelompok ini memiliki kadar gonadotropin dan estrogen yang rendah, disebut juga hipogonadotropin hipogonadism2. Grup 2Kelompok wanita yang mengalami gangguan ovulasi karena disfungsi ovarium, memiliki kadar gonadotropin dan estrogen yang normal (normogonadotropin normogonadism)3. Grup 3Kelompok wanita yang mengalami gangguan ovulasi karena gangguan cadangan ovarium (premature ovarian failure/diminished ovarian reserved). Kelompok ini memiliki kadar gonadotropin yang tinggi dan kadar estrogen yang rendah (hipergonadotropin hipogonadism)Hiperprolaktinemia merupakan gangguan ovulasi yang dimasukkan ke dalam grup IV menurut WHO. Tindakan induksi ovulasi pada dasarnya dapat dilakukan pada pasien dengan gangguan ovulasi yang tergolong dalam grup I, grup 2 dan grup 4 menurut WHO. Sedangkan untuk grup 3 hal ini sangat sulit dilakukan mengingat cadangan ovarium yang sudah sangat sedikit.Infertilitas idiopatik dan inseminasi intra uterinTindakan ovulasi atau stimulasi ovarium juga dapat dikerjakan pada pasien dengan masalah infertilitas idiopatik atau pada pasien yang ingin menjalani inseminasi intra uterin.

Obat-obatan yang biasa digunakan dalam induksi ovulasiKlomifen sitratSecara struktural klomifen sitrat memiliki 2 isomer yaitu enclomiphene dan zuclomiphene. Zuclomiphene merupakan isomer yang lebih potensial untuk induksi ovulasi dan biasanya merupakan 38% komponen obat-obatan yang biasa digunakan dalam praktek klinik sehari-hari. Zuclomiphene juga memiliki waktu paruh yang lebih panjang dibandingkan enclomiphene, dapat dijumpai dalam darah sampai dengan 1 bulan pasca pemberian.Klomifen sitrat memiliki struktur yang menyerupai estrogen sehingga mampu menduduki reseptor estrogen di tingkat hipothalamus dan hipofisis sehingga menyebabkan seolah-olah kadar estrogen dalam darah masih rendah. Hal ini akan mengubah pulsasi GnRH dan hilangnya umpan balik negatif estrogen sehingga kadar FSH yang disekresi hipofisis akan meningkat. Meningkatnya sekresi FSH akan melebarkan jendela FSH sehingga jumlah folikel antral yang diselamatkan dari atresia menjadi lebih banyak (11).Klomifen sitrat biasanya diberikan peroral dengan dosis antara 50-150 mg/hari selama 5 hari mulai dari hari ke-2, 3, 4 atau ke-5 siklus haid. Meta analisis dari 13 studi membuktikan bahwa 46% ovulasi akan terjadi pada dosis ini, 21% pada dosis 150 mg dan 8% dengan dosis 150 mg. Berbagai data tentang induksi ovulasi dengan klomifen sitrat dapat dilihat pada tabel 1.Tabel 1. Luaran penanganan induksi ovulasi dengan klomifen sitrat (11)Jumlah pasienOvulasiKehamilanAbortusKelahiran hidup

McGregor et al (1968)4098286913932791114

Garcia et al (1977)159130641648

Gysler et al (1982)42836418424160

Hammond (1984)159137671057

Kousta et al (1997)128113551342

Messinis and Milingos (1998)555135431

Imani et al (2002)2591941111198

Total (%)5268 (100)3858 (73)1909 (36)3571550 (29)

