ikatan keluarga alumni sekolah pendidikan tinggi … · pengajuan klaim reimbursement rawat inap,...

IKATAN KELUARGA ALUMNI

SEKOLAH PENDIDIKAN TINGGI KEDINASAN STAN (IKANAS STAN) Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan (BPPK) Ruang D-206

Jalan Purnawarman Nomor 99, Kelurahan Selong, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan

www.ikanasstan.id | www.ikanastan.id | [email protected]

Instagram @ikanasstan | Facebook @ikanastan

Nomor : S - 308/IKANAS/IX/2019 20 September 2019 Lampiran : 11 (sebelas) set Sifat : Segera Perihal : Penawaran Program Peningkatan Asuransi Kesehatan Kolektif IKANAS STAN tahun 2019 Yth. ALUMNI STIKN, IIK, STAN PRODIP dan PKN STAN

di Indonesia dan di luar Indonesia

Dalam rangka implementasi salah satu program kerja Pengurus IKANAS STAN periode

2016-2019 terkait program asuransi kesehatan kolektif guna dapat memenuhi kebutuhan asuransi

kesehatan di luar BPJS Kesehatan dengan premi yang ekonomis dan manfaat yang optimal,

dengan ini disampaikan penawaran program asuransi kesehatan kolektif untuk periode 2019-2020

yang dilaksanakan bekerjasama dengan PT. Asuransi Reliance Indonesia.

Program ini adalah program periode ketiga yang dilaksanakan oleh IKANAS STAN. Pada

program ini diundang 31 perusahaan asuransi. Dalam undangan tersebut disampaikan data tabel

manfaat, Terms and Condition, data statistik peserta dan data statistik klaim peserta program ini

pada periode tahun 2017 dan 2018, sehingga proposal-proposal yang diterima dapat

diperbandingkan satu sama lainnya.

Proposal-proposal yang diterima selanjutnya diseleksi dengan pertimbangan nominal premi

yang paling ekonomis. Dari hasil seleksi tersebut kemudian terpilih 3 perusahaan asuransi untuk

mempresentasikan produknya kepada jajaran Pengurus IKANAS STAN yaitu PT Asuransi

Reliance Indonesia, PT Equity Life Indonesia dan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.

Setelah mempertimbangkan berbagai hal terutama terkait nominal premi, sebaran jaringan

provider, manfaat yang dicover, teknologi, reimbursement dan profil perusahaan, maka jajaran

pengurus IKANAS STAN menyepakati PT Asuransi Reliance Indonesia yang terpilih sebagai

perusahaan asuransi yang bekerja sama dengan IKANAS STAN dalam program asuransi

kesehatan kolektif periode 2019-2020.

Pendaftaran dilakukan melalui website www.ikanasstan.id (detail pada lampiran). Waktu

pendaftaran dan pembayaran premi program ini dibuka tanggal 20 September – 15 Oktober 2019,

dengan masa efektif asuransi mulai 20 Oktober 2019 – 19 Oktober 2020.

DAFTAR ISI LAMPIRAN-LAMPIRAN SURAT KETUA DPP IKANAS STAN

NOMOR S – 308/IKANAS/IX/2019 TANGGAL 20 SEPTEMBER 2019

TENTANG PENAWARAN PROGRAM PENINGKATAN ASURANSI KESEHATAN KOLEKTIF

IKANAS STAN TAHUN 2019

Materi Halaman

LAMPIRAN I PENDAHULUAN 1 – 5

LAMPIRAN II RINCIAN PREMI DAN MANFAAT 6 – 19

LAMPIRAN III DAFTAR PENGECUALIAN 20 – 21

LAMPIRAN IV SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DAN TATA CARA PENGAJUAN

REIMBURSEMENT

22 – 30

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN 22 – 25

PENGAJUAN KLAIM REIMBURSEMENT RAWAT INAP, RAWAT JALAN DAN RAWAT GIGI DENGAN NOMINAL MAKSIMAL RP.1,5 JUTA VIA APLIKASI RELI-HIT

26 – 27

PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM 28

KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM JAMINAN RAWAT INAP, RAWAT JALAN, RAWAT GIGI, SANTUNAN DUKA, SANTUNAN DUKA AKIBAT KECELAKAAN, KLAIM SANTUNAN HARIAN KHUSUS BPJS KESEHATAN

29 – 30

LAMPIRAN V COMPANY PROFILE PT. ASURANSI RELIANCE INDONESIA 31 – 33

LAMPIRAN VI PETUNJUK PENGGUNAAN APLIKASI MOBILE RELI-HIT 34 – 36

LAMPIRAN VII CARA PENDAFTARAN VIA WEBSITE www.ikanasstan.id 37 – 42

LAMPIRAN VIII PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA TUNAI

PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA TUNAI DENGAN TRANSFER KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT BANK MANDIRI

PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA TUNAI DENGAN TRANSFER KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT BANK BNI

PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA TUNAI DI GERAI ALFAGROUP (ALFAMART, ALFAMIDI, ALFA EXPRESS, DANDAN)

43 – 50

43 – 45

46 – 48

49 – 50

LAMPIRAN IX PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA CICILAN

DESKRIPSI DAN PROGRAM REWARD KARTU BNI IKANAS STAN

PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA CICILAN DENGAN KARTU KREDIT BNI IKANAS STAN (KHUSUS UNTUK ALUMNI STAN, PRODIP, PKN STAN, IIK, STIKEN)

51 – 54

51 – 52

53 – 54

LAMPIRAN X PETUNJUK PEMBAYARAN TUNAI MENGGUNAKAN KARTU KREDIT

PETUNJUK PEMBAYARAN TUNAI MENGGUNAKAN KARTU KREDIT APAPUN YANG BERLOGO VISA, MASTERCARD, JCB

55 – 56

55 – 56

LAMPIRAN XI CARA PENDAFTARAN VIA EMAIL 57

1

LAMPIRAN I Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S – 308/IKANAS/IX/2019 Tanggal : 20 September 2019

PENDAHULUAN

1. Program asuransi kesehatan kolektif periode 2019-2020 merupakan program periode

ketiga dimana pada periode ini bekerja sama dengan PT Asuransi Reliance Indonesia.

2. Cakupan manfaat pada program periode 2019-2020 ini adalah rawat inap, rawat jalan,

dan rawat gigi.

3. Pada program ini diundang 31 perusahaan asuransi yaitu Tugu Kresna Pratama, Equity,

Reliance, Mandiri Inhealth, Takaful, Intra Asia, BNI Life, Bumiputera Muda 1967, AXA

Indonesia, Cakrawala Proteksi, Wanaartha, Allianz, Prudential, Manulife, Astra Aviva,

Generali, MNC Life, Harta Aman Pratama, ACA, Jasindo, FWD Life, Asuransi Bintang,

Central Asia Raya, Mega Insurance, Avrist, BNI Life unit Syariah, Great Eastern, Kresna

Graha, Dayin Mitra dan ABDA, untuk menyampaikan proposal dengan skema indemnity.

Data tabel manfaat, Terms and Conditions, data statistik peserta dan data statistik klaim

peserta program ini periode tahun 2017 dan 2018 disampaikan kepada setiap asuransi,

sehingga proposal-proposal yang diterima dapat diperbandingkan satu sama lainnya.

Proposal-proposal yang diterima selanjutnya diseleksi dengan pertimbangan nominal

premi yang paling ekonomis. Dari hasil seleksi tersebut kemudian terpilih 3 perusahaan

asuransi untuk mempresentasikan produknya kepada jajaran Pengurus IKANAS STAN

yaitu PT. Asuransi Reliance Indonesia, PT. Equity Life Indonesia, dan PT. Asuransi Jiwa

Inhealth Indonesia.

Setelah mempertimbangkan berbagai hal terutama terkait nominal premi, sebaran jaringan

provider, manfaat yang dicover, teknologi dan profil perusahaan, maka jajaran pengurus

IKANAS STAN menyepakati PT. Asuransi Reliance Indonesia yang terpilih sebagai

perusahaan asuransi yang akan bekerja sama dengan IKANAS STAN dalam program

asuransi kesehatan kolektif periode 2019-2020.

4. Waktu pendaftaran dan pembayaran premi tanggal 20 September – 15 Oktober

2019, dengan masa efektif asuransi mulai 20 Oktober 2019 – 19 Oktober 2020

5. Pendaftaran dilakukan melalui website di alamat www.ikanasstan.id maupun

dengan cara mengirim form pendaftaran dalam format excel ke alamat email

[email protected] dengan disertai bukti pembayaran premi (format dan

keterangan pada lampiran XI).

6. Rincian atas penawaran ini telah tersedia dalam lampiran-lampiran surat ini dan

mohon kiranya Bapak Ibu yang akan mendaftar agar membaca seluruh rincian yang

disampaikan dalam lampiran-lampiran surat ini, terutama mengenai cakupan

manfaat yang ditawarkan dan pengecualian yang tidak ditanggung program ini.

2

7. Program ini akan dapat berjalan sesuai premi yang dicantumkan dalam lampiran

surat ini apabila pesertanya berjumlah minimal 4.845 orang sesuai dengan jumlah

peserta pada program ini pada periode 2018-2019.

8. Layanan dalam program ini dengan menggunakan kartu yang digesek pada saat peserta

akan memperoleh layanan di jaringan rumah sakit/klinik Reliance (swipe card).

9. Rincian premi dan manfaat dalam program ini pada Lampiran II (halaman 6-19).

10. Daftar Pengecualian atau yang tidak ditanggung dalam program ini terdapat pada

Lampiran III (halaman 20-21).

11. Tata cara pengajuan klaim reimbursement Rawat Inap/Rawat Jalan/Rawat Gigi dan/atau

santunan pada Lampiran IV (halaman 22-30).

12. Selama belum mendapat kartu, Peserta tetap dapat memanfaatkan seluruh manfaat

dalam program ini dengan mekanisme reimbursement (halaman 22-30).

13. Company profile PT Asuransi Reliance Indonesia pada Lampiran V (halaman 31-33).

14. Petunjuk penggunaan aplikasi mobile Reliance bernama Reli-Hit yang dapat diunduh pada

Google Playstore dan Apple App-Store pada Lampiran VI (halaman 34-36)

15. Petunjuk pendaftaran program ini yang dilakukan melalui website www.ikanasstan.id pada

Lampiran VII (halaman 37-42).

16. Pembayaran premi dapat dilakukan dengan tunai dan cicilan sebagai berikut:

a) Tunai : transfer ke virtual account Bank Mandiri dan pembayaran tunai di jaringan

minimarket Alfamart.

b) Cicilan : dengan menggunakan Kartu Kredit BNI IKANAS STAN (khusus untuk alumni

STAN, PRODIP, PKN STAN, IIK dan STIKEN yang telah memiliki Kartu Kredit BNI

IKANAS STAN).

