index akreditasi yanmed rsd balung.pdf

4/30/2015 Index Akreditasi Yanmed RSD Balung

file:///E:/Akreditasi%20Baru%20RSD%20Balung/Akreditasi%20Program%20Khusus/PPI/ppi.htm 1/16

SKP HPK KPS PPI

BAB 2PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

(PPI)

BAB 2 ‐ PPI

PPI 1 : Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Individu tersebut kompeten dalam praktek pencegahan dan pengendalian infeksi yang diperolehnya melaluipendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi

NO KRITERIA SASARAN MATERI DOKUMEN

1 Satu atau lebihindividumengawas iprogrampencegahan danpengendal ianinfeks i

Pimpinan RSKepala/Ketuaunit kerja yangterka i t PPIAnggotaKomite/panitiaPPI

PembentukanPanitia PPI,pengorganisas ian,operas ional ,program kerja ,pelaksanaannya .

JUDUL ADA TIDAKADA

KEBIJAKAN

‐ SK Komite/panitia PPI

‐ SK IPCN &IPCLN

PEDOMAN

‐ Pedoman Manajeria lPencegahan danPengendal ian Infeks i diRS dan Fas i l i tasKesehatan La innya,Depkes , 2007

‐ Pedoman Pencegahandan Pengendal ianInfeks i di RS danFas i l i tas KesehatanLa innya, Depkes‐Perdal in‐JHPIEGO, 2007

‐ Program Kerja IPCNtahun 2014

2 Kual i fikas iindividu yangkompeten sesuaiukuran rumahsaki t, tingkatris iko, ruangl ingkup programdankompleks i tasnya.

Kual i fikas i ketuadan anggotapanitia PPI .

JUDUL ADA TIDAKADA

PEDOMAN

‐ PedomanPengorganisas ian PPI

3 Individu yangmenja lankantanggung jawabpengawasansebagaimanaditugaskan atauyang tertul i sda lam ura iantugas .

Ura ian tugasketua dan anggotapanitia PPI .

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Ura ian Tugas Ketuadan Anggota Panitia PPI

PPI 2 : Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan dokter, perawat dan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit.

AKREDITASI RUMAH SAKIT




1 Ada penetapanmekanismeuntuk koordinas iprogrampencegahan danpengendal ianinfeks i .

Pimpinan RSKepala/Ketuaunit kerja yangterka i t PPIAnggotaKomite/panitiaPPIPelaksanapelayanan yangterka i t denganprogram PPI(dokter,keperawatan,sani tas i ,rumahtangga,petugas l inendan laundry, dsb)

Pelaksanaan tatahubungan kerjapanitia PPIdengan seluruhunit kerja terka i t .

JUDUL ADA TIDAKADA

PEDOMAN

‐ Pedomanpengorganisas ian Komite/ panitia PPI (khususnyatentang Tata HubunganKerja)

‐ Pedoman pelayananan /operas ional Komite /panitia PPI

DOKUMEN

‐ Dokumen: Notulen rapat

‐ Bukti dokumentas ila innya, misa lnya suratmenyurat

2 Koordinas ikegiatanpencegahan danpengendal ianinfeks imel ibatkandokter

Pelaksanaankoordinas ikegiatan PPIdengan dokter .

JUDUL ADA TIDAKADA

KEBIJAKAN

‐ SK Komite PPI

DOKUMEN

‐ Notulen Rapat

3 Koordinas ikegiatanpencegahan danpengendal ianinfeks imel ibatkanperawat

Pelaksanankoordinas ikegiatan PPIdengan perawat

JUDUL ADA TIDAKADA

KEBIJAKAN

‐ SK Komite

4 Koordinas ikegiatanpencegahan danpengendal ianinfeks imel ibatkanprofes ionalpencegahan danpengendal ianinfeks i

Pelaksanaankoordinas ikegiatan PPIdenganprofes ionalbidang PPI .

JUDUL ADA TIDAKADA

KEBIJAKAN

‐ SK Komite PPI

5 Koordinas ikegiatanpencegahan danpengendal ianinfeks imel ibatkanurusan rumahtangga(housekeeping)

Pelaksanaankoordinas ikegiatan PPIdengan pihakurusan rumahtangga .

JUDUL ADA TIDAKADA

KEBIJAKAN

‐ SK Komite PPI

6 Koordinas ikegiatanpencegahan danpengendal ianinfeks imel ibatkantenaga la innyasesuai ukurandankompleks i tasrumah saki t .

Pelaksanaankoordinas ikegiatan PPIdenganpihak/tenagala innya .