Salah satu kerugian penggunaan klomifen sitrat dalam stimulasi ovarium adalah efek anti estrogen klomifen sitrat yang mendeplesi reseptor estrogen di endometrium sehingga sering didapatkan ketebalan endometrium yang tidak optimal (11, 12). Pada penelitian yang membandingkan penggunaan klomifen sitrat dan FSH dalam inseminasi intra uterin (IIU), 5 dari 71 (7%) pasien kelompok klomifen sitrat mengalami pembatalan prosedur IIU karena ketebalan endometrium < 4 mm (13).Untuk mengatasi efek negatif klomifen sitrat pada endometrium dilakukan penelitian mengenai efek estradiol vaginal terhadap 37 pasien yang akan menjalani IIU. Induksi ovulasi dilakukan dengan klomifen sitrat 100 mg / hari mulai dari haid hari ke-3, dan sejak hari ke-8 haid pasien mendapatkan estradiol vaginal (estrace, 0.1 mg) 2 x sehari, tiga hari setelah ovulasi diberikan gel progesteron pervaginam. Sepuluh hari setelah ovulasi dilakukan biopsi endometrium untuk menilai morfologi endometrium dibandingkan terhadap kriteria Noyes. Pemberian kedua hormon ini merupakan salah satu pilihan bagi optimalisasi morfologi endometrium (14).Tabel 2. Ultrasonografi, puncak LH dan kondisi endometrium pasca stimulasi ovarium (14)KelompokTerapiPuncak LH (hari)Jumlah folikel (D13)Endometrium

TebalIn-phase (%)

150 mg CC14.71.77.8 0.566.7

250 mg CC + HS13.72.57.8 0.3100

3100 mg CC15.02.77.2 0.350

4100 mg CC + HS13.83.08.5 0.3100

Kondisi resisten dan gagal klomifen sitratKurang lebih 10-30% pasien tetap mengalami anovulasi walaupun sudah mendapatkan klomifen sitrat selama 6 bulan. Kondisi ini dikenal dengan sebutanresisten klomifen sitrat, sedangkan bila terjadi ovulasi tetapi tidak terjadi kehamilan disebut sebagaigagal klomifen sitrat. Wanitaobesedengan hiperandrogenemia sering tidak responsif terhadap pemberian klomifen sitrat. Pada kondisi ini pemberian klomifen sitrat dapat dikombinasikan dengan beberapa obat golongan lain seperti dexametason yang diberikan dengan dosis 2 mg / hari selama 10 hari (haid hari ke-3 sampai ke-12) (12, 15).Tabel 3. Luaran klinis pemberian klomifen sitrat + deksametason pada kasus resisten klomifen sitrat (15)VariabelCC+deksametasonCCp value

Umur (tahun)23 3.594125.150 2.3783NS

Lama infertilitas (tahun)2.1 0.98823.17 1.3896NS

Tebal endometrium8.82 1.497.03 0.7409NS

Hari penyuntikan hCG12.50 1.6112.50 0.71NS

Folikel > 18 mm1.25 0.670.15 0.04NS

Laju ovulasi75%15%NS

Kehamilan40%5%< 0.05

Aromatase inhibitorPenelitian yang membandingkan aromatase inhibitor (letrozole) dan klomifen sitrat untuk stimulasi ovarium pada pasien diberikan dengan dosis 2.5 mg / hari sejak haid hari ke-3 sampai ke-7 memberikan hasil yang tidak berbeda secara bermakna, kecuali dalam hal kadar estradiol (16).Tabel 4. Perbandingan luaran stimulasi ovarium dengan letrozole dan CC (16)VariabelLetrozoleCCNilai p