17. Petunjuk pembayaran premi secara tunai ke rekening virtual account Bank Mandiri pada

Lampiran VIII (halaman 43-45).

18. Petunjuk pembayaran premi secara tunai ke rekening virtual account BNI pada Lampiran

VIII (halaman 46-48).

19. Petunjuk pembayaran premi secara tunai melalui greai Alfagroup (Alfamart, Alfamidi, Alfa

Express, DanDan) pada Lampiran VIII (halaman 49-50).

20. Petunjuk pembayaran premi secara cicilan dengan kartu kredit IKANAS STAN pada

Lampiran IX (halaman 51-54).

21. Petunjuk pembayaran premi secara tunai menggunakan kartu kredit pada Lampiran X

(halaman 55-56).

22. Petunjuk pendaftaran melalui email pada Lampiran XI (halaman 57).

23. Daftar jaringan penyedia pelayanan kesehatan (provider) asuransi Reliance di seluruh

Indonesia dapat diakses pada website www.ikanasstan.id.

24. Beberapa hal yang perlu diperhatikan terkait program ini adalah sebagai berikut:

3

a. Program ini mencakup paket manfaat rawat inap, rawat jalan, dan rawat gigi, dan

peserta tidak bisa memilih hanya salah satu atau salah dua dari 3 manfaat tersebut.

b. Penyakit yang diderita peserta (selain yang masuk Pengecualian) langsung dicover

per tanggal efektif program ini, tanpa ada masa tunggu tertentu (masa tunggu pre-

existing conditions ditiadakan).

c. Peserta adalah alumni STAN dan selain alumni STAN yang bekerja pada

instansi/perusahaan dimana tempat berkarya alumni STAN.

d. Peserta dapat mendaftarkan istri/suami dan/atau anak dalam program ini apabila

Alumni/Pegawai yang bersangkutan selaku Peserta Utama juga mendaftar dalam

program ini.

e. Peserta bebas memilih paket sesuai preferensi masing-masing. Namun paket

yang dipilih untuk anggota keluarga inti (suami atau istri dan/atau anak) harus

sama dengan paket yang dipilih oleh Peserta yang bersangkutan.

f. Peserta dalam program ini tidak diwajibkan melakukan pemeriksaan kesehatan.

g. Jumlah anak yang didaftarkan dalam program ini dapat lebih dari 2 (dua) anak.

h. Peserta yang sedang menjalani rawat inap yang perawatannya dimulai sebelum

tanggal efektif program ini karena penyakit atau sebab lainnya, tidak ditanggung

sebagian atau seluruh biaya perawatannya.

Misal A dirawat inap karena demam berdarah sejak tanggal 15 sampai 20 Oktober

2019, maka biaya perawatan A sejak 15 Oktober 2019 sampai dengan keluar rumah

sakit seluruhnya tidak ditanggung Reliance karena rawat inapnya dimulai sebelum

tanggal efektif program ini.

i. Untuk rawat jalan, peserta dapat langsung periksa ke dokter spesialis apapun tanpa

perlu pengantar dari dokter umum atau dokter keluarga.

j. Kelebihan biaya perawatan (excess cost) akibat melampaui limit biaya dalam

paket peserta atau karena kasus penyakitnya termasuk dalam Pengecualian

program ini, menjadi tanggungan peserta untuk diselesaikan langsung atau

dibayar lunas di Rumah Sakit atau klinik provider Reliance.

k. Sisa biaya perawatan yang tidak tercakup dalam asuransi kesehatan lain (excess

claim) dapat diajukan penggantiannya ke asuransi Reliance sesuai paket Peserta dan

persyaratan yang ditentukan.

l. Dalam program ini juga tercakup manfaat santunan untuk peserta yang meninggal

dunia atau cacat tetap sebagai berikut:

santunan meninggal dunia alami mulai Rp.8.000.000,- per kasus;

santunan meninggal dunia karena kecelakaan dengan nominal mulai

Rp.8.000.000,- per kasus;

santunan cacat total atau sebagian karena kecelakaan dengan nominal mulai

Rp.8.000.000,- per tahun.

4

m. Peserta akan memperoleh kartu peserta yang dapat digunakan untuk memanfaatkan

seluruh layanan dalam program ini dengan sistem gesek kartu (swipe card) peserta

pada mesin EDC (Electronic Data Capture) di jaringan provider (mitra) asuransi

Reliance di seluruh Indonesia.

n. Fasiltas informasi untuk peserta berupa aplikasi mobile Reliance bernama Reli-

Hit dapat diunduh di Google Playstore dan Apple App-Store:

o. Apabila perawatan dilakukan di luar jaringan provider asuransi Reliance (rawat jalan,

rawat inap, dan/atau rawat gigi), Peserta dapat mengajukan penggantian biaya

perawatan (reimbursement) dengan 2 cara yaitu:

(1) untuk nominal klaim maksimal Rp.1.500.000, Peserta hanya cukup mengupload

kelengkapan dokumen klaim melalui aplikasi Reli-Hit dan kemudian Peserta tinggal

menunggu verifikasi pengajuan klaim tersebut dan apabila disetujui maka akan

langsung dibayarkan ke rekening Peserta. Petunjuk penggunaan pada lampiran

halaman 26-27.

Peserta tetap wajib menyimpan dokumen-dokumen asli pengajuan klaim tersebut

selama program ini berlaku untuk suatu saat akan Reliance dapat melakukan

verifikasi secara acak kepada para Peserta yang pernah mengajukan klaim

reimbursement

(2) Untuk nominal klaim di atas Rp.1.500.000, Peserta menyampaikan dokumen yang

dipersyaratkan ke:

PT ASURANSI RELIANCE INDONESIA u.p. : Bagian Klaim Asuransi Kesehatan Jl. Pluit Kencana No 37, Jakarta Utara 144450

PIC RELIANCE : 1) Mila Febriana, No. Telp 021-6617768,

Email : [email protected] 2) Ika Anggraini , No. Telp 021-6617768

Email : [email protected] 3) Vonny, No. Telp 021-6617768

Email : [email protected]

CUSTOMER SERVICE : 1) Nomor Telepon : 021-6617768 2) Toll Free : 0800 1000 327

(toll free/gratis dari handphone ataupun telepon biasa) 3) Nomor Layanan WA : 0817 018 7354 4) Nomor Layanan Hotline Dokter : 0817 018 7354

Penyampaian dokumen tersebut dapat disampaikan langsung atau via ekspedisi.

Masa kadaluwarsa klaim adalah 60 hari kalender sejak perawatan dilakukan.

Klaim reimbursement yang diterima asuransi akan diselesaikan dalam 10 hari kerja

sejak dokumen klaim diterima lengkap dan pembayaran klaim disampaikan langsung

ke rekening peserta. Tata cara pengajuan klaim pada halaman 26-30.

5

p. Peserta yang dirawat inap minimal selama 2 (dua) hari dan ditanggung seluruh biaya

perawatannya oleh BPJS, maka Peserta dapat mengajukan santunan rawat inap ke

Asuransi Reliance sebesar tarif kamar inap pada paket Peserta pada program ini

dikalikan jumlah hari rawat inap. Prosedur pengajuan santunan tersebut dijelaskan

pada halaman 28-30.

q. Saluran komunikasi dengan asuransi Reliance terkait pelayanan, reimbursement,

keluhan atau lainnya disarankan melalui email ke alamat

[email protected] dan ditembuskan atau di-CC ke alamat email

[email protected] agar tercatat serta dapat ditindaklanjuti oleh Asuransi

Reliance serta dibantu pengawasannya oleh tim dari Ikanas STAN.

Saluran komunikasi lainnya adalah menghubungi call center dan dedicated team dari

RELIANCE di nomor telepon berikut ini:

Call center Reliance : (021) 8082 3177 atau 0800 1000 327 (toll free/gratis dari handphone ataupun telepon biasa)

Email : [email protected]

Dedicated team RELIANCE : 0812-8470-2288 Elly (WhatsApp)

0813-8847-6428 Tia (WhatsApp)

0896-0951-8125 Danu (WhatsApp)

25. Permintaan informasi, usulan provider atau lainnya terkait program ini dapat disampaikan

ke alamat email [email protected].

1

LAMPIRAN II Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S – 308/IKANAS/IX/2019 Tanggal : 20 September 2019

RINCIAN PREMI

PILIHAN PAKET DESKRIPSI PESERTA PREMI Per Orang/Tahun (Rp)

PLAN 600 Kelas kamar inap Rp.600 ribu per hari Limit rawat jalan Rp.3 juta per tahun Limit rawat gigi Rp.1 juta per tahun

(imunisasi dan KB tidak dicover; scaling dan gigi palsu tidak dicover; tanpa manfaat persalinan;tanpa manfaat rawat jalan

kehamilan;penyakit bawaan lahir/genetika/turunan (congenital dan herediter) tidak dicover

(lihat detil tabel manfaat &daftar pengecualian)

Pria dewasa atau suami usia sampai dengan 55 tahun 1.718.967

Anak Laki-Laki usia di atas 23 tahun sampai dengan 25 tahun 1.718.967

Pria dewasa usia 56-60 tahun 2.320.590



Wanita dewasa atau istri usia sampai dengan 55 tahun 1.979.454

Anak Perempuan usia di atas 23 tahun sampai dengan 25 tahun 1.979.454

Wanita usia 56-60 tahun 2.672.438



Anak usia 0-23 tahun 1.458.274

PLAN 800 Kelas kamar inap Rp.800 ribu per hari Limit rawat jalan Rp.3,5 juta per tahun Limit rawat gigi Rp.1,6 juta per tahun















2

PILIHAN PAKET DESKRIPSI PESERTA PREMI Per Orang/Tahun (Rp)

PLAN 1000 Kelas kamar inap Rp.1 juta per hari Limit rawat jalan Rp.5 juta per tahun Limit rawat gigi Rp.2,6 juta per tahun















PLAN 1500 Kelas kamar inap Rp.1,5 juta per hari Limit rawat jalan Rp.7 juta per tahun Limit rawat gigi Rp.4,1 juta per tahun















PLAN 2300 Kelas kamar inap Rp.2,3 juta per hari Limit rawat jalan Rp.10 juta per tahun Limit rawat gigi Rp.5 juta per tahun














Anak usia 0-23 tahun 3.904.230 Untuk anak di bawah usia 23 tahun yang sudah bekerja atau sudah menikah maka dikenakan premi dewasa usia sampai dengan 55 tahun. Untuk usia anak 0-23 tahun yang belum bekerja atau belum menikah dikenakan premi anak. Untuk usia anak diatas 23 tahun dikenakan premi pria dewasa atau wanita dewasa.

8

KONSEP JAMINAN ASURANSI KESEHATAN

1) Asuransi akan memberikan jaminan harus sesuai dengan Indikasi Medis, baik dari sisi penyakit dan tindakannya harus bersifat medis.

