Patient Safety Issue 1: Surgical Site Infection

Menekan Kejadian Infeksi Daerah Operasi dengan Safety CultureBudi Iman Santoso

PendahuluanKeselamatan pasien semakin menjadi prioritas pelayanan di rumah sakit. Kini, implementasinya bukan hanya berorientasi pada medication and surgical errors namun juga pengembangan budaya keselamatan.1 Budaya keselamatan (safety culture) adalah integrasi antara berpikir selamat dan praktiknya pada aktifitas klinis. Selayaknya, Safety climate (deskripsi kuantitatif untuk safety culture) diukur dengan menggunakan parameter infrastruktur, provider, dan pasien (pengukuran masukan/input), kepatuhan pada pelaksanaan (pengukuran proses), dan kejadian tak diinginkan (KTD) (pengukuran luaran/output).2

Infeksi daerah operasi (IDO) merupakan salah satu penyebab tersering KTD pada pembedahan. KTD pada pembedahan ditemukan sebanyak 14,6%, dimana 8,7% nya menyebabkan kecacatan permanen dan kematian.3 IDO didefinsikan sebagai infeksi yang terjadi sampai dengan 30 hari setelah operasi dan mempengaruhi insisi atau jaringan bagian dalam daerah operasi.4IDO diklasifikasikan menjadi IDO insisional (superfisial dan dalam), serta IDO organ/rongga.5

Insidensi IDO di Eropa berkisar 20% bergantung pada prosedur operasi, kriteria surveilans yang digunakan, dan kualitas pengumpulan data.4 Menurut United States Centers for Disease Control National Nosocomial Infections Surveillance (CDC NNIS), IDO merupakan infeksi nosokomial nomor tiga tersering yang dilaporkan. IDO terjadi pada 14-16% pasien rawat inap dan 38% pasien yang dioperasi.4 Pada literatur lain disebutkan bahwa sebanyak 2% pasien mengalami IDO dari 30 juta operasi yang dilakukan setiap tahunnya, dimana 20.000 nya berujung pada kematian.6 Kasatpibal, dkk menyebutkan bahwa infeksi paling sering terjadi pada bedah Cesar, apendektomi, dan histerektomi. Sedangkan 3 kuman penyebab tersering adalah Escherichia coli, Staphylococcus aureus, and Pseudomonas aeruginosa, masing-masing sebanyak 15.3%, 8.5%, dan 6.8%. 7

Tabel 1. Definisi IDO menurut CDC8Infeksi Daerah Operasi Insisional SuperfisialInfeksi Daerah Operasi Insisional Superfisial harus memenuhi 2 kriteria: terjadi dalam 30 hari pasca prosedur melibatkan hanya kulit atau jaringan subkutan di sekitar insisiditambahMinimal satu dari kriteria berikut ini: drainase purulen dari insisi organisme yang diisolasi dari cairan atau jaringan insisi yang diambil secara aseptik paling tidak satu dari gejala dan tanda infeksi (nyeri, bengkak lokal, merah atau panas), dibuka oleh ahli bedah, apabila hasil kultur negatif diagnosis IDO insisional superfisial ditegakkan oleh ahli bedah atau dokter yang melihat pasien secara langsungKriteria di bawah ini tidak termasuk IDO: Abses pada jahitan (inflamasi minimal dan cairan yang berasal dari titik tempat masuknya jarum) Infeksi pada episiotomi atau dari lokasi sirkumsisi neonatal Luka bakar terinfeksi IDO insisional yang meluas sampai ke lapisan otot dan fasia (lihat IDO dalam)

Infeksi Daerah Operasi Insisional DalamInfeksi Daerah Operasi Insisional Dalam harus memenuhi 3 kriteria berikut: terjadi dalam 30 hari pasca prosedur (atau 1 tahun untuk implan) berhubungan dengan prosedur melibatkan jaringan lunak dalam, seperti fasia dan ototditambahMinimal satu dari kriteria berikut ini: drainase purulen dari insisi, namun tidak berasal dari organ atau rongga daerah operasi insisi dalam yang secara spontan terbuka atau dibuka oleh ahli bedah saat pasien memiliki paling tidak salah satu dari gejala dan tanda infeksi (demam (>380C), nyeri lokal), apabila hasil kultur negatif abses atau bukti infeksi yang melibatkan insisi yang ditemukan dengan pemeriksaan langsung, histopatologi, atau radiologis. diagnosis IDO insisional dalam ditegakkan oleh ahli bedah atau dokter yang melihat pasien secara langsung