Jumlah folikel > 15 mm110.06

Tebal endometrium880.67

Kadar E2191.5476.00.001

Laju kehamilan5/52 (10%)8/67 (12%)0.9

Sindrom hiperstimulasi ovariumFaktor yang harus diperhatikan sebelum tindakan stimulasi ovarium adalah identifikasi respons ovarium, respons individual dan tindakan pencegahan komplikasi (17).Penilaian ovarian reserveDalam stimulasi ovarium, terkadang sangat sulit memprediksi respons ovarium terhadap obat pemicu ovulasi (khususnya gonadotropin). Identifikasi respons pasien dengan kategorilow,intermediatedanhighrespons merupakan hal penting supaya stimulasi ovarium menjadi optimal dan mencegah kemungkinan terjadinya penundaan siklus atau sindrom hiperstimulasi. Selama ini kadar FSH, LH dan E2 basal dapat digunakan sebagai prediktor respons ovarium sebelum stimulasi. Sedangkan pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk menilai respons ovarium antara lainclomiphene citrate chalenge test(CCCT), pengukuran kadar inhibin B,anti mullerian hormone(AMH) dan pemeriksaan ultrasonografi untuk menilai folikel antral, volume serta arus darah ovarium (17, 18).Pencegahan komplikasi dalam stimulasi ovariumSindrom hiperstimulasi ovarium merupakan salah satu komplikasi yang cukup menakutkan dalam stimulasi ovarium. Kejadian komplikasi ini sebesar 0.6-14% dalam setiap siklus. Pada sindrom hiperstimulasi ovarium terjadi peningkatan permeabilitas vaskular sehingga terjadi perpindahan cairan ke ruang interstitial, hemokonsentrasi, gangguan koagulasi dan risiko untuk terjadinya emboli paru (17).Untuk mencegah terjadinya komplikasi ini sangat penting bagi kita untuk menentukan faktor risiko terjadinya hiperstimulasi ovarium. Pasien dengan sindrom ovarium polikistik masuk ke dalam risiko tinggi untuk terjadinya sindrom hiperstimulasi. Ultrasonografi dan pemeriksaan estradiol dalam monitoring stimulasi ovarium memegang peranan penting untuk mendeteksi terjadinya komplikasi ini.Bila dicurigai akan terjadi sindrom hiperstimulasi ovarium maka kita dapat melakukancoasting(penghentian sementara suntikan gonadotropin) sampai maksimal 2 hari lamanya (17).

Simpulan1. Induksi ovulasi dapat dilakukan atas indikasi gangguan ovulasi grup I, grup II dan grup IV menurut klasifikasi WHO2. Stimulasi ovarium dapat dilakukan pada kasus infertilitas idiopatik atau bila direncanakan untuk inseminasi intra uterin3. Klomifen sitrat masih merupakan obat pada lini pertama dalam induksi ovulasi dan stimulasi ovarium4. Untuk mengatasi efek negatif klomifen sitrat terhadap endometrium, dapat dilakukan stimulasi ovarium sekuensial dengan klomifen sitrat + gonadotropin atau suplementasi estradiol dan progesteron5. Kombinasi klomifen sitrat dengan metformin atau deksametason dapat diberikan pada kondisi CC resistant6. Aromatase inhibitor merupakan pilihan stimulasi ovarium selain klomifen sitrat, terutama pada kondisi dimana kadar estradiol tidak boleh terlalu tinggi (misalkan pada pasien riwayat kanker payudara)7. Sindrom hiperstimulasi ovarium adalah salah satu komplikasi yang dapat dijumpai dalam stimulasi ovarium dan dapat dicegah dengan pengawasan yang baik

TEKNOLOGI REPRODUKSI DENGAN BANTUAN~Assisted Reproduction Technology

Batasan: Penanganan dan manipulasi oosit serta sperma secara langsung untuk meningkatkan kemungkinan terjadinya kehamilan Klasifikasi: FIV- Fertilisasi in Vitro adalah prototipe prosedur teknologi reproduksi dengan bantuan (ART- Assisted Reproductive Technology). Tehnik lain a.l : GIFT Gamete Intrafalopian tube transfer ZIFT Zygote intrafalopian transfer ICSI Intracytoplasmic sperm injection Frekuensi: Bayi tabung pertama dilakukan dengan metode IVF dan telah dilahirkan pada tahun 1978. ART mengalami perkembangan sangat cepat dan saat ini tehnologi ini sudah lazim dilakukan Tujuan: Untuk memaksimalkan kesempatan memperoleh kehamilan yang berhasil dengan mengurangi resiko terjadin ya kehamilan kembar.FERTILISASI IN VITRO

