implementasi kewenangan klinik

7/23/2019 Implementasi Kewenangan Klinik

http://slidepdf.com/reader/full/implementasi-kewenangan-klinik 1/115

IMPLEMENTASI

KEWENANGAN KLINIS

BERDASARKANPENUGASAN KLINIK

Dr. Zainal Abidin, Sp.THT

Jakara, M!i "#$%



Nama : Dr. Zainal Abidin, Sp. THTTempat/Tgl lahir : Palembang, 29 Juli 19!

JA"ATAN S#$A%AN&:1. $etua $'mite (edi) %S. (itra $a*ih Th. 2+11 Se)arang2. $etua Panitia A)redita*i %umah Sa)it (itra $a*ih Th. 2+11

Se)arang-. Sure'r $'mi*i A)redita*i %umah Sa)it Th. 2+11 0 Se)arang. $''rdinat'r "idang $'n*ulta*i embaga Pengembangan 'rum

Na*i'nal $'mite (edi) P#%S3 Th. 2+12 0 Se)arang4. $etua "idang (edi* PP A%SADA th. 2+1- Se)arang

P#N&AA(AN 5%&AN3SAS3 :

1. Penguru* Pu*at A%SADA 2+1+ 2+1-2. $etua 'rum $'muni)a*i $'mite (edi) A%SADA Ja6a "arat

2++7 2+12

P#ND3D3$AN:1. Spe*iali*a*i THT 8nier*ita* Padadaran2. D')ter umum unier*ita* Sri6iaa

P#N&AA(AN $#%JA : $etua $'mite (edi) %S8D ibabat Tahun 2++4 0 2++! ;a)il Dire)tur %S8D ibabat Tahun 2++2 0 2++4 Sta< (edi* %S8. Palembang Tahun 19!= 0 1992 Plt Dire)tur %S8D Tipe "eng)ulu Tahun 19=9 0 19!2 $epala DTD P(3 "eng)ulu Tahun 19=9 0 19!2 $epala Pu*)e*ma* $embang Sri "eng)ulu Tahun 19== 0 19=9



P!ra&ran M!n!ri K!'!(aan R!p&blik Ind)n!'ia

N)*)r +-MENKES-PER-I-"#$$

T!nan/

P!n0!l!n//araan K)*i! M!dik di R&*a( Saki

$$ April "#$$



Dib!n&k d!n/an &1&an &n&k*!n0!l!n//arakan aa k!l)la klini' 2clinicalgovernance3 0an/ baik a/ar *&& p!la0anan

*!di' 4 k!'!la*aan pa'i!n l!bi( !r1a*in dan!rlind&n/i.

M!r&pakan )r/ani'a'i n)n 'r&k&ral 0an/dib!n&k di r&*a( 'aki )l!( dir!k&r

B&kan *!r&pakan 5ada( p!r5akilan dari 'a6*!di'.



K)*i! M!dik dib!n&k )l!( dir!k&r r&*a( 'aki

S&'&nan )r/ani'a'i k)*i! *!dik 7

a. K!&a

b. S!kr!ari'

8. S&bk)*i!

K!an//)aan k)*i! *!dik di!apkan )l!( dir!k&rr&*a( 'aki d!n/an *!*p!ri*ban/kan 'ikappr)6!'i)nal, r!p&a'i, dan p!rilak&

K)*i! *!dik !rba/i dala* '&b k)*i! 7

a. S&bk)*i! kr!d!n'ial

b. S&bk)*i! *&& pr)6!'i

8. S&bk)*i! !ika dan di'iplin pr)6!'i



K)*i! *!dik *!*p&n0ai &/a'*!nin/kakan pr)6!'i)nali'*! 'a6*!di' 0an/ b!k!r1a di r&*a( 'akid!n/an 8ara 7

a.M!lak&kan kr!d!n'ial

b.M!*!li(ara *&& pr)6!'i 'a6 *!di'

8. M!n1a/a di'iplin, !ika 4 p!rilak&pr)6!'i 'a6 *!di'



a. M!*b!rikan r!k)*!nda'i rin8ian k!5!nan/anklini' 2delineation of clinical privilege3

b. M!*b!rikan r!k)*!nda'i '&ra p!n&/a'an klini'2clinical appoinment 3

8. M!*b!rikan r!k)*!nda'i p!n)lakan k!5!nan/anklini' 2clinical privilege3

d. M!*b!rikan r!k)*!nda'i p!r&ba(an-*)di9ka'irin8ian k!5!nan/an klini' 2delineation of clinical

privilege3

!. M!*b!rikan r!k)*!nda'i indak lan1& a&di *!di'

6. M!*b!rikan r!k)*!nda'i p!ndidikan k!d)k!ranb!rk!lan1&an

/. M!*b!rikan r!k)*!nda'i p!nda*pin/an

2 proctoring3(. M!*b!rikan r!k)*!nda'i indakan di'iplin



K)*i! *!dik b!r(ak *!*p!r)l!(in'!ni6

P!lak'anaan k!/iaan k)*i! *!dik

didanai d!n/an an//aran r&*a( 'aki



TUGAS K:MITE MEDIK



T8J8AN 8(8( :M!lind&n/i k!'!la*aan pa'i!n ba(5a 'a6 *!di'0an/ *!lak&kan p!la0anan *!di' adala( kr!dibl!.

T8J8AN $H8S8S :$. M!ndapakan dan *!*a'ikan 'a6 *!di' 0an/

pr)6!'i)nal dan ak&nabl!.". T!r'&'&nn0a 1!ni' ; 1!ni' k!5!nan/an klini' ba/i

'!iap 'a6 *!di' '!'&ai d!n/an 8aban/ il*&k!d)k!ran 0an/ di!apkan )l!( k)l!/i&*.

<. Da'ar ba/i dir!k&r &n&k *!n!rbikan p!n&/a'anklini' ba/i '!iap 'a6 *!di'.

%. T!r1a/an0a r!p&a'i dan kr!dibilia' para 'a6 *!di'.



T!rdiri dari 7 K!&a, S!kr!ari', an//)a.

S&b k)*i! kr!d!n'ial b!ran//&n/ 1a5ab k!pada k!&a k)*i! *!dik.



Kr!d!n'ial adala( pr)'!' !=al&a'i

!r(adap 'a6 *!dik &n&k *!n!n&kank!la0akan dib!rikan k!5!nan/an klini'28lini8al pri=il!/!3

R!kr!d!n'ial adala( pr)'!' r!>!=al&a'i

!r(adap 'a6 *!di' 0an/ !la( *!*iliki

k!5!nan/an klini' 28lini8al pri=il!/!3 &n&k*!n!n&kan k!la0akan p!*b!riank!5!nan/an klini' !r'!b&.



Wala&p&n '!)ran/ 'a6 *!di' !la(*!ndapakan br!=! 'p!'iali' darik)l!/i&* k!d)k!ran na*&n r&*a( 'aki5a1ib *!lak&kan =!ri9ka'i dan*!n!apkan k!5!nan/an klini' &n&k*!lak&kan p!la0anan *!di'.

D&a ala'an &a*a 7 P!rk!*ban/an il*& k!d)k!ran K!'!(aan '!'!)ran/

L&a' lin/k&p k!5!nan/an klini' '!)ran/d)k!r 'p!'iali' dapa 'a1a b!rb!da

d!n/an k)l!/an0a !r/an&n/ padak!!apan k)*i! *!dik !nan/k)*p!!n'i &n&k *!lak&kan iapp!la0anan *!di'.

S!)ran/ 'a6 *!di' dapa 'a1a di8ab&k!5!nan/an klini'n0a.



M!n0&'&n i* b!'ari *!lak&kan p!nilaiank)*p!!n'i '!)ran/ 'a6 *!di' 0an/*!*ina k!5!nan/an klini'.

M!n0&'&n in'r&*!n K!bi1akan r&*a( 'aki !nan/ kr!d!n'ial dan

k!5!nan/an klini'.

P!d)*an p!nilaian k)*p!n!n'i klini' ?)r*&lir 0an/ dip!rl&kan Ak(ir pr)'!' kr!d!n'ial k)*i! *!dik

*!n!rbikan r!k)*!nda'i k!pada dir!k&rr&*a( 'aki !nan/ k!5!nan/an klini' 'a6*!di'.

