IMUNISASI PADA ANAK DENGAN DEFISIENSI IMUN DAN KEADAAN KHUSUS Kusnandi RusmilDepartemen Ilmu Kesehatan Anak RS.Hasan Sasikin/Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

I. PENDAHULUAN Imunisasi merupakan intervensi yang paling efektif dalam pencegahan berbagai penyakit infeksi, dan merupakan salah satu perangkat terpenting dalam pemeliharaan kesehatan masyarakat dan kesehatan anak.1,2 Imunisasi rutin pada anak-anak telah menyebabkan penurunan secara bermakna kejadian penyakit infeksi di berbagai negara pada akhir abad ke-20, dan menyelamatkan lebih dari 3 juta jiwa setiap tahun sekitar 10 ribu jiwa perhari- serta melindungi jutaan anak dari penyakit dan kecacatan menetap.2,3 Pada umumnya, jadwal vaksinasi ditujukan pada anak sehat akan tetapi beberapa kondisi atau keadaan khusus dapat menempatkan anak pada risiko kesakitan atau kemungkinan menghadapi efek samping yang lebih berat akibat tindakan imunisasi. Untuk kondisi khusus ini mungkin membutuhkan vaksin khusus, atau memerlukan penundaan bahkan dapat merupakan suatu kontraindikasi pemberian vaksin.4-7 Oleh karena itu, perlu diidentifikasi apakah bayi atau anak yang akan dilakukan imunisasi termasuk ke dalam kelompok berisiko atau tidak. Kelompok berisiko dibagi atas bayi berisiko dengan ibu berisiko. Pada bayi/anak yang mempunyai risiko tinggi untuk mendapat infeksi atau perhatian khusus diperlukan panduan. Kelompok ini termasuk bayi atau anak yang menderita defisiensi imun /imunokompromais seperti bayi/ anak yang menderita infeksi HIV, anak dengan penyakit keganasan, anak yang mendapat pengobatan imunosupresi, radioterapi, transplantasi sumsum tulang/organ dari splenektomi, dan bayi prematur atau mereka yang pernah menderita reaksi efek samping yang serius setelah imunisasi.4-9 Kelompok ibu yang berisiko dapat menularkan infeksi yang diderita terhadap bayi yang dilahirkan, perlu mendapat pertimbangan saat bayi akan diimunisasi seperti pada ibu yang menderita HIV, hepatitis B, dan tuberkulosis. Dalam kesempatan ini akan dibahas lebih lanjut mengenai pemberian imunisasi pada anak dengan kondisi khusus yaitu bayi atau anak dalam keadaan defisiensi imun dan keadaan khusus lainnya secara garis besar.

II.IMUNISASI PADA ANAK IMUNOKOMPROMAISA. IMUNISASI PADA BAYI KURANG BULAN DAN BERAT LAHIR RENDAHUsia gestasi dan berat badan lahir tidak membatasi pemberian vaksin sesuai jadwal bila secara klinis kondisinya stabil. Pada prinsipnya imunisasi pada bayi kurang bulan dan berat badan lahir rendah yang telah mencapai usia kronologis 2 bulan dan masih dirawat di rumah sakit, dapat dipertimbangkan bila kondisinya stabil sehingga imunitas dan safety vaksin akan optimal. Kondisi bayi dianggap stabil bila telah tertanganinya masalah kardiovaskuler, respirasi, infeksi berat, penyulit metabolik dan adanya kenaikan berat badan yang sesuai.10,11Vaksin Hepatitis B merupakan satu-satunya vaksin yang terbukti menimbulkan respon lebih rendah pada bayi prematur dan berat badan lahir rendah, sehingga pada bayi yang lahir dari ibu Hb-Ag negatif pemberiannya ditunda hingga bayi mencapai berat 2000 gram atau usia 1 bulan. Bayi yang lahir dari ibu seropositif diberikan Imunoglobulin Hepatitis B (HBIG) dalam 12 jam pertama dan vaksin HBV 0, selanjutnya 2 dosis selanjutnya pada usia kronologis 1 dan 6 bulan. Sedangkan pada bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2000 gram, vaksin HBV selanjutnya diberikan 3 kali pada usia kronologis 1, 2-3, dan 6-7 bulan (Tabel 1).8,12Tabel 1 Skema imunoprofilaksis Hepatitis B pada bayi kurang bulan dan BBLRStatus IbuBayi > 2000 gramBayi < 2000 gram

