Preoperasi dan Premedikasi

Anestesi

Urutan Tindakan Anestesi

umum

• Evaluasi Pre-operasi dan Persiapan

• Puasa (mengosongkan lambung)

• Premedikasi (membuat pasien tenang, tidak

cemas)

• Mulai Anestesi (Induksi)

• Maintenance (Mempertahankaan kedalaman

anestesi)

• Recovery (Menunggu siuman kembali)

Preoperasi

4a_Anesthesia 4

Dokter perlu mengenal pasien, pasien perlu mengenal dokter, agar

terbina proses transference dan saling percaya

Evaluasi Pre op (4Q-3M)

• Q-1 : Qualify (normal atau tidak)

• Q-2 : Qualify (organ apa yang tidak normal)

• Q-3 : Quantity (derajat abnormalitas)

• Q-4 : Sisa cadangan fungsi organ

Contoh kasus

Q-1 : Qualify (normal atau tidak) ---Pasien sesak

Q-2 : Qualify (organ apa yang tidak normal) ---Paru atau

jantung

Q-3 : Quantity (derajat abnormalitas)---Decomp cordis 3/4

Q-4 : Sisa cadangan fungsi organ---pasien sesak bila kerja

dan hilang saat berbaring

Evaluasi Pre op (4Q-3M)

• M-1 : Menghilangkan co-morbids

• M-2 : Mengendalikan co-morbids

• M-3 : Merubah strategi pembedahan

Contoh kasus “pasien sesak

yang ternyata decompensatio

cordis” • M-1 menghilangkan co-morbids

• Miokardiopati tidak bisa dihilangkan

• M-2 Kendalikan co morbids

• Digitalis dan vaasodilator decomp ¾ jadi

2/4

• M-3 Risiko masih terlalu tinggi untuk

pembedahan jenis ini misalnya rencana

reseksi usus (4 jam) diubah jadi colostomy

saja (2 jam)

Pasien batuk pilek (Upper Resp

Tract Infection)

• Obati sampai infeksi sembuh dulu untuk

mencegah descending infection (pharyngitis

bisa jadi bronkopneumonia)

• Post-op jika hanya batuk bisa merusak

jahitan di perut, dada dan kepala

Pasien Diabetes Mellitus

• Terapi agar gula darah 150-200

• Bila terapi sebelumnya OAD dan operasi

post opnya akan lama tidak boleh makan

maka harus diganti ke insulin

• Evaluasi organ lain yang kena

• PJK ?

• Hipertensi?

• Nephropathy?

KRITERIA ASA

• ASA I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik dan biokimia

• ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang

• ASA III : Pasien dengan penyakit berat sehingga aktivitas rutin

terbatas

• ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat dan tidak dapat

melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman

kehidupannya setiap saat

• ASA V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa

pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam

Pada bedah cito atau emergency biasanya dicantumkan huruf E

Puasa

• Tujuan

– Mengosongkan lambung agar tidak ada

sisa makanan yang bisa dimuntahkan

– Mengurangi produksi asam lambung

– Mengurangi risiko aspirasi ke paru

Puasa

• Tatalaksana

– makanan padat / susu terakhir 6 jam pra-anestesia

– khusus untuk operasi usus diperlukan puasa lebih lama karena usus perlu sterilisasi dengan antibiotika

• Anak / bayi mudah dehidrasi, jadi jangan terlalu lama puasa

0

5

10

15

20

25

0 0.5 1 1.5 2 2.5isi lambung ml / kg BB

jam

pu

asa

pasien puasa meski sp 21 jam, 67% lambungnya masih berisi

cairan dalam jumlah yang berbahaya (> 0.4 ml/kg)

4a_Anesthesia

0

5

10

15

20

25

0 0.5 1 1.5 2 2.5isi lambung ml / kg BB

jam

pu

asa

puasa 6 jam, 71% masih berisi cairan dlm jumlah berbahaya

puasa 10 jam, 75% yang masih berbahaya

6 jam

10 jam

Pasien puasa 8 jam, anestesia spinal, muntah 500 cc

Muntahan / cairan lambung

di pharynx

terhisap

masuk

ke paru

3/5/2015 18

Pada bedah darurat, puasa tidak

dilakukan jika menghambat operasi

• Karena itu risiko aspirasi jadi

lebih besar

• Untuk mengurangi risiko aspirasi,

kosongkan isi lambung dengan

pipa naso-gastrik atau oro-gastrik

Pengosongan lambung

• Pasang pipa lambung besar (Fr 18-20)

• Hisap berulang-ulang sampai benar-benar kosong

• Kalau ada, beri antasida 30 menit pra-anestesia

– Mg-trisilikat (Gelusil biasa, Alumy) 20 cc

Premedikasi (PRE anesthetic MEDICATIon)

• Adalah tindakan untuk memberi rasa

nyaman, tenang, dan obat – obatan

sebelum melakukan induksi anestesi.