2) Dalam konsep pertanggungan asuransi swasta, sifatnya bukan menghilangkan risiko melainkan mengurangi risiko karena pertanggungan yang diberikan asuransi ada batasannya (sesuai tabel manfaat, ketentuan polis & perjanjian kerjasama yang disepakati) serta adanya kondisi pengecualian.

3) Asuransi akan memberikan jaminan sesuai tabel manfaat yang disepakati. Apabila biaya pengobatan peserta

melebihi hak manfatnya, maka selisihnya (ekses klaim) harus dibayarkan oleh Peserta saat keluar dari rumah sakit.

4) Asuransi tidak dapat memberikan jaminan apabila atas permintaan ataupun intervensi peserta yang tidak sesuai

indikasi medis.

Contoh kasus yang tidak dapat dijamin :

Diagnosa Psikosomatis : Peserta dilakukan tindakan medis di RS akibat dampak Psikosomatis yang dialami, tetapi karena Psikosomatis bersifat psikis (bukan medis), maka tidak dapat dijaminkan oleh asuransi.

Diagnosa Fraktur : Peserta secara diagnosa masuk kategori medis, tetapi apabila berobat di pengobatan alternatif (pijat, akupunktur, dll) maka tidak dapat dijaminkan asuransi karena tindakannya bukan bersifat medis.

9

DESKRIPSI PILIHAN PAKET

NO MANFAAT BATASAN MAKSIMUM

PLAN RI-600 PLAN RI-800 PLAN RI-1000 PLAN RI-1500 PLAN RI-2300

PAKET PESERTA

di RELIANCE

Coordination Of Benefit (COB) jika

Peserta memilih

menggunakan BPJS dan dicover full

BPJS

PAKET PESERTA

di RELIANCE


Peserta memilih


BPJS

PAKET PESERTA

di RELIANCE


Peserta memilih


BPJS

PAKET PESERTA

di RELIANCE


Peserta memilih


BPJS

PAKET PESERTA

di RELIANCE


Peserta memilih


BPJS

1 Biaya Kamar & Makan

per hari (365 hari per

kejadian) 600,000 800,000 1,000,000 1,500,000 2,300,000

2 Biaya Kamar Intermediary

per hari (20 hari per kejadian)

800,000

Rawat Inap Tanpa

Tindakan Pembedahan 24,000,000

1,000,000

Rawat Inap Tanpa


1,300,000

Rawat Inap Tanpa


2,000,000

Rawat Inap Tanpa


3,000,000

Rawat Inap Tanpa


3 Unit Perawatan Intensif(ICU/ICCU)


1,000,000

1,100,000

1,600,000

3,000,000

4,000,000

4 Kunjungan Dokter di Rumah Sakit


kejadian)

100,000

150,000

210,000

330,000

500,000

5 Konsultasi Dokter Ahli di Rumah Sakit


kejadian)

150,000

175,000

250,000

360,000

600,000

6 Perawatan Jururawat Pribadi


kejadian)

180,000

250,000

375,000

550,000

700,000

7 Biaya Penyewaan Alat Bantu selama di Rumah Sakit

per kejadian

100,000

125,000

187,500

275,000

400,000

8 Biaya Ambulan per kejadian

300,000

500,000

750,000

1,100,000

1,500,000

9

Biaya Pemeriksaan sebelum dan sesudah perawatan RS

per kejadian (30 hari sebelum

dan 30 sesudah perawatan)

1,500,000

2,500,000

3,750,000

5,500,000

6,500,000

10



PAKET PESERTA

di RELIANCE


Peserta memilih


BPJS

PAKET PESERTA

di RELIANCE


Peserta memilih


BPJS

PAKET PESERTA

di RELIANCE


Peserta memilih


BPJS

PAKET PESERTA

di RELIANCE


Peserta memilih


BPJS

PAKET PESERTA

di RELIANCE


Peserta memilih


BPJS

10 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

per kejadian 10,000,000 Rawat Inap Dengan


12,000,000 Rawat Inap Dengan








11 Biaya Pembedahan

per kejadian 20,000,000 30,000,000 50,000,000 80,000,000 100,000,000

12 Rawat Jalan Darurat akibat Keadaan Gawat Darurat dan Rawat Darurat Gigi akibat Kecelakaan

per kejadian 3,000,000 - 5,000,000 - 7,500,000 - 11,000,000 - 13,000,000 -

13 Paket Kemotherapy dan Hemodialisa

per tahun 3,000,000 - 5,000,000 - 7,000,000 - 10,000,000 - 13,000,000 -

Batasan Klaim per Tahun Tidak Terbatas

11



PAKET PESERTA

di RELIANCE


Peserta memilih


BPJS

PAKET PESERTA

di RELIANCE


Peserta memilih


BPJS

PAKET PESERTA

di RELIANCE


Peserta memilih


BPJS

PAKET PESERTA

di RELIANCE


Peserta memilih


BPJS

PAKET PESERTA

di RELIANCE


Peserta memilih


BPJS

MANFAAT SANTUNAN KEMATIAN, SANTUNAN KECELAKAAN, DAN UANG SAKU RAWAT INAP (HOSPITAL CASH PLAN/HCP)

1 Santunan Duka akibat alami 8,000,000 10,000,000 12,500,000 15,000,000 20,000,000

2 Santunan Duka akibat kecelakaan 8,000,000 10,000,000 12,500,000 15,000,000 20,000,000

3 Cacat Tetap akibat kecelakaan (% Tabel Operasi)

8,000,000 10,000,000 12,500,000 15,000,000 20,000,000

4 Hospital Cash Plan (Uang Saku Rawat Inap tanpa tindakan pembedahan)

per hari (25 hari per periode

polis)

750,000 950,000 1,150,000 1,650,000 2,450,000

5 Hospital Cash Plan (Uang Saku Rawat Inap dengan tindakan pembedahan)

per hari (25 hari per periode

polis)

950,000 1,150,000 1,350,000 1,850,000 2,650,000

6

Hospital Cash Plan (Uang Saku Rawat Inap dengan diagnosa penyakit kritis dengan diagnosa khusus Penyakit Jantung, Diabetes, Gagal Ginjal, Kanker & Stroke

2 kali kejadian per periode polis

4,000,000 6,000,000 9,000,000 12,500,000 15,000,000

12



PAKET PESERTA

di RELIANCE


Peserta memilih


BPJS

PAKET PESERTA

di RELIANCE


Peserta memilih


BPJS

PAKET PESERTA

di RELIANCE


Peserta memilih


BPJS

PAKET PESERTA

di RELIANCE


Peserta memilih


BPJS

PAKET PESERTA

di RELIANCE


Peserta memilih


BPJS

MANFAAT RAWAT JALAN


RJ-80 RJ-100 RJ-120 RJ-150 RJ-200

1 Biaya Konsultasi Dokter Umum

1 kali kunjungan per hari

80,000 100,000 120,000 150,000 200,000

2 Biaya Konsultasi Dokter Spesialis


190,000 220,000 320,000 375,000 425,000

3 Obat-obatan diresepkan oleh

Dokter


1,200,000 1,500,000 2,000,000 2,500,000 3,000,000

4 Test Diagnostik per tahun 1,200,000 1,500,000 2,000,000 2,500,000 3,000,000

5 Fisiotherapy per tahun

Penggantian Penuh Penggantian Penuh Penggantian Penuh Penggantian Penuh Penggantian Penuh 6 Biaya Administrasi


Batasan Klaim per Tahun 3,000,000 3,500,000 5,000,000 7,000,000 10,000,000

MANFAAT RAWAT GIGI


RG-1000 RG-1600 RG-2600 RG-4100 RG-5000

1 Perawatan Gigi Dasar

per tahun

Penggantian Penuh Penggantian Penuh Penggantian Penuh Penggantian Penuh Penggantian Penuh

2 Perawatan Pencegahan

per tahun

3 Perawatan Gigi Kompleks

per tahun

4 Perawatan Perbaikan

per tahun

Batasan Klaim per Tahun

1,000,000 1,600,000 2,600,000 4,100,000 5,000,000

13

KETENTUAN RAWAT INAP untuk semua paket 1 Rawat Inap Menjamin Biaya Kamar & Makan per hari (365 hari per kejadian)

2 Rawat Inap Menjamin Biaya Kamar unit perawatan intensif (ICU, ICCU,PICU, NICU), Kamar Isolasi, Kamar Semi Intermediate ( High Care Unit) dan Makan


3 Rawat Inap Menjamin Kunjungan Dokter di Rumah Sakit per hari (365 hari per kejadian)

4 Rawat Inap Menjamin Konsultasi Dokter Ahli di Rumah Sakit per hari (365 hari per kejadian)

5 Rawat Inap Menjamin Perawatan Jururawat Pribadi per hari (365 hari per kejadian)

6 Rawat Inap Menjamin Biaya Penyewaan Alat Bantu selama di Rumah Sakit per kejadian

7 Rawat Inap Menjamin Biaya Ambulan per kejadian

8 Rawat Inap Menjamin Biaya Pemeriksaan sebelum & sesudah perawatan Rumah Sakit per kejadian (30 hari sebelum dan 30 sesudah perawatan)

9 Rawat Inap Menjamin Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit (per kejadian) Termasuk Menjamin biaya beli darah untuk transfusi

10 Rawat Inap Menjamin Biaya Pembedahan (per kejadian)

Pembedahan termasuk menjamin Dokter Bedah, Anestesi, Kamar Bedah, One Day Surgery, Pembedahan Gigi Bungsu serta pelayanan kasus jantung dan rehabilitasi medis (operasi jantung, pacu

jantung, kateterisasi dilatasi jantung, scanning jantung dengan thalium)

11 Rawat Inap Menjamin Rawat Jalan Darurat akibat Keadaan Gawat Darurat dan Rawat Darurat Gigi akibat Kecelakaan

per kejadian

12 Rawat Inap Menjamin Paket Kemotherapy dan Hemodialisa (per tahun)

Menjamin Hemodialisa dan Kemoteraphy sesuai dengan tabel benefit. Apabila dalam suatu kasus rawat inap, peserta dilakukan tindakan

hemodialisa/kemotherapy/radiotherapy maka manfaat rawat inap seluruhnya tetap berlaku. Untuk tindakan cimino mengambil manfaat rawat inap (di luar manfaat hemodialisa).

13 Fasilitas Toleransi Kamar, berdasarkan penjelasan tertulis dari RS adalah sebagai berikut:

Jika kamar sesuai hak penuh, maka Peserta dapat dijamin sementara di kelas kamar yang lebih tinggi satu tingkat selama 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam perawatan. Pada hari ketiga apabila Peserta

tidak kembali Sesuai Klas nya Kepada peserta akan diberlakukan hitungan biaya secara prorata dengan formulasi :

Harga Harian Kamar yg Dijamin (/ dibagi) Harga Kamar yg Ditempati (x dikali) Total Biaya yg dijamin. Jika kamar sesuai hak tidak tersedia, maka peserta diberikan toleransi sebesar 20% atau Rp. 50.000,-

mana yang lebih kecil akan dicover sesuai dengan manfaat, sampai peserta selesai perawatannya.