JUDUL ADA TIDAKADA

KEBIJAKAN

‐ SK Komite PPI

PPI 3 : Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktek yang akseptabel sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, dan standar sanitasidan kebersihan.


1 Program Pimpinan RS Penyusunan



pencegahandanpengendal ianinfeks iberdasarkani lmupengetahuanterkini .

KetuaKomite/panitiaPPIAnggotaKomite/panitiaPPIPelaksanapelayananyang terka i tdenganprogram PPI

program PPI yangmengacu padai lmupengetahuanterkini .

JUDUL ADA TIDAKADA

KEBIJAKAN

‐ Kepmenkes1204/Menkes/SK/X/2004 tentangPersyaratan KesehatanLingkungan Rumah Saki t

‐ Kepmenkes875/Menkes/SK/VIII/2001tentang Penyusunan UpayaPengelolaan Lingkungan danUpaya Pemantauan Lingkungan

‐ Kepmenkes876/Menkes/SK/VIII/2001tentang Pedoman TeknisAnal i s i s Dampak KesehatanLingkungan

PEDOMAN

‐ Pedoman Pelayanan PusatSteri l i sas i (CSSD) di RS, Depkes ,2002

‐ Pedoman Manajemen Linen diRS, Depkes , 2004

‐ Pedoman PelaksanaanKewaspadaan Universa l diPelayanan Kesehatan, Depkes ,Cetakan II , 2005

‐ Pedoman Insta las i PusatSteri l i sas i di Rumah Saki t,Depkes , 2009

SPO

‐ Regulas i RS: Program PPI

2 Programpencegahandanpengendal ianinfeks iberdasarkanpedomanpraktik yangdiakui .

Penyusunanprogram PPIberdasarkanregulas inas ional .

JUDUL ADA TIDAKADA

PEDOMAN

‐ Pedoman Pengendal ianInfeks i Nosokomia l Di RS,Depkes , 2001

3 Programpencegahandanpengendal ianinfeks iberdasarkanperaturandanperundanganyang berlaku

Program PPI di RS JUDUL ADA TIDAKADA

SPO

‐ Program PPI

4 Programpencegahandanpengendal ianinfeks iberdasarkanstandarsani tas i dankebers ihandari badan‐bdannas ional atauloka l .

Program PPIberdasarkanstandar sani tas inas ional

JUDUL ADA TIDAKADA

PEDOMAN

‐ Pedoman Sanitas i RumahSaki t di Indones ia , Depkes ,2000

PPI 4 : Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang cukup untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.


1 Pimpinan rumahsaki t menujuk

Pimpinan RSKetua

Pola ketenanganpanitia PPI JUDUL ADA TIDAK



staf yang cukupuntuk programpencegahan danpengendal ianinfeks i .

Komite/panitiaPPIAnggotaKomite/panitiaPPI

ADA

PEDOMAN

‐ Pedomanpengorganisas ian KomitePPI (pola ketenagaan)

2 Pimpinan rumahsaki tmengalokas ikansumber dayayang cukup untukprogrampencegahan danpengendal ianinfeks i

Penganggaranprogram PPI JUDUL ADA TIDAK

ADA

PEDOMAN

‐ RKA RS

3 Ada s is temmanajemeninformas i untukmendukungprogrampencegahan danpengendal ianinfeks i .

Dukungan SIRSuntuk program PPI.

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Adanya SIRS untukprogram PPI ( bisasecara manual atauelektronik)

PPI 5 : Rumah sakit menyusun dan menerapkan program yang komprehensif untuk mengurangi risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.


1 Ada programkomprehens i f danrencana menurunkanris iko infeks i terka i tpelayanan kesehatanpara pas ien

Pimpinan RSKetuaKomite/panitia PPIAnggotaKomite/panitia PPIPelaksanapelayanan yangterka i t denganprogram PPI

Program kerjapanitia PPI , yangmel iputi : *upayamenurunkanris iko infeks ipada pelayananpas ien ,

JUDUL ADA TIDAKADA

PEDOMAN

‐ PedomanManajeria lPencegahandanPengendal ianInfeks i di RSdan Fas i l i tasKesehatanLa innya,Depkes , 2007

2 Ada programkomprehens i f danrencana menurunkanris iko infeks i terka i tpelayanan kesehatanpada tenaga kesehatan(l ihat juga KPS.8.4)