TUJUAN PREMEDIKASI

1. Mencegah terjadinya masalah-masalah pada

saat diberi anestesi dan membantu proses

anestesi (mengurangi hipersalivasi, mengurangi

sekresi bronkhial, mencegah refleks vagal,

mengontrol hipertensi /hipotensi)

2. Mencegah aspirasi

3.Memberi kenyamanan pada penderita

(mengurangi atau menghilangkan kecemasan,

memberi sedatif amnesia, analgesia)

4. Mencegah mual-muntah

5. Mencegah Infeksi

Faktor- faktor yang diperhatikan dalam

pemberian obat premedikasi

Bergantung pada:

•Umur pasien

•Berat badan

•Status fisik

•Derajat kecemasan

•Riwayat hospitalisasi sebelumnya (terutama

pada anak)

•Riwayat reaksi terhadap obat premedikasi

sebelumnya (bila pasien pernah diberi anestesi

sebelumnya)

Faktor- faktor yang diperhatikan dalam

pemberian obat premedikasi

Bergantung pada:

•Riwayat penggunaan obat-obat tertentu yang

kemungkinan dapat berpengaruh pada jalannya

anestesi (misalnya pada pemberian

kortikosteroid, antibiotika tertentu)

•Perkiraan lamanya operasi

•Macam dan jenis operasi (misalnya terencana

atau darurat, pasien rawat inap atau rawat jalan

serta rencana obat anestesi yang akan

digunakan.

Premedikasi Ada 2 (dua) pendekatan premedikasi

yaitu

1) Pendekatan farmakologis (dengan

memberi obat-obatan)

2) Pendekatan non farmakologis (misal

dengan pendekatan moril oleh dokter ke

pasien, menjelaskan apa tindakan yang

akan kita lakukan ke pasien sehingga

pasien tenang)

Hasil akhir yang diharapkan dari

pemberian premedikasi

Terjadinya sedasi dari pasien tanpa

disertai depresi dari pernapasan dan

sirkulasi, terhadap reflek-reflek

perlindungan.

Kebutuhan premedikasi bagi masing-

masing pasien dapat berbeda. Rasa

takut dan nyeri harus diperhatikan betul

pada pra bedah.

Contoh obat premedikasi

Golongan Contoh

Barbiturat Pentobarbital

Opioid Morfin, Petidin

Benzodiazepin Diazepam, Midazolam

Antikolinergik Sulfas atropin

Antiemetik Droperidol

Antasida Gelusil

H1 reseptor antagonis Phenergan

H2 reseptor antagonis Simetidin, Rantidin

Menghilangkan kecemasan

• Nonfarmakolgis : Preop Visit

• Farmakologis (Golongan Benzodiazepine)

• Diberikan malam atau beberapa jam sebelum operasi

• Midazolam yang diberikan 0,05 – 0,15 mg/kgBB iv dapat memberikan efek amnesia sebesar 60-96%

• Amnesia dapat terjadi 2 - 5 menit setelah

pemberian. Durasi sekitar 20 – 30 menit

Mencegah kejang

• Pasien yang memiliki riwayat kejang berulang

harus melanjutkan terapi anticonvulsant selama

periode perioperative.

• Pemberian premedikasi dengan menggunakan

obat golongan benzodiazepines dapat

mengurangi kemungkinan ‘central nervous

system toxicity’( seizure) pada pemberian

anestesi local

Benzodiazepine

• Golongan ini sangat spesifik untuk

menghilangkan rasa cemas. Diazepam

bekerja pada reseptor otak yang

spesifik, menghasilkan efek anti anxiety

yang selektif pada dosis yang tidak

menimbulkan sedasi yang berlebihan,

depresi napas, mual dan muntah.

Benzodiazepine Kerugian penggunaan diazepam :

• Menyebabkan sedasi berkepanjangan.

• Rasa sakit pada penyuntikan im.

• Absorbsi sistemik yang jelek setelah pemberian IM.

