Subfertilitas

Fitria Suryandari

Stase Obsgin-FKIK UNTAN

Fertilitas

• Kemampuan seorang istri utk hamil dan melahirkan anak hidup oleh suami yang mampu menghamilkannya.

• Fertilitas fungsi satu pasangan yang sanggup menjadikan kehamilan dan kelahiran anak hidup

• Fertilitas dipengaruhi umur menurun sesudah umur 35 tahun

Sepasang suami isteri setelah bersenggama secara teratur

(2-3x/minggu) tanpa memakai metode pencegahan belum

mengalami kehamilan selama 1 tahun.

Jenis-jenis

1. Primer2. Sekunder

DEFINISI dan PENGERTIAN DASAR

Infertilitas PrimerPasangan suami istri ( Pasutri ) tidak pernah mengalami konsepsi meskipun sanggama teratur selama > 12 bulan tanpa perlindungan.

Infertilitas SekunderPasutri sebelumnya pernah mengalami konsepsi ttp kmd tdk mampu konsepsi lagi meskipun sanggama teratur > 12 bulan tanpa perlindungan.

Kehamilan sia-sia ( wastage pregnancy )Istri mampu hamil ttp tidak mampu melahirkan anak hidup atau tidak mampu hamil sampai genap bulan.

SubfertilitasPasutri mengalami kesulitan dalam mewujudkan konsepsi secara bersama karena fertilitas keduanya berkurang (kekurangsuburan).

InfertilitasKetidak mampuan Istri untuk konsepsi – hamil - melahirkan bayi hidup atau suami tidak mampu menghamili istri.

SYARAT FERTILITAS

Suami 1. Testis minimal 1 menghasilkan sperma normal.2. Saluran Epididimis - vas deferens patent.4. Kemampuan ereksi – penetrasi 5. Ejakulasi adekuat sperma masuk sempurna di vagina.

Istri1. Sistem neuroendokrin hipotalamus – hipofisis – ovarium mampu menghasilkan ovum.2. Tuba Fallopii minimal 1 berfungsi normal ( patent ).3. Uterus mampu menerima dan membesarkan embrio.4. Vagina mampu menerima sperma.

Sebab-sebab infertilitas pd wanita

• Infertilitas disengaja :- cara2 rakyat spt irigasi air garam jenuh- istibra berkala- cara kimiawi brp salep atau tablet- cara2 mekanis : pessarium occlusivum- IUD- oral pills- injectables- sterilisasi

Sebab-sebab infertilitas pd wanita

• Infertilitas tdk disengaja :1. gangguan ovulasi2. kelainan mekanis

Penyebab Infertilitas pada Wanita

1. Tuba falopi (36%)2. Gangguan ovulasi

(32%)3. Endometriosis (6%)4. Tidak diketahui

(40%)

Masalah infertilitas wanita

• Masalah vagina : sumbatan/peradangan• Masalah serviks : sumbatan kanalis

servikalis, lendir serviks yg abnormal, malposisi dr serviks, kelainan anatomi serviks

• Masalah uterus : kurangnya prostaglandin dlm air mani, distorsi kavum uteri, peradangan endometrium, gangguan kontraksi uterus

Masalah infertilitas wanita

• Masalah tuba : patensi tuba

• Masalah ovarium : ovulasi yg jrg tjd

• Masalah peritoneum

1. Gangguan spermatogenesis (<20jt/ml)

2. Cairan seminal < 2ml3. Obstruksi duktus/

tubulus oleh inflamasi4. Ketidakmampuan

koitus/ ejakulasi

Penyebab Infertilitas pada Pria

Faktor Lain

1. Memakai celana jeans terlalu ketat

2. Mandi dengan air terlalu panas

3. Alkoholisme kronik/ merokok

Pemeriksaan pasangan infertil• Setiap pasangan infertil harus diperlakukan sebagai

satu kesatuan• Syarat pemeriksaan :1. Istri yg berumur antara 20-30 tahun baru akan

diperiksa setelah berusaha untuk mendapat anak selama 12 bulan. Pemeriksaan dapat dilakukan lebih dini apabila :

a. pernah mengalami keguguran berulangb. diketahui mengidap kelainan endokrinc. pernah mengalami peradangan rongga panggul

atau rongga perut; dan d. pernah mengalami bedah ginekologik

2. Istri yang berumur antara 31-35 th dapat diperiksa pada kesempatan pertama pasangan itu datang ke dokter

3. Istri pasangan infertil yang berumur antara 36-40 tahun hanya dilakukan pemeriksaan infertilitas kalau blm mempunyai anak dari perkawinan ini

4. Pemeriksaan infrtilitas tidak dilakkan pada pasangan infertil yang yang salah satu anggota pasangannya mengidap penyakit yang dapat membahayakan kesehatan istri atau anaknnya.

