INDUKSI PERSALINAN

Pendahuluan

Induksi persalinan adalah upaya untuk melahirkan pervaginam dengan merangsang

timbulnya his. Menurut National Center for Death Statistics, dari 3,9 juta persalinan di Amerika

Serikat pada tahun 1995, 34 % melibatkan induksi atau augmentasi persalinan. Indikasi umum

untuk induksi antara lain adalah pecahnya selaput ketuban tanpa awitan persalinan spontan,

hipertensi ibu, status janin tidak meyakinkan dan kehamilan post matur, juga ada beberapa

indikasi lainnya. Selain itu harus diperhatikan juga kontraindikasi dan syarat-syarat dalam

melakukan induksi persalinan, karena dapat menyebabkan bebagai komplikasi.1

Definisi

Induksi persalinan adalah usaha agar persalinan mulai berlangsung sebelum atau sesudah

kehamilan cukup bulan dengan jalan merangsang timbulnya his atau suatu tindakan untuk

memulai persalinan, baik secara mekanik ataupun secara kimiawi (farmakologik).3

Tujuan Induksi

Tujuan melakukan induksi antara lain:

• Mengantisipasi hasil yang berlainan sehubungan dengan kelanjutan kehamilan

• Untuk menimbulkan aktifitas uterus yang cukup untuk perubahan serviks dan penurunan

janin tanpa meyebabkan hiperstimulasi uterus atau komplikasi janin

• Agar terjadi pengalaman melahirkan yang alami dan seaman mungkin dan

memaksimalkan kepuasan ibu.2

Indikasi

Induksi diindikasikan apabila manfaat bagi ibu atau janin melebihi manfaat apabila

persalinan dibiarkan berlanjut. Spektrum indikasi mutlak untuk induksi antara lain keadaan-

keadaan darurat, misalnya pecah ketuban disertai korioamnionitis atau preeklamsia berat. Juga

terdapat beberapa indikasi relative yang mungkin mirip induksi elektif.1

Keadaan-keadaan yang di indikasikan untuk induksi persalinan antara lain:

1. Ibu hamil tidak merasakan adanya kontraksi atau his. Padahal kehamilannya sudah

memasuki tanggal perkiraan lahir bahkan lebih (sembilan bulan lewat).

2. Induksi juga dapat dilakukan dengan alasan kesehatan ibu, misalnya ibu menderita

tekanan darah tinggi, terkena infeksi serius, atau mengidap diabetes.

3. Ukuran janin terlalu kecil, bila dibiarkan terlalu lama dalam kandungan diduga akan

beresiko atau membahayakan hidup janin.

4. Membran ketuban pecah sebelum ada tanda-tanda awal persalinan.

5. Plasenta keluar lebih dahulu sebelum bayi.

Untuk dapat melakukan induksi persalinan perlu dipenuhi beberapa kondisi dibawah ini, yaitu:

1. Sebaiknya serviks uteri sudah matang, yakni serviks sudah mendatar dan menipis dan

sudah dapat dilalui oleh sedikitnya 1 jari, serta sumbu serviks mengarah ke depan.

2. Tidak ada disproporsi sefalopelvik (CPD).

3. Tidak terdapat kelainan letak janin yang tidak dapat dibetulkan.

4. Sebaiknya kepala janin sudah mulai turun ke dalam rongga panggul.

Apabila kondisi-kondisi di atas tidak terpenuhi maka induksi persalinan mungkin tidak

memberikan hasil yang diharapkan. Untuk menilai keadaan serviks dapat dipakai skor bishop.

Bila nilai lebih dari 9 induksi persalinan kemungkinan akan berhasil.2

Kontra Indikasi

Sejumlah kondisi di uerus, janin, atau ibu merupakan kontraindikasi induksi persalinan. Sebagian

besar kondisi ini serupa dengan meniadakan kemungkinan persalinan spontan. Kontraindikasi

pada uterus terutama berkaitan dengan riwayat cedera uterus misalnya insisi seksio sesarea klasik

atau bedah uterus. Plasenta previa juga tidak memungkinkan terjadinya persalinan.