IDO organ/ronggaIDO organ/rongga harus memenuhi kriteria berikut ini:Infeksi terjadi dalam 30 hari pasca prosedur (bila tidak terdapat implan) atau dalam 1 tahun apabila terdapat implan dan infeksi berhubungan dengan prosedur operasi dan melibatkan bagian tubuh selain kulit, fasia, dan lapisan otot yang dibuka atau dimanipulasi selama prosedur operasi dan minimal memiliki 1 dari kondisi berikut ini: Cairan purulen yang berasal dari drain yang ditempatkan melalui luka yang ditembuskan menuju organ/rongga organisme yang diisolasi dari cairan atau jaringan pada organ/rongga abses atau bukti infeksi yang melibatkan insisi yang ditemukan dengan pemeriksaan langsung, histopatologi, atau radiologis. diagnosis IDO organ ditegakkan oleh ahli bedah atau dokter yang melihat pasien secara langsung

IDO menjadi isu keselamatan pasien karena meningkatkan morbiditas dan mortalitas secara signifikan. IDO meningkatkan penggunaan antibiotik, memperpanjang lama rawat, meningkatkan penggunaan unit perawatan intensif, menambah biaya, meningkatkan risiko kematian dan menurunkan kualitas hidup pasien.7,9

Faktor risiko IDOSecara mikrobiologis, risiko terjadinya IDO ditentukan oleh jumlah kontaminasi bakteri, virulensi dan resistensi dari pasien. Sedangkan secara klinis, faktor yang mempengaruhi terjadinya IDO dibagi menjadi faktor pasien, provider dan faktor operasi sesuai dengan tabel di bawah ini.4

Tabel 2. faktor risiko terjadinya IDO.3,4,7,10-14Faktor PasienFaktor ProviderPersiapan pre-operatifIntra-operatifFaktor Pasca-operatif

Usia Status nutrisi Diabetes Hipertensi Merokok Obesitas Adanya infeksi pada daerah terselubung Kolonisasi mikroorganisme Penurunan daya tahan tubuh

Komunikasi Pengarahan pra-operatif Perilaku patuh aturan Kerjasama tim Pendidikan , dan pelatihan mengenai keselamatan pasien Mencuci tangan Pakaian yang dikenakan Jumlah personil di kamar operasi Lama rawat pre-operatif Durasi cuci tangan Antisepsis Pencukuran pre-operatif Persiapan kulit pre-operatif Profilaksis antibiotik Ventilasi ruang operasi Sterilisasi instrumen operasi yang inadekuat Benda asing pada daerah operasi

Teknik operasi: hemostasis yang buruk ketidakmampuan menutup dead space trauma jaringan penutupan kulit Derajat kontaminasi luka Operasi emergensi

Pemasangan drain Perpanjangan durasi operasi Surveilans pasca operasi

Bukti Ilmiah untuk rekomendasiStrategi Komprehensif Keselamatan PasienPettker, dkk berhasil menurunkan Indeks KTD obstetrik sebesar 2,5% dengan menerapkan strategi sistematik. Walaupun IDO tidak dijadikan salah satu luaran yang diukur pada penelitian ini, namun model pendekatan seperi ini dapat dicoba untuk menilai dan meningkatkan safety climate suatu pelayanan.