S!*&a d)k!r p!la0anan *!dik di r&*a('aki (ar&' *!*p&n0ai p!n&/a'an klini' daridir!k&r r&*a( 'aki baik d)k!r p&rna 5ak&- par&( 5ak& d!n/an 8ara *!*b&ap!r*)()nan k!pada dir!k&r r&*a( 'aki.



K)*p!!n'i '!'&ai 'andark)*p!!n'i k)/nii6, a6!ki6,p'ik)*))r.

K)*p!!n'i 9'ik

K)*p!!n'i *!nal

P!rilak& !i'

B!rka' > b!rka' ad*ini'ra'i.



In'r&*!n

Da6ar rin8ian k!5!nan/an klini' &n&k iap'p!'iali'a'i *!di'

Da6ar rin8ian k!5!nan/an klini' &n&kd)k!r &*&*

Da6ar *ira b!'ari 0an/*!r!pr!'!na'ikan iap 'p!'iali'a'i *!di'



Sa6 *!di' *!n/a1&kan p!r*)()nank!5!nan/an klini' k!pada dir!k&r d!n/an*!n/i'i 6)r*&lir da6ar rin8ian klini' 0an/!la( di'!diakan k)*i! *!dik dil!n/kapiba(an>ba(an p!nd&k&n/.

B!rka' p!r*)()nan dari 'a6 *!di' )l!(dir!k&r di'a*paikan k! k)*i! *!dik

Dala* *!lak&kan ka1ian '&b k)*i!kr!d!n'ial dapa *!*b!n&k pan!l aa&paniia ADH:@



M!n0&'&n da6ar k!5!nan/an klini' d!n/an*!*ina *a'&kan dari '!iap k!l)*p)k 'a6*!di'.

M!n/ka1i k!5!nan/an klini' ba/i p!*)()nd!n/an *!n//&nakan da6ar rin8iank!5!nan/an klini'.

M!n/ka1i &lan/ da6ar rin8ian klini' ba/i 'a6*!di' '!8ara p!ri)dik.

R!k)*!nda'i p!*b!rian k!5!nan/an klini'dilak&kan )l!( k)*i! *!dik b!rda'arkan*a'&kan dari '&b k)*i! kr!d!n'ial.

S&b k)*i! kr!d!n'ial *!lak&kanr!kr!d!n'ial ba/i '!iap 'a6 *!di' 0an/*!n/a1&kan p!r*)()nan pada 'aab!rak(irn0a *a'a b!rlak& '&ra p!n&/a'anklini'.



K!5!nan/an klini' di lan1&kan

K!5!nan/an klini' di a*ba(

K!5!nan/an klini' di k&ran/i

K!5!nan/an klini' di b!k&kan K!5!nan/an klini' di &ba(

K!5!nan/an klini' di ak(iri



K!5!nan/an klini' b!rak(ir bila '&rap!n&/a'an klini' (abi' *a'a b!rlak&n0aaa& di8ab& )l!( dir!k&r.

Ma'a b!rlak&n0a k!5!nan/an klini''!la*a " 2d&a3 a(&n - '!'&ai k!!n&an

r&*a( 'aki D!n/an dib!k&kan aa& diak(irin0a

p!n&/a'an klini' 28lini8al app)in*!n3'!)ran/ 'a6 *!di' idak b!r5!nan/ la/i*!lak&kan p!la0anan *!di' di r&*a('aki !r'!b&.



Mira b!'ari adala( )ran/>)ran/ 0an/b!rprakik dala* pr)6!'i 0an/ 'a*a, 0an/*!*p&n0ai k!a(lian dala* bidan/ 0an/

akan di!=al&a'i. Tin/ka k!a(lian dala* bidan/ 0an/ dinilai

!r'!b&, 0an/ dib&&(kan &n&k dapa*!*b!ri !=al&a'i 0an/ b!r*akna !r(adapk)*p!!n'i '!)ran/ d)k!r, (ar&'b!rda'arkan pada lin/k&p k)*p!!n'i aa&

'i6a p!r*a'ala(an dari i'& 0an/ di!=al&a'i.



T!rdiri dari para d)k!r 'p!'iali' Tidak (ar&' b!ra'al dari R&*a( Saki

0an/ b!r'an/k&an P!rann0a '!ba/ai *ira b!'ari adala(

ba/ian dari k!5a1iban !ika d)k!r,

kar!nan0a i*bal 1a'a '!ba/ai *irab!'ari b!r&pa p!*b!rian 'a&an kr!dipari'ipa'i 2SKP3



M!*p&n0ai r!ka* 1!1ak 0an/ bi1akb!'ari

S!)ran/ 0an/ *!*p&n0ai pandan/an5a5a'an l&a' !r(adap k!il*&an'!ba/ai *ira b!'ari, p!ran dankapa'ia'n0a idak (an0a !rbaa' pada*a'ala( kr!d!nialin/ dan pri=il!/in/,!api 1&/a dala* (al p!n1a/aan *&&*!di' a&di *!di', *a&p&n dala* (aldi'iplin pr)6!'i p!n!/akan di'iplinpr)6!'i.

M!*p&n0ai k!*a*p&an k!il*&an!rkini, idak p!rl& !rin//i /&r& b!'ar.



Un&k dapa dipili( '!ba/ai *ira b!'ari diR&*a( Saki !r'!b&, 0an/ b!r'an/k&an(ar&' *!lal&i pr)'!' p!napi'an )l!(R&*a( Saki !r'!b&.

Un&k *!n1adi '!)ran/ *ira b!'ari idakdip!rl&kan '&ra i1in prak!k 2SIP3 di R&*a(Saki !r'!b&.

R&*a( 'aki dapa *!*b&a da6ar *irab!'ari '!'&ai d!n/an 1&*la( 0an/dib&&(kann0a, &n&k k!*&dian pada 'aadib&&(kan p!rann0a, k)*i! *!dik dapa*!*b&a paniia ad()8 0an/ !rdiri dari*ira b!'ari 0an/ dia*bil dari da6ar!r'!b&.



W(i! Pap!r R&*a( Saki adala( '&a&/a*baran baa'an !nan/ kri!riak)*p!!n'i k!*a*p&an *ini*al 0an/di*iliki dik&a'ai '!)ran/ d)k!r, &n&kdapa *!*!n&(i p!r'0araan k!5!nan/anklini' dala* '&a& lin/k&p prak!k aa&pr)'!d&r.

Dala* (al W(i! Pap!r 0an/ *!n0an/k&b!b!rapa bidan/ il*& k!d)k!ran*&lidi'iplin, W(i! Pap!r !r'!b& (ar&'

*!ndapa p!n/!'a(an p!r'!&1&ank!'!pakaan dari '!*&a *ira b!'ari p!!r/r)&p !rkai, '!b!l&* di'a(kan )l!(Dir!k&r R&*a( Saki.



@:NT:HSURAT PENUGASAN KLINIS

DAN

RIN@IAN KEWENANGAN KLINIS D:KTER



P!ri(al 7 P!r*)()nan S&ra P!n&/a'an Klini' danRin8ian K!5!nan/an Klini'La*piran 7 $ B!rka'

K!pada ( 7

Dir!k&r Ua*aDi !*pa.

D!n/an ()r*a,

D!n/an ini ka*i *!n/a1&kan p!r*)()nan S&raP!n&/a'an Klini' dan Rin8ian K!5!nan/an Klini''!ba/ai 'a6 *!di' R&*a( Saki.

D!*ikianla( p!r*)()nan ini ka*i 'a*paikan. Aa'p!r(aiann0a di&8apkan !ri*a ka'i(.

