RUI{UN TETANGGA RL'KtiN WARCA

KELURAHAN LEBAI( SILI\A/ANCI KECAMATAN COBLONC

KOTA BANDUNGftA#\^r^re.a/

\r*a*f2 6=:::*=3-a

SURAT KETER-ANCAN

Nomor

Tanggal

/4t/rt/o(/Urs/eos./6: //: &olgl

Yarrg Bertanda tangan di barvah rni Pengurus RT O 3 Rw O f

Kecamatan Coblong Kota Bandung Megerangkan bahrla

N a ma ffot'zi ao iNTempartanggauahir , .'PbLirnA b rue &B -i(rp Nomor , /61/,o bngo fgfooo *,ogga'

. . Kelurahan l,ebak Silirvangi

f, - /99r

,Tanggal

,tbu

Golongan Darah

Nama (Jitu: Ayah

Jenis Kelamin

Pendidikan

Ifurrin/Tidak Karvin

Pekerjaan

AIamat

Lb!1,' : rt lzy, 14 bfrh{1c_w_D .

MAU+s rio,t nKervarganegaraan

Agarna

: lndonesia

,. .l l-(e_r',

[' Pnb*tz/^t'o d3 ;; ;r

NO 8 t/,rtDengan-Berdasarkan :

l- Pengakuan Yang Bersangkutan & Pernyataan Tetulis Yang bersanglcutan-2. No & Tgl Data l-airurya (PBB. Surat Nikd dll)

a

PI

dan kebenarannya dapat

Pernegang, Men getah ui & Meny- erut,-ri

Reg. No aW/f/&lt&ftofl/^r /aotq

01K9:[PrrK@ os

SII.IWANGIeuueMd,I*t! COEI,orrr:-

IllAxAHH;-;;,8

: Sanr Kalidrpergr:rrakan sebagaimana mestinya

Tanggal /6 etr ecrlq

tulfutu..rnarl \fu*i,Alur