Langkahlangkah komprehensif yang dilakukan diawali dengan pengenalan program keselamatan pasien. Pengenalan awal dilakukan dengan penilaian kualitas berupa penilaian awal pelayanan secara independen oleh konsultan dan perawat senior. Setelah mendapatkan kelamahan pelayanan, disusun protokol dan panduan untuk standarisasi tindakan. Sistem pengawasan dilakukan dengan menunjuk penanggungjawab, misalnya perawat patient safety dan pelaporan KTD atau kejadian-kejadian yang dianggap dapat membahayakan pasien. Selain itu dibentuk pula komite keselamatan pasien. Untuk menilai persepsi petugas kesehatan mengenai kerjasama tim dan keselamatan pasien dapat dilakukan survei dengan bantuan kuesioner. Setelah mendapatkan data mengenai kelemahan, kemudian dilakukan pelatihan untuk tim mengenai bidang yang menjadi prioritas. Terakhir dilakukan evaluasi terhadap program yang telah dilakukan. 15

Panduan berbasis bukti6Pada tahun 1999, CDC mengeluarkan panduan berbasis bukti untuk mencegah IDO yang mencakup panduan pre-operatif, intra-operatif, dan pasca operatif. Berikut tabel yang berisi poin-poin kunci yang direkomendasikan oleh panduan CDC.

Tabel 3. Rekomendasi persiapan pre-operatif CDCPersiapan pasien

1. Bila memungkinkan, lakukan identifikasi dan obati semua infeksi yang tersembunyi pada daerah operasi sebelum melakukan operasi elektif dan tunda operasi elektif pada pasien yang mengalami infeksi sampai sembuh.2. Pada saat pre-operatif jangan lakukan pencukuran rambut, kecuali bila akan menggaggu daerah operasi3. Apabila akan dicukur, lakukan segera sebelum operasi, disarankan dengan menggunakan pencukur elektrik4. Lakukan kontrol gula darah pada semua pasien diabetes dan hindari kondisi hiperglikemia pada saat peri-operatif. Gula darah lebih dari 200mg/dL pada saat 48 jam setelah operasi berhubungan dengan peningkatan risiko IDO.5. Sarankan untuk tidak merokok atau konsumsi tembakau dalam bentuk apapun paling tidak 30 hari sebelum operasi elektif. Nikotin dapa memperlembat penyembuhan primer luka dan meningkatkan risiko IDO. 6. Tidak perlu menunda pemberian produk darah dari pasien operasi untuk mencegah IDO.7. Minta pasien untuk mandi dengan larutan antiseptik paling tidak malam sebelum operasi8. Cuci dan bersihkan lokasi insisi untuk menghilangkan kontaminasi sebelum melekukan antisepsis pada kulit. 9. Gunakan agen antiseptik kulit seperti povidone-iodine, produk yang mengandung alkohol, dan klorheksidin glukonat. 10. Lakukan antispesis pada kulit secara konsentris membentuk lingkaran dari tengah ke perifer. Area yang dipersiapan harus cukup luas untuk mencakup daerah insisi, pembuatan insisi baru atau lokasi pemasangan drain. 11. Usahakan untuk memperpendek lama rawat pre-operatif sependek mungkin namun adekuat untuk persiapan operasi. Kategori rekomendasiIA

IA

IA

IB

IB

IB

IB

IB

IB

II

II

Antispesis tangan untuk tim operasi1. Gunting kuku sampai pendek dan jangan gunakan kuku palsu2. Lakukan cuci tangan pre-operatif minimal 2 menit dengan menggunakan larutan antiseptik yang sesuai. Cuci tangan dan pergelangan tangan sampai ke siku.3. Setelah melakukan cuci tangan, pertahankan tangan pada posisi menjauhi tubuh (siku posisi fleksi) sehingga air mengalir dari ujung jari menuju siku. Keringkan tangan dengan menggunakan handuk steril, kemudian kenakan baju dan sarung tangan seril.4. Bersihkan bagian bawah kuku sebelum melakukan cuci tangan pertama. 5. Jangan kenakan perhiasan di jari dan pergelangan tangan.