................... P!*)()n,

2 .................................3

Keterangan :* Coret yang dianggap tidak perlu* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat

Pindah / SK Pensiun, fotocopy !a"ah dan C#$



No

Rincian Kewenangan klinis

Permohonan

Kemampuan Klinis

DisetujuiKemampuan

Klinis

1 2 3 4 1 2 3 4

% Typhoid fe&er

' (astritis

) ssential hypertension

+ Secondary hypertension

Pulmonary hypertension

- nfeksi Saluran napas atas

. (astro enteritis

0sma ringan

1 nfeksi saluran kencing ringan

%2 Pharingitis

%% Rhinitis

%' Tonsilitis

%) 3ood 0lergi

%+ 0cut Bronchitis

% 4alaria

%- 5ysentry 6acilli

%. Cholera

% Pertussis

%1 nfluen"a

'2 4or6illi

'% 4umps

RINCIAN K!NAN"AN K#INI$ D%K&R57KTR 809( 49(0;K09 :<;<;S09 : T0=;9 <;<;S :

KTR09(09 K404P;09 K<9S 57KTR : Tingkat Kemampuan % : 4engenali gam6aran>gam6aran klinis sesuai penyakit$ Tingkat Kemampuan ' : 4ampu mem6uat diagnosis klinis

Tingkat Kemampuan ) : 4ampu mendiagnosis klinis, mem6eri terapi$ pendahuluan Tingkat Kemampuan + : 4ampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani pro6lem itu

secara mandiri hingga tuntas



No

Rincian Kewenangan klinis

PermohonanKeterampilan Klinis

DisetujuiKeterampilan Klinis

1 2 3 4 1 2 3 4

% Tindakan Resusitasi antung ?Paru

'Penanganan sesak nafas ringansampai 6erat @tanpa &entilatorA

)Penanganan aal kegaatdaruratan pada !antung

+ Penanganan Pasien dengan Syok

4en!ahit luka ringan sampai sedang

-Pemasangan tampon hidung6agian anterior

.Partus normal dengan posisi kepalasudah dipintu &agina

Penanganan aal luka 6akar

1 Penanganan ke!ang

%2Penanganan keracunan dan gigitan6inatang

%% Penanganan aal trauma kepala

%'Penanganan aal fraktur ter6ukadan fraktur tertutup

KTR09(09 KTR04P<09 K<9S 57KTR :Tingkat Keterampilan % : 4emiliki pengetahuan teoritis$Tingkat Keterampilan ' : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan ) : 4enerapkan di6aah super&isiTingkat Keterampilan + : 4ampu menangani pro6lem itu secara mandiri hingga tuntas

C0T0T09 :a$ 4engkonsultasikan semua keluhan pasien raat inap kepada 5PP$6$ 0pa6ila 5okter 5PP tidak 6isa dihu6ungi 5okter !aga 6oleh mem6erikan terapi sesuai dengan

keluhannya$c$ 5okter !aga (5 dan 5okter !aga raat inap meru!uk pasien ke RS lain dengan fasilitas yangle6ih lengkap setelah dikonsulkan ke 5okter Spesialis yang 6erkaitan$

d$ 5iluar keenangan klinis diatas dokter umum a!i6 mengkonsultasikan ke dokter spesialissesuai dengan keenangan klinis dokter spesialis terse6ut$

e$ Sudah 4engikuti pelatihan 0T<S / 0C<S / PP(5$

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

Pemohon Ketua Su6 Komite Kredensial

$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 0nggota :

%$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

'$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$



N)*)r 7 ..........- ...- ..... - .......... - "#...........

P!ri(al 7 P!r*)()nan '&ra p!n&/a'an klini' dan rin8iank!5!nan/an klini'

La*piran 7 $ B!rka'

K!pada (,

K!&a K)*i! M!dikDi T!*pa.

D!n/an ()r*a.

M!n/!nai p!r*)()nan Dr................................................, '!ba/aid)k!r 0an/ *!la*ar &n&k *!n1adi 'a6 *!di' R&*a( Saki,'!!la( ka*i *!n/!=al&a'i k)*p!n!n'i, p!rilak& !i' dank!l!n/kapan b!rka' ; b!rka' p!r*)()nan 0an/ b!r'an/k&an,*aka d!n/an ini ka*i *!r!k)*!nda'ikan &n&k *!*b!rikan -

idak *!*b!rikan- b!l&* *!*b!rikan rin8ian k!5!nan/an klini''!ba/ai d)k!r d!n/an ala'an 7........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Un&k i& dapa dipr)'!' '&ra p!n&/a'an klini' '!'&ai d!n/ank!!n&an - pr)'!d&r 0an/ b!rlak&.

Adap&n rin8ian k!5!nan/an klini' 0an/ dapa dib!rikan !rla*pir.

........................................

K!&a S&bK)*i! Kr!d!n'ial

.......................................

An//)a 7

$. ..................................................

". ...................................................

K!!ran/an 7

@)r! 0an/ dian//ap idak p!rl&



N)*)r 7 C - KM> RSMK - C.- "#C.P!ri(al 7 p!r*)()nan '&ra p!n&/a'an klini' dan rin8ian

k!5!nan/an klini' d)k!r

La*piran 7 $2'a&3 B!rka'

K!pada (,

Dir!k&r Ua*aDi !*pa.

D!n/an ()r*a,

S!!la( S&b K)*i! Kr!d!n'ial, *!lak&kan kr!d!n'ialin/,*aka d!n/an ini ka*i *!r!k)*!nda'ikan na*ad)k!r ............................ dapa dib!rikan '&ra p!n&/a'anklini' dan rin8ian k!5!nan/an klini' 2!rla*pir3 '!ba/aiSa6 M!di' di R&*a( Saki.Un&k i& di&'&lkan k!pada Dir!k&r Ua*a R&*a( Saki&n&k dapa *!*pr)'!' '&ra p!n&/a'an klini'.

D!*ikian '&ra ini ka*i 'a*paikan, aa' p!r(aiann0a di

&8apkan !ri*a ka'i(.

...................... H)r*a ka*i,

K!&aK)*i! M!dik



S8%AT $#P8T8SAN D3%#$T8% 8TA(A %8(AH SA$3TN'm'r : /D3%8T/S$/ /2+12

T#NTAN&S8%AT P#N8&ASAN $3N3S DAN %3N3AN $#;#NAN&AN $3N3S

dr. >>>>>>>>>>>>>>>>>

D3%#$T8% 8TA(A %8(AH SA$3T

'NI'(AN" :

%$ Sesuai rekomendasi dari Komite 4edik Rumah Sakit agar diter6itkan SuratKeputusan Penugasan Klinis an$ 5r$ …………………………$$ se6agai staf medisRumah Sakit se6agaimana surat 9omor : ……………………$tanggal……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan RincianKeenangan Klinis 5okter ;mum$

'$ Baha sehu6ungan dengan hal terse6ut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan 5irektur ;tama Rumah Sakit

'N"IN"A& :

%$ Peraturan 4enteri Kesehatan Repu6lik ndonesia 9omor./49KS/PR/#/'2%% tentang Penyelenggaraan Komite 4edik di RumahSakit$

'$ Keputusan Ketua Perkumpulan 9omor :…………$$tentang Pem6erlakuan

Peraturan nternal Rumah Sakit dan Peraturan nternal Staf 4edik Rumah Sakit@=ospital By<as dan 4edical Staf By<aA Rumah Sakit

'')&)$KAN

'N&APKAN :

Pertama : 4em6erikan surat Penugasan Klinis pada dr$………………$$ sesuai denganrincian Keenangan Klinis terse6ut$

Ke*ua : 4em6erikan Rincian Keenangan Klinis kepada dr$…………………………… se6agai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Keenangan Klinis terlampir danmen!adi kesatuan dalam Surat Keputusan ini$

Ketiga : Keputusan ini 6erlaku selama ' @duaA tahun se!ak tanggal ditetapkannya, danapa6ila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, makaakan diadakan per6aikan peru6ahan seperlunya$

Ditetapkan *i + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Pa*a tanggal + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Rumah $akit ,,,,,,,,,,,,,

tt*

Direktur )tama



No

Rin8ian k!5!nan/an klini'

DisetujuiKemampuan

Klinis

1 2 3 4

% Typhoid fe&er +

' (astritis +

) ssential hypertension +

+ Secondary hypertension )

Pulmonary hypertension %

- nfeksi Saluran napas atas$ +

. (astro enteritis %

0sma ringan %

1 nfeksi saluran kencing ringan %

%2 Pharingitis %

%% Rhinitis %

%' Tonsilitis %

%) 3ood 0lergi %

%+ 0cut Bronchitis %

% 4alaria %

%- 5ysentry 6acilli %

%. Cholera%

% Pertussis %

%1 nfluen"a %

'2 4or6illi %

'% 4umps %

KTR09(09 K404P;09 K<9S 57KTR :