*upayamenurunkanris iko infeks ipada tenagakesehatan

JUDUL ADA TIDAKADA

PEDOMAN

‐ Program PPI

3 Program termasukkegiatan survei l lanceyang s is tematik danproakti f untukmenentukan angkainfeks i biasa (andemik)

Kegiatansurvei l lanceuntukmendapatkanangka infeks i

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ LaporanSurvei lan

4 Program termasuk s i teminvestigas i outbreakdari penyaki tinfeks i (l ihat jugasasaran keselamatanpas ien 5, EP 1 )

Regulas iinvestigas i padaoutbreak penyaki tinfeks i

JUDUL ADA TIDAKADA

KEBIJAKAN

‐ Kebi jakan PPIttg KLB

5 Program diarahkan olehperaturan dan proseduryang berlaku .

Regulas i RSdalampenyusunanprogram kerja

JUDUL ADA TIDAKADA

KEBIJAKAN



panitia PPI .‐ Kebi jakan PPI

6 Tujuan penurunan ri s ikodan sasaran terukurdibuat dan di reviewsecara teratur .

Monitoring danevaluas i angkainfeks i .

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ LaporanSurvei lan

7 Program sesuai denganukuran, lokas i geografis ,pelayanan dan pas ienrumah saki t .

Kegiatan sesuaidengan besarnyaRS, lokas igeografis RS,macam pelayananRS dan polapenyaki t .

JUDUL ADA TIDAKADA

PPI 5.1 : Seluruh area pasien, staf dan pengunjung rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi.


1 Semua area pelayananpas ien di rumah saki tdimasukkan da lam programpencegahan danpengendal ian infeks i .

Pimpinan RSKetuaKomite/panitiaPPIAnggotaKomite/panitiaPPIKepala uni t kerjadan Pelaksanapelayanan yangterka i t denganprogram PPI

Program PPI padasemua unit kerjapelayanan pas ien.

JUDUL ADA TIDAKADA

PEDOMAN

‐ Program PPI

2 Semua area s taf di rumahsaki t dimasukkan da lamprogram pencegahan danpengendal ian infeks i .

Program PPI untukstaf RS da lamupaya PPI

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Buktipelaksanaan

‐ BuktiMonitoringPemeriksaanKesehatanKaryawan

3 Semua area pengunjungdirumah saki t dimasukkandalam program pencegahandan pengendal ian infeks i .

Program PPI untukpengunjung RSdalam upaya PPI .

JUDUL ADA TIDAKADA

PEDOMAN

‐ Program PPI(Tabel )

PPI 6 : Rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam menentukan fokus dari program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah pencegahan, pengendalian dan penguranganinfeksi terkait pelayanan kesehatan.


1 Rumah saki t telahmenetapkan fokusprogram mela luipengumpulan datayang ada di maksutdan tujuan a)sampai f)

Pimpinan RSKetuaKomite/panitiaPPIAnggotaKomite/panitiaPPI

Data infeks i RSmel iputi a ) s /d f) JUDUL ADA TIDAK

ADA

PEDOMAN

‐ Ketentuansurvei lance

DOKUMEN

‐ Dokumen



pelaksanaan LaporanKomite/panitia PPI

2 Data yangdikumpulkan a)sampai f)dieva luas i/dianal i s i s .

Anal i s i s data JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Data survei lance,has i l ana l i s i s danrekomendas i

3 Berdasarkanevaluas i/anal i s i sdata , maka diambi ltindakan memfokusatau menfokus ulangprogram pencegahandan pengendal ianinfeks i .

Tindakan atashas i l ana l i s i sda lam upaya PPI

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Tindak lanjut has i lana l i s i s danrekomendas i

4 Rumah saki tmelakukan asamenterhadap ri s ikopal ing sediki t setiaptahun dan has i lasesmendidokumentas ikan .

Asesmen ri s ikoinfeks i padapelayanan RS,minimal setahunsekal i .

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Has i l asesmenris iko infeks i padasetiap uni t kerjapelayanan

PPI 7 : Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi.


1 Rumah saki t telahmengidenti fikas iproses terka i tdengan ri s iko infeks i(l ihat juga MPO.5. EP1)


Identi fikas iterhadap prosespelayanan yangberis iko infeks i

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Bukti telah di lakukanassessemen ri s iko(ICRA)

‐ Notulen rapat

‐ LaporanKomite/panitia PPI

‐ Surat usulan

2 Rumah saki t telahmengidenti fikas is trategi ri s ikoinfeks i pada seluruhproses (l ihat jugaMPO.5, EP1)

Upaya yangdi lakukan untukmenurunkaninfeks i padaseluruh prosespelayanan .