IBIB

IB

II

II

Penatalaksanaan personil operasi yang terinfeksi1. Ajarkan dan himbau personil yang memiliki tanda dan gejala penyakit menular untuk melaporkan dirinya pada penanggungjawab atau petugas kedokteran okupasi.2. Susun kebijakan yang jelas mengenai kewajiban yang dilakukan apabila seorang personil memiliki kondisi yang berpotensi infeksi menular. Kebijakan ini mencakup (a) kewajiban personil untuk berobat dan melaporkan penyakit, (b) pembatasan kerja, dan (c) penjelasan untuk kembali bekerja setelah sembuh. Kebijakan juga perlu mencakup penanggungjawab yang berhak untuk membebastugaskan personil.3. Ambil kultur dan bebastugaskan personil yang memiliki lesi kulit yang masih basah sampai infeksi sembuh atau personil tersebut mendapatkan terapi dan infeksi sembuh4. Eksklusi personil yang terkolonisasi S.aureus atau Streptococcus grup A tidak rutin dilakukan, kecuali apabila personil tersebut berisiko secara epidemiologis II

IB

IB

IB

Profilaksis antimikroba1. Berikan profilaksis apabila terindikasi, dan pilih antibiotik berdasarkan efektifitasnya terhadap patogen tersering penyebab IDO untuk operasi spesifik dan rekomendasi yang dipublikasi. Ahli bedah perlu mengantisipasi kelas luka operasi untuk menentukan pemberian antibiotik profilaksis. 2. Berikan antibiotik secara intravena dengan dosis profilaksis pada waktu dimana konsentrasi bakterisidal akan mencapai kadar puncak pada saat insisi dilakukan. Pertahankan kadar terapetik antibiotik di dalam serum dan jaringan selama operasi dan sampai beberapa jam setelah luka operasi ditutup. 3. Untuk bedah Cesar berisiko tinggi, berikan antibiotik profilaksis segera setelah tali pusar di klem,4. Pemberian rutin vankomisin untuk profilaksis tidak diperlukan. IA

IA

IA

IB

Tabel 4. Rekomendasi intra-operatif CDCVentilasi

1. Pertahankan ventlasi tekanan positif di kamar operasi dibandingkan dengan koridor dan area sekitar2. Pertahankan minimun 15 pertukaran udara per jam, dimana 3 diantaranya merupakan udara segar3. Saring semua udara untuk menjaga resirkulasi dengan menggunakan saringan udara sesuai standar rekomendasi American Institute of Architects.4. Posisikan udara yang masuk dari langit-langit dan keluarkan (exhaust) dekat dengan lantai5. Jangan gunakan radiasi ultraviolet di dalam kamar operasi untuk mencegah IDO. 6. Pastikan kamar operasi dalam keadaan tertutup kecuali untuk dilalui peralatan, personil, dan pasien. 7. Batasi jumlah personil yang masuk ke dalam kamar operasi.

Kategori rekomendasiIB

IB

IB

IB

IB

IB

II

Pembersihan dan disinfeksi permukaan lingkungan1. Gunakan disinfektan yang disetujui oleh badan perlindungan lingkungan untuk membersihkan kotoran atau kontaminasi darah atau cairan tubuh.2. Pembersihan khusus atau penutupan kamar operasi yang kotor atau terkontaminasi tidak perlu dilakukan. 3. Jangan gunakan lantai yang bersifat lengket di daerah tempat masuk kamar operasi untuk mencegah infeksi4. Lakukan vakum basah pada lantai operasi setelah operasi terakhir dengan menggunakan disinfektan yang disetujui oleh badan perlindungan lingkungan.

IB

IB

IB

II

Pengambilan sampel mikrobiologis1. Pengambilan sampel rutin dari kamar operasi tidak perlu dilakukan. Pengambilan sampel rutin dari kamr operasi hanya dilakukan sebagai bagian dari penelitian epidemiologi.

IB

Sterilisasi 1. Lakukan sterilisasi seluruh instrumen berdasarkan panduan yang telah dipublikasi2. Lakukan sterilisasi segera (flash sterilization) hanya apabila alat tersebut akan digunakan segera (misalnya karena ada alat yang terjatuh). Jangan gunakan untuk alasan kenyamanan, misalnya agar tidak membeli set instrumen baru atau untuk menghemat waktu.IB