Tingkat Kemampuan % : 4engenali gam6aran>gam6aran klinis sesuai penyakit$ Tingkat Kemampuan ' : 4ampu mem6uat diagnosis klinisTingkat Kemampuan ) : 4ampu mendiagnosis klinis, mem6eri terapi$ pendahuluan

Tingkat Kemampuan + : 4ampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani pro6lem itusecara mandiri hingga tuntas



No

Rincian Kewewnangan Klinis

DisetujuiKeterampilan

Klinis

1 2 3 4

% Tindakan Resusitasi antung ; Paru %

'Penanganan sesak nafas ringan sampai 6erat @tanpa&entilatorA

%

< Penanganan aal kegaat daruratan pada !antung %

% Penanganan Pasien dengan Syok %

4en!ahit luka ringan sampai sedang %

Pemasangan tampon hidung 6agian anterior %

+Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu&agina

%

F Penanganan aal luka 6akar %

Penanganan ke!ang %

$# Penanganan keracunan dan gigitan 6inatang %

$$ Penanganan aal trauma kepala %

$" Penanganan aal fraktur ter6uka dan fraktur tertutup %

KTR09(09 KTR04P<09 K<9S 57KTR :Tingkat Keterampilan % : 4emiliki pengetahuan teoritis$Tingkat Keterampilan ' : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan ) : 4enerapkan di6aah super&isiTingkat Keterampilan + : 4ampu menangani pro6lem itu secara mandiri hingga tuntas

5irektur ;tama Rumah Sakit

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$



S8%AT $#P8T8SAN D3%#$T8% 8TA(A %8(AH SA$3TN'm'r : /D3%8T/S$/ /2+12

T#NTAN&S8%AT P#N8&ASAN $3N3S DAN %3N3AN $#;#NAN&AN $3N3S

drg. >>>>>>>>>>>>>>>>>

D3%#$T8% 8TA(A %8(AH SA$3T

'NI'(AN" :

%$ Sesuai rekomendasi dari Komite 4edik Rumah Sakit agar diter6itkan SuratKeputusan Penugasan Klinis an$ 5r$ …………………………$$ se6agai stafmedis Rumah Sakit se6agaimana surat 9omor : ……………………$tanggal……………………perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan RincianKeenangan Klinis 5okter (igi dan 4ulut$


'N"IN"A& :


'$ Keputusan Ketua Perkumpulan 9omor :…………$$tentang Pem6erlakuan

Peraturan nternal Rumah Sakit dan Peraturan nternal Staf 4edik RumahSakit @=ospital By<as dan 4edical Staf By<aA Rumah Sakit

'')&)$KAN

'N&APKAN :

Pertama : 4em6erikan surat penugasan Klinis pada drg$………………$$ sesuai denganRincian Keenangan Klinis terse6ut$

Ke*ua : 4em6erikan Rincian Keenangan Klinis kepada drg$……………………………

se6agai dokter (igi Rumah Sakit dengan Rincian Keenangan Klinis terlampirdan men!adi kesatuan dalam Surat Keputusan ini$


Ditetapkan *i + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Pa*a tanggal + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Rumah $akit ,,,,,,,,,,,,,

tt*

Direktur )tama



No Rincian Keenangan Klinis

Disetujui Kemampuan Klinis

1 2 3 4

% Pengo6atan gingi&itis / stomalitis )

No

Rincian Keenangan Klinis

Disetujui Keterampilan Klinis

1 2 3 4

% Penca6utan gigi tetap dan gigi sulung +

' 7dontectomy 4) Klas 0 @ ringanA +

) Peraatan gigi deasa dengan karies email / dentin +

+ Peraatan gigi deasa dengan gaggren pulpa +

Peraatan gigi deasa pulpitis / pulpitis irre&ersi6le +

- Pem6uatan !acket / 6ridge akrilik / porselin +

. Pem6uatan gigi tiruan full / se6agian +

Per6aikan gigi tiruan yang patah +

1 Per6aikan gigi tiruan yang longgar +

%2 Pem6ersihan karang gigi / scaling +

%% 0plikasi fluor pada gigi anak +

%' Peraatan gigi sulung dengan karies email +

%) Peraatan gigi sulung dengan karies dentin +

%+ Peraatan gigi sulung ganggren / non &ital +

% Peraatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa +

%- Peraatan gigi sulung dengan pulpitis +

%. Peraatan resesi ginggira +

% Peraatan Periodontitis / ulkus '

%1 Penca6utan gigi deasa dengan penyulit +

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT N:. ........................................

RIN@IAN KEWENANGAN KLINIS D:KTER GIGI DAN MULUT

Dr/ .........................

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS D:KTER GIGI DAN MULUT 7 Tin/ka K!*a*p&an $ 7 M!n/!nali /a*baran>/a*baran klini' '!'&ai p!n0aki. Tin/ka K!*a*p&an " 7 Ma*p& *!*b&a dia/n)'i' klini' Tin/ka K!*a*p&an < 7 Ma*p& *!ndia/n)'i' klini', *!*b!ri !rapi. p!nda(&l&an Tin/ka K!*a*p&an % 7 Ma*p& *!ndia/n)'i' klini', *!*&&'kan dan *a*p& *!nan/ani pr)bl!* i&'!8ara *andiri (in//a &na'

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS D:KTER GIGI DAN MULUT7 Tin/ka K!!ra*pilan $ 7 M!*iliki p!n/!a(&an !)rii'. Tin/ka K!!ra*pilan " 7 P!rna( *!li(a, aa& did!*)'ra'ikan k!!ra*pilan ini Tin/ka K!!ra*pilan < 7 M!n!rapkan diba5a( '&p!r=i'i Tin/ka K!!ra*pilan % 7 Ma*p& *!nan/ani pr)bl!* i& '!8ara *andiri (in//a &na'

Dir!k&r Ua*a R&*a( Saki

.................................................

....



@:NT:HSURAT PENUGASAN KLINIS

DAN

RIN@IAN KEWENANGAN KLINIS

D:KTER SPESIALIS



N)*)r 7 C - KM> RSMK - C.- "#C.P!ri(al 7 P!r*)()nan '&ra p!n&/a'an klini' dan rin8iank!5!nan/an klini' d)k!r 'p!'iali'La*piran 7 $ B!rka'

K!pada ( 7Dir!k&r Ua*aDi !*pa.

D!n/an ()r*a,D!n/an ini ka*i *!n/a1&kan p!r*)()nan '&ra p!n&/a'anklini' dan rin8ian k!5!nan/ana klini', k!pada Dir!k&r Ua*aR&*a( Saki '!ba/ai 'a6 *!di'.

D!*ikianla( p!r*)()nan ini ka*i 'a*paikan. Aa'p!r(aiann0a di&8apkan !ri*a ka'i(.

.....................

P!*)()n,

2 ............................3

K!!ran/an 7 @)r! 0an/ dian//ap idak p!rl& B!rka' 0an/ dila*pirkan 76))8)p0 STR, 6))8)p0 S&raPinda( - SK P!n'i&n, 6))8)p0 I1aa( dan @.



57KTR 809( 49(0;K09 :<;<;S09 : T0=;9 <;<;S:

No Rincian kewenangan klinis

PermohonanKemampuan klinis

DisetujuiKemampuan Klinis

1 2 3 4 1 2 3 4

%

'

)

+

-

.

1

%2

KTR09(09 K404P;09 K<9S 57KTR SPS0<S :Tingkat Kemampuan % : 4engenali gam6aran>gam6aran klinis sesuai penyakit$Tingkat Kemampuan ' : 4ampu mem6uat diagnosis klinisTingkat Kemampuan ) : 4ampu mendiagnosis klinis, mem6eri terapi$ pendahuluanTingkat Kemampuan + : 4ampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu

menangani pro6lem itu secara mandiri hingga tuntas



No Rincian Kewenangan Klinis

PermohonanKeterampilan

Klinis


klinis

1 2 3 4 1 2 3 4

%

'

)

+

-

.