14 Jika atas permintaan sendiri Peserta menempati kamar yang lebih tinggi dari haknya, maka toleransi kamar dijamin secara prorata yaitu (Kamar perawatan sesuai dengan hak / Kamar perawatan yang digunakan) X Total klaim yang dijamin di dalam Polis

15 Menggunakan Provider Reliance

16 Pemulihan Manfaat untuk penyakit yang sama adalah 0 Hari

17 Batasan minimum durasi perawatan untuk dikategorikan rawat inap adalah 6 jam perawatan berturut-turut.

18 Rawat Inap menjamin semua alat bantu yang ditanam didalam tubuh yang dijamin pada Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit, kecuali Hearing Aid, Protesha, dan Organ tubuh (termasuk sumsum tulang) pada tindakan transplantasi.

19 Rawat Inap menjamin penyakit hormonal (Termasuk Kista, Myom dan Endometriosis) kecuali berhubungan dengan infertilitas.

20 Ketentuan Hospital Cash Plan (HCP) atau Santunan Harian Rawat Inap bila dirawat inap menggunakan BPJS Kesehatan atau asuransi lain

14

A> Menjamin Santunan harian Kamar bagi peserta yang rawat inap di rumah sakit serta klaim menggunakan BPJS atau Asuransi Lain dengan limit sesuai ketentuan Reliance

B> Batasan rawat inap untuk benefit cash plan yaitu di cover sejak hari pertama (bila dilakukan rawat inap setelah 24 jam) dengan kata lain jaminan dimulai pada hari ke-2 (dua) namun uang saku dihitung sejak hari pertama perawatan.

C> Menjamin Ekses / selisih tagihan dari tagihan rawat inap dengan menggunakan BPJS

D> * Santunan harian ini tetap mengacu kepada ketentuan polis Reliance. * Santunan harian ini akan menjadi tidak berlaku apabila peserta sudah melakukan COB (koordinasi manfaat) yaitu mengajukan klaim ekses dari bagian layanan pengobatan yang tidak terbayar pada Rawat Inap (kasus yang sama) di provider BPJS kepada Reliance. * Peserta yang sudah menerima pembayaran santunan harian BPJS juga tidak dapat lagi mengajukan COB atas kasus rawat inap yang sama.

21 Ekses Rawat Inap Ditagihkan Di Tempat

22 Menjamin hernia baik medis maupun congenital

23 Sunat/Sircumsisi di cover untuk anak maksimal usia 5 tahun dan indikasi medis karena penyakit (phymosis)

24 Rawat Inap tidak menjamin Komplikasi Kehamilan.

25 Kelangsungan benefit apabila polis sudah berakhir namun peserta masih di rawat inap adalah tetap dicover sampai dengan 15 hari setelah periode berakhir atau sebatas manfaat (limit habis ) mana yang lebih dahulu terjadi.

26 Menjamin One Day Surgery atau One Day Care dalam manfaat Pembedahan Kecil. Apabila Asuransi menyatakan sebagai kasus One Day Care atau One Day Surgery, sementara Rumah Sakit mengharuskan peserta menginap, maka pihak Asuransi harus menanggung biaya kamarnya dan biaya-biaya lainnya di aneka perawatan selama maksimal 3 hari perawatan.

15

KETENTUAN KELAS KAMAR

Gunakan kamar rawat inap sesuai hak peserta yang tertera pada kartu kepesertaan asuransi kesehatan Reliance agar menguranginya terjadinya ekses klaim (biaya yang tidak ditanggung oleh Asuransi). BEBERAPA KONDISI & KETENTUAN KENAIKAN KELAS KAMAR :

KONDISI NAIK KELAS KAMAR KETENTUAN

1 Naik karena Atas Permintaan sendiri toleransi kamar dijamin secara prorata, ekses/kelebihan biaya ditagih di tempat Perhitungan Pro rata : (Kamar perawatan sesuai dengan hak / Kamar perawatan yang digunakan) X Total klaim yang dijamin di dalam Polis

2 Kamar yang sesuai haknya tidak ada Jika kamar sesuai hak tidak tersedia, maka peserta diberikan toleransi sebesar 20% atau Rp. 50.000,- mana yang lebih kecil akan dicover sesuai dengan manfaat, sampai peserta selesai perawatannya.

Jika peserta tetap naik kelas kamar di atas nilai toleransi, maka tetap akan diperhitungan secara pro rata dan tidak memperhitungkan nilai toleransi sebesar 20% atau Rp. 50.000,- karena alasan apapun.

3 Kamar yang sesuai haknya penuh Peserta dapat dijamin sementara di kelas kamar yang lebih tinggi satu tingkat selama 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam perawatan. Pada hari ketiga apabila Peserta tidak kembali sesuai hak kelasnya, maka peserta akan diberlakukan hitungan biaya secara prorata.

Jika ternyata kelas satu tingkat di atas nya juga penuh, kemudian peserta dapat naik kelas 2 (dua) tingkat atau lebih dari hak kelas kamarnya, maka akan tetap diperhitungkan dengan secara prorata dan tidak memperhitungkan nilai toleransi kamar (pada poin 2) maupun nilai dari ketentuan “dapat naik satu tingkat di atasnya selama 2 x 24 jam” karena alasan apapun.

Kenaikan Kelas Kamar Peserta karena kondisi kamar yang menjadi haknya penuh atau tidak tersedia harus dibuktikan dengan surat kenaikan kelas kamar rawat inap dari rumah sakit Apabila peserta naik kelas kamar atas permintaan/ keinginan sendiri, maka harus dengan sistim reimbursement dan dikenakan perhitungan Pro

Rata

Peserta yang menempati kelas kamar tidak sesuai haknya (lebih tinggi) atau tidak sesuai dengan ketentuan akan diberlakukan ketentuan perhitungan Pro Rata. Formula Perhitungan Pro Rata adalah sbb :

Biaya Pengobatan Rawat Inap yang ditanggung oleh Asuransi

= Hak Kamar Peserta Nilai Kamar yang ditempat di RS

x Biaya Pengobatan di RS

16

Setiap komponen biaya pengobatan selama di RS akan dikenakan perhitungan biaya secara pro rata, kecuali untuk kamar tetap diperhitungkan selisih antara kamar yang ditempati dengan hak kamar peserta.

Contoh :

Peserta Hak Kamarnya Rp. 600.000,- per hari

Peserta menempati Kamar Rp. 1.200.000,- per hari karena permintaan sendiri, dirawat selama 3 hari

Total Biaya Pengobatan : Rp. 10.000.000,- dengan beberapa rincian sbb : Biaya Aneka Perawatan Rp. 4.000.000,- ; Biaya Pembedahan Rp. 6.000.000,-

Biaya ditanggung Asuransi Ekses Klaim Keterangan

Biaya Kamar : 1.200.000 X 3 hari = 600.000 x 3 hari 3.600.000-1.800.000

Tetap memperhatikan batasan maksimal manfaat peserta

= 3.600.000 = 1.800.000 = 1.600.000

Biaya Aneka Perawatan

: 4.000.000 (600.000 / 1.200.000) x 4.000.000

4.000.000-2.000.000


= 2.000.000 = 2.000.000

Biaya Pembedahan

: 6.000.000 (600.000 / 1.200.000) x 6.000.000

6.000.000-3.000.000


= 3.000.000 = 3.000.000

Total Ekses Klaim = 6.600.000

17

KETENTUAN RAWAT INAP DENGAN SISTEM COORDINATION OF BENEFIT (COB) untuk semua paket dimana Peserta dirawat inap menggunakan BPJS Kesehatan dan dicover full oleh BPJS Kesehatan

1 Rawat Inap dengan menggunakan Prosedur Berjenjang yang disertai Surat Rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ( FKTP )

2 Harus dengan Surat Rujukan dari FKTP BPJS Peserta

3 Harus dengan Surat Rujukan dari FKTP ( Provider Reliance )

4 Fasilitas Toleransi Kamar, berdasarkan penjelasan tertulis dari RS adalah sebagai berikut:

Jika kamar sesuai hak penuh, maka Peserta dapat dijamin sementara di kelas kamar yang lebih tinggi satu tingkat selama 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam perawatan. Pada hari ketiga apabila Peserta tidak kembali Sesuai Klas nya Kepada peserta akan diberlakukan hitungan biaya secara prorata dengan formulasi : Harga Harian Kamar yg Dijamin (/ dibagi) Harga Kamar yg Ditempati (x dikali) Total Biaya yg dijamin.

Jika kamar sesuai hak tidak tersedia, maka peserta diberikan toleransi sebesar 20% atau Rp. 50.000,- mana yang lebih kecil akan dicover sesuai dengan manfaat, sampai peserta selesai perawatannya.

5 Tidak berlaku atas permintaan sendiri Peserta menempati kamar yang lebih tinggi dari haknya

6 Tidak Berlaku sistem Reimbursement.

7 Menggunakan Provider Reliance

8 Pemulihan Manfaat untuk penyakit yang sama adalah 0 Hari

9 Rawat Inap menjamin semua alat bantu yang ditanam didalam tubuh yang dijamin pada Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit, kecuali Hearing Aid, Protesha, dan Organ tubuh (termasuk sumsum tulang) pada tindakan transplantasi.

10 Rawat Inap menjamin penyakit hormonal termasuk Kista, Myom dan Endometriosis kecuali berhubungan dengan infertilitas.

11 Untuk Mendapatkan limit benefit paket COB, Peserta wajib memberikan Nomor BPJS, Kelas BPJS, Fakes tingkat pertama, dan Kode Faskes tingkat pertama agar mendapatkan Kartu Tambahan / Kartu COB.

18

KETENTUAN RAWAT JALAN untuk semua paket 1 PENGGANTIAN 100%

2 Dokter Spesialis Rawat Jalan TANPA surat pengantar.

3 Rawat Jalan Menjamin Biaya Konsultasi Dokter Umum 1 kali kunjungan per hari

4 Rawat Jalan Menjamin Biaya Konsultasi Dokter Spesialis 2 kali kunjungan per hari

5 Rawat Jalan Menjamin Fisiotherapy 2 kali kunjungan per hari

6 Rawat Jalan Menjamin Obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter per tahun

7 Rawat Jalan Menjamin Test-test Diagnostik (Penggantian biaya untuk pemeriksaan laboratorium, radiologi, USG, EEG, EKG, CT Scan sesuai dengan indikasi medis yang direkomendasi dokter dan termasuk Mengcover pemeriksaan papsmire dan mamografi atas indikasi medis dari dokter.

per tahun

8 Rawat Jalan Menjamin Biaya Administrasi 2 kali kunjungan per hari

9 Menjamin biaya pengobatan yang timbul atas semua tindakan yang berhubungan akupuntur yang dilakukan oleh dokter yang tidak bertujuan untuk estetika dijamin sebesar batasan dokter umum.