1. Tahap wawancaraidentitas, riwayat kesh,perkawinan, infertilitas, hub sex n reproduksi

2. Pemeriksaan FisikTB, BB, sebaran rambut, keadaan alat2 reproduksi

3. Pemeriksaan LabPria: analisis spermaWanita: ovulasi

PEMERIKSAAN SUAMI

A.Anamnesis

1. Riwayat penyakit sistemik : DM, TBC, Allergi dll2. Pembedahan daerah genitalia, varicocele dll3. Infeksi saluran kemih dan genitalia : GO, Sipilis ,

STD lain.4. Trauma sekitar genitalia5. Obat yg berpengaruh atau pemakaian obat yg lama.6. Risiko pekerjaan : lingkungan panas, kimia, radiasi.7. Kebiasaan : pakaian ketat , berendam panas dll8. Merokok, alkohol, narkoba.9. Kebiasaan seksual / sanggama.10.Kemampuan ereksi – penetrasi – ejakulasi.

B. PEMERIKSAAN FISIK1.Keadaan umum, gemuk, kurus2.Vital sign

C. PEMERIKSAAN KHUSUS GENITALIA.1.Tanda kelamin sekunder.2.Penis, bentuk, ukuran, kelainan hypoplasia,

hypospadia kekuatan ereksi.3.Scrotum kelainan kulit, tanda infeksi dll.4.Testis jumlah, ukuran, penurunan testis,

varicocele

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Analisa Semen

a. diambil dengan masturbasib. abstinensia 3 – 4 haric. tampung pakai botol kaca mulut lebard. langsung diambil dilaboratorium/ kurang 30 menit

post ejaculasi ditempat lain dng transport yang benar.Penilaian :

a. Normospermiab. Oligospermiac. Asthenospermiad. Teratospermiae. Gabungan oligo-terato-asteno-zoospermia.f. Azoospermiag. Aspermia

2. Laboratorium secara umum : darah, urine.

3. Hormonal : FSH, LH, Testosteron, Prolactin, Thyroid dll

Kriteria WHO utk sperma

• Makroskopik– Warna : putih keruh, putih mutiara– Bau khas/spesifik– ‘Mencair’ setelah 30 – 60 menit dikeluarkan– Seperti lendir jernih, tanpa penggumpalan– Volume 2 – 6 ml– pH : 7 - 8 – Viskositas sedang (tak encer, tak kental)

Kriteria WHO utk sperma2

Mikroskopik– Konsentrasi (/ml) dan jumlah sperma keselu-

ruhan, (/eyakulat)

Normozoospermia, bila sperma ≥ 20 jt/ml tetapi lebih utama ≥ 40 jt/eyakulat

Oligozoospermia, jika ketentuan baik/normal di atas tak terpenuhi

Azoospermia, bila semen tak mengandung spermatozoa

Kriteria WHO utk sperma3

Mikroskopik– Motilitas sperma :

a - - bergerak maju. ‘cepat dan lurus’b - - gerak maju, ‘kurang cepat, kurang lurus’ c - - gerak di tempat, tak majud - - tak gerak/diam mati

– Baik/normal, bila bila a ≥ 25%, atau a + b ≥ 50% normozoospermia

– Kurang/tak baik, jika tak dpt memenuhi ketentuan di atas asthenozoospermia

Kriteria WHO utk sperma4

Mikroskopik– Morfologi sperma :

• Baik/normal, oval ukuran 1 u, ekor ‘relatif lurus’ dan cukup panjang

• Tak baik/tak normal, jika ketentuan baik/normal di atas tak terpenuhi

– Kesimpulan :• Baik, bila bentuk baik/normal ≥ 30%• Tak baik, teratozoospermia, ketentuan di

atas tak dapat dipenuhi

Kriteria WHO utk sperma5

• Mikroskopik, tambahan– Eritrosit, harus tidak ada– Leukosit, 0 – 3 /LPB– Penggumpalan, harus tak ada. Bila ada, dpt :

• Kepala – kepala• Kepala – ekor• Ekor - ekor

Merupakan gangguan fungsi imunologik

SEMEN ANALYSIS ( Normal values ) : WHO1. Volume > 2 cc2. Konsentrasi > 20 juta/ ml3. Motilitas > 50 % good atau > 25 % exellent4. Morfologi> 30 % normal5. Leukosit < 1 juta / ml6. Aglutinasi < 20 %7. Sperm Mar test < 10 % aglutinasi