1

%2

KTR09(09 KTR04P<09 K<9S 57KTR SPS0<S :Tingkat Keterampilan % : 4emiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan ' : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan ) : 4enerapkan di6aah super&isiTingkat Keterampilan + : 4ampu menangani pro6lem itu secara mandiri hingga tuntas

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Pemohon Ketua Su6 Komite Kredensial

$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

0nggota :

%$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

'$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$



N)*)r 7 ..........- ....- ..... - .......... - "#...........

P!ri(al 7 P!r*)()nan '&ra P!n&/a'an klini' dan Rin8iank!5!nan/an klini' d)k!r 'p!'iali' '!ba/ai 'a6 *!di'

La*piran 7 $ B!rka'

K!pada (,

K!&a K)*i! M!dikDi T!*pa.

D!n/an ()r*a.

M!n/!nai p!r*)()nan Dr................................................,'!ba/ai d)k!r 'p!'iali'.............................. 0an/ *!n/a1&kanp!r*)()nan '&ra p!n&/a'an klini' dan rin8ian k!5!nan/anklini' &n&k *!n1adi 'a6 *!di' di r&*a( 'aki '!!la( ka*i*!n/!=al&a'i k)*p!n!n'i, p!rilak& !i' dan k!l!n/kapanb!rka' ; b!rka' p!r*)()nan 0an/ b!r'an/k&an, *akad!n/an ini ka*i *!r!k)*!nda'ikan &n&k *!*b!rikan -idak *!*b!rikan - b!l&* *!*b!rikan rin8ian k!5!nan/anklini' d!n/an ala'an 7

$. .........................................................................................................

". .........................................................................................................

<. .........................................................................................................

Un&k i& dapa dipr)'!' '&ra p!n&/a'an klini' '!'&aid!n/an k!!n&an - pr)'!d&r 0an/ b!rlak&.

Adap&n rin8ian k!5!nan/an klini' 0an/ dapa dib!rikan!rla*pir.

........................................

K!&a S&b K)*i!Kr!d!n'ial

............................................

An//)a 7

$. ...................................................

". ...................................................

K!!ran/an 7

@)r! 0an/ dian//ap idak p!rl&



N)*)r 7 C - ........ - C.- "#C.P!ri(al 7 P!r*)()nan '&ra P!n&/a'an klini' danrin8ian k!5!nan/an klini' '!ba/ai d)k!r'p!'iali'La*piran 7 $ 2'a&3 B!rka'

K!pada (,Dir!k&r Ua*a

Di !*pa.

D!n/an ()r*a,

S!!la( S&b K)*i! Kr!d!n'ial, *!lak&kankr!d!n'ialin/, *aka d!n/an ini ka*i*!r!k)*!nda'ikan na*ad)k!r ..........................................Sp!'iali' .................................... Dapa dib!rikan rin8iank!5!nan/an klini' 2!rla*pir3 '!ba/ai 'a6 *!di' dir&*a( 'aki.Un&k i& di&'&lkan k!pada Dir!k&r Ua*a R&*a( Saki&n&k dapa *!*pr)'!' '&ra p!n&/a'an klini' '!ba/ai

'a6 *!di' 'p!'iali'.D!*ikian '&ra ini ka*i 'a*paikan, aa' p!r(aiann0adi &8apkan !ri*a ka'i(.

..........................

H)r*a ka*i,

K!&a K)*i! M!dik



S8%AT $#P8T8SAN D3%#$T8% 8TA(A %8(AH SA$3T

N'm'r : / /S$/ /2+12

T#NTAN&

S8%AT P#N8&ASAN $3N3S DAN %3N3AN $#;#NAN&AN $3N3S

dr. >>>>>>>>>>>>>>>>>

D3%#$T8% 8TA(A %8(AH SA$3T

'NI'(AN" :

%$ Sesuai rekomendasi dari Komite 4edik Rumah Sakit agar diter6itkan SuratKeputusan penugasan klinis an$ 5r$ …………………………$$ se6agai staf medisrumah sakit se6agaimana surat 9omor : ……………………$tanggal……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankeenangan klinis dokter spesialis$


'N"IN"A& :


'$ Keputusan Ketua Perkumpulan 9omor :…………$tentang Pem6erlakuanPeraturan nternal Rumah Sakit dan Peraturan nternal Staf 4edik Rumah Sakit@=ospital By<as dan 4edical Staf By<aA Rumah Sakit

'')&)$KAN

'N&APKAN :

Pertama : 4em6erikan Surat Penugasan Klinis pada dr$………………$$ sesuai denganRincian Keenangan Klinis terse6ut

Ke*ua : 4em6erikan Rincian Keenangan Klinis kepada dr$…………………………… se6agai dokter Spesialis$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ di rumah sakit dengan RincianKeenangan Klinis terlampir dan men!adi kesatuan dalam Surat Keputusan ini$


Ditetapkan *i + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Pa*a tanggal + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Rumah $akit ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

tt*

Direktur )tama




N'm'r : / /S$/ /2+12

T#NTAN&


dr. >>>>>>>>>>>>>>>>>

D3%#$T8% 8TA(A %8(AH SA$3T

'NI'(AN" :



'N"IN"A& :



'')&)$KAN

'N&APKAN :




Ditetapkan *i + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Pa*a tanggal + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Rumah $akit ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

tt*

Direktur )tama



<04PR09 SK 5RKT;R ;T040 R;40= S0KT 97$ $$$$$$$$$$$$$$$R9C09 KD909(09 K<9S 57KTR SPS0<S T=T 5r$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$



1 2 3 4

% 4astoiditis Khronika )

' Tumor =idung '

) Tonsilitis )

+ Tumor <aring "

Ca 9aso Pharing "





1 2 3 4

% Benda 0sing di6agian T=T %

' Perichondritis %

) 7titis ksterna %

+ 7titis 4edia %

Cerumen %

- Keloid Telinga %

. 06ses Septum 9asi %

Sinusitis %

1 Polyp 9asi %

%2 pistaksis %

%% Rhinitis %

%' Pharingitis %

%) Peritonsiler 06ses %

%+ <aringitis %

KTR09(09 KTR04P<09 K<9S 57KTR SPS0<S :Tingkat Keterampilan % : 4emiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan ' : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini

Tingkat Keterampilan ) : 4enerapkan di6aah super&isiTingkat Keterampilan + : 4ampu menangani pro6lem itu secara mandiri hingga tuntas


$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$




N'm'r : / /S$/ /2+12

T#NTAN&


dr. >>>>>>>>>>>>>>>>>

D3%#$T8% 8TA(A %8(AH SA$3T

'NI'(AN" :



'N"IN"A& :



'')&)$KAN

'N&APKAN :




Ditetapkan *i + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Pa*a tanggal + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Rumah $akit ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

tt*

Direktur )tama



<04PR09 SK 5RKT;R ;T040 R;40= S0KT 97$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

R9C09 KD909(09 K<9S 57KTR SPS0<S P980KT 50<04

5r$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$



1 2 3 4

% nterpretasi K( %

' Kardio&ersi %

) Pengo6atan dan peraatan penyakit endokrin %

+ Pengo6atan penyakit gin!al ; hipertensi %

Pengelolaan penyakit pulmonologi %

- Pengelolaan penyakit trofik ; infeksi %

. Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi %

Pengelolaan penyakit kardio&askular %

1 Pengelolaan penyakit rematologi %

%2 Pengelolaan penyakit hematology ; onkologi %

%% Pengelolaan Penyakit (eriatri %

%' Pengelolaan intoksikasi %

%) Pengelolaan syok sepsis %

%+ Pengelolaan syok kardiogenik %

% Pengelolaan syok hiper&olemik %

KTR09(09 K404P;09 K<9S 57KTR SPS0<S :Tingkat Kemampuan % : 4engenali gam6aran>gam6aran klinis sesuai penyakit$Tingkat Kemampuan ' : 4ampu mem6uat diagnosis klinisTingkat Kemampuan ) : 4ampu mendiagnosis klinis, mem6eri terapi$ pendahuluanTingkat Kemampuan + : 4ampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamP; menangani pro6lem itu

secara mandiri hingga tuntas





1 2 3 4

% Punksi Sumsum tulang +

' Punksi Pleura +) Punksi 0scites +

+ Pemasangan C#P +

Pengelolaan renal unit / hemodialisa '

KTR09(09 KTR04P<09 K<9S 57KTR SPS0<S :Tingkat Keterampilan % : 4emiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan ' : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini