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Peni la ian ICRA

‐ Strategi PenurunanRis iko Infeks i

3 Rumah saki tmengidenti fikas iri s iko mana(l ihatjuga PPi .7.1 sampaidengan PPi .7.5) yangmembutuhkankebi jakan dan atauprosedur , edukas is taf, perubahanpraktik dan kegiatanla innya untuk

Has i l ka jian danrekomendas iuntukditerbi tkannyaregulas i ,pelatihan untukstaf RS, sertaperubahanprosedur da lamupayamenurunkan

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ rekomendas i has i lICRA



mendukungpenurunkan ri s iko

ris iko infeks i .

PPI 7.1 : Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi yang memadai serta manajemen laundry dan linen yang benar.


1 Pembers ihan pera latandan metode s teri l i sas i dipelayanan s teri l i sas isentra l sesuai dengantipe pera latan .

Pimpinan RSKetuaKomite/panitia PPIAnggotaKomite/panitia PPIKepala uni ts teri l i sa iKepala uni t l inendan laundryPelaksana uni ts teri l i sas iPelaksana uni t l inen dan laundryPelaksana pelayananpengguna a lats teri l

Cara pembers ihanpera latan danmetodesteri l i sas i di RS

JUDUL ADA TIDAKADA

PEDOMAN

‐ Acuan:PedomanInsta las iPusatSteri l i sas i diRumah Saki t,Depkes , 2009

‐ PedomanManajemenLinen diRumah Saki t,Depkes , 2004

2 Metode pembers ihanpera latan, dis infeks i dansteri l i sas i di laksanakandi luar pelayanansteri l i sas i sentra l harussesuai dengan tipepera latan .

Pelaksanaanpembers ihanpera latan,dis infeks i dansteri l i sas idi laksanakan diluar UnitSteri l i sas i

JUDUL ADA TIDAKADA

KEBIJAKAN

‐ Pedomandan SPOpelayananan /operas ionalUnitSteri l l i sas i

3 Manajemen laundry danl inen yang tepat sesuaiuntuk meminimal isas iri s iko bagi s taf danpas ien .

Penyelenggaraanl inen dan laundrydi RS

JUDUL ADA TIDAKADA

PEDOMAN

‐ Pedomandan SPOpelayananan /operas ionalUnit Linen danLaundry

SPO

‐ SPO Laundry

4 Ada proses koordinas ipengawasan yangmenjamin bahwa semuametode pembers ihan,dis infeks i dan s teri l i sas isama di seluruh rumahsaki t .

Monitoring danevaluas i terhadapprosespembers ihanpera latan,dis infeks i dansteri l i sas i diseluruh RS .

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Dokumen :Has i lmonitoringdan eva luas i ,pembers ihandan s teri l i sas i

‐ Monev Lundry

‐ MonevLimbah BendaTajam

PPI 7.1.1 : Ada kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali pakai (single‐use) bilaperaturan dan perundangan mengijinkan.




1 Ada kebi jakan danprosedur yang kons is tendengan peraturan danperundangan di tingkatnas ional dan ada s tandarprofes i yangmengidenti fikas i prosespengelolaan pera latanyang kadaluarsa .

Pimpinan RSKetuaKomite/panitiaPPIAnggotaKomite/panitiaPPIKepala uni ts teri l i sa iPelaksana uni ts teri l i sas iPelaksanapelayananpengguna a lats teri lPelaksanapelayanan yangmenggunakanpera latan re‐use

Regulas i RStentangpengawasanpera latankadaluarsa .

JUDUL ADA TIDAKADA

KEBIJAKAN

‐ Kebi jakandan SPOtentangpengawasanpera latankadaluwarsa

2 Untuk pera latan danmateria l s ingle ‐ use yangdireuse, ada kebi jakantermasuk untuk i tem a)sampai e) di maksud dantujuan .

Regulas i RStentangpengaturanpera latan danmateria l yangdi lakukan re‐use .

JUDUL ADA TIDAKADA

KEBIJAKAN

‐ Kebi jakandan SPOtentangpemakaianulang (re‐use)pera latan danmateria l

3 Kebi jakan telahdi laksanakan /di implementas ikan .

Pelaksanaankedua regulas itersebut .

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Dokumenmonitoringdan eva luas i

4 Kebi jakan telah di monitor.

Monitoring danevaluas i terhadappelaksanaanregulas i tersebut .

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Dokumenhas i lpemeriksaankuman

PPI 7.2 : Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan pembuangan sampah yang tepat


1 Pembuangansampah infeks iusdan ca i ran tubuhdikelola untukmeminimal isas i rri s iko penularan.(l ihat juga AP.5.1,Maksud danTujuan)

Pimpinan RSKetuaKomite/panitiaPPIAnggotaKomite/panitiaPPIKepala uni tsani tas iPelaksana uni tsani tas iPelaksanapelayanankamar jenazah

Pengelolaansampah infeks iusdan ca i ran tubuh .