IB

Pakaian operasi1. Gunakan masker operasi yang menutup mulut dan hidung pada saat masuk ke dalam kamar operasi apabila operasi akan dimulai atau pada saat instrumen steril telah dibuka, gunakan sepanjang operasi. 2. Gunakan penutup kepala yang menutupi seluruh rambut kepala dan wajah pada saat masuk ke dalam kamar operasi.3. Kenakan sarung tangan steril apabila termasuk dalam anggota tim operasi. Kenakan sarung tangan setelah menggunakan baju operasi. 4. Gunakan sarung tangan dan baju operasi yang terbuat dari bahan yang mencegah penetrasi cairan. 5. Ganti pakaian apabila tampak kotoran, kontaminan atau darah yang terserap atau zat yang berpotensi infeksius. IB

IB

IB

IB

IB

Teknik operasi dan asepsis1. Gunakan prinsip-prinsip asepsis pada saat memasang alat intravena, spinal, kateter epidural atau pada saat memberikan obat intravena. 2. Susun peralatan steril dan larutan segera sebelum digunakan. 3. Tangani jaringan secara lembut, pertahankan hemostasis yang efektif, minimalisasi jaringan non-vital dan benda asing dan kurangi adanya dead space pada daerah operasi. 4. Tunda penutupan primer kulit atau biarkan insisi dalam kondisi terbuka untuk mendukung penyembuhan sekunder apabila daerah operasi dianggap sangat terkontaminasi (kelas 3 dan kelas 4) oleh ahli bedah. 5. Apabila diperlukan drainase, gunakan drainese tertutup dengan suction. Letakkan drain pada insisi yang lokasinya jauh dari lokasi insisi operasi. Lepaskan drain sesegera mungkin. IA

IIIB

IB

IB

Tabel 5. Rekomendasi pasca-operatif CDC

1. Tutup luka operasi yang telah ditutup secara primer dengan menggunakan penutup steril selama 24 sampai dengan 48 jam pasca-operasi.2. Cuci tangan sebelum dan sesudah mengganti verban atau setelah kontak dengan daerah operasi. 3. Ganti verban dengan teknik steril4. Berikan edukasi pada pasien dan keluarga mengenai perawatan luka insisi, gejala IDO, dan perlunya melaporkan apabila terdapat keluhan-keluhan tersebut. Kategori rekomendasiIB

IB

IIII

Safety culture dalam IDOUntuk mengimplementasikan protokol atau panduan berbasis bukti yang telah disusun, diperlukan adanya budaya keselamatan (safety culture). Budaya keselamatan adalah penggabungan antara berpikir selamat dan praktiknya pada aktifitas klinis. Sedangkan penilaiannya secara kuantitatif disebut dengan iklim keselamatan (safety climate).15 Safety climate dapat dicapai dengan menyeragamkan perilaku (unidirectional attitude), kerja sama tim (team-based) yang baik, dan pendidikan dan pelatihan tentang keselamatan pasien.3

Perubahan perilaku16Savino, dkk melakukan penelitian yang bertujuan untuk menentukan apakah kepatuhan terhadap protokol profilaksis antibiotik dapat menurunkan IDO melalui implementasi yang berfokus pada perubahan perilaku dokter. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa dengan dilakukannya multifaceted quality assurance dan proses edukasi berbasis perubahan perilaku terjadi peningkatan kepatuhan yang signifikan (11% menjadi 34%), walaupun penurunan IDO yang terjadi belum signifikan (3% menjadi 2.5%). Beberapa metode intervensi yang dilakukan untuk meningkatkan kepatuhan dan mendukung perubahan perilaku dokter antara lain adalah:1) Presentasi informasi yang berhubungan dengan pertanyaan-pertanyaan dokter seputar protokol (termasuk paket informasi pendidikan, literatur penelitian, telaah berbasis bukti, data-data spesifik rumah sakit, panduan nasional, dan lain-lain)2) Umpan balik kompetitif yang membandingkan data antardokter mengenai kepatuhan dan tingkat infeksi.3) Pengingat yang bervariasi dan sering dilakukan (e-mail, surat, telefon) mengenai aspek spesifik protokol dan tindakan-tindakan yang bertujuan untuk meningkatkan kepatuhan dan menurunkan insidensi IDO.4) Kartu laporan bulanan Departemen Manajemen Kualitas Sumber Daya Klinik (MKSDK) mengenai data IDO dan morbiditas lainnya.5) Komunikasi dari opini pemimpin (kepala departemen, kepala divisi, direktur MKSDK dan sejawat yang berhasil mengimplementasikan protokol).

