Download - INDUK SMA_2
LEMBAR BUKU INDUK PESERTA DIDIK SMANomor Induk Siswa : ……………………………Nomor Induk Siswa Nasional : ……………………………
A. KETERANGAN PRIBADI SISWA1. Nama lengkap : ………………………………………………………………...2. Nama panggilan : ………………………………………………………………...3. jenis kelamin : ………………………………………………………………...4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………...5. Agama : ………………………………………………………………...6. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………...7. Anak ke : ………………………………………………………………...8. Jumlah saudara : ………………………………………………………………...9. Anak yatim/piatu/yatim piatu : ………………………………………………………………...10.Bahasa sehari-hari dirumah : ………………………………………………………………...
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL SISWA11.Alamat Peserta Didik : ………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...……………………………… No. Telepon …………………….
12.Selama bersekolah tinggal dengan : ………………………………………………………..13.Jarak dari tempat tinggal kesekolah : ………………………………………………………..14.ke sekolah dengan kendaraan / jalan kaki : …………………………………………….....
C. KETERANGAN JASMANI DAN KESEHATAN SISWA15.Berat badan pada waktu diterima …… kg. pada waktu meninggalkan sekolah …… kg.16.Tinggi badan pada waktu diterima ..... cm. Pada waktu meninggalkan sekolah ….. cm.17.Golongan darah : ………………………………………………………………..18.penyakit yang pernah diderita (sakit berat yang memerlukan perawatan khusus) :
19.Kelainan jasmaniah / lainnya : …………………………………………………………..
D. KETERANGAN TENTANG PENDIDIKAN SEBELUMNYA20.Diterima di sekolah ini sebagai siswa baru tanggal : …………………………………..
Asal SMP : ………………………………………………………………..Alamat : ………………………………………………………………..Tanggal dan No. STL : ………………………………………………………………..
21.Diterima di sekolah ini sebagai siswa pindahan pada tanggal : ………………………….Di kelas : ………………………………………………………………..Dari SMA : ………………………………………………………………..Alamat : ………………………………………………………………..Asal SMP / No. STL : ………………………………………………………………..Alamat : ………………………………………………………………..Alasan Pindah ke sekolah ini: ………………………………………………………………..
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG
22. Data orang tua kandung Ayah Ibu
NamaTempat & tanggal lahirKewarganegaraanPendidikan tertinggiPekerjaanPenghasilan/bulan/tahunAlamat
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
No. Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Keterangan………………
………………………………………………………………………
……….……….……….
………………………
………………………………………………
………………………………………………………………
12. Pas photo
Ukuran3 x 4( 1 )
12. Pas photo
Ukuran3 x 4( 1 )
12. Pas photo
Ukuran3 x 4( 1 )
12. Pas photo
Ukuran3 x 4( 1 )