PEMILIHAN PASIEN FIV tidak melibatkan tuba falopii, maka teknik ini semula dikembangkan bagi kasusinfertilitas faktor tuba. Namun demikian, teknik ini juga telah dikembangkan untuk semua kondisi infertilitas yangtidak berhasil diterapidengan cara lain. Usia ibu merupakan faktor penentu utama untuk keberhasilan pelaksanaan teknik ini. Program IVF dibatasi sampai usia ibu42 tahun. Kadar FSH serum > 15 mIU/mL pada hari ke III siklus menstruasi memperlihatkan kemungkinan penurunan respon ovarium dan hasil akhir yang tidak memuaskan. IFV dengan donor ovum dapat direkomendasikan bagi Wanita usia > 42 tahun Wanita dengan kadar FSH > 15 mIU/mL pada hari ke III siklus menstruasi Wanita steril (sindroma Turner)

STIMULASI OVARIUM IVF dilakukan tanpa stimulasi (siklus alamiah) atau distimulasi dengan KS yang murah, namun oosit yang dihasilkannya HANYA SEDIKIT dengan tingkat keberhasilannya RENDAH.Teknik awal ini jarang digunakan. Hiperstimulasi ovarium secara terkendali akan memaksimalkan kemungkinan diperolehnya sejumlah oosit yang sehat. Siklus ovulasi dengan stimulasi khusus (gambar dibawah) diawali dengan pemberian agonis GnRH (leuprolid acetat, nafarelin) pada akhir fase luteal. Pemberian GnRH bertujuan untuk :1. Mencegah terjadinya ovulasi prematur (siklus alamiah),2. Menekan penundaan siklus3. Meningkatkan jumlah kehamilan yang berhasil per siklus

Pertumbuhan dan perkembangan folikel dicapai dengan pemberianhMG intramuskularharian (lihat Induksi Ovulasi). Setelah stimulasi ovarium yang memadai tercapai (folikel utama dengan diameter 16 mm disertai dengan sedikitnya 3 4 folikel lain dengan diameter > 13 mm , serta kadar estradiol serum sebanyak 200 pg/mLper folikel besar, maka hCG diberikan sebagai pengganti LH surge dalam upaya mendukung pematangan oosit dan persiapan untuk ovulasi. 10 30% dari siklus IFV tidak berhasil karena respon folikuler yang tak memadai.

PENGAMBILAN OOSIT

Pengambilan oosit transvaginal dengan panduan usg dilakukan24 36 jamsetelah pemberian hCG Jumlah oosit yang diambil tergantung pada jumlah folikel yang ber ukuran> 12 mm. Oosit yang telah diambil kemudian dinilai tingkat kematangannya

FERTILISASI Semen dikumpulkan pada hari pengambilan oosit. Sperma kemudian dicuci dan di inkubasi dalam medium yang diberi suplemen 4 5 jam setelah pengambilan oosit, sebanyak 50.000 100.000 sperma motile di tambahkan pada setiap cawan yang mengandung oosit matur tunggal 18 jam pasca inseminasi, ovum kemudian diperiksa secara mikroskopis untuk melihat adanya fertilisasi (ditemukan dua buah pronukleus). Oosit matur memiliki tingkat fertilisasi sebesar 50 70% Sebanyak 4 5 embrio kemudian dipilih untuk dikembangkan lebih lanjut. embrio lain dapat diawetkan dengan cara kriogenik Kriteria kegagalan fertilisai dinilai setelah3 siklus.

KULTUR dan TRANSFER EMBRIO

Oosit yang telah di fertilisasi kemudian ditempatkan pada medium pertumbuhan dan biasanya tidak diperiksa sampai hari pemindahan (3 hari pasca pengambilan oosit) Pemindahan embrio transervikal terdiri dari pengambilan embrio melalui kateter fleksibel yang kemudian dimasukkan kedalam servik, dan isinya kemudian diinjeksikan. Pasien dipulangkan setelah 30 60 menit.