JUDUL ADA TIDAKADA

KEBIJAKAN

‐ Ketentuan pengelolaansampah infeks ius dancairan tubuh

PEDOMAN

‐ Pedoman Sanitas iRumah Saki t diIndones ia , Depkes , 2000

‐ Pedomanpenata laksanaanpengelolaan l imbahpadat dan l imbah ca i r dirumah saki t, Depkes ,2006



2 Penanganan danpembuangandarah dankomponen darahdikelola untukmeminimal isas iri s iko penularan(l ihat juga AP.5,1,Maksud danTujuan)

Pengelolaandarah dankomponen darah

JUDUL ADA TIDAKADA

SPO

‐ Ketentuanpengelolaan darah dankomponen

3 Area kamar mayatdan post mortemuntukmeminimal isas i rri s iko penularan .

Pengelolaanjenazah dankamar jenazah

JUDUL ADA TIDAKADA

PEDOMAN

‐ Standar KamarJenazah, Depkes , 2004

SPO

‐ Ketentuan pelayanankamar jenazah

PPI 7.3 : Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum


1 Benda ta jam danjarumdikumpulkanpada wadahyang khususyang tidak dapattembus(punctureproof) dan tidakdireuse .

Pimpinan RSKetuaKomite/panitiaPPIAnggotaKomite/panitiaPPIKepala uni tsani tas iPelaksana uni tsani tas i/petugaskebers ihan

Pelaksanaanpengumpulanl imbah medisberupa bendata jam dan jarum .

JUDUL ADA TIDAKADA

PEDOMAN

‐ Pedoman Sanitas iRumah Saki t diIndones ia , Depkes ,2000

2 Rumah saki tmembuangbenda ta jam danjarum secaraaman ataubekerja samadengan sumber‐sumber yangkompeten untukmenjaminbahwa wadahbenda ta jamdibuangditempatpembuangankhusus untuksampahberbahaya atausebagaimanaditentukan olehperaturanperundang‐undangan .

Pelaksanaanpembuangan /pemusnahanl imbah medisberupa bendata jam dan jarum .

JUDUL ADA TIDAKADA

PEDOMAN

‐ Pedomanpenata laksanaanpengelolaan l imbahpadat dan l imbah ca i r dirumah saki t, Depkes ,2006

3 Pembuanganbenda ta jam danjarum kons is tendengankebi jakanpencegahan danpengendal ianinfeks i rumahsaki t .

Eva luas i terhadapseluruh prosespelaksanaanpengelolaanl imbah medisberupa bendata jam dan jarum .

JUDUL ADA TIDAKADA

KEBIJAKAN

‐ Ketentuanpengelolaan l imbah RSkhususnya untukbenda ta jam dan jarum

DOKUMEN

‐ Eva luas i TertusukJarum & Benda Ta jam

‐ MonitoringPengelolaan LimbahMedis dan BendaTajam



PPI 7.4 : Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan makanan dan pengendalian mekanik dan permesinan.


1 Sanitas i dapur danpenyiapan tekananditangani dengan ba ikuntuk meminimal isas iri s iko infeks i

Pimpinan RSKetuaKomite/panitiaPPIAnggotaKomite/panitiaPPIKepala uni tsani tas iKepala uni tgizi /dapurPelaksana uni tsani tas i/petugaskebers ihanPelaksanapelayanan gizi RS

Pelaksanaansanitas i dapur danproses penyiapanmakanan denganupayameminimalkanris ikokontaminas i/infeks i.

JUDUL ADA TIDAKADA

KEBIJAKAN

‐ Ketentuanpers iapanmakanan

PEDOMAN

‐ PedomanSanitas iRumah Saki tdi Indones ia ,Depkes , 2000

‐ PedomanManajeria lPencegahandanPengendal ianInfeks i di RSdan Fas i l i tasKesehatanLa innya,Depkes , 2007

‐ PedomanPencegahandanPengendal ianInfeks i di RSdan Fas i l i tasKesehatanLa innya,Depkes‐Perdal in‐JHPIEGO, 2007

‐ PedomanPelayanan GiziRumah Saki t,Depkes 2013

2 Pengontrolanengineering/engineeringcontrol di terapkan untukmeminimal isas i ri s ikoinfeks i diarea yang tepatdi rumah saki t .

Prosespengontrolanterhadap fas i l i tasyang digunakanuntuk pengolahanmakanan sehinggadapat mengurangiri s ikokontaminas i/infeks i.

JUDUL ADA TIDAKADA

SPO

‐ Ketentuanpengontrolanfas i l i tas

PPI 7.5 : Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama demolisi/pembongkaran, pembangunan dan renovasi.