Kerja sama tim3Manajemen rumah sakit, tenaga kesehatan, dan pasien memiliki peranan yang penting dalam pncegahan IDO. Salah satu yang memegang peranan penting dalam terjadinya KTD pembedahan adalah kegagalan komunikasi di kamar operasi. Oleh karena itu, World Health Organization (WHO) mengeluarkan daftar tilik keselamatan operasi pada tahun 2008 yang digunakan pada saat pengarahan pra-operatif. Pengarahan ini dapat meminimalisir peluang terjadinya potensi error dan mampu meningkatkan komunikasi tim.

Pendidikan dan pelatihan keselamatan pasienRauk, dkk melakukan penelitian yang menilai hubungan antara program pendidikan dan pelatihan komprehensif yang dipersiapkan oleh tim multidisipilin pada petugas kesehatan dengan kejadian IDO. Setelah 1 tahun, angka IDO turun secara signifikan dari 7.5% menjadi 1.2%. Pada awalnya mereka mensosialisasikan panduan dan produk terberu, kemudian dilakukan penilaian dan observasi keterampilan petugas kesehatan dalam melakukan persiapan lapang operasi, teknik steril, dan dokumentasi oleh edukator kamar operasi senior. Pendidikan dan pelatihan yang dilakukan mencakup topik antisepsis, mencuci tangan, setup kamar operasi, pakaian yang baik, dan teknik persiapan operasi. Video juga ditayangkan untuk mendemonstrasikan teknik-teknik yang diperlukan di kamar operasi. Kemudian, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan petugas. 17

Pengaruh Pihak Luar Selain 3 hal di atas, dukungan pihak luar (outside influence) juga memegang peranan penting dalam peningkatan keselamatan pasien dan kualitas pelayanan pembedahan. Hal ini harus melibatkan peranan seluruh lini pelayanan, termasuk pemegang saham,pengambil kebijakan, manajemen, pegawai, asuransi dan konsumen. Pengambilan kebijakan, manajemen risiko, penyediaan jaminan keselamatan, dan faktor kepemimpinan tidak dimiliki oleh petugas kesehatan, namun harus dilakukan oleh suprastruktur. Walaupun ada lembaga-lembaga akreditasi yang berkomitmen untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien, namun dorongan terbesar untuk perubahan sangat dikendalikan oleh pembeli layanan kesehatan (komersial dan pemerintah) serta konsumen itu sendiri. 18

SurveillansSurveillans mengenai healthcare-associated infections (HAI) telah terbukti berhasil memperbaiki tingkat kejadian DOI. Barwolff, dkk menyimpulkan bahwa dengan dilakukannya sistem surveilans, dalam 3 tahun angka kejadian IDO menurun secara siginfikan dari 2.4% pada tahun pertama menjadi 1.6% pada tahun keitiga (risiko relatif 0.63, 95% IK 0.48-0.82). Telaah sistematik terbaru mengenai metode yang digunakan untuk mengidentifikasi IDO setelah pasien dipulangkan dari rumah sakit menyimpulkan bahwa studi yang ada belum memiliki metode yang baik uuntuk mengidentidikasi infeksi pasca perawatan. Oleh sebab itu surveilans yang baik dilakukan pada saat pasien berada di rumah sakit, baik pasca-operasi maupun pada saat kontrol dengan menggunakan definisi IDO menurut CDC. Del Monte, dkk menyimpulkan bahwa IDO terjadi paling banyak pada 15 hari pertama pasca operasi. 19