Kontraindikasi pada janin antara lain makrosemia yang cukup besar, beberapa anomali janin

misalnya hidrosefalus, malpresentasi, atau status janin yang kurang meyakinkan. Kontraindikasi

pada ibu berkaitan dengan ukuran ibu, anatomi panggul, dan beberapa penyakit medis misalnya

herpes genitalis aktif.1

Pematangan Serviks Prainduksi

Kondisi atau kelayakan (favorability) serviks sangat penting bagi induksi persalinan. Pada

banyak kasus, teknik induksi yang dipilih bergantung pada perkiraan kemungkinan persalinan.

Karakteristik serviks dan segmen bawah uterus merupakan factor yang sangat penting.

Ketinggian bagian terbawah janin, atau station, juga penting. Salah satu metode yang yang dapat

dikuantifikasi dan bersifat prediktif terhadap keberhasilan induksi persalinan adalah metode yang

dijelaskan oleh Bishop. Parameter skor Bishop adalah pembukaan, pendataran, station,

konsistensi, dan posisi serviks. Induksi ke persalinan aktif biasanya berhasil pada skor 9 atau

lebih dan kurang berhasil pada skor di bawahnya.1

FaktorSkor

0 1 2 3

Pembukaan

serviks (cm) 0 1-2 3-4 ≥ 5

Pendataran

serviks (%) 0-30 40-50 60-70 ≥ 80

Penurunan Kepala -3 -2 -1 atau 0 +1 atau +2

Konsistensi

serviks Keras Medium Lunak -

Posisi/arah serviks Posterior Medial Anterior -

1. Tehnik Farmakologis

1.1. Prostaglandin E2

Aplikasi local gel prostaglandin E2 (dinoproston) banyak digunakan untuk

mematangkan serviks. Perubahan histologis yang terjadi mencakup pelarutan serabut

kolagen dan peningkatan kandungan air submukosa. Perubahan-perubahan pada jaringan

ikat serviks aterm ini serupa dengan yang ditemukan pada awal persalinan.

Prostaglandin adalah senyawa yang mengandung 20 atom karbon yang dibentuk

oleh kerja enzim sintase prostaglandin yang yang terdapat pada kebanyakan sel.

Prostaglandin E1, E2, dan F2a dikeluarkan dari sel-sel desidua dan miometrium.

Prostaglandin bekerja pada reseptor khusus untuk mengganggu atau menghambat

pekerjaan adenil siklase selanjutnya menghambat pembentukan cAMP (adenosine 3’5’

siklik monofosfat) sampai menimbulkan perubahan pada tonus otot polos dan pengaturan

kerja hormon

Proses pematangan serviks yang dipicu oleh prostaglandin sering mencakup

inisiasi persalinan. Pemakaian prostaglandin E2 dosis rendah meningkatkan kemungkinan

keberhasilan induksi, mengurangi insidensi persalinan yang berkepanjangan, dan

mengurangi dosis oksitosin maksimal dan total.

Prostaglandin E2 tersedia dalam bentuk intraservikal dengan dosis 0,3-0,5 mg dan

intravaginal 3-5 mg. Rute intraservikal memiliki keunggulan berupa tidak banyak

meningkatkan aktivitas uterus dan efektivitasnya lebih besar pada wanita yang serviksnya

sangat tidak matang. Sedangkan keunggulan preparat sisip vagina yaitu obat sisipan ini

dapat dikeluarkan apabila terjadi hiperstimulasi.

Skor bishop 4 atau kurang dianggap menunjukkan serviks yang tidak layak

sehingga merupakan indikasi pemberian prostaglandin E2 untuk pematangan serviks.

Persyaratan lain untuk pasien yang akan menggunakan prostaglandin E2 antara lain

pasien tidak boleh dalam keadaan demam atau mengalami perdarahan pervaginam,

denyut jantung janin yang baik, belum ada his yang regular (tiap 5 menit atau kurang).

Pemberian dianjurkan dekat atau di kamar bersalin, tempat dimana dapat dilakukan

pemantauan kontinu atas aktifitas uterus dan frekuensi denyut jantung janin. Pasien

diharapkan tetap dalam posisi terlentang sekurang-kurangnya selama 30 menit dan

kemudian boleh dipindahkan bila tidak ada his.

Permulaan timbulnya his biasanya tidak teratur dan jarang, serupa dengan

persalinan spontan. Variasi yang berbeda dari his dapat diterangkan atas dasar perbedaan

respon individual, paritas, dosis, absorbsi, ukuran serviks semula dan keadaan selaput

ketuban. His biasanya jelas dalam 1 jam pertama, mencapai aktivitas puncak dalam 4 jam

pertama, dan memulai partus pada lebih kurang separuh jumlah kasus (berkisar 25-76 %).