10 Menjamin biaya pembelian vitamin dan food suplemen yang diresepkan oleh dokter dengan ketentuan vitamin tidak berdiri sendiri, sesuai dengan indikasi medis,bertujuan untuk penyembuhan dan bukan untuk pencegahan serta bukan produk dari MLM.

11 Menggunakan Provider Admedika

12 Rawat Jalan Tidak Menjamin biaya pengobatan yang terjadi di In House Clinic atau klinik yang memiliki hubungan afiliasi dengan Pemegang Polis.

13 Rawat Jalan menjamin penyakit hormonal Termasuk Kista, Myom dan Endometriosis kecuali berhubungan dengan infertilitas.

14 Ekses klaim Rawat Jalan langsung dibayar di tempat oleh peserta sebelum keluar dari RS

15 Peserta dapat berobat jalan di jaringan klinik rekanan Isomedik dan Reliance dengan jumlah klinik hingga 1000 lebih klinik yang tersebar di seluruh wilayah Indonesia.

16 Penyakit epilepsi dan retardasi mental disantun di rawat jalan.

17 Segala jenis imunisasi dan KB tidak dijamin

19

KETENTUAN RAWAT GIGI untuk semua paket 1 PENGGANTIAN 100%

2 Menggunakan Provider Admedika

3 Rawat Gigi menjamin Perawatan Gigi Dasar Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Perawatan Dasar, yaitu termasuk namun tidak terbatas pada: rontgen/sinar-X, penambalan gigi, pencabutan gigi serta perawatan saluran akar/saraf gigi dan obat-obatan yang diresepkan Dokter Gigi sesuai dengan tindakan tersebut.

per tahun

4 Rawat Gigi menjamin Perawatan Pencegahan Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Perawatan Pencegahan, yaitu termasuk namun tidak terbatas pada: Prophylaxis dan Obat-obatan yang diresepkan Dokter Gigi sesuai dengan tindakan tersebut.

per tahun

5 Rawat Gigi menjamin Perawatan Gigi Kompleks Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi atau Dokter Bedah Mulut untuk Perawatan Kompleks, yaitu termasuk namun tidak terbatas pada: Apicoectomy Geraham, pencabutan gigi dengan komplikasi dan obat-obatan yang diresepkan Dokter gigi sesuai dengan tindakan tersebut.

per tahun

6 Rawat Gigi menjamin Perawatan Perbaikan Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Perawatan Perbaikan, yaitu termasuk namun tidak terbatas pada : Cappings, Mahkota, Jembatan dalam bentuk plastik/ akrilik atau porselen dan obat-obatan yang diresepkan Dokter gigi sesuai dengan tindakan tersebut.

per tahun

7 Rawat Gigi tidak menjamin Scaling dan gigi palsu.

8 Ekses klaim Rawat Gigi langsung dibayar di tempat oleh peserta sebelum keluar dari RS

20

LAMPIRAN III Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S – 308/IKANAS/IX/2019 Tanggal : 20 September 2019

PENGECUALIAN

Hal-hal atau kondisi yang dikecualikan atau tidak ditanggung dalam program ini

Asuransi Reliance tidak memberikan hak kepada peserta atas penggantian biaya bagi perawatan, pengobatan, pelayanan, hal-hal atau kegiatan-kegiatan berikut ini serta semua biaya perawatan medis dan biaya terkait yang timbul karenanya:

1. Cedera atau penyakit yang ditimbulkan akibat seseorang secara aktif terlibat pada :

a. perang, segala tindakan peperangan baik yang dinyatakan maupun tidak, mengemban tugas militer, keikutsertaan secara langsung dalam huru-hara, pemogokan dan pergolakan sipil atau pemberontakan, teroris.

b. tindakan kriminal/ tindakan melanggar hukum. c. usaha bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh kesengajaan sendiri.

2. Produk bebas dengan atau tanpa resep dokter, termasuk: sabun mandi, tissue, pembalut, bedak, obat kumur, pasta gigi, sikat gigi, obat gosok (balsem, minyak angin, lotion/pelembab, cream), susu (terkecuali susu rendah laktosa untuk anak penderita diare yang di rawat inap), makanan bayi, tagihan telepon dan faks, laundry, obat–obatan yang dibeli di luar apotek vitamin dan food supplement yang secara medis tidak diperlukan dan tidak berhubungan dengan penyakitnya.

3. Biaya pembelian alat-alat bantu kecuali penyewaan alat tersebut selama perawatan-inap di Rumah Sakit.

4. Prothesa, Hearing Aid, Gromet dan organ tubuh pada tindakan transplantasi termasuk sumsum tulang.

5. Perawatan dan Pengobatan serta segala akibat yang ditimbulkan pada penyakit-penyakit dibawah ini:

a. Penyakit infeksi pada organ genitalia (organ kelamin) yang diakibatkan oleh sebab

apapun baik akibat hubungan sexual atau bukan akibat hubungan sexual, kecuali: fluor albus fisiologis.

b. HIV-AIDS, termasuk penyakit atau kondisi yang berkaitan HIV-AIDS. c. Penyalahgunaan obat, penggunaan alkohol, narkotik, obat bius dan sejenisnya. d. Disfungsi sexual, micro penis, macro Penis, Ejakulasi dini, Impotensi, Frigiditas, tindakan

transgender. e. Penyakit jiwa/penyakit mental lainnya, termasuk segala jenis Neurosis, Manifestasi dari

gangguan kejiwaan atau Psikosomatis, segala jenis Psikosis, Gangguan Kepribadian, gangguan tidur.

f. Gangguan perkembangan dan pertumbuhan baik secara fisik maupun mental seperti

Gangguan wicara, Autisme. g. Kontaminasi radioaktif. h. Sirkumsisi (sunat) yang dilakukan pada Peserta yang berusia diatas 2 tahun atau yang

dilakukan pada Peserta yang berusia sampai dengan 2 tahun tanpa indikasi medis. i. Tindik, Tattoo dan komplikasi yang ditimbulkan. j. Hernia pada Peserta yang berusia sampai dengan 12 tahun. k. Penyakit ayan (epilepsi). l. Obstructive Sleep Apnea (OSA) m. Septum Deviasi

6. Fatique, lelah mata, lelah mental atau lelah fisik termasuk istirahat untuk pemulihan atau perawatan di Sanatorium dan pengobatan di Rumah Sakit Khusus.

7. Perawatan dan pengobatan yang berhubungan dengan penyakit menular yang diharuskan oleh hukum (pemerintah) untuk diisolasi/dikarantinakan dan wabah penyakit.

21

8. Setiap perawatan atau pembedahan terhadap kelainan bawaan/cacat kongenital (penyakit atau penyakit yang dibawa sejak lahir), herediter (penyakit keturunan) serta komplikasi yang ditimbulkannya, antara lain: Atresia Ani, VSD, ASD, bibir sumbing, cacat tulang, debil, embicil, mongoloid, cretinism, thallasemia, haemophyllia, hydrocephalus.

9. Perawatan dan pengobatan yang berhubungan dengan: a. Kesuburan (infertilitas), segala pengujian, perawatan untuk mendapatkan keturunan dan

pengembalian kesuburan, misalnya: bayi tabung, hidrotubasi, termasuk pengobatan ke dokter obstetri dan ginekologi sub spesialis fertility dan endokrin (SpOG KFER) dan akibat-akibat yang ditimbulkan karena pengobatan-pengobatan tersebut diatas.

b. Kontrasepsi untuk pengaturan kehamilan secara mekanis atau kimiawi. c. Sterilisasi baik itu kastrasi, tubektomi dan vasektomi. d. Terapi hormonal serta pemberian obat-obatan sintetis yang bekerja menyerupai hormonal

dan berpengaruh terhadap hormon lainnya, termasuk perawatan pra dan post menoupouse serta akibat-akibat yang ditimbulkan karena pengobatan-pengobatan tersebut. Tidak termasuk gangguan pada hormon insulin dan hormon tiroid.

e. Gangguan menstruasi dan komplikasinya.

10. Perawatan dan pengobatan yang berhubungan dengan tujuan estetika termasuk pengobatan jaringan parut, bedah plastik kecuali bedah plastik rekonstruksi fungsional akibat kecelakaan yang terjadi dalam periode polis berjalan yang dijamin oleh penanggung, bedah/perawatan kosmetik, pembedahan mata dengan laser (metode lasik), perawatan khusus untuk pengurangan atau penambahan berat badan dan peningkatan tinggi badan, tindakan dan perawatan orthodontic.

9. Setiap pemeriksaan kesehatan atau fisik secara rutin/berkala, terapi fisik, Check-up kesehatan atau pemeriksaan penunjang yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa kondisi yang dijamin atau pemeriksaan yang tidak diperlukan secara medis, Tes dengan tujuan screening termasuk biaya pemeriksaan darah di Rumah Sakit, obat-obatan atau pemeriksaan preventif.

10. Semua jenis imunisasi-vaksinasi.

11. Perawatan atau Pengobatan yang bersifat Eksperimental dan pelayanan kesehatan yang belum diakui sebagai pengobatan medis standar di bidang kedokteran (DEPKES RI) serta komplikasi yang ditimbulkan, antara lain: Pijat, dukun, ramuan tradisional, jamu, akupuntur oleh sinshe, akupresur, terapi ozon, terapi hyperbaric, Hydroterapi, chiropractic, Mesotherapy, terapi cuci otak (brain wash) dan pengobatan lain yang sejenis.

12. Cedera atau penyakit yang timbul sebagai akibat dari keikutsertaan dalam aktifitas berbahaya antara lain: panjat tebing, panjat gedung, mendaki gunung, berburu, terjun payung, bungee jumping, terbang layang, kegiatan-kegiatan bawah air yang memerlukan perlengkapan bernapas, berkuda, perlombaan kecepatan dengan menggunakan kendaraan bermesin seperti mobil, motor, gokart, perahu, serta keikutsertaan pada kejuaraan professional dan keikutsertaan pada penerbangan non komersil/tidak berjadwal.

13. Biaya pemberi jasa medis yang dikenakan oleh seseorang yang secara normal tinggal serumah dengan Peserta, keluarga dekat Peserta dan rekan sekerja dengan Peserta.

14. Perawatan dan pengobatan yang dilakukan di klinik yang dikelola atau bekerjasama

langsung atau memiliki hubungan langsung dengan Pemegang Polis atau dikelola atau bekerjasama langsung atau memiliki hubungan langsung dengan individu yang berkaitan langsung atau tidak langsung dengan Pemegang Polis.

15. Pembersihan karang gigi dan gigi palsu.

16. Persalinan, keguguran kandungan, Pemeriksaan kehamilan dan pemeriksaan setelah persalinan termasuk segala komplikasi yang terjadi akibat persalinan.