Tingkat Keterampilan ) : 4enerapkan di6aah super&isiTingkat Keterampilan + : 4ampu menangani pro6lem itu secara mandiri hingga tuntas


$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$




N'm'r : / /S$/ /2+12

T#NTAN&


dr. >>>>>>>>>>>>>>>>>

D3%#$T8% 8TA(A %8(AH SA$3T

'NI'(AN" :



'N"IN"A& :



'')&)$KAN

'N&APKAN :




Ditetapkan *i + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Pa*a tanggal + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Rumah $akit ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

tt*

Direktur )tama




Disetujui

Kemampuan Klinis

1 2 3 4

% Pengelolaan penyakit trofik ; infeksi %

' Pengo6atan penyakit gin!al ; hipertensi %

) Pengelolaan penyakit pulmonologi %

+ Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi %

Pengelolaan penyakit kardio&askuler %

- Pengelolaan penyakit hemato ; onkologi %

. Pengelolaan penyakit rematologi %

Pengelolaan Penyakit (eriatri %

1 Pengelolaan syok septik %

%2 Pengelolaan syok kardiogenik %

%% Pengelolaan syok hipo&olemik %

%' Pengelolaan intoksikasi %

%) Pengo6atan dan peraatan penyakit endokrin %

%+ nterpretasi K( %

% Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi %

%- Pengelolaan pasien di C; %

<04PR09 SK 5RKT;R ;T040 R;40= S0KT 97$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

R9C09 KD909(09 K<9S 57KTR SPS0<S P980KT 50<04

5r$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$







Klinis

1 2 3 4

% Pungsi 0sites +

' Resusitasi !antung paru +

) Pemasangan C#P %

+ Pengelolaan renal unit / hemodialisa '

KTR09(09 KTR04P<09 K<9S 57KTR SPS0<S :

Tingkat Keterampilan % : 4emiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan ' : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan ) : 4enerapkan di6aah super&isiTingkat Keterampilan + : 4ampu menangani pro6lem itu secara mandiri hingga tuntas


$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$




N'm'r : / /S$/ /2+12

T#NTAN&


dr. >>>>>>>>>>>>>>>>>

D3%#$T8% 8TA(A %8(AH SA$3T

'NI'(AN" :



'N"IN"A& :



'')&)$KAN

'N&APKAN :




Ditetapkan *i + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Pa*a tanggal + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Rumah $akit ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

tt*

Direktur )tama



<04PR09 SK 5RKT;R ;T040 R;40= S0KT 97$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

R9C09 KD909(09 K<9S 57KTR SPS0<S R057<7( 5r$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKemampuan Klinis

1 2 3 4

R%N"N

% T=7R0E 0P/<0T/7B<F %

' SC=5< 0P/<0T %

) SC=;<<R ST9#R %

+ D0TRS %

T4T4T %

- CR#C0< 0P/<0T/7B<F/ST< %

. C<0#C;<0 %

S=7;<5R 0P/<0T %

1 =;4R;S 0P/<0T %

%2 <B7D 79T 0P/<0T %

%% 09T=BR0= 0P/<0T %

%' DRST 79T 0P/<0T %

%) 409;S 0P/<0T %

%+ T=7R0C7<;4B0< 0P/<0T %

% <;4B7S0CR0< 0P/<0T %

%- B97 P7<7S %

%. 0B5749 ) P7SS @0P, 5;5;K, <<5A %

% P<PS 0P/<0T %

%1 =P 79T 0P/<0T %

'2 34;R 0P/<0T %

'% (9; 0P/<0T %

'' CR;RS 0P/<0T %

') 09K< 79T 0P/<0T +

'+ P5S 0P/<0T +

)$"

' KP0<0 @090K 809( T79R09<<0 40S= TRB;K0A %

'- CR#C0<, 40SS0, T=R75, P0R7TS %

'. 40440 %

' =P0R %

2- (0<< B<055R %

)2 P09CR0S %

)% <9 %



No Kewenangan Klinis Disetujui Kemampuan Klinis

1 2 3 4

)$"

)' <0C0< %

)) R9 %

)+ ;RTR %

) #SC0 ;R90R0 %

)- PR7ST0T %

). 0PP95E %

) C7<79 / 40SS0 9TR0 0B5749 %

)1 TSTS / SCR7T;4 %

+2 =R90 9(;90< / 347R0< %

+% ;TR;S %

+' 0(9E0 %

+) K=04<09 %



No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKeterampilan Klinis

1 2 3 4

PR%$D)R

% B97 #P G

' C7<79 9 <77P G

) C8ST7(R03 G

+ ;RTR7C8ST7(R03 G

3ST;<7(R03 G

- 400( 5;759;4 G

. S730(7(R03 G



$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$




N'm'r : / /S$/ /2+12

T#NTAN&


dr. >>>>>>>>>>>>>>>>>

D3%#$T8% 8TA(A %8(AH SA$3T

'NI'(AN" :



'N"IN"A& :



'')&)$KAN

'N&APKAN :




Ditetapkan *i + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Pa*a tanggal + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Rumah $akit ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

tt*

Direktur )tama



<04PR09 SK 5RKT;R ;T040 R;40= S0KT 97$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

R9C09 KD909(09 K<9S 57KTR SPS0<S 09STS7<7( 5r$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$



1 2 3 4

% 4em6erikan anestesia, analgesia dan sedasi G

' 4enun!ang fungsi &ital tu6uh G

) Reanimasi dan resusitasi !antung, paru, otak G

+ aga keseim6angan cairan, elektrolit, meta6olisme G

4engatasi nyeri akut G

- 4enanggulangi nyeri kronik dan mem6andel G

. 4em6erikan 6antuan terapi pernafasan G



$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$




N'm'r : / /S$/ /2+12

T#NTAN&


dr. >>>>>>>>>>>>>>>>>

D3%#$T8% 8TA(A %8(AH SA$3T

'NI'(AN" :



'N"IN"A& :



'')&)$KAN

'N&APKAN :




Ditetapkan *i + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Pa*a tanggal + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Rumah $akit ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

tt*

Direktur )tama



<04PR09 SK 5RKT;R ;T040 R;40= S0KT 97$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

R9C09 KD909(09 K<9S 57KTR SPS0<S P0T7<7( K<9K 5r$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKemampuan Klinis

1 2 3 4

(i*ang 'e*is

% 4erumuskan dan memecahkan masalah diagnosa,prognosis, mencegah penyakit dan menge&aluasi terapimelalui pendekatan dari 6idang la6

+

' 4enganalisis dan menginterpretasikan hasilpemeriksaan la6 patologi klinik

+

) 4em6erikan pen!elasan kepada sesama rekan doktertentang keter6atasan teknik pemeriksaan yang

digunakan

+

+ 4em6erikan pelayanan konsultasi +

KTR09(09 K404P;09 K<9S 57KTR SPS0<S :

Tingkat Kemampuan % : 4engenali gam6aran>gam6aran klinis sesuai penyakit$

Tingkat Kemampuan ' : 4ampu mem6uat diagnosis klinis

Tingkat Kemampuan ) : 4ampu mendiagnosis klinis, mem6eri terapi$ pendahuluan

Tingkat Kemampuan + : 4ampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani pro6lem itusecara mandiri hingga tuntas


1 2 3 4

(i*ang &eknik

% 4ampu melaksanakan pemeriksaan la6oratorium +

' 4ampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada

kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagendan spesimen

)

) 4enatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antarla6oratorium serta pra analisis dan pasca analisis sertaanalitis

+



(i*ang Pengelolaan

+ 4enentukan !enis pemeriksaan yang paling tepatdilakukan dalam segi metodologi dan peralatan +

4enentukan !enis dan !umlah sarana, prasarana dantenaga la6oratorium

+

- 4engatur dan mengaasi kelancaran la6oratorium +

. 4enentukan fungsi dan tugas masing>masing tenagala6oratorium

+

4enentukan ke6i!akan keselamatan ker!a terhadappetugas la6oratorium dan pasien serta mencegahpencemaran lingkungan dan infeksi

+

1 4engatur penggunaan dan pemeliharaan alat sertareagen

)