Bilamana ada his yang teratur, monitoring elektronik diteruskan dan tanda-tanda vital ibu

harus direkam sekurangnya setiap jam selama 4 jam pertama.

Interval waktu antara pemberian jeli prostaglandin dengan memulai oksitosin

velum dapat ditentukan. Pengaruh prostaglandin E2 bisa berlebihan dengan oksitosin, jadi

harus ada waktu observasi sekurangnya 4-6 jam setelah pemberian jeli prostaglandin. Bila

terjadi perubahan serviks atau his yang tidak memadai, pilihan lain bisa diberikan

prostaglandin E2 dosis kedua. Bila setelah seri kedua tidak terjadi kontraksi yang tidak

memadai untuk persalinan, atau tidak tercapai skor Bishop >5 maka induksi dianggap

gagal. Langkah yang dilakukan adalah sesar berencana/ elektif (bila tidak ada kegawatan

ibu atau janin) atau sesar segera (bila ada kegawatan). Efek samping dari pemberian

prostaglandin E2 adalah hiperstimulasi (6 atau lebih kontraksi dalam 10 menit untuk total

20 menit) pada 1 % untuk gel intraservikal dan 5 % untuk gel intravaginal.1

1.2. Prostaglandin E1

Misoprostol (cytotec) adalah prostaglandin E1 sintetik dan saat ini tersedia dalam

sediaan tablet 100 µg untuk mencegah ulkus peptikum. Obat ini digunakan ‘off label’

(tidak diindikasikan secara resmi) sebagai pematangan serviks prainduksi dan induksi

persalinan.

Penggunaan misoprostol tidak direkomendasikan pada pematangan serviks atau

induksi persalinan pada wanita yang pernah mengalami persalinan dengan seksio sesaria

atau operasi uterus mayor karena kemungkinan terjadinya ruptur uteri. Wanita yang

diterapi dengan misoprostol untuk pematangan serviks atau induksi persalinan harus

dimonitor denyut jantung janin dan aktivitas uterusnya di rumah sakit sampai penelitian

lebih lanjut mampu mengevaluasi dan membuktikan keamanan terapi pada pasien. Uji

klinis menunjukkan bahwa dosis optimal dan pemberian interval dosis 25 mcg

intravagina setiap empat sampai enam jam. Dosis yang lebih tinggi atau interval dosis

yang lebih pendek dihubungkan dengan insidensi efek samping yang lebih tinggi,

khususnya sindroma hiperstimulasi, yang didefinisikan sebagai kontraksi yang berakhir

lebih dari 90 detik atau lebih dari lima kontraksi dalam 10 menit selama dua periode .10

menit berurutan, dan hipersistole, suatu kontraksi tunggal selama minimal dua menit.1

2. Tehnik Mekanis

2.1. Dilator Serviks Higroskopis

Inisiasi pembukaan serviks dengan dilator serviks osmotic higroskopik telah lama

diterima sebagai metode yang efektif sebelum dilakukan terminasi kehamilan. Pada

induksi persalinan dengan janin hidup, masih sedikit informasi yang ada mengenai dilator

higroskopik untuk memperbaiki serviks yang belum matang.

Dilator higroskopik secara cepat memperbaiki status serviks. Namun, yang penting

adalah tidak ada efek menguntungkan terhadap angka seksio sesarea atau interval

pemberian sampai pelahiran.1

Gambar 1. Dilator Serviks Higroskopis

2.2. Pelucutan Selaput Ketuban (Stripping of the membranes)

Induksi persalinan dengan melucuti atau menyisir selaput ketuban merupakan

praktik relative yang sering dilakukan. Pelucutan dilakukan dengan memasukkan telunjuk

sejauh mungkin melalui os internal dan membuat putaran dua kali sebesar 360 derajat

untuk memisahkan selaput ketuban dari segmen bawah uterus.