Benzodiazepine yang larut dalam air dan cepat diabsorbsi setelah pemberian intramuscular, yaitu midazolam. Keuntungan obat ini tidak menimbulkan rasa nyeri pada penyuntikan baik im atau iv. Penggunaan midazolam ini harus dengan pengawasan ketat, karena kemungkinan terjadi depresi respirasi.

Penggunaan dan dosis benzodiazepin

Obat Penggunaan Pemberian Dosis

Diazepam Premedikasi Oral 0,2-0,5mg/kg*

Sedasi iv 0,04-0,02mg/kg

Induksi iv 0,3-0,6mg/kg

Midazolam Premedikasi im 0,07-0,15mg/kg

Sedasi iv 0,01-0,1mg/kg

Induksi iv 0,01-0,04mg/kg

* Dosis maksimum 15 mg

Mengurangi rasa nyeri

• Pasien yang mengalami nyeri dapat diatasi dengan memberikan opioid untuk analgetiknya.

• Pada pasien yang tidak mengalami nyeri, pemberian opioid akan mendepresi pernafasan sementara sedasi tidak tercapai. Opioid bukanlah pilihan terbaik jika sedasi saja yang diharapkan..

Narkotik

• Morfin dan pethidin merupakan narkotik yang paling sering digunakan untuk premedikasi.

Keuntungan penggunaan obat ini :

• Memudahkan induksi

• Mengurangi kebutuhan obat anestesi

• Menghasilkan analgesi pra dan pasca bedah

• Memudahkan melakukan pemberian pernapasan buatan

• dapat diantagonisir dengan naloxon.

Narkotik

• Narkotik ini dapat menyebabkan vasodilatasi

perifer shg menyebabkan hipotensi ortostatik.

Hal ini akan lebih berat lagi bila digunakan

pada pasien dengan hipovolemia.

• Dapat menyebabkan depresi pusat

pernapasan di medulla.

• Mual dan muntah akibat stimulasi narkotik

pada pusat muntah di medulla.

Analgesia Dosis, penggunaan, dan cara

pemberian

Obat Penggunaan Pemberian Dosis

Morfin Premedikasi im 0,05-0,2 mg/kg

Anestesi iv 0,1-1,0 mg/kg

Pascabedah im 0,05-0,2 mg/kg

iv 0,03-0,15 mg/kg

Petidin Premedikasi im 0,5-1 mg/kg

Anestesi iv 2,5-5 mg/kg

Pascabedah im 0,5-1 mg/kg

iv 0,2-0,5 mg/kg

Fentanyl Anestesi iv 2-150 g/kg

Pascabedah iv 0,2-1,5 g/kg

• Sudah jarang digunakan

• Sulfas Atropin : 0,25 – 0,5 mg im

• Sulfas Atropin lebih mudah menyebabkan takikardi Hal ini perlu diperhatikan dalam pemberian terhadap pasien yang menderita penyakit jantung

Mengurangi salivasi dan sekresi

bronchial

Mengurangi salivasi dan sekresi

bronchial

• Induksi anestesi menggunakan anestesi inhalasi,

ether, atau cyclopropane dapat memicu

pelepasan saliva dan ‘airway secretion’

• Sekresi ini juga dapat terjadi karena pemberian

topical local anestesi solution untuk anestesi

mukosa airway sebelum prosedur laryngoscopy

atau intubasi trakea.

Mencegah vagal reflex

• Intubasi trakea atau manipulasi lain terhadap

jalan napas dapat mengakibatkan reflek

bradikardi yang dalam dan tiba-tiba,

meskipun reflek ini lebih sering terjadi pada

anak-anak dibandingkan pada dewasa.

• Pemberian premedikasi dengan

anticholinergic seperti atropine dapat

mencegah reflek ini, meskipun mungkin

disertai efek samping takikardi.

Refleks Vagal

• Terjadi karena manipulasi jalan napas

• Bradikardi hebat

• Dicegah dengan antikolinergik (Sulfas

Atropin, menghilangkan rangsangan)

Antikholinergik

• Atropine mempunyai efek kompetitif

inhibitor terhadap efek muskarinik dari

asetylcholin. Atropine ini dapat

menembus barier lemak misalnya blood

brain barrier, plasenta barrier dan

tractus gastrointestinal.

Antikholinergik

• Reaksi tersering dari pemakaian obat ini ialah menghasilkan efek anti sialogoque, mengurangi sekresi ion asam lambung, menghambat reflek bradikardia dan efek sedative dan amnestik (terutama scopolamine).