PENDUKUNG FASE LUTEAL Suplemen progesteron dimulai pada hari pemindahan embrio dan dilanjutkan sampai terbentuk plasenta yang mengambil alih produksi progesteron, atau jika terjadi kegagalan implantasi maka diharapkan bahwa suplemen progesteron dapat memperbaiki hasil akhir kehamilan Pengukuran kuantitatif subunit hCGdapat dilakukan hari ke 11 12 pasca transer embrio untuk memeriksa keberhasilan implantasi.TRANSFER GAMET / ZYGOTE INTRA FALOPIAN

GIFTadalah modifikasi IVF dengan oosit dan sperma ditempatkan dalam TF dan bukan dalam uterus . Metode ini merupakan pendekatan alternatif pada wanita infertil dengan TF yang berfungsi baik. ZIFTadalah prosedur serupa , namun yang ditempatkan kedalam TF adalah zygote

INJEKSI SPERMA INTRASITOPLASMIKICSI intracytoplasmic sperm injection

Injeksi langsung sebuah sperma kedalam sitoplasma oosit dan merupakan pendekatan alternatif terapi bagi faktor infertilitas refrakter pada pria Tingkat keberhasilan = 30% Dapat menyebabkan banyak kelainan kongenitalPEMINDAHAN KRIO-EMBRIO Pemindahan embrio yang telah dicairkan ke dalam uterus Sebanyak 2/3 embrio yang diawetkan secara kriogenik dapat bertahan hidup Keuntungan utama : menghindari stimulasi ovarium dan pengambilan oosit berulangkali.HASIL AKHIR KEHAMILAN ART sering memperoleh kritik karena kurangnya uji klinik acak yang memperlihatkan fekunditas superior Rata rata kelahiran hidup per siklus yang diawali dengan ART = 15 35% Kehamilan ektopik = 3 5 % per siklus

SELAYANG PANDANGKontrasepsi adalah bagian intergral dan aspek penting dalam praktek OBSTETRI GINEKOLOGI. Bukan hanya menyangkut mengenai EFEKTIVITAS namun juga menentukan JENIS apa yang sesuai bagi pasien yang bersangkutan.Tiap pasien BERHAK MEMPEROLEH INFORMASI semua pilihan kontrasepsi yang tersedia dengan jelas..Tugas klinisi bukan hanya memberikan informasi mengenai PILIHAN yang tersedia, akan tetapi juga menjelaskan KEUNTUNGAN dan KERUGIAN masing masing jenis pilihan kontrasepsi secara INDIVIDUALPada saat pemberian penjelasan, harus disampaikan pula penjelasan mengapa satu jenis pilihan yang sebenarnya DIKEHENDAKI pasien tapi berdasarkan pertimbangan medis ternyata TIDAK SESUAI.Sebelum menentukan jenis kontrasepsi , harus dilakukan ANAMNESA dan PEMERIKSAAN FISIK secara lengkap.Data yang dibutuhkan melalui anamnesa antara lain :1. Riwayat medis2. Riwayat pembedahan3. Riwayat obstetri : tentukan apakah pasien tidak sedang hamil atau masih mempertahankan fungsi reproduksinya.4. Riwayat ginekologi5. Riwayat PMS-penyakit menular seksual6. Jumlah pasangan seksual7. Riwayat permasalahan dengan jenis kontrasepsi lain8. Frekuensi hubungan badan9. Riwayat keluarga : keluarga dengan penyakit kardiovaskular atau keganasan.