SPERMA ABNORMAL1. Oligozoospermia: konsentrasi sperma < 20 juta2. Azoospermi: ejakulat ada ( > 0 CC ), konsenstrasi= 03. Aspermia: ejakulat= 0, sperma = 04. Astenozoospermia= sperma > 20 jt, motilitas a < 25

%5. Teratozoospermia= sperma > 25 jt, motilitas a > 25

%,morfologi normal < 50 %

A. Anamnesis

1. Riwayat fertilitas sebelumnya.2. Komplikasi kehamilan sebelumnya3. Pemakaian kontrasepsi sebelumnya4. Riwayat penyakit yg berpengaruh: DM, TBC,

Tiroid5. Obat-obatan terutama jangka panjang6. Pmbedahan daerah perut, genitalia7. Riwayat radang panggul, infeksi genital8. Kelainan genitalia,bentuk , keluarnya ASI9. Risiko pekerjaan10.Riwayat haid dan tanda ovulasi, lendir yg

lebih banyak pd pertengahan siklus, PMS.11.Cara, waktu sanggama, ggn sanggama

PEMERIKSAAN ISTERI

B.PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : obesitas , BB / TB2. Vital sign3. Tanda kelamin sekunder, mamae, pinggul, distribusi

rambut4. Periksa dalam vagina kelainan anatomis, infeksi dll

C. PEMERIKSAAN PENDUKUNG

1. Suhu basal badan : monofasik / bifasik2. Pemeriksaan lendir cervix : Spinbarkeit test, Fern test3. Uji pasca sanggama interaksi cervix >< sperm4. Sampling endometrium microcurettage PA5. Ultrasonografi kelainan genitalia interna6. Hysterosalpingography bentuk dan fungsi cavum uteri,

saluran tuba.7. Laparoscopy dan Chromotubasi : diagnostik – terapi8. Laboratorium umum9. Laboratorium hormonal : Prolactin, Estrogen, Progesteron, FSH,

LH, Thyroid1,2,3,4 bisa dilaksanakan di pelayanan primer ( Puskesmas )

SUHU BADAN BASAL ( BBT )

1.diukur setiap pagi segera setelah bangun tidur

2.dengan termometer yg sama pada sublingual

3.mulai hari pertama haid s/d haid yaddicatat pada grafik bifasik / monofasik

4.Pengganggu : demam karena sakit, kurang tidur

CERVICAL MUCOUS TEST1. Dilaksanakan pada masa subur.2. Pasang speculum vagina sampai portio – ostium uteri

externum terlihat jelas.3. Ambil lendir cervix , dinilai

a. kejernihan lendirb. Spinbarkeit test pembenangan 6- 10 cmc. Fern test preparat basah pd gelas objek mikroskop gambaran daun pakis.

4. Arti : bila baik – Oestrogen + progesteron baik ada ovulasi.

FERN TEST baik

More-fertile mucus Fig.11-8: More-fertile mucus, spinnbarkeit. Good spinnbarkeit means that the mucus can hold a stretch to 10-20 cms (5 inches)

UJI PASCA SANGGAMA

1. sangat bermanfaat menilai interaksi cervix dan spermatozoa

2. dilaksanakan pada perkiraan masa subur.3. diperiksa 8 – 10 jam pascasanggama.4. Pasca sanggama isteri dengan posisi tetap telentang

(pantat sedikit diganjal ) – pakai pembalut, tidak boleh dibersihkan, tidak boleh mandi, kencing

5. spesimen dari 1. Fornix Posterior 2. Ectocervix 3.Endocervix pengambilan pakai spuit steril dan jarum plastik besar, jarum berbeda pada masing tempat , letakkan pd kaca objek

6. periksa dng mikroskop

histerosalpingografi

MICROCURETTAGE

1. dilaksanakan pada hari ke 2 atau 10 menstruasi - prahaid

2. laksanakan prosedur curettage 3. pakai microcurettage ambil sedikit

endometrium4. jadikan preparat hapus fiksasi dng alkohol 95 %5. kirim PA 6. antara hari 2 – 7 proliferasi estroge

10 kelenjar mulai berkelok prahaid kelenjar berkelok + glycogen

7. pengambilan spesimen setelah hari 10 harus yakin tidak ada kehamilan !!!

1. Pasca curettage berikan antibiotika.

BEDAH MIKRO REKONSTRUKSI

KURANG MEMBERIKAN HASIL

YANG MEMUASKAN

REKAYASA TEKNOLOGI REPRODUKSI (Assisted Reproductive Technology)

REKAYASA TEHNOLOGI REPRODUKSI

ASSISTED REPRODUCTION TECHNIQUES ( ART)

Usaha membantu terjadinya fertilisasi dan kehamilan dimana bila tidak dimungkinkan terjadinya fertilisasi secara alami dengan rekayasa reproduksi.