19. Kacamata dan Konsultasi Dokter yang disebabkan oleh ganggunan Refraksi mata.

20. Biaya-biaya yang telah ditanggung Asuransi Tenaga Kerja, Organisasi Jaminan Sosial/JAMSOSTEK/ASKES atau perusahaan asuransi lain.

22

LAMPIRAN IV Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S – 308/IKANAS/IX/2019 Tanggal : 20 September 2019

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

24

PENGGUNAAN FASILITAS REKANAN

Penjelasan Umum 1. Fasilitas rekanan adalah fasilitas tambahan, khusus bagi Peserta perusahaan yang

memenuhi syarat yang dapat digunakan untuk Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat Gigi dan Rawat Bersalin.

2. Fasilitas rekanan hanya dapat digunakan bagi Peserta yang memiliki Kartu Peserta 3. Rekanan merupakan RS atau Klinik yang digunakan oleh masyarakat umum, dengan

demikian rekanan tidak memberikan prioritas apapun kepada peserta asuransi.

Manfaat 1. Peserta tidak perlu membayar uang muka pada saat rawat inap di RS untuk pengobatan

yang dijamin di dalam Polis Asuransi. 2. Peserta tidak perlu membayar biaya perawatan pada saat keluar dari RS Rekanan kecuali

bila ada ekses klaim. 3. Peserta tidak perlu mengurus administrasi klaim.

APABILA TERJADI EKSES KLAIM, PESERTA HARUS MEMBAYAR DI RUMAH SAKIT PENGOBATAN DI PROVIDER/ CASHLESS HARUS MEMBAWA KARTU PESERTA

(NO CARD, NO SERVICE) CUSTOMER SERVICE

Call center Reliance : (021) 8082 3177 atau 0800 1000 327 (toll free/gratis dari handphone ataupun telepon biasa) Email : [email protected]

Dedicated team RELIANCE : 0812-8470-2288 Elly (WhatsApp) 0813-8847-6428 Tia (WhatsApp) 0896-0951-8125 Danu (WhatsApp)

PENTING UNTUK DIINGAT

1. Apabila Peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta asuransi dan kartu identitas maka Peserta akan diperlakukan sebagai pasien umum, sehingga seluruh biaya dibayar terlebih dahulu oleh Peserta yang kemudian dapat diklaim ke PT. Asuransi Reliance Indonesia.

2. Jika terdapat perbedaan antara kelas kamar yang tercantum pada Surat Jaminan Rawat Inap dengan Kartu Peserta maka yang dipergunakan adalah kelas kamar yang tertera di Surat Jaminan Rawat Inap.

3. Apabila proses administrasi keluar dari RS lebih dari 60 menit, Peserta dapat meminta informasi lebih lanjut melalui Reliance Hotline Center (021-80823177)

4. Rawat Inap harus dilakukan di Rumah sakit dan sesuai dengan indikasi medis. 5. Apabila peserta tidak melakukan transaksi penutupan di kasir RS/klinik rekanan maka kartu

akan terblokir otomatis sampai dengan terjadi transaksi penutupan Apabila peserta membatalkan untuk melakukan pengobatan diminta untuk melapor kepada

Customer Service RELIANCE agar kartu tetap dapat dipergunakan. PENTING UNTUK DIKETAHUI

1. Meskipun telah diterbitkan surat jaminan dan telah dilakukan penagihan ekses klaim pada saat pengobatan namun ekses klaim dapat saja terjadi apabila biaya yang terjadi melebihi batas jaminan pada tabel manfaat atau biaya yang terjadi atau diagnosa akhir termasuk di dalam pengecualian polis.

2. Meskipun ekses klaim telah ditagihkan di tempat, namun tidak menutup kemungkinan bahwa setelah klaim diproses masih terdapat ekses klaim lainnya yang akan ditagihkan kepada Peserta.

CATATAN Rumah Sakit, klinik, apotek yang merupakan rekanan Reliance tercantum dalam daftar Rekanan terlampir. (Daftar Rekanan dapat berubah sewaktu- waktu)

25

PETUNJUK PENTING

PENAGIHAN EKSES KLAIM Meskipun telah dilakukan penagihan ekses klaim pada saat pengobatan namun pada saat verifikasi dokumen klaim oleh Reliance, ekses klaim dapat saja terjadi apabila biaya yang terjadi melebihi batas jaminan pada tabel manfaat atau biaya yang terjadi atau diagnosa akhir termasuk di dalam pengecualian polis.

MENGHINDARI KELEBIHAN BIAYA (EKSES KLAIM) a. Hindari kelas perawatan yang melebihi hak Peserta. Kelas perawatan yang menjadi hak Anda

tertera pada Surat Jaminan. b. Perbedaan kelas perawatan menyebabkan perbedaan seluruh biaya perawatan termasuk

biaya obat, dokter, operasi, dll. c. Harap membaca pengecualian dan daftar manfaat, PT. Asuransi Reliance Indonesia tidak

menjamin biaya-biaya yang dikecualikan dalam polis. d. Minta informasi biaya perawatan yang akan dilakukan untuk dibandingkan dengan Daftar

Manfaat yang Anda miliki. Bila diperlukan penjelasan manfaat dapat dikonsultasikan dengan RELIANCE HOTLINE CENTER.

KARTU PESERTA a. Bila kartu peserta disalahgunakan, maka Peserta diwajibkan untuk membayar sendiri

pelayanan yang telah terjadi dan kepesertaannya akan segera dibatalkan. b. Penggantian kartu harus diajukan melalui bagian Personalia Perusahaan Anda kepada PT.

Asuransi Reliance Indonesia. Biaya administrasi penggantian kartu adalah Rp. 10.000,- per kartu. Untuk penggantian kartu karena kartu rusak, permintaan penggantian melampirkan kartu yang lama, sedangkan untuk penggantian kartu karena kartu hilang permintaan penggantian melampirkan surat keterangan kehilangan dari kepolisian.

c. Apabila Peserta sudah tidak mengikuti program asuransi kumpulan atau Peserta sudah tidak

bekerja pada perusahaan, kartu peserta harus dikembalikan kepada PT. Asuransi Reliance Indonesia melalui bagian Personalia Perusahaan Anda.

26

PROSEDUR DAN PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM REIMBURSEMENT

RAWAT INAP, RAWAT JALAN DAN RAWAT GIGI

Pengajuan Klaim Reimbursement Rawat Inap/Rawat Jalan/Rawat Gigi via Aplikasi RELI-HIT Untuk klaim reimbursement dengan nilai maksimal Rp.1.500.000, Peserta cukup mengunggah foto atau file scan dokumen kelengkapan klaim tersebut via aplikasi mobile RELI-HIT. Aplikasi RELI-HIT dapat diunduh di Google Playstore dan Apple App-Store. Dokumen asli terkait klaim reimbursement tersebut tidak perlu dikirim ke Reliance namun tetap harus disimpan sampai jangka waktu 6 bulan sejak perawatan dilakukan dikarenakan ada kemungkinan akan diverifikasi oleh Reliance ke Peserta. Dengan mengunggah dokumen kelengkapan reimbursemen pada aplikasi tersebut, maka proses verifikasi dan pembayaran akan dilakukan Reliance tanpa perlu dokumen asli dari Peserta. Petunjuk penggunaan aplikasi RELI-HIT untuk klaim reimbursement dengan nominal maksimal Rp.1.500.000 adalah sebagai berikut:

28

PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM

1. Pada saat akan melakukan pengobatan: a. Peserta membawa formulir klaim PT. Asuransi Reliance Indonesia. b. Formulir klaim diisi terlebih dahulu oleh peserta sesuai dengan data peserta yang akan

berobat sebagaimana tercantum di kartu peserta asuransi dan peserta manandatangani formulir klaim.

c. Peserta menyerahkan formulir klaim PT. Asuransi Reliance Indonesia kepada dokter yang merawat pada saat mendapatkan pelayanan kesehatan untuk dilengkapi dan ditandatangani dokter yang memeriksa.

d. Setelah peserta menerima kuitansi asli dan formulir klaim PT.Asuransi Reliance Indonesia yang telah dilengkapi beserta dokumen yang sudah menjadi persyaratan, maka dokumen klaim yang sudah lengkap tersebut siap diserahkan kepada PT. Asuransi Reliance Indonesia.

2. Formulir klaim yang disediakan oleh Penanggung yang telah diisi secara lengkap,

kuitansi asli, perincian biaya-biaya pengobatan, serta surat rujukan dan hasil tes diagnostik serta bukti dari ketidakmampuan secara fisik/penyakit harus diserahkan kepada Penanggung atas biaya Peserta, dalam jangka waktu 60 (enam puluh) hari kalender setelah berakhirnya periode perawatan atas penyakit tersebut.

3. Proses pembayaran klaim di PT. Asuransi Reliance Indonesia sesuai dengan jangka waktu

yang diatur dalam ketentuan polis yaitu maksimal 10 hari kerja.

5. Dengan menjadi peserta pada polis ini, maka peserta memberikan hak kepada Asuransi Reliance untuk meminta keterangan medis dari pihak rumah sakit dan dokter yang merawat serta memeriksa Peserta selama berlangsungnya proses verifikasi klaim.

CATATAN

1. Asuransi Reliance berhak untuk meminta data pendukung lain yang dibutuhkan. 2. Untuk kuitansi lebih dari atau sama dengan Rp 1.000.000,- harus dilengkapi dengan

meterai 6000 yang distempel. 3. Apabila peserta membeli obat di apotik Century, K-24, Guardian, Mitra Sehat & Kimia Farma

selain kuitansi asli dan copy resep maka wajib dilampirkan struk pembelian.

29

KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM

Dalam mengajukan klaim maka peserta wajib melengkapi bukti-bukti berupa dokumen asli dan otentik. Dokumen-dokumen yang dibutuhkan untuk masing-masing Jaminan antara lain:

A. Klaim Jaminan Rawat Inap

a. Formulir klaim yang diisi lengkap oleh dokter yang merawat dilengkapi stempel dan tanda tangan dokter (dapat diunduh di website www.ikanasstan.id)

b. Bukti pembayaran asli (kuitansi) atas pemeriksaan dokter pemeriksa, pada kuitansi tertera keterangan nomor telpon, nomor Surat Izin Praktek (SIP) & alamat tempat berobat.

c. Perincian biaya selama perawatan di RS. d. Perincian penggunaan obat selama dirawat beserta biayanya. e. Perincian pengunaan penunjang medis beserta biayanya. f. Hasil pemeriksaan penunjang. Asuransi Reliance berhak untuk meminta data pendukung lain yang dibutuhkan.