KEBUTUHAN KONTRASEPSIAngka kehamilan dalam 1 tahun pada pasien fertile dengan aktivitas seksual normal berkisar pada angka 90%.Ovulasi sering mendahului peristiwa menarche, sehingga seorang gadis remaja yang tidak menghendaki kehamilan harus menggunakan kontrasepsi bila dia sudah mulai masuk kedalam aktivitas seksual.Pilihan kontrasepsi pada wanita menjelang menopause adalah sangat sulit oleh karena tak mudah untuk menentukan saat kapan fertilitas wanita yang bersangkutan sudah berakhir.Metcalf ( 1979) :when menstruation remain regular, there was evidence of ovulation in almost every cycleOligomenorrhoea atau siklus haid yang panjang bahkan denganhot flashes, amenorea dan kenaikan kadar gonadotropin TIDAK MENJAMIN SECARA ABSOLUT BAHWA OVULASI SUDAH TIDAK TERJADI.METODE KONTRASEPSI1. Kontrasepsi steroid oral2. Kontrasepsi steroid parenteral3. Intra Uterine Device IUD / AKDR4. Kontrasepsi steroid transdermal dan transvaginal5. Tehnik penghalang fisik atau mekanis6. Sanggama terputus pra ejakulasi7. Abstinensia sekitar masa ovulasi8. Laktasi9. Sterilisasi permanen ( kontrasepsi mantap)KONDOM adalah satu-satunya metode kontrasepsi yang dapat mencegah penularan PENYAKIT INFEKSI MENULAR SEKSUAL

EFEKTIVITASEfektivitas kontrasepsi ditandai dengan CARA KHUSUS dan PENGGUNAAN YANG TEPATCara khusus : situasi dimana seseorang lupa minum pil pada saat nyaPenggunaan yang tepat : Penggunaan kontrasepsi secara tepat manakala sedang berhubungan seksual.Kontrasepsi wanita baku yang paling efektif adalah : Sterilisasi pembedahan AKDR alat kontrasepsi dalam rahim ImplanAngka kegagalan metode diatas pada tahun pertama kurang dari 1%Untuk pria, vasektomi adalah kontrasepsi baku yang paling efektif.Seorang wanita usia reproduktif, bila tidak menggunakan kontrasepsi maka kemungkinan akan terjadi kehamilan dalam satu tahun adalah 85%

KONTRASEPSI ORALKONTRASEPSI HORMONALJenis kontrasepsi ini sangat banyak, terdapat dalam berbagai bentuk antara lain tablet, obat suntik, sediaan transdermal (patch) dan sediaan transvaginal (cincin).Kontrasepsi oral(OC) : kombinasi estrogen sintetik (ethynil estradiol) dan progestin (pill) atau yang hanya mengandung progestin saja (mini-pill)

KONTRASEPSI KOMBINASI ESTROGEN + PROGESTINKontrasepsi oral [ OC-oral contraceptive ] adalah metode kontrasepsi hormonal yang paling sering digunakan.1. Jenis Kontrasepsi Oral : Monofasik: berisi estrogen dan progesteron dalam dosis yang sama didalam 21 buah pil yang aktif. Trifasik: mengandung berbagai dosis progestin. Pada sejumlah jenis obat tertentu, dosis estrogen didalam ke 21 pil aktif bervariasi. Maksud dari variasi ini adalah mempertahankan besarnya dosis pada pasien serendah mungkin selama siklus dengan tingkat kemampuan dalam pencegahan kehamilan yang setara. Progestin-only pill: Berisi progestin dosis rendah pada ke 28 pil yang aktif.2. Estrogen yang sering digunakan adalahethinyl estradioldengan dosis kurang dari 35 g estrogen.3. MESTRANOL adalah estrogen yang digunakan pada pill dosis tinggi ( > 50 g) dan sekarang sulit didapat di pasaran.4. Jenis progestin yang sering digunakan adalah NORETHINDRONE LEVONORGESTREL NORGESTREL NORETHINDRONE ACETAT atau ETHYNODIOL DIACETAT.5. Jenis progestin yang memiliki sifat androgenik yang sedikit adalah NORGESTIMATE dan DESTOGESTREL. Jenis progestin terbaru adalah GESTODENE.6. Mekanisme kerja utama : Efek kontrasepsi dari OC kombinasi bermacam-macam. Efek terpenting adalah menekanhypothalamic gonadotropin releasing factordengan akibat terjadi inhibisi terhadap sekresi FSH dan LH sehingga ovulasi tidak terjadi.