ART meliputi :1.Intra Uterine Insemination ( IUI ) di

Indonesia sering disebutAIH ( Artificial insenination husband )

2. InVitro Fertilization ( IVF ) 3. Cloning

INSEMINASI BUATAN

TEHNOLOGI REKAYASA REPRODUKSI

1. INTRA VAGINA

2. INTRA CERVICAL

3. INTRAUTERINA

1. Tandur alih gamet intra tuba

2. Tandur alih zigut intra tuba

3. Fertilisasi invitro.

4. Injeksi sperma kedalam sitoplasma telur

REKAYASA PENINGKATAN FUNGSI REPRODUKSI

INTRA UTERINE INSEMINATION / AIH

Dengan bantuan alat khusus spermatozoa dimasukkan langsung ke dalam cavum uteri.

Indikasi :a.Jumlah spermatozoa kurang dari normalb.Secara teknis, suami tidak bisa

menyampaikan semen sampai dekat cervix.d. Pemilihan jenis kelamin anak ( sexing )

Syarat :1. Istri dipastikan ada foliculogenesis ovulasi2. Saluran tuba minimal satu patent3. Uterus normal4. Semen bisa diproses untuk inseminasi.

Cara pelaksanaan :

ISTRI SUAMI- Induksi ovulasi- Pantau maturasi folikel- Folikel mature > 17 mm suntik hCG 36 jam IUI- D inseminasi ……………………….. - sperma dng masturbasi

- proses semen dengan washing swim up

posisi lithotomi masukkan spermatozoa dengancanula khusus via canalis cervicalis cav uteri

Washing : sperma dipisahkan dengan diencerkan pakai media t3Swim up : centrifuge 2000 RPM jelek tenggelam baik

berenang kepermukaan tangkap dng pipet khusus

- Memisahkan semen dengan spermatozoa washing - Semen mengandung bermacam partikel dan debries berupa protein, infeksi, prostaglandin dll.

. Penularan infeksi

. Protein akan dikenali sbg benda asing immunologi

- Prostaglandin kontraksi uterus nyeri- Memilih spermatozoa exellence + good ( a + b ) sebanyak mungkin atau separasi sperma laki / perempuan untuk keinginan sexing ( pemilihan kelamin anak ) dengan proses centrifuge – swim up - separasiKeberhasilan 15 – 25 %Bisa diulang sampai 3 X , bila gagal IVF ?

Mengapa spermatozoa harus diproses?( tidak boleh pakai whole sperm )

INVITRO FERTILIZATION = TEST TUBE BABY = BAYI TABUNG

* IVF mrpk harapan bagi pasangan infertilitas* Bayi pertama IVF Louis Brown 1978

Pengertian :Fertilisasi dilaboratorium menaburkan spermatozoa

pada Oocyt yg diambil dengan aspirasi ( pick up ) dari folikel Menjadi Embryo tandur didalam uterus melalui canalis Cervicalis.

Syarat keberhasilan IVFFolikel matang dan spermatozoa yang baikUterus normal siap untuk kehamilanLaboratorium yang baikFertilisasi Embryo baik Tandur alih baik.Keberhasilan 30 – 35 %

Syarat peserta IVF1. Pengelolaan infertilitas lengkap2. Umur istri < 38 tahun3. Punya biaya mahal4. Pasangan suami istri yang syah.5. Oocyte dan sperma dari pasutri syah.

Indikasi

1. Tuba Fallopii buntu / rusak tidak bisa diperbaiki2. Endometriosis yg sulit diobati perlekatan berat3. Spermatozoa jumlah kurang untuk terjadi

fertilisasi alami4. Infertilitas yang tidak diketahuai sebabnya dengan

pemeriksaan pasutri keduanya normal ( idiopatik = unexplained )

5. Cervix / lendir cervix tidak normal6. Faktor immunologi7. Luteizing Unrupturer Follicle ( LUF ).8. Gangguan peritoneum

Pelaksanaan

1. Persiapan / pemeriksaan lengkap infertilitas2. Pengobatan penyamarataan folikel ( Down

Regulation ) dg GnRH Analog3. Pemicuan ovulasi ( super ovulasi ) dng regimen

t34. Pemantauan pematangan folikel USG , Estriol,

LH sampai didapat folikel matang > 17 mm5. Panen oocyte ( ovum pickup ) aspirasi trans

vaginal USG6. Fertilisasi oocyte vs Spermatozoa yg sudah

diproses7. Embryo Transfers8. Kehamilan persalinan Sectio Caesar.

ICSI

Prognosis infertilitas

• Umur suami, umur istri, dan lamanya dihadapkan pada kemungkinan kehamilan (frekuensi sanggama dan lamanya perkawinan)