%2 4enganalisis dan menge&aluasi data kegiatanla6oratorium

+

%% 4enyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan

la6oratorium dengan perkem6angan ilmu dan teknologiserta ke6utuhan sesuai dengan tingkat kemampuanmasyarakat setempat

+

%' 4em6uat perencanaan kegiatan pelayanan danpengem6angan la6oratorium

+

KTR09(09 KTR04P<09 K<9S 57KTR SPS0<S :Tingkat Keterampilan % : 4emiliki pengetahuan teoritis$

Tingkat Keterampilan ' : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan ) : 4enerapkan di6aah super&isiTingkat Keterampilan + : 4ampu menangani pro6lem itu secara mandiri hingga tuntas


$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$


1 2 3 4




N'm'r : / /S$/ /2+12

T#NTAN&


dr. >>>>>>>>>>>>>>>>>

D3%#$T8% 8TA(A %8(AH SA$3T

'NI'(AN" :



'N"IN"A& :



'')&)$KAN

'N&APKAN :




Ditetapkan *i + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Pa*a tanggal + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Rumah $akit ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

tt*

Direktur )tama



KTR09(09 KTR04P<09 K<9S 57KTR SPS0<S :Tingkat Keterampilan % : 4emiliki pengetahuan teoritis$Tingkat Keterampilan ' : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan ) : 4enerapkan di6aah super&isiTingkat Keterampilan + : 4ampu menangani pro6lem itu secara mandiri hingga tuntas


$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

<04PR09 SK 5RKT;R ;T040 R;40= S0KT 97$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

R9C09 KD909(09 K<9S 57KTR (( SPS0<S 7RT=7579T 5rg$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$



Klinis

1 2 3 4

% Terapi gigi 6er!e!al klas +

' Terapi kelainan maloklusi klas ' @Pro TausifA +

) Terapi kelainan maloklusi klas ) @ Cakil A +

+ 4enggunakan implan untuk pen!angkaran +

5ental hitening pasea peraatan orthodonsi +

- Penca6utan gigi untuk peraatan orthodonsi +

. T4 treatment +




N'm'r : / /S$/ /2+12

T#NTAN&


dr. >>>>>>>>>>>>>>>>>

D3%#$T8% 8TA(A %8(AH SA$3T

'NI'(AN" :



'N"IN"A& :



'')&)$KAN

'N&APKAN :




Ditetapkan *i + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Pa*a tanggal + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Rumah $akit ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

tt*

Direktur )tama



<04PR09 SK 5RKT;R ;T040 R;40= S0KT 97$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

R9C09 KD909(09 K<9S 57KTR SPS0<S B50= 79K7<7( 5r$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$



1 2 3 4

% Tumor Payudara +

' 4astitis +

) 4ama 5isplasia +

+ (alaktokel +

Penyakit 3i6rokistik +

- Karsinoma ntraduktal +

. Karsinoma 5uktal n&asif + Karsinoma <o6ular n&asif +

1 Tipe Tumor (anas Kanker Payudara 8ang <ain +

%2 K(B 0ksilla +

%% Tiroiditis +

%' 0denoma Tiroid / Paratiroid +

%) 0denokarsinoma Tiroid / Paratiroid +

%+ K(B Colli +

% 4etastasis Kanker Tiroid Pada Tulang +

%- 4elanoma 4aligna +

%. Karsinoma pidermoid +

% Karsinoma Sel Basal +

%1 Tumor inak aringan <unak +

'2 3i6rosarkoma +'% <iposarkoma +

'' 4alignant Ri6rons =istioastoma +

') Rha6do 4yosarcoma +

'+ <eromyo Sarcoma +

' Tumor Kelen!ar <idah +

'- 0denoma Kelen!ar <idah +

'. Tumor (anas Parotis +

' Tumor (anas Su6mandi6ularis +

'1 Tumor (anas Su6lingualis +

)2 Tumor (anas Kelen!ar <idah 4inor +





1 2 3 4

)% <esi / Tumor Rongga 4ulut +

)' Tumor inak Rongga 4ulut +

)) Tumor (anas Bi6ir+

)+ Tumor (anas 4ukosa Pipi +

) Tumor (anas <idah +

)- Tumor (anas Rongga 4ulut +

). Tumor (anas (inggi&a +

) Tumor (anas 4andi6ula +

)1 Tumor (anas Palatum 5urum +

+2 Khemoterapy +

+% Tumor Tiroid +

+' Tumor Kulit 4elanoma +

+) Tumor Kulit 9on 4elanoma +

++ Tumor aringan <unak +

+ Tumor Sistem <imfe +

+- Biopsi nsisi+

+. Biopsi kstirpasi +

+ Biopsi ksisi +

+1 4astektomi Radikal +

2 4astektomi Radikal 4odifikasi +

% Breast Conser&ing Therapy +

' 4astektomi Radikal H Rekonstruksi +

) Rekonstruksi 5efak Payudara +

+ Khemoterapi Kanker Payudara +

Terapi =ormonal Kanker Payudara +

- Terapi Paliatir Kanker Payudara +

. sthmolo6ektomi Tiroid +

Tiroidektomi Su6total +

1 Tiroidektomi 9ear Total+

-2 Tiroidektomi Total @KomplitA +

-% 5iseksi <eher Radikal +

-' 5iseksi <eher 4odifikasi Radikal +





1 2 3 4

-) ksisi <uar Tumor (anas Kulit Rekonstruksi +

-+ Parotidektomi Super 3icial +

- Parotidektomi Total+

-- 4andi6ulektomi Parsial H Rekonstruksi +

-. 4andi6ulektomi Total H Rekonstruksi +

- 7perasi Commando +

-1 (losektomi Partial +

.2 (losektomi Total +

.% (losektomi Radikal +

.' ksisi <uas Tumor (anas aringan <unak +

.) ksisi (roup 7tot / ksisi Kompartemen +

.+ 5iseksi inguinal / 0Iilla Radikal +

. ksisi <uas Tumor Rongga 4ulut H Rekontruksi +

.- Khemoterapy Kanker aringan <unak +

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS D:KTER SPESIALIS 7 Tin/ka K!!ra*pilan $ 7 M!*iliki p!n/!a(&an !)rii'. Tin/ka K!!ra*pilan " 7 P!rna( *!li(a, aa& did!*)'ra'ikan k!!ra*pilan ini Tin/ka K!!ra*pilan < 7 M!n!rapkan diba5a( '&p!r=i'i Tin/ka K!!ra*pilan % 7 Ma*p& *!nan/ani pr)bl!* i& '!8ara *andiri (in//a &na'

Dir!k&r Ua*aR&*a( Saki

..................................................

...




N'm'r : / /S$/ /2+12

T#NTAN&


dr. >>>>>>>>>>>>>>>>>

D3%#$T8% 8TA(A %8(AH SA$3T

'NI'(AN" :



'N"IN"A& :



'')&)$KAN

'N&APKAN :




Ditetapkan *i + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Pa*a tanggal + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Rumah $akit ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

tt*

Direktur )tama



<04PR09 SK 5RKT;R ;T040 R;40= S0KT 97$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

R9C09 KD909(09 K<9S 57KTR SPS0<S 7RT=7P05 TR0;40T7<7(

5r$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$



1 2 3 4

% Shoulder dislocation, closed open reduction +

' 7rif fraktur shoulder region @glenoid, 0C !oint, proI humerusA +

) l6o : dislocation, closed open reduction +

+ : 7rif pada fraktur aroundel6o @7lecranon, radial head, epicondyle, coronoid A +

Drist : 5islocation, closed open reduction +

- : 7rif fraktur around rist!oint +

. : 3iksasi eksterna +

: Pemasangan eksternal support @gips, dllA +

1 =and @Carpal 6ones,metacarpals, phalanges dan !ointA : 7rif +

%2 : 3iksasi eksterna +

%% : Closed / open reduction H eksternal support +

%' : Close reduction H internal fiksasi +

%) : 0rthrodesis H orif +

%+ =umerus : 7rif +

% : 3iksasi eksterna +

%- : Closed reduction H internal fiksasi +

%. : Closed reduction H eksternal support +

% Radius ulna : 3raktur dislokasi : 7rif +

%1 : 3iksasi eksterna +

'2 : Close reduction H eksternal support +

'% : Close reduction H internal fiksasi +

'' 3emur =ip : 3raktur dislokasi : 7rif +

') : Closed reduction internal fiksasi +

'+ : 3iksasi eksternal +

' Knee !oint : 5islokasi cedera ligament : 7rif @ 3raktur patella, Ti6ial spineA +