Perananprogestin: Mencegah ovulasi dengan menekan LH Mengentalkan lendir servik untuk mencegah masuknya sperma Membuat endometrium tidak menguntungkan untuk terjadinya implantasiPerananestrogen: Menekan pelepasan FSH Stabilisasi endometrium yang mencegah terjadinya breakthrough bleeding7. Advis penggunaan kontrasepsi oral : Diminum pada hari pertama haid Diminum tiap hari , pada waktu yang kurang lebih sama, sebaiknya malam hari untuk mengatasi efek mual. Bila terlewatkan 1 pil, keesokan hari diminum 2 pil sekaligus. Bila terlewatkan 2 pil maka gunakan pencegahan cara lain (kondom). Letakkan kemasan OC ditempat yang selalu terlihat (digantungkan di samping cermin pada meja hias).8. Rifampicin satu-satunya jenis obat antibiotika yang dapat menurunkan efektivitas pil OC9. Obat lain yang diperkirakan dapat menurunkan efektivitas OC: Grisseofulvin Antikonvulsan dan sedatif :Phenytoin, Mephenytoin, Phenobarbital, Primidone, carbamazepine, ethosoxumide10. Keuntungan OC : Haid menjadi teratur dengan penurunan angka kejadian dismenorea Penurunan jumlah dan durasi perdarahan OC dapat memperbaiki kondisi anemia defisiensi zat besi Meningkatkanbone density Menurunkan resiko karsinoma ovarium dan carcinoma endometrium Mencegah proses hirsutisme Mengatasiacne Mencegahartehrogenesis Memperbaiki gejalarheumatoid arthritis11. Kemungkinan reaksi samping: Lipoprotein dan Lipid :1. Pada umumnya OC kombinasi meningkatkan triglycerida dan total cholesterol2. Menurunkan kadar LDL meningkatkan HDL3. Progestin menyebabkan hal yang sebaliknya Metabolisme karbohidrat: Pada usia tua, OC menyebabkan gangguan toleransi glukosa terutama akibat komponen progestin Speroff dan Darney 2001 : pada fomulasi OC jenis baru, tidak terdapat gangguan toleransi glukosa. OC tidak meningkatkan resiko DM Metabolisme protein Estrogen: Meningkatkan berbagai jenis globulin produksi hepatik Meningkatkan angiostensinogen Menyebabkan konversi renin angiostensin I pill induced hypertension? Sesuai dengan dosis estrogen yang digunakan maka, estrogen dapat meningkatkan fibrinogen dan faktor faktor pembekuan II,VII, IX, X, XII dan XIII serta resiko trombosis. Penyakit hepar: kemungkinan kecil dapat terjadi Cholestasis Cholestatic jaundice Neoplasma :stimulatory effect on some cancer is always a concern with female sex steroid Sudah dinyatakan adanya efek perlindungan terhadap kejadian karsinoma ovarium dan endometrium bagi pengguna OC. Terdapat pertentangan dari berbagai hasl laporan mengenai efek terhadap kejadian karsinoma hepar servik dan payudara. Terdapat hubungan antara resiko kejadian displasia servik dengan penggunaan OC dan resiko kanker invasif pada penggunaan lebih dari 5 tahun. Efek nutrisi: penyimpangan beberapa nutrien sama dengan yang terjadi pada saat kehamilan Efek kardiovaskular : DVT -deep vein thromobosisdan emboli paru serta stroke dan hal ini terutama terjadi pada : Perokok Obesitas Usia > 50 tahun Rasio cholesterol LDL dan HDL yang meningkat Riwayat HT, DM, riwayat keluarga dengan penyakit jantung Kandungan estrogen dan progesteron dalam formula OC baru sudah menurun 4 sampai 10 kali lipat formula OC tahun 60 70 an sehingga memperkecil kemungkinan kejadian efek samping kardiovaskular.12. Efek padaSISTEM REPRODUKSIWaIlach dan Grimes2000 : amenorea pasca penghentian pil adalah refleksi dari masalah sebelumnya. 90% pasien dengan ovulasi regular akan mengalami ovulasi dalam waktu 3 bulan pasca penghentian pil.Tak ada hubungan antara OC dengan efek teratogenik.Truit dkk 2003: hubungan antara penurunan jumlah ASI dengan OC?OC - yang mengandung Progestin saja memiliki efek kontrasepsi yang baik dan tidak mempengaruhi efek laktasi sehingga ini adalah jenis pilihan terbaik bagi ibu laktasi selama 6 bulanEfek lain-lain: Cervical mucorrhoea Vaginitis atau vulvovaginitis akibat candida Chloasma ( jarang terjadi pada formula OC terbaru) Wise dkk 2004 : Mioma uteri tidak bertambah besar Galo dkk ( 2004) : OC dosis rendah tidak menambah berat badan