• Efek lain yang merugikan adalah nadi yang meningkat, midriasis, cyclopegia, kenaikan suhu, mengeringnya secret jalan napas dan pada CNS toxicity terjadi gelisah dan agitasi.

Karakteristik antikolinergik

Atropin Skopolamin Glikopirolat

Takikardia +++ + ++

Bronkodilatasi ++ + ++

Sedasi + +++ 0

Antisialogog ++ +++ +++

0 = tidak ada efek

+ = efek minimum

++ = efek sedang

+++ = efek jelas

Mencegah aspirasi cairan lambung

• Seorang anestesi harus mampu

mengidentifikasi pasien mana yang

mempunyai resiko tinggi terjadinya

aspirasi pneumonia akibat cairan

lambung dan melakukan precaution

untuk mengurangi resiko aspirasi cairan

lambung.

Mencegah aspirasi cairan lambung

Cara untuk mencegah aspirasi:

1) Puasa

Puasa merupakan cara yang paling murah dan sederhana untuk mengurangi resiko aspirasi . Idealnya puasa dilakukan minimal 8 jam sebelum operasi.

2). Gastric Antisecretory agent:

3) Antasida, pemberian premedikas antasida secara oral sebagai buffer terhadap cairan asam lambung . Antasida seringkali digunakan pada operasi emergensi.

Mencegah mual muntah pasca

operasi

• Mual muntah dapat membahayakan pasca operasi mata, hidung, wajah, dan syaraf. Karena dapat meningkatkan kejadian pendarahan vena atau peningkatan tekanan intraocular dan tekanan intracranial. Terjadi baik sebelum atau sesudah operasi (10 – 55%)

• Mual muntah juga salah satu predisposisi terjadinya aspirasi cairan asam lambung terutama pada saat induksi anestesi dan kondisi emergensi. Antiemetic dapat mengurangi insiden komplikasi ini.

Mencegah mual muntah pasca

operasi

Beberapa obat yang digunakan:

1) Ondansetron. Untuk pencegahan muntah perioperativ, dapat diberikan 4 mg intravena,

2) Metocloperamide. Cara kerjanya dnegan meningkatkan ‘resting tone’ dan ‘phasic contractile activity’ pada otot gastroinstentinal, meningkatkan tekanan sphincter esophagus bawah, dan mempercepat pengosongan lambung. Dosis intravena 10-20 mg diberikan dalam 10-20 menit.

3) Droperidol.Obat ini berguna terutama pada pasien yang mempunyai riwayat PONV sebelumya. Dosis yang digunakan 0,125-0,250 diberikan secara IV.

Antasida

• Pemberian antasida 15 – 30 menit prainduksi hamper 100% efektif untuk menaikkan pH asam lambung diatas 2,5.

• Seperti diketahui, aspirasi cairan asam lambung dengan pH yang rendah dapat menimbulkan apa yang dinamakan acid aspiration syndrome atau disebut juga Mendelson syndrome.

• Yang dianjurkan ialah preparat yang mengandung Mg – trisiklat.

Histamine H2-reseptor antagonis

• Obat ini akan melawan kemampuan histamine dalam meningkatkan sekresi cairan lambung yang mengandung ion H tinggi. dan dapat menaikkan pH cairan lambung diatas 5, sebanyak lebih dari 80% pasien.

• Dosis cimetidine oral 300 mg, 1 – 1,5 jam

• Dapat pula diberikan secara intravena dengan dosis yang sama 2 jam sebelum induksi dimulai.

Mencegah infeksi

• Antibiotik mengurangi kejadian infeksi

luka terutama pada operasi insisi

bedah. Untuk jenis antibiotic yang

digunakan perlu untuk konsultasi

kepada ahli bedah yang bersangkutan

terutama tentang dosis dan waktu

pemberian

Mencegah hipertensi

• Pasien yang memiliki respon hipertensi terhadap tindakan larygoscopi, intubasi , nyeri dapat semakin menambah tekanan darahnya.

• Hal yang penting dilakukan untuk mencegah hal ini dengan melanjutkan terapi antihipertensi sebelumnya sampai pada induksi anestesi dan mempertahankan anestesi yang dalam selama operasi.

Melanjutkan terapi yang diberikan

sebelum operasi dari dokter sebelumya

• Semua pengobatan yang diberikan rutin

kepada pasien tetap dilanjutkan

sebelum anestesi dan operasi.

(tergantung kondisi pasien)

TERIMA KASIH