HBs positifHBV + HBIG (12 jam paska lahir)HBV+HBIG (12 jam paska lahir)

3 dosis HBV (0,1,6 bulan)4 dosis HBV (0,1,2-3 bulan, 6-7 bulan)

HbsAg dan ant HBs negatif, imunisasi 3 dosis dengan interval 2 bulan kemudian periksa kembali serologiHbsAg dan ant HBs negatif, imunisasi 3 dosis dengan interval 2 bulan kemudian periksa kembali serologi

HBs tidak diketahuiHBV (12 jam) + HBIG (dalam 7 hari paska lahir) bila ibu seropositifHBV + HBIG (12 jam paska lahir)

Periksa serologi ibu segeraPeriksa serologi ibu segera, bila tidak tersedia dalam 12 jam, berikan HBIG

HBs negatifHBV saat lahirHBV 1 pada usia kronologis 30 hari (bila stabil) atau saat keluar dari RS sebelum usia 30 hari

3 dosis HBV (usia kronologis 0-2, 1-4 dan 6-18 bulan)3 dosis HBV saat usia kronologis 1-2, 2-4 dan 6-18 bulan

HBV kombinasi dapat diberikan mulai usia kronologis 6-8 mingguHBV kombinasi dapat diberikan mulai usia kronologis 6-8 minggu

Tidak diperlukan pemeriksaan serologisTidak diperlukan pemeriksaan serologis

Sumber : Saari, 2003 8

B. IMUNISASI PADA ANAK IMUNOKOMPROMAISSebelum memberikan vaksinasi pada anak dengan imunokompromais, harus dilakukan penilaian terlebih dahulu atas hal-hal sebagai berikut, yaitu: Intensitas dan lama pemberian zat imunosupresan Risiko dan keuntungan yang diperoleh dalam usaha menghindari tertular suatu penyakit