Stripping of the membranes dapat meningkatkan aktivitas fosfolipase A2 dan

prostaglandin F2α (PGF2 α) dan menyebabkan dilatasi serviks secara mekanis yang

melepaskan prostaglandin. Stripping pada selaput ketuban dilakukan dengan

memasukkan jari melalui ostium uteri internum dan menggerakkannya pada arah sirkuler

untuk melepaskan kutub inferior selaput ketuban dari segmen bawah rahim. Risiko dari

teknik ini meliputi infeksi, perdarahan, dan pecah ketuban spontan serta

ketidaknyamanan pasien. Telaah Cochrane menyimpulkan bahwa stripping of the

membrane saja tidak menghasilkan manfaat klinis yang penting, tapi apabila digunakan

sebagai pelengkap, tampaknya berhubungan dengan kebutuhan dosis oksitosin rata-rata

yang lebih rendah dan peningkatan rasio persalinan normal pervaginam.1

Gambar 2. Stripping of the membranes

2.3. Insersi Kateter Foley

Insersi Foley Chateter intrauterine, yakni dengan memasukan Foley catheter no

24 atau no 26 ke dalam kavum uteri (sebelah bawah) kemudian balon diisi sebanyak 40-

50cc lalu dibiarkan selama 12-24 jam. Setelah itu jika skor Bishop > 5 dapat dilanjutkan

dengan drip Oksitosin. Teknik ini banyak digunakan untuk mengakhiri kehamilan yang

mengalami komplikasi seperti preeklamsia berat atau eklamsi.1

Gambar 3. Insersi Kateter Foley

Amniotomi

Amniotomi adalah pemecahan selaput ketuban secara artificial. Amniotomi sering digunakan

untuk induksi atau augmentasi persalinan, indikasi lainnya adalah untuk pemantauan internal

frekuensi denyut jantung janin secara elektronik apabila persalinan kurang memuaskan.

Amniotomi elektif untuk mempercepat persalinan spontan atau mendeteksi mekonium juga dapat

diterima dan sering dipraktekkan. Kerugian utama amniotomi apabila digunakan secara tunggal

untuk induksi persalinan adalah interval yang tidak dapat diperkirakan dan kadang

berkepanjangan sampai timbulnya kontraksi. Amniotomi dini menyebabkan durasi persalinan

yang secara bermakna lebih singkat , tetapi terjadi insidensi korioamnionitis dan pola

pemantauan penekanan tali pusat.1

Gambar 4. Amniotomi

Induksi Persalinan dengan Oksitosin

Oksitosin adalah sebuah oktipeptida dengan waktu paruh 3-4 menit dan durasi kerja

kurang lebih 20 menit. Mekanisme kerja bahan ini dalam memudahkan kontraksi otot polos

tidak sepenuhnya diketahui, tetapi diperkirakan obat ini mengikat reseptor-reseptor pada selaput

sel-sel miometrium tempat cAMP akhirnya terbentuk untuk kenaikan yang bergantung kepada

dosis dalam amplitude dan frekuensi kontraksi rahim.

Target pencepatan atau induksi partus adalah terjadinya kontraksi rahim setiap 2-3 menit

yang berlangsung kurang lebih selama 45-60 detik. Oksitosin diberikan secara titrasi larutan 5 IU

dalam larutan kristaloid intravena, dengan kecepatan tetesan dimulai 8 tetes/menit dan

ditingkatkan setiap 15 menit dengan 4 tetes/menit, sampai maksimal 40 tetes/menit.

Selama proses pemacuan maupun induksi ini, semua proses pemantauan dilakukan

dengan baik. Bila his sudah memadai untuk tahap persalinan tertentu, maka tetesan

dipertahankan dan tidak perlu ditingkatkan lagi. Bila tidak terjadi kontraksi yang berarti setelah

pemberian 2 botol larutan oksitosin maka induksi dianggap gagal dan pasien disiapkan untuk

sesar. Demikian juga jika 2 jam his baik,tetapi tidak ada kemajuan persalinan, dilakukan

tindakan sesar.

Penilaian kemajuan persalinan didasarkan pada 3 kriteria (namun cukup 1 unsur saja

yang perlu untuk menilai kemajuan persalinan), yakni :

- Pembukaan serviks

- Penurunan kepala janin

- Perputaran kepala janin. 3

Skema Dasar Tatalaksana Induksi Persalinan.3

DAFTAR PUSTAKA

Cuningham,F Gary. Obstetri Williams edisi 21.USA : McGRAW-HILL. 2001

Prawiroharjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan edisi ketiga cetakan ke delapan. Jakarta : Yayasan

Bina Pustaka. 2006

Achadiat, Crisdiono. Prosedur Tetap Osbtetri dan Ginekologi. Jakarta : EGC. 2003