KesimpulanDengan adanya proses multifaktorial yang kompleks, maka perlu ditarik benang merah proses terjadinya IDO. Pencegahan IDO dimainkan oleh sebuah subsistem yang terdiri atas manajemen, pasien, dan petugas kesehatan (provider). Subsistem ini berada dalam suatu sistem besar yang saling mempengaruhi yang terdiri atas pemegang saham, pemegang kebijakan, pegawai, asuransi, lembaga akreditasi, pemerintah, dan konsumen. Seluruhnya memiliki peran masing-masing pada komponen input, proses, output, dan surveilans baik pada saat pre-operatif, intra-operatif, maupun pasca-operatif. Berdasarkan bukti ilmiah yang ada, maka safety culture adalah salah satu faktor yang diproritaskan, karena dapat mempengaruhi implementasi panduan pencegahan IDO berbasis bukti yang telah disusun. Dengan kompleksitas terjadinya IDO, maka pendekatan pencegahan yang dilakukan seharusnya bersifat komprehensif atau multifaceted approach.

Referensi1.Vintzileos AM, Finamore PS, Sicuranza GB, Ananth CV. Patient safety in clinical research articles. International Journal of Gynecology and Obstetrics. Jul 31 2013:1-3.2.Pettker CM, Thung SF, Raab CA, et al. A comprehensive obstetrics patient safety program improves safety climate and culture. YMOB. Apr 01 2011;204(3):216.e211-216.e216.3.Galadanci HS. Protecting patient safety in resource-poor settings. YBEOG. Aug 01 2013;27(4):497-508.4.Owens CD, Stoessel K. Surgical site infections: epidemiology, microbiology and prevention. Journal of Hospital Infection. Nov 01 2008;70:3-10.5.Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infection control and hospital epidemiology : the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America. Oct 1992;13(10):606-608.6.Woods A. Key points in the CDC's surgical site infection guideline. Advances in skin & wound care. Jun 2005;18(4):215-220.7.Kasatpibal N, Jamulitrat S, Chongsuvivatwong V. Standardized incidence rates of surgical site infection: a multicenter study in Thailand. American Journal of Infection Control. Dec 2005;33(10):587-594.8.Petrica A, Brinzeu C, Brinzeu A, Petrica R, Ionac M. Accuracy of Surgical Wound Infection Definitions - The First Step Towards Surveillance of Surgical Site Infections. TMJ. Sep 2009;59:244-256.9.Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, Wilkinson WE, Sexton DJ. The Impact of SurgicalSite Infections in the 1990s: Attributable Mortality, Excess Length of Hospitalization, and Extra Costs Infection control and hospital epidemiology : the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America. Nov 1999;20(11):725-730.10.Salim R, Braverman M, Berkovic I, Suliman A, Teitler N, Shalev E. Effect of interventions in reducing the rate of infection after cesarean delivery. American Journal of Infection Control. Dec 01 2011;39(10):e73-e78.11.Wood E. New AORN recommendations focus on infection prevention, patient safety. OR manager. Jul 2013;29(6):20-23.12.Humes DJ, Lobo DN. Antisepsis, asepsis and skin preparation. Surgery. Oct 01 2009;27(10):441-445.13.Johnson A, Young D, Reilly J. Caesarean section surgical site infection surveillance. Journal of Hospital Infection. Sep 2006;64(1):30-35.14.Brwolff S, Sohr D, Geffers C, et al. Reduction of surgical site infections after Caesarean delivery using surveillance. Journal of Hospital Infection. Oct 2006;64(2):156-161.15.Pettker CM, Thung SF, Norwitz ER, et al. Impact of a comprehensive patient safety strategy on obstetric adverse events. YMOB. Jun 01 2009;200(5):492.e491-492.e498.16.Savino JA, Smeland J, Flink EL, et al. Implementation of an Evidence-based Protocol for Surgical Infection Prophylaxis. Advances in Patient Safety Apr 31 2005;3:1-12.17.Rauk PN. Educational intervention, revised instrument sterilization methods, andcomprehensive preoperative skin preparation protocol reduce cesarean section surgical site infections. American Journal of Infection Control. Jun 01 2010;38(4):319-323.18.McCafferty MH, Polk HC. Patient safety and quality in surgery. The Surgical clinics of North America. Aug 2007;87(4):867-881, vii.19.Del Monte RN MCC, PhD AMPNM. Postdischarge surveillance following cesarean section: The incidence of surgical site infection and associated factors. American Journal of Infection Control. Aug 01 2010;38(6):467-472.