Kondisi imunokompromais dapat terjadi primer dan sekunder. Gangguan imunitas primer berkaitan dengan defek bawaan yang melibatkan defek sel B ,sel T, atau defek pada sistim komplemen dan fungsi fagosit, sehingga respon imun tidak berjalan sebagaimana mestinya dan anak menjadi rentan terhadap penyakit infeksi. Kondisi imunokompromais sekunder atau didapat pada penderita infeksi HIV, keganasan, transplantasi organ atau splenektomi, pengobatan imunosupresif, antimetabolik atau radiasi dan penyakit lain yang mengganggu sistem imun seperti malnutrisi berat.10Respon imun pada anak dengan keganasan dipengaruhi oleh beberapa faktor, yang terkait dengan pemberian kemoterapi dan transfusi komponen darah. Selama kemoterapi fase intensif, vaksin biasanya tidak efektif. Kemoterapi menurunkan respons imun sehingga vaksinasi tidak akan optimal apabila diberikan pada sebelum atau segera setelah kemoterapi, terapi ,atau terapi dengan kortikosteroid dosis tinggi/prednison 2 mg/kg/hari selama minimal 14 hari. Seorang anak tidak dianggap mengalami imunosupresi bila mendapat kortikosteroid sistemik dosis rendah sampai sedang, termasuk pemberian topikal dan injeksi lokal.13,14Anak dengan keganasan memiliki risiko yang lebih besar untuk mengalami kejadian ikutan paska imunisasi (KIPI) dibandingkan anak sehat.10 Pengaruh obat imunosupresan lebih besar pada respons imun primer dibandingkan pemberian booster.10,12,13,15 Untuk anak yang mendapat kortikosteroid dosis tinggi selama lebih dari 2 minggu, imunisasi ditunda sedikitnya 1 bulan dan bila steroid dosis tinggi diberikan kurang dari 2 minggu imunisasi hanya ditunda 2 minggu setelah dosis terakhir.13,15Vaksin yang berisi virus/bakteri hidup (MMR, BCG, varisela, tifoid oral, polio oral, yellow fever, influenza intranasal) merupakan kontraindikasi pada anak dalam keadaan imunosupresi dan pemberiannya harus ditunda sampai respons imun kembali normal. Khusus pada anak penderita leukemia limfoblastik akut (ALL) yang mendapat kemoterapi, AAP merekomendasikan pemberian vaksin hidup bila penderita telah remisi selama 1 tahun, hitung limfosit total mencapai 700/mm3 dan trombosit diatas 100.000/mm3 atau 24 bulan setelah transplantasi sumsum tulang tanpa penyakit rejeksi jaringan.Transfusi darah turut mempengaruhi respons terhadap vaksin berisi virus hidup sehingga diperlukan waktu washout, yakni periode waktu tertentu yang diperlukan oleh tubuh untuk mengembalikan respon imun setelah diberikan imunoglobulin atau komponen darah sehingga optimal untuk memberikan respon terhadap vaksin hidup, yang lamanya tergantung pada jumlah dan jenis komponen yang diberikan (tabel 2).13,15Vaksin yang berisi bakteri/virus inaktif atau komponen atau konjugat bukan kontraindikasi bagi anak dengan kondisi imunosupresi. Vaksinasi DTaP, IPV, HiB, influenza, pneumokokus dan meningokokus dapat diberikan setelah 3 minggu sampai 1 tahun setelah kemoterapi atau imunosupresan, dan dengan mempertimbangkan anak telah dalam kondisi imun yang adekuat, yaitu hitung limfosit total lebih dari 1000/mm. Vaksinasi dapat pula diberikan selama kemoterapi fase maintainance, dengan ditambahkan booster setelah 3 bulan kemoterapi selesai.12 13,15 Perhatian khusus mengenai vaksinasi bagi anak imunokompromais meliputi pemberian vaksinasi terhadap anggota keluarga/kontak serumah dan petugas kesehatan terhadap penyakit infeksi yang berpotensi menular. Anggota keluarga harus mendapat imunisasi varisela, MMR, IPV dan influenza. Sedangkan OPV tidak disarankan untuk diberikan kepada anggota keluarga karena berpotensi menjadi sumber penularan bagi anak imunokompromais.13-15

Tabel 2 Periode washout untuk pemberian imunisasi MMR setelah transfusi komponen darahProdukIndikasiDosisInterval (bulan)

ImunoglobulinHepatitis AProfilaksis KontakInternational travel0.2 ml/kg0.3 ml/kg33