1 Rumah saki tmenggunakankri teria ri s ikountuk meni la idampakrenovas i ataupembangunan(kontruks i )baru .

Pimpinan RSKetuaKomite/panitiaPPIAnggotaKomite/panitiaPPIKetuaKomite/panitia K3Kepala uni tpenel iharaansarana RSPenanggungjawabsanitas i RS

Pelaksanaanpemantauankual i tas udaraakibat dampakrenovas i ataupekerjaanpembangunan,serta kegiatansebagai upayaPPI .

JUDUL ADA TIDAKADA

KEBIJAKAN

‐ Kepmenkes1335/Menkes/SK/X/2002tentang Standar Operas ionalPengambi lan dan PengukuranSampel Kual i tas UdaraRuangan Rumah Saki t

PEDOMAN

‐ Panduan kri teria ri s iko akibat



dampak renovas i ataupekerjaan pembangunan(konstruks i ) baru

SPO

‐ Penetapan pemantauankual i tas udara

2 Ris iko dandampakrenovas i ataukontruks iterhadapkual i tasudara dankegiatanpencegahandanpengendal ianinfeks i dini la idan dikelola

Pelaksanaanpemantauankual i tas udaraakibat dampakrenovas i ataupekerjaanpembangunan,serta kegiatansebagai upayaPPI .

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Dokumen: Has i lpelaksanaan pemantauankual i tas udara.akibatdampak renovas i .

PPI 8 : Rumah sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan (barrier precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staf terhadap penyakit menular dan melindungi dari infeksipasien yang immunosuppressed, sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.


1 Pas ien yang sudahdiketahui ataudiduga infeks imenular harus dii solas i sesuaikebi jakan rumahsaki t dan pedomanyang direkomendas ikan .

Pimpinan RSKetuaKomite/panitiaPPIAnggotaKomite/panitiaPPIPimpinankeperawatanPelaksanakeperawatan

Penyelenggaraanperawatanisolas i

JUDUL ADA TIDAKADA

PEDOMAN

‐ Ketentuan tentangperawatan pas ienpenyaki t menular

2 Kebi jakan danprosedur mengaturpemisahan antarapas ien denganpenyaki t menular,dari pas ien la inyang beris ikotinggi , yang rentankarenaimmunosuppressedatau sebab la indan s taf

Pengaturanperawatan yangterpisah antarapas ien penyaki tmenular denganpas ien la in yangmempunyairi s iko tinggi ,yang rentanakibatimunosupres iatau sebab la in,termasuk s taf RS

JUDUL ADA TIDAKADA

PEDOMAN

‐ Pedoman Pas ien denganImmunosupressed

3 Kebi jakan danprosedur mengaturbagaimana caramengelola pas iendengan infeks ia i rborne untukjangka waktupendek ketikaruanganbertekanan negati ftidak tersedia .

Pengelolaanpas ien denganinfeks i a i rbornepada saat ruangbertekanannegati f sedangtidak tersedia .

JUDUL ADA TIDAKADA

KEBIJAKAN

‐ Kebi jakan & ProsedurIsolas i

4 Rumah saki tmempunyai s trategiuntuk berurusandengan arus pas iendengan penyaki tyang menular .

Pengaturan a lurpas ien denganpenyaki t penular

JUDUL ADA TIDAKADA

5 Ruanganbertekanan negati ftersedia dan dimonitor secararutin untuk pas ieninfeks ius yangmembutuhkanisolas i untukinfeks i a i rborne;bi la ruanganbertekanan negati ftidak tersedia ,ruangan dengans is tem fi l tras i HEPAyang di akui bisa digunakan .

Ketersediaanruangbertekanannegati f danmekanismepengawasannya,dan penyediaanruang penggantisaat ruangbertekanannegati f tidaktersedia .

JUDUL ADA TIDAKADA

6 Staf dididik tentang Pelatihan s taf JUDUL ADA TIDAK



pengelolaanpas ien infeks ius

yang melayanipas ien infeks ius

ADA

DOKUMEN

‐ Dokumen : Buktiedukas i s taf

PPI 9 : Sarung tangan, masker, proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan desinfektan tersedia dan digunakan secara benar bila diperlukan.