'- : closed reduction H eksternal support +

'. : fiksasi eksterna +

' Ti6asi fi6ula, ankle fraktur dislokasi : 7rif +

'1 : Closed reduction eksternal support +

)2 : Closed reduction nternal fiksasi +)% : 3iksasi eksterna +

)' : 0rthodesis ankle dengan fiksasi +

)) : 0rthodesis knee dengan fiksasi +



KTR09(09 KTR04P<09 K<9S 57KTR SPS0<S :Tingkat Keterampilan % : 4emiliki pengetahuan teoritis$Tingkat Keterampilan ' : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan ) : 4enerapkan di6aah super&isiTingkat Keterampilan + : 4ampu menangani pro6lem itu secara mandiri hingga tuntas


$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$



1 2 3 4

)+ 3oot : @ 3raktur dislokasi pada tarsils6one, metatarsal phalangsA : 7rif +

) : Closed reduction eksternal support +

)- : Closed reduction internal fiksasi +

). Spine : 5ekompresi @ <aminectomy, discectomyA )

) Sta6ilisasi posterior)

)1 Sta6ilisasi anterior )

+2 5e6ridement pada spine)

+% Repair tendon pada ekstremitas atas +

+' Repair tendon pada ekstremitas 6aah +

+) 5e6ridement+

++ 0rthroplasty : Total hip 0rthroplasty +

+ : =emi hip 0rthroplasty+

+- : Total knee 0rthroplasty+

+. : l6o 0nthroplasty)

+ : Shoulder 0rthroplasty)

+1 Repair muscle +

2 Skin graft @ STS(, 3TS(A +

% 3lap pada ekstremitas +

' 0rteri repair pada ekstremitas +

) #ein repair +

+ 9er&e repair pada ekstremitas+

3asciotomy pada compontment syndrome+

- 0rthroscopy knee : 5e6ridement +

. : <igament repair +

7rif pada fraktur pel&is +

1 3iksasi eksterna pel&is +

-2 Soft tissue lengthening +

-% Tenoplasty +




N'm'r : / /S$/ /2+12

T#NTAN&


dr. >>>>>>>>>>>>>>>>>

D3%#$T8% 8TA(A %8(AH SA$3T

'NI'(AN" :



'N"IN"A& :



'')&)$KAN

'N&APKAN :




Ditetapkan *i + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Pa*a tanggal + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Rumah $akit ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

tt*

Direktur )tama





Klinis

1 2 3 4

% Pemeriksaan 09C +

' Keluarga Berencana +

) 06ortus 4olahidatidosa +

+ Patologi Kehamilan +

Patologi Persalinan +

- KT +

. Kista 7&arium +

Kelainan ndokrin +

1 Prolaps ;teri +

%2 Penanganan Tumor (inekologi +

%% Partus Spontan +

%' nsersi / kstraksi ;5 +

%) Kuretase +

%+ 3orcep kstraksi +

% #akum kstraksi +

%- Sterilisasi 4inilaparostomi +

%. Salpingo 7&arektomi

+

% Sectio Sesarea +

%1 =isterektomi Trans&aginal +

'2 =isterektomi Total +

KTR09(09 KTR04P<09 K<9S 57KTR SPS0<S :Tingkat Keterampilan % : 4emiliki pengetahuan teoritis$Tingkat Keterampilan ' : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan ) : 4enerapkan di6aah super&isi

Tingkat Keterampilan + : 4ampu menangani pro6lem itu secara mandiri hingga tuntas


$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

<04PR09 SK 5RKT;R ;T040 R;40= S0KT 97$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

R9C09 KD909(09 K<9S 57KTR SPS0<S 7BSTTR (9K7<7(

5r$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$




N'm'r : / /S$/ /2+12

T#NTAN&


dr. >>>>>>>>>>>>>>>>>

D3%#$T8% 8TA(A %8(AH SA$3T

'NI'(AN" :



'N"IN"A& :



'')&)$KAN

'N&APKAN :




Ditetapkan *i + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Pa*a tanggal + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Rumah $akit ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

tt*

Direktur )tama





Klinis

1 2 3 4

% =ernia nguinalis lateral / medial / 6ilateral +

' Tumor inak Payudara +

) Tumor (anas Payudara )

+ 0ppendisitis 0kut @0pp non perforasiA +

0ppendisitis Perforasi @app PerforasiA +

- =emorroidektomy classic +

. Kolesistektomi 7pen )

nsisi 06ces @5rainage H 5e6ridementA +

1 ksisi Soft Tissue Tumor +

%2 kstraksi Kuku @<0A +

%% kstirpasi Soft Tissue Tumor +

%' Circumsisi @(0A +

%) Dater Seal 5rainage @D5SA +

%+ Polip Recti +

% 3istulektomy Simple +

%- <aparatomy Iplorasi Trauma atau diagnostik )

%. Reseksi 0nastomose karena trauma )

% stmulo6ektomy )

%1 Repair Stump @3inger tip in!uryA +

'2 9ekrotomy 5e6ridement +

KTR09(09 KTR04P<09 K<9S 57KTR SPS0<S :Tingkat Keterampilan % : 4emiliki pengetahuan teoritis$Tingkat Keterampilan ' : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan ) : 4enerapkan di6aah super&isi

Tingkat Keterampilan + : 4ampu menangani pro6lem itu secara mandiri hingga tuntas


$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

<04PR09 SK 5RKT;R ;T040 R;40= S0KT 97$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

R9C09 KD909(09 K<9S 57KTR SPS0<S B50=

5r$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$




N'm'r : / /S$/ /2+12

T#NTAN&


dr. >>>>>>>>>>>>>>>>>

D3%#$T8% 8TA(A %8(AH SA$3T

'NI'(AN" :



'N"IN"A& :



'')&)$KAN

'N&APKAN :




Ditetapkan *i + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Pa*a tanggal + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Rumah $akit ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

tt*

Direktur )tama




Disetujui KemampuanKlinis

1 2 3 4

% P!n/!l)laan p!n0aki r)pik dan in1!k'i %

' P!n/)baan p!n0aki /in1al > (ip!r!n'i %

) P!n0aki p&l*)n)l)/i %

+ P!n0aki /a'r)(!pa)l)/i %

P!n/!l)laan p!n0aki kardi)=a'k&l!r %

- P!n/!l)laan '0)k '!pik %

. P!n/!l)laan '0)k kardi)/!nik % P!n/!l)laan '0)k (ip)=)l!*ik %

1 P!n/!l)laan in)k'ika'i %

%2P!n/!l)laan - k)n'&la'i pa'i!n pr!)p!ra'i %

$$P!n/)baan dan p!ra5aan p!n0aki!nd)krin )

$" P!n0aki H!*a)l)/i dan :nk)l)/i '

<04PR09 SK 5RKT;R ;T040 R;40= S0KT 97$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

R9C09 KD909(09 K<9S 57KTR SPS0<S 090K 5r$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$





1 2 3 4

% P!n/!l)laan pa'i!n di I@U +

' R!'&'ia'i Jan&n/ Par& +



$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$




N'm'r : / /S$/ /2+12

T#NTAN&


dr. >>>>>>>>>>>>>>>>>

D3%#$T8% 8TA(A %8(AH SA$3T

'NI'(AN" :



'N"IN"A& :



'')&)$KAN

'N&APKAN :




Ditetapkan *i + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Pa*a tanggal + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Rumah $akit ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

tt*

Direktur )tama




$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$




N'm'r : / /S$/ /2+12

T#NTAN&


dr. >>>>>>>>>>>>>>>>>

D3%#$T8% 8TA(A %8(AH SA$3T

'NI'(AN" :



'N"IN"A& :



'')&)$KAN

'N&APKAN :




Ditetapkan *i + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Pa*a tanggal + ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Rumah $akit ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

tt*

Direktur )tama



T!ri*a Ka'i(

Aa' P!r(aiann0aS!*)/a B!r*an6aa

implementasi kewenangan klinik

Documents