B. Klaim Jaminan Rawat Jalan a. Formulir klaim yang diisi lengkap oleh dokter yang merawat dilengkapi stempel dan

tanda tangan dokter atau diagnosa dokter yang ditulis dengan jelas dan dilengkapi oleh nama dokter yang merawat dilengkapi stempel dan tanda tangan dokter (dapat diunduh di website www.ikanasstan.id)

b. Bukti pembayaran asli (kuitansi) atas pemeriksaan dokter pemeriksa, pada kuitansi tertera keterangan nomor telpon, nomor Surat Izin Praktek (SIP) & alamat tempat berobat.

c. Copy resep. d. Bukti pembayaran asli (kuitansi) atas penebusan obat dari dokter pemeriksa, apotek dan

laboratorium, pada kuitansi tertera keterangan no telp & alamat tempat berobat. e. Surat rujukan untuk pemeriksaan laboratorium atau penunjang medik lain dari dokter

pemeriksaan dan hasil pemeriksaan. Asuransi Reliance berhak untuk meminta data pendukung lain yang dibutuhkan.

C. Klaim Jaminan Rawat Gigi a. Formulir klaim yang diisi lengkap oleh dokter yang merawat dilengkapi stempel

dan tanda tangan dokter atau Diagnostik Dokter yang ditulis dengan jelas dan dilengkapi oleh nama dokter yang merawat dilengkapi stempel dan tanda tangan dokter (dapat diunduh di website www.ikanasstan.id)

b. Bukti pembayaran asli atas pemeriksaan Dokter Gigi pemeriksa. c. Bukti pembayaran asli atas penebusan obat dari Dokter Gigi pemeriksa dan atau

Apotek. d. Surat Rujukan untuk pemeriksaan Laboratorium atau Penunjang Medik lain dari Dokter Gigi

pemeriksa dan hasil pemeriksaan. e. Keterangan nomor gigi yang dirawat

f. Bila akan dilakukan tindakan odontektomi harus dilampirkan foto panoramic gigi. Asuransi Reliance berhak untuk meminta data pendukung lain yang dibutuhkan.

D. Klaim Santunan Duka

a. Formulir klaim santunan duka(dapat diunduh di website www.ikanasstan.id) b. Surat Keterangan kematian dari lembaga yang berwenang. c. Surat Keterangan Kematian dari Paramedis yang sah. d. Surat kronologis kematian apabila meninggal di rumah atau Surat kepolisian apabila

meninggal akibat kecelakaan. e. Apabila yang meninggal suami/istri atau anak yang sah dan terdaftar sebagai peserta

asuransi maka tidak perlu surat ahli waris. Poin 1 hingga 4 wajib disertakan saat peserta meninggal dunia karena kecelakaan atau meninggal di rumah. Penanggung berhak untuk meminta data pendukung lain yang dibutuhkan.

30

E. Klaim Santunan Duka akibat Kecelakaan a. Formulir klaim meninggal dunia (dapat diunduh di website www.ikanasstan.id) b. Surat keterangan kematian dari dokter. c. Surat kematian dari kelurahan dan dinas pemakaman. d. Kartu asli Peserta dan fotokopi kartu identitas Peserta. e. Surat keterangan ahli waris. f. Kronologis Kematian dari kepolisian apabila Peserta meninggal dunia di jalan raya g. SIM apabila dia sebagai pengendara. Asuransi Reliance berhak untuk meminta data pendukung lain yang dibutuhkan. Untuk poin A sampai G kuitansi yang dimaksud adalah kuitansi asli (beserta rincian biayanya) bermeterai sesuai ketentuan pemerintah (tidak berupa faktur,struk, invoice, nota, dll) kecuali ada catatan resmi dari institusi kesehatan tersebut bahwa dokumen dapat berlaku sebagai kuitansi. Apabila pengobatan dilakukan di luar negeri wajib berbentuk “tax invoice/official receipt”.

F. Klaim Santunan Harian/ Khusus BPJS Kesehatan

a. Fotokopi Resume Medis RS b. Surat Keterangan Perawatan BPJS Kesehatan/ Surat COB Asuransi Lain/ Surat

Keterangan Perawatan dari Reliance (dapat diunduh di website www.ikanasstan.id)

INFORMASI TAMBAHAN SETELAH KLAIM DIPROSES

a) Apabila telah dilakukan penolakan klaim oleh Asuransi Reliance dikarenakan dokumen klaim

yang diberikan Peserta tidak lengkap atau Asuransi Reliance meminta data pendukung lain yang dibutuhkan untuk memproses klaim maka Peserta atau Pemegang Polis diberikan jangka waktu 60 (tiga puluh) hari kalender dari tanggal konfirmasi Penanggung keluarkan untuk melengkapi dokumen klaim atau data pendukung lainnya yang dibutuhkan Asuransi Reliance.

b) Asuransi Reliance dibebaskan dari kewajiban pembayaran apapun apabila dalam waktu Apabila dokumen klaim atau data pendukung lainnya yang dibutuhkan Asuransi Reliance diberikan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender.

c) Dalam hal telah dilakukannya penolakan klaim oleh Asuransi Reliance dan kemudian ada

perbaikan/ralat/penarikan informasi terhadap diagnosa dan/atau keterangan lainnya yang sudah diinformasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawat Peserta kepada Penanggung, maka perbaikan/ralat/penarikan informasi terhadap diagnosa dan/atau keterangan lainnya tersebut dinyatakan tidak berlaku dan Penanggung tidak mempunyai kewajiban dalam bentuk apapun untuk memenuhi klaim dari Peserta.

CATATAN 1. Asuransi Reliance berhak untuk meminta data pendukung lain yang dibutuhkan. 2. Untuk kuitansi lebih dari atau sama dengan Rp 1.000.000,- harus dilengkapi dengan

meterai 6000 yang distempel. 3. Apabila peserta membeli obat di apotik Century, K-24, Guardian, Mitra Sehat & Kimia Farma

selain kuitansi asli dan copy resep maka wajib dilampirkan struk pembelian.

MENGHINDARI PROSES ULANG KLAIM REIMBURSEMENT a. Cek kembali kelengkapan klaim anda. b. Kirimkan berkas klaim secara bersamaan. c. Untuk berkas kelengkapan klaim yang diberikan tidak bersamaan dengan formulir klaim

harap mencantumkan nomor polis/nama perusahaan, nama dan nomor ID Peserta, nama dokter serta tanggal pengobatan guna melancarkan proses pembayaran.

d. Perhatikan keterangan yang diisi dokter pada formulir klaim terutama pada bagian anamnesa, diagnosa dan tindakan. Formulir klaim yang tidak diisi lengkap, tidak dapat diproses dan akan dikembalikan.

31

LAMPIRAN V Surat Ketua IKANAS STAN

Nomor : S – 308/IKANAS/IX/2019 Tanggal : 20 September 2019

COMPANY PROFILE

PT. ASURANSI RELIANCE INDONESIA

34

LAMPIRAN VI Surat Ketua IKANAS STAN


PETUNJUK PENGGUNAAN APLIKASI MOBILE RELI-HIT

Untuk mendapatkan username dan password, peserta yang sudah mendapatkan kartu Asuransi Reliance setelah unduh aplikasi RELI-HIT: 1) Buka aplikasi, lalu pilih "Forget password" 2) Ketik Nomor Polis yang tertera di kartu peserta 3) Ketik nomer ID Peserta yang tertera di kartu peserta 4) Ketik Tanggal Lahir Peserta (Tanggal-Bulan-Tahun) 5) Ketik email peserta agar nanti dari pihak admin Reliance dapat mengirimkan "User Id" dan

"Password" untuk mengaktifkan aplikasi RELI-HIT tersebut.

37

LAMPIRAN VII Surat Ketua IKANAS STAN


CARA PENDAFTARAN VIA WEBSITE www.ikanasstan.id

1) Kunjungi website www.ikanasstan.id

2) Klik menu Login.

Bila sudah memiliki akun pada periode pendaftaran asuransi pada tahun 2018, silahkan masukkan username dan password serta ketikkan kode verifikasi pada kolom dibawah password

38

Bila belum punya akun, maka pilih menu DAFTAR DISINI Silahkan input data di menu pendaftaran akun. Seluruh isian wajib diisi. Khusus untuk calon peserta yang bukan Alumni STAN pada bagian pertanyaan “Apakah

Anda Alumni?” dapat dipilih pilihan “Tidak” dan otomatis isian “Tahun Masuk STAN” dan isian “Jurusan Saat D1/D3” akan tertutup. Isikan data lainnya dan klik tombol “Daftar Sekarang” dan kemudian akan ada notifikasi ke email untuk dicek oleh pendaftar. Bila tidak muncul di inbox, email tersebut dapat dicek di folder Spam.

4) Sistem akan mengirim notifikasi ke email yang didaftarkan (cek folder SPAM) dan

kemudian bisa lanjutkan login ke website https://asuransi.ikanasstan.id/

39

5) Di halaman Login silahkan ketikkan alamat email dan password yang telah diaktifkan akunnya pada sebelumnya serta ketik 5 angka kode verifikasi yang ada pada kotak berwarna hijau Kemudian klik Sign In.

6) Peserta akan masuk ke menu pendaftaran asuransi. Pada halaman utama akan

ditampilkan pilihan paket dan kemudian klik tombol “Daftar Program Asuransi” pada paket yang diinginkan.

7) Selanjutnya akan tampil isian data peserta utama sesuai profil yang diisikan pada saat

membuat akun, apabila sudah sesuai klik tombol Daftar.

40

Apabila isian tersebut belum sesuai maka edit profil akun dengan memilih tombol Profile di sebelah kiri panel dan edit data pada menu tersebut. Setelah selesai edit data profil, klik tombol Selesai dan tombol Simpan Perubahan.

8) Bila tidak ada keluarga yang didaftarkan (istri/suami/anak) maka lanjutkan dengan klik

tombol Bayar.

41

Apabila akan mengganti paket yang dipilih, maka pilih tombol Delete dan kemudian lakukan kembali seperti langkah pada angka 6 di atas.

9) Bila ada keluarga yang akan didaftarkan (istri/suami/anak) maka pilih menu Peserta

Tambahan, pilih Suami, Istri atau Anak dan isikan tanggal lahir. Kemudian klik tombol Daftar Asuransi Keluarga.

42

Setelah tidak ada lagi anggota keluarga yang akan didaftarkan, dilanjutkan ke proses

pembayaran dengan mengklik tombol BAYAR

43

LAMPIRAN VIII Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S – 308/IKANAS/IX/2019

Tanggal : 20 September 2019

PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA TUNAI Jangka waktu pembayaran premi adalah tanggal 20 September – 15 Oktober 2019, dengan masa efektif asuransi mulai 20 Oktober 2019 – 19 Oktober 2020

Pilihan pembayaran ada 2 opsi yang disediakan yaitu Tunai dan Cicilan.

Untuk pembayaran Tunai yaitu dengan Transfer ke Virtual Account Bank Mandiri, Virtual Account BNI dan Alfagroup.