1 Rumah saki tmengidenti fikas is i tuas i dimanasarung tangan danatau masker ataupel indung matadibutuhkan

Pimpinan RSKetuaKomite/panitiaPPIAnggotaKomite/panitiaPPIPimpinankeperawatanPelaksanakeperawatan

Penetapan areapenggunaan APD JUDUL ADA TIDAK

ADA

KEBIJAKAN

‐ PMK 1691 / 2011tentang KeselamatanPas ien RS

‐ Kebi jakan / Panduan /SPO tentang: Area yangmenggunakan APD

DOKUMEN

‐ Dokumen : Has i lpemantauan cucitangan (compl iancenya)

2 Sarung tangan danatau masker ataupel indung matadigunakan secaratepat dan benar

Prosedurpemakaian APD JUDUL ADA TIDAK

ADA

SPO

‐ Prosedur pemakaianAPD

3 Rumah saki tmengidenti fikas is i tuas i manadiperlukan prosedurcuci tangan,dis infeks i tanganatau dis infeks ipermukaan .

Penetapan areacuci tangan,dis infeks i tanganatau dis infeks ipermukaan .

JUDUL ADA TIDAKADA

SPO

‐ Area yang harus cucitangan, dis infeks itangan ataudis infeks i permukaan

4 Prosedur cuci tangandan des infeks idigunakan secarabenar di seluruharea tersebut .

Prosedur cucitangan dandis infeks i danimplementas inya.

JUDUL ADA TIDAKADA

SPO

‐ Prosedur cuci tangandan dis infeks i

5 Rumah saki tmengadops ipedoman handhygiene dari sumberyang berwenang

Sumber/referens iyang digunakansebagai acuanpanduan handhygiene

JUDUL ADA TIDAKADA

PEDOMAN

‐ A Guide to theImplementation of theWHO < Strategy,Improvement HygieneHand>

PPI 10 : Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien




1 Kegiatan pencegahan danpengendal ian infeks idi integras ikan ke da lamprogram peningkatan mutudan keselamatan pas ienrumah saki t (l ihat jugaPMKP.1.1,EP)

Pimpinan RSKetuaKomite/panitiaPPIKetuaKomite/panitiaMutuKetua Komite/panitiaKeselamatanPas ienAnggotaKomite/panitiaPPIAnggotaKomite/panitiaMutuAnggota Komite/panitiaKeselamatanPas ien

Programpeningkatan mutuRS dankeselamatanpas ien terka i tdengan PPI

JUDUL ADA TIDAKADA

KEBIJAKAN

‐ PMK 1691 /2011 tentangKeselamatanPas ien RS

PEDOMAN

‐ PanduanNas ionalKeselamatanPas ien RumahSaki t (PatientSafety),Depkes 2008

‐ ProgramPeningkatanMutu danKeselamatanpas ien

2 Kepemimpinan dariprogram pencegahan danpengendal ian infeks itermasuk da lammekanisme pengawasandari program mutu dankeselamatan pas ien rumahsaki t .

Monitoring danevaluas ipelaksanaan PPIda lam programpeningkatan mutuRS dankeselamatanpas ien

JUDUL ADA TIDAKADA

SPO

‐ SPOmonitoring /pengawasandari programpeningkatanmutu dankeselamatanpas ien.

DOKUMEN

‐ Monev PMKPPPI

PPI 10.1 : Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi dan kecenderungan infeksi terkait pelayanan kesehatan


1 Ris iko infeks iterka i t denganpelayanankesehatanditelusuri

Pimpinan RSKetuaKomite/panitia PPIAnggotaKomite/panitia PPI

Identi fikas i ri s ikoinfeks i denganpelayanankesehatan

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Data pemantauanangka infeks itermasuk indikatorangka infeks i

‐ Notulen rapatpembahasan

2 Angka infeks iterka i t denganpelayanankesehatanditelusuri .

Indikator angkaterka i t denganpelayanankesehatan .

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ LaporanKomite/panitia PPI

3 Kecenderunganinfeks i terka i tdengan pelayanankesehatanditelusuri .

Anal i s i s dataangka infeks iuntuk meni la ikecenderungan(trend) infeks iterka i t denganpelayanan

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Peni l ia ian Ris iko



kesehatan . Infeks i

PPI 10.2 : Peningkatan mutu termasuk penggunaan indikator/pengukuran yang berhubungan dengan masalah infeksi yang secara epidemiologis penting bagi rumah sakit.


1 Kegiatan pencegahandan pengendal ianinfeks i diukur

Pimpinan RSKetua Komite/panitiaPPIAnggotaKomite/panitia PPI

Monitoring danevaluas ipelaksanaankegiatan PPI

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Has i lmonitoringdan eva luas ipelaksanaankegiatan PPI

2 Pengkuruan tersebutmengidenti fikas iinfeks i penting secaraepidemiologis .

Anal i s i sepidemiologikejadian infeks i .