KONTRASEPSI PROGESTINPROGESTIN ORALDisebut juga sebagaimini-pillsTidak bersifat menghambat ovulasi ; hanya merubah lendir servik dan kondisi endometrium.Harus diminum setiap hari.Tidak begitu disukai oleh karena menyebabkan perdarahan iregular dan angka kehamilan yang tinggi dibandingkan jenis OC lain.

KEUNTUNGAN Efek minimal terhadap metabolisme karbohidrat atau pembekuan. Tidak menyebabkan Hipertensi Ideal bagi penderita resiko tinggi penyakit jantung Pilihan utama bagi pasien laktasiKERUGIAN Efek kontrasepsi tidak terlalu efektif Perdarahan uterus iregular : amenorea bercak perdarahan lucut Kadang menyebabkan kista ovarium fungsional if a progestin only pill is taken even 4 hours late, a back-up form contraception must be used for the next 48 hoursTerlihat pada tabel dibawah, jenis obat yang dapat MENURUNKAN EFEKTIVITAS progestin only pills

KONTRASEPSI HORMONAL PARENTERALINJEKSI PROGESTINSelama beberapa tahun ini, jenis yang sering digunakan adalah :1. Depo-Provera(depo MPA - medroxy progesterone acetate)2. Cyclofem(MPA-medroxy progesteron acetate50 mg +estradiol cypionate10 mg) )

DEPO PROVERAPemberian secara i.m dengan dosis150 mg setiap 3 bulan

CYCLOFEMPemberian secara i.m setiap bulan

Mekanisme kerja: Mencegah ovulasi dengan memblokade LH surge pertengahan siklus Menekan proliferasi endometrium Mengentalkan lendir servikKeuntungan : Efektivitas lebih baik dibandingkan dengan OC Durasi kerja yang panjang ACOG 2002 a : Gangguan laktasi minimal Anemia defisiensi besi jarang terjadi pada penggunaan yang lama Menurunkan kejadiandismenoreadanmittelschrmez Resiko KE-kehamilan ektopik menurun Penggunaan bersama dengan antibiotika amanKerugian : Perdarahan uterus tak teratur Anovulasi berkepanjangan Kembalinya tingkat fertiltas yang lama pasca penghentian kontrasepsi Diperkirakan akan menambah berat badan ? Penggunaan jangka panjang akan menurunkan densitas kalsium tulang Kenaikan berat badan Tegang pada payudara Alopesia Penurunan LIBIDO DepresiKontra indikasi: sama dengan kontra indiikasi OC