LEMBAR BUKU INDUK PESERTA DIDIK SMANomor Induk Siswa : ……………………………Nomor Induk Siswa Nasional : ……………………………

A. KETERANGAN PRIBADI SISWA1. Nama lengkap : ………………………………………………………………...2. Nama panggilan : ………………………………………………………………...3. jenis kelamin : ………………………………………………………………...4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………...5. Agama : ………………………………………………………………...6. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………...7. Anak ke : ………………………………………………………………...8. Jumlah saudara : ………………………………………………………………...9. Anak yatim/piatu/yatim piatu : ………………………………………………………………...10.Bahasa sehari-hari dirumah : ………………………………………………………………...

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL SISWA11.Alamat Peserta Didik : ………………………………………………………………...

: ……………………………………………………………...……………………………… No. Telepon …………………….

12.Selama bersekolah tinggal dengan : ………………………………………………………..13.Jarak dari tempat tinggal kesekolah : ………………………………………………………..14.ke sekolah dengan kendaraan / jalan kaki : …………………………………………….....

C. KETERANGAN JASMANI DAN KESEHATAN SISWA15.Berat badan pada waktu diterima …… kg. pada waktu meninggalkan sekolah …… kg.16.Tinggi badan pada waktu diterima ..... cm. Pada waktu meninggalkan sekolah ….. cm.17.Golongan darah : ………………………………………………………………..18.penyakit yang pernah diderita (sakit berat yang memerlukan perawatan khusus) :

19.Kelainan jasmaniah / lainnya : …………………………………………………………..

D. KETERANGAN TENTANG PENDIDIKAN SEBELUMNYA20.Diterima di sekolah ini sebagai siswa baru tanggal : …………………………………..

Asal SMP : ………………………………………………………………..Alamat : ………………………………………………………………..Tanggal dan No. STL : ………………………………………………………………..

21.Diterima di sekolah ini sebagai siswa pindahan pada tanggal : ………………………….Di kelas : ………………………………………………………………..Dari SMA : ………………………………………………………………..Alamat : ………………………………………………………………..Asal SMP / No. STL : ………………………………………………………………..Alamat : ………………………………………………………………..Alasan Pindah ke sekolah ini: ………………………………………………………………..

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG

22. Data orang tua kandung Ayah Ibu

NamaTempat & tanggal lahirKewarganegaraanPendidikan tertinggiPekerjaanPenghasilan/bulan/tahunAlamat

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1

No. Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Keterangan………………

………………………………………………………………………

……….……….……….

………………………

………………………………………………

………………………………………………………………

12. Pas photo

Ukuran3 x 4( 1 )

12. Pas photo

Ukuran3 x 4( 1 )

12. Pas photo

Ukuran3 x 4( 1 )

12. Pas photo

Ukuran3 x 4( 1 )