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Has i lana l i s i sepidemiologi

PPI 10.3 : Rumah sakit menggunakan informasi risiko, angka dan kecenderungan untuk menyusun atau memodifikasi proses untuk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang serendahmungkin.


1 Proses di tata ulangberdasarkan ri s iko,angka dankecenderungan datadan informas i


Tindak lanjut has i lana l i s i s berdasarkanris iko, data dankecenderungan(trend)

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Perubahanregulas iberdasarkanhas i l ana l i s i s

2 Proses di tata ulanguntuk menurunkanris iko infeks i ke levelserendah mungkin .

Upaya menurunkanris iko infeks i JUDUL ADA TIDAK

ADA

PPI 10.4 : Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar/ databases.


1 Angka infeks i terka i tpelayanan kesehatandibandingkan denganangka‐angka di rumahsaki t la in mela luikomparas i data dasar(l ihat juga PMKP.4.2, EP 2dan MKl .20.2, EP 3)


Pelaksanaankomparas i angkainfeks i RS denganRS la in .

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Bukti data RSla in

‐ Bukti dataacuan

2 Rumah saki tmembandingkan angkayang ada dengan praktikterbal ik dan bukti i lmiah .

Pelaksanaankomparas i angkainfeks i RS denganacuan terbal ik .

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Has i lana l i s i s



PPI 10.5 : Hasil monitoring pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit, secara berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf


1 Has i l pengukurandikomunikas ikankepada s taf medis


Pelaksanaankomunikas i has i lpengukurankepada s tafmedis

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Bukti komunikas i ,misa lnya da lamforum rapat

2 Has i l pengukurandikomunikas ikankepada s tafperawat

Pelaksanaankomunikas i has i lpengukurankepada s tafkeperawatan .

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Bukti komunikas i ,misa lnya da lamforum rapat

3 Has i l pengukurandikomunikas ikankepada kepadamanajemen

Laporan has i lpengukurankepadamanajemen .

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Dokumen laporanKomite/panitia PPIkepada manajemen RS

PPI 10.6 : Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi ke pihak luar, Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan


1 Has i l program pencegahandan pengendal ian infeks idi laporkan kepadakementrian kesehatanatau dinas kesehatansesuai ketentuan (l ihatjuga MKl .20.1, EP 1)


Laporanpelaksanaanprogram PPI keKemkes atauDinas Kesehatansesuai ketentuanyang berlaku .

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ DokumenlaporankepadaKemkes atauDinasKesehatan

‐ Bukti tindaklanjut ataslaporan

2 Rumah saki t melakukantindak lanjut yang benarterhadap laporan darikementrian kesehatanatau dinas kesehatan.

Tindak lanjutterhadap laporanyang disampaikan .

JUDUL ADA TIDAKADA

PPI 11 : Rumah sakit memberikan pendidikan tentang praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi keterlibatanmereka dalam pelayanan.


1 Rumah saki tmengembangkan programpencegahan danpengenal ian infeks i yangmengikut sertakan seluruhstaf dan profes ional la in,

Pimpinan RSKetuaKomite/panitiaPPIAnggotaKomite/panitia

Program PPI yangmel ibatkanseluruh s taf RS,pas ien dankeluarga ,

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Program Kerja



pas ien dan keluarga. PPI

PPI 2014

2 Rumah saki t memberikanpendidikan tentangpencegahan danpengendal ian infeks ikepada seluruh s taf danprofes ional la in .

Programpelatihan PPIkepada seluruhstaf RS

JUDUL ADA TIDAKADA

PEDOMAN

‐ Program kerjaPPI/Programdiklat tentangPPI

3 Rumah saki t memberikanpendidikan tentangpencegahan danpengendal ian infeks ikepada pas ien dankeluarga

Program edukas iPPI kepadapas ien dankeluarga

JUDUL ADA TIDAKADA

PEDOMAN

‐ Program PPIedukas ipas ien dankeluarga

4 Semua s taf diberipendidikan tentangkebi jakan, prosedur, danpraktek‐praktek programpencegahan danpengendal ian (l ihat jugaKPS.7 dan TKP.5.4)

Programpelatihan yangmel iputi regulas idanimplementas iprogram PPI

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Daftar Hadir

5 Edukas i s taf secaraperiodik diberikansebagai respon terhadapkecenderungan yangs igni fikan da lam datainfeks i .

Pelaksanaanedukas i kepadastaf RS sebagaitindak lanjut darikecenderungan(trend) datainfeks i .

JUDUL ADA TIDAKADA

DOKUMEN

‐ Buktiimplementas ipelatihan danedukas i

index akreditasi yanmed rsd balung.pdf

Documents