Profilaksis CampakKontak normalKontak imunokompromais0.25 ml/lg0.5ml/kg56

IVIGTerapi defisinesi antibodi

Terapi ITP atau penyakit Kawsaki160mg/kg320mg/kg640mg/kg>1280mg/kg789>10 bulan

HBIGProfilaksis Hepatitis B0.06ml.kg3

IG RabiesProfilaksis rabies20 IU/kg4

IG TetanusProfilaksis tetanus250 IU3

IG Varisela ZosterProfilaksis varisela125 IU/10 kg5

Washed red cell10ml/kg0

Packed red cell10ml/kg6

Whole blood10ml/kg6

Plasma/ trombosit10ml/kg7

IG RSV75mg/kg10

Sumber : Sung dkk,2001 15

C. IMUNISASI PADA ANAK DENGAN INFEKSI HIVImunogenitas dan efektivitas vaksinasi bagi anak dengan infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) telah banyak dipelajari dan WHO merekomendasikan pemberian vaksin bagi anak dengan infeksi HIV meskipun secara umum responnya lebih rendah dibandingkan anak sehat. Respons imun yang tidak optimal setelah vaksinasi berkaitan dengan defek respons memori atau tidak adanya sel memori pada anak dengan infeksi HIV. Komplikasi serius pernah dilaporkan setelah pemberian vaksinasi BCG dan yellow fever. Panduan vaksinasi yang dikeluarkan WHO untuk anak yang lahir dari ibu terinfeksi HIV sedikit berbeda dengan panduan umum imunisasi, terutama pemberian vaksinasi BCG dan yellow fever yang tidak dianjurkan bagi anak dengan infeksi HIV simtomatik. Selain itu imunisasi berpotensi mengaktivasi proliferasi sel T, pelepasan sitokin dan meningkatkan replikasi HIV-1 sehingga menimbulkan gangguan imunologis.16,17Risiko meningkatnya morbiditas dan mortalitas penyakit yang dapat dicegah melalui imunisasi pada anak dengan HIV dipertimbangkan lebih berbahaya dibandingkan efek samping dari vaksinasi tersebut, sehingga WHO membuat rekomendasi imunisasi rutin yang dimodifikasi untuk anak dengan infeksi HIV. Anak yang telah diketahui atau dicurigai terinfeksi HIV namun asimptomatik direkomendasikan untuk mendapat semua imunisasi rutin dengan modifikasi; Dosis ekstra imunisasi campak pada usia 6 bulan yang ditujukan untuk mendapatkan perlindungan terhadap penyakit lebih awal dibandingkan anak yang tidak terinfeksi HIV Anak dengan infeksi HIV simtomatik tidak diberikan imunisasi BCG, hal ini didasarkan pada risiko paparan tuberkulosis.Anak dengan HIV asimtomatis , bila daerah risiko TBC tinggi maka tetap diberikan BCG pada saat baru lahir, sesuai jadwal standar pada Expanded Programme on Immunization. Sebaliknya bila risiko TBC rendah dan maka pemberian imunisasi BCG tidak diperlukan Anak dengan infeksi HIV simtomatik tidak diberikan vaksin hidup yellow fever.16

Pemberian imunisasi pada anak dengan infeksi HIV dalam rekomendasi WHO dan Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) dirangkum dalam tabel 3.

D. IMUNISASI PADA ANAK DENGAN ASPLENIA/HIPOSPLENIA Asplenia anatomis maupun fungsional menyebabkan peningkatan risiko terjadinya bakteriemai fulminan dengan angka kematian yang tinggi. Pneumokokus dan HiB merupakan mikroorganisme penyebab tersering, selanjutnya yaitu meningokokus, streptokokus lainnya, serta E. coli. Pemberian vaksin konjugat pneumokokus dan meningokokus serta HiB sangat dianjurkan.Pada splenektomi dianjurkan untuk pemberian imunisasi pneumokok dan Hib sebelum pengangkatan limpa. Pemberian profilaksis antibiotik dengan penisilin dianjurkan untuk penderita anemia sickle cell dan thalasemia terhadap infeksi pneumokok. Dosis yang dianjurkan 2 x 125mg sehari untuk anak kurang dari 5 tahun dan 2 x 250mg sehari untuk anak > 5 tahun. Dapat juga profilaksis dengan amoksilin 20 mg/kg sehari. Harus dijelaskan kepada orang tua bahwa walaupun sudah mendapat profilaksis antibiotika anaknya masih dapat menderita infeksi oleh kuman lain, sehingga bila demam harus segera berobat untuk menghindarkan sepsis.4,5,9

Tabel 3.Rekomendasi Imunisasi pada anak dengan infeksi HIV VaksinWHO/ UNICEFACIP

AsimptomatikSimptomatikAnak dengan HIV/AIDS

BCGLahirTidakTidak

DPTUsia 6,10,14 mingguTidakDTaP

OPVUsia 0,6,10,16 mingguYaTidak (gunakan IPV)

Campak(dalam MMR)Usia 6 dan 9 bulanYa (tidak bila imunodefisiensi berat)Ya (tidak bila CD4+ < 15%)

Hepatitis BYa (anak tidak terinfeksi)YaYa

Yellow feverYaTidakYa

PneumokokusYaYaYa

HibYaYaYa

MeningokokalYaYaYa

InfluenzaSetiap tahunSetiap tahunYa (usia >6 bulan)

VariselaYaYa (tidak bila CD4+