A. PETUNJUK PEMBAYARAN DENGAN VIRTUAL ACCOUNT BANK MANDIRI

44

CARA PEMBAYARAN KE MANDIRI VIRTUAL ACCOUNT

PEMBAYARAN MELALUI ATM BANK MANDIRI 1. Catat kode pembayaran yang anda dapat 2. Gunakan ATM Mandiri untuk menyelesaikan pembayaran 3. Masukkan PIN anda 4. Pilih 'Bayar/Beli' 5. Cari pilihan MULTI PAYMENT 6. Masukkan Kode Perusahaan 88308 7. Masukkan Kode Pelanggan 8830832225....... 8. Masukkan Jumlah Pembayaran sesuai dengan Jumlah Tagihan anda kemudian tekan

'Benar' 9. Pilih Tagihan Anda jika sudah sesuai tekan YA 10. Konfirmasikan tagihan anda apakah sudah sesuai lalu tekan YA 11. Harap Simpan Struk Transaksi yang anda dapatkan

PEMBAYARAN MELALUI INTERNET BANKING MANDIRI 1. Pada Halaman Utama pilih menu BAYAR 2. Pilih submenu MULTI PAYMENT 3. Cari Penyedia Jasa 'FASPAY' 4. Masukkan Kode Pelanggan 8830832225....... 5. Masukkan Jumlah Pembayaran sesuai dengan Jumlah Tagihan anda 6. Pilih LANJUTKAN 7. Pilih Tagihan Anda jika sudah sesuai tekan LANJUTKAN 8. Transaksi selesai, jika perlu CETAK hasil transaksi anda

Nomor virtual account yang berbeda untuk tiap peserta

Nominal premi yang dibayarkan

Nomor Virtual Account akan kadaluwarsa dalam 24 jam sejak billing dibuat. Jadi

peserta hanya dapat mentransfer ke virtual account maksimal 1 hari sejak billing di

buat. Apabila lewat dari 24 jam, maka peserta perlu membuat billing baru pada

menu Pembelian – Progress Bayar di

dashboardnya

45

PEMBAYARAN MELALUI ATM BANK LAIN DALAM JARINGAN PRIMA 1. Masukkan PIN 2. Pilih menu TRANSAKSI LAINNYA 3. Pilih menu KE REK BANK LAIN 4. Masukkan kode sandi Bank Mandiri (008) kemudian tekan BENAR 5. Masukkan nomor VIRTUAL ACCOUNT yang tertera pada halaman konfirmasi, dan

tekan BENAR 6. Masukkan jumlah pembayaran sesuai dengan yang ditagihkan dalam halaman

konfirmasi 7. Pilih BENAR untuk menyetujui transaksi tersebut

PEMBAYARAN MELALUI ATM BANK LAIN DALAM JARINGAN ATM BERSAMA 1. Masukkan PIN 2. Pilih menu TRANSAKSI 3. Pilih menu KE REK BANK LAIN 4. Masukkan kode sandi Bank Mandiri (008) diikuti dengan nomor VIRTUAL

ACCOUNT yang tertera pada halaman konfirmasi, dan tekan BENAR 5. Masukkan jumlah pembayaran sesuai dengan yang ditagihkan dalam halaman

konfirmasi 6. Pilih BENAR untuk menyetujui transaksi tersebut

PEMBAYARAN MANDIRI VIRTUAL ACCOUNT DENGAN MANDIRI ONLINE 1. Login Mandiri Online dengan memasukkan username dan password 2. Pilih menu PEMBAYARAN 3. Pilih menu MULTI PAYMENT 4. Cari Penyedia Jasa 'FASPAY' 5. Masukkan Nomor Virtual Account 8830832225....... dan nominal yang akan dibayarkan,

lalu pilih Lanjut 6. Setelah muncul tagihan, pilih Konfirmasi 7. Masukkan PIN/ challenge code token 8. Transaksi selesai, simpan bukti bayar anda

46

B. PETUNJUK PEMBAYARAN DENGAN VIRTUAL ACCOUNT BNI

Nomor virtual account yang berbeda untuk

tiap peserta

Nominal premi

yang dibayarkan





dashboardnya

47

CARA PEMBAYARAN KE BNI VIRTUAL ACCOUNT

Pembayaran melalui ATM BNI 1. Masukkan Kartu Anda 2. Pilih BAHASA 3. Masukkan PIN ATM Anda 4. Pilih 'MENU LAINNYA' 5. Pilih 'TRANSFER' 6. Pilih JENIS REKENING yang akan Anda gunakan (Contoh; 'Dari Rekening Tabungan') 7. Pilih 'VIRTUAL ACCOUNT BILLING' 8. Masukkan NOMOR VIRTUAL ACCOUNT Anda (contoh: 818932225000xxxx) 9. Tagihan yang harus dibayarkan akan muncul pada LAYAR KONFIRMASI 10. Konfirmasi, apabila telah sesuai, LANJUTKAN TRANSAKSI 11. Transaksi Anda telah selesai

Pembayaran melalui mBanking BNI 1. Akses BNI Mobile Banking dari handphone kemudian masukkan USER ID dan

PASSWORD 2. Pilih menu "TRANSFER" 3. Pilih menu "VIRTUAL ACCOUNT BILLING" kemudian pilih rekening debet 4. Masukkan NOMOR VIRTUAL ACCOUNT Anda (contoh: 818932225000xxxx) pada

menu "INPUT BARU" 5. Tagihan yang harus dibayarkan akan muncul pada LAYAR KONFIRMASI 6. Konfirmasi transaksi dan masukkan PASSWORD TRANSAKSI. 7. Pembayaran Anda Telah Berhasil.

Pembayaran melalui iBank BNI 1. Ketik alamat https://ibank.bni.co.id kemudian klik "Enter" 2. Masukkan User ID dan Password 3. Pilih menu "Transfer" 4. Pilih "VIRTUAL ACCOUNT BILLING" 5. Kemudian masukan NOMOR VIRTUAL ACCOUNT Anda (contoh: 818932225000xxxx)

yang hendak dibayarkan. Lalu pilih rekening debet yang akan digunakan. Kemudian tekan "lanjut"

6. Kemudin tagihan yang harus dibayarkan akan muncul pada layar konfirmasi 7. Masukkan Kode Otentikasi Token 8. Pembayaran Anda telah berhasil

Pembayaran melalui SMS Banking 1. Buka aplikasi SMS Banking BNI 2. Pilih menu TRANSFER 3. Pilih menu TRANSFER REKENING BNI 4. Masukkan nomor rekening tujuan dengan 16 DIGIT NOMOR VIRTUAL ACCOUNT

(contoh: 818932225000xxxx) 5. Masukkan NOMINAL TRANSFER sesuai tagihan atau kewajiban Anda. NOMINAL

YANG BERBEDA tidak dapat diproses 6. Pilih "PROSES" kemudian "SETUJU" 7. Reply sms dengan ketik PIN sesuai perintah 8. Transaksi Berhasil

Atau Dapat juga langsung mengetik sms dengan format: TRF[SPASI]NomorVA[SPASI]NOMINAL dan kemudian kirim ke 3346 Contoh : TRF 818932225000xxxx xxxxxxxx

48

Pembayaran melalui Cabang atau Outlet BNI (Teller) 1. Kunjungi Kantor Cabang/outlet BNI terdekat 2. Informasikan kepada Teller, bahwa ingin melakukan pembayaran 'VIRTUAL ACCOUNT

BILLING' 3. Serahkan NOMOR VIRTUAL ACCOUNT Anda kepada Teller 4. Teller melakukan KONFIRMASI kepada Anda 5. Teller MEMPROSES TRANSAKSI 6. Apabila transaksi SUKSES anda akan menerima bukti pembayaran dari Teller tersebut

Pembayaran melalui Agen 46 1. Kunjungi Agen46 terdekat (warung/took/kios dengan tulisan Agen46) 2. Informasikan kepada Agen46, bahwa ingin melakukan pembayaran "VIRTUAL

ACCOUNT BILLING" 3. Serahkan NOMOR VIRTUAL ACCOUNT Anda kepada Agen46 4. Agen46 melakukan KONFIRMASI kepada Anda 5. Agen46 Proses Transaksi 6. Apabila transaksi SUKSES anda akan menerima bukti pembayaran dari Agen46

tersebut

Pembayaran Melalui OVO 1. Buka aplikasi OVO 2. Pilih menu TRANSFER 3. Pilih "REKENING BANK" 4. Masukkan kode bank BNI (009) atau pilih bank yang dituju yaitu BNI. 5. Masukan 16 DIGIT NOMOR VIRTUAL ACCOUNT pada kolom REKENING TUJUAN,

(contoh: 818932225000xxxx). 6. Masukkan nominal transfer sesuai tagihan atau kewajiban Anda 7. Pilih "TRANSFER" 8. Konfirmasi rincian Anda akan tampil di layar, cek dan apabila sudah sesuai silahkan

pilih “KONFIRMASI” untuk lanjutkan transaksi sampai dengan selesai 9. Transaksi Berhasil

49

C. PETUNJUK PEMBAYARAN MELALUI GERAI ALFAGROUP (Alfamart, Alfamidi, Alfa Express, DanDan)

Nomor virtual account yang berbeda untuk tiap peserta

Nominal premi

yang dibayarkan





dashboardnya

50

CARA PEMBAYARAN MELALUI ALFAMART, ALFAMIDI, ALFA EXPRESS, DANDAN Pembayaran Melalui ALFAMART

1. Catat dan simpan kode pembayaran Alfamart Anda, yaitu :322257070000xxxx. 2. Datangi kasir Alfamart terdekat dan beritahukan pada kasir bahwa Anda ingin

melakukan "pembayaran FASPAY". 3. Beritahukan kode pembayaran Alfamart Anda pada kasir dan silahkan lakukan

pembayaran Anda senilai Rp. ……………………. 4. Simpan struk pembayaran Anda sebagai tanda bukti pembayaran yang sah.

Pembayaran Melalui ALFAMIDI




Pembayaran Melalui ALFA EXPRESS




Pembayaran Melalui DANDAN




51

LAMPIRAN IX Surat Ketua IKANAS STAN


PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA CICILAN Jangka waktu pembayaran premi adalah tanggal 20 September – 15 Oktober 2019, dengan masa efektif asuransi mulai 20 Oktober 2019 – 19 Oktober 2020.

Untuk program cicilan tersedia dengan Kartu Kredit BNI IKANAS STAN (khusus untuk alumni STAN, PRODIP, PKN STAN, IIK, STIKEN yang telah memiliki kartu kredit BNI IKANAS STAN).

1) Fasilitas cicilan hingga 12 bulan untuk angsuran premi program asuransi kesehatan kolektif yang diinisiasi oleh IKANAS STAN, dengan 3 pilihan masa angsuran: a. Masa angsuran 3 bulan dikenakan bunga 4% dari nilai premi peserta b. Masa angsuran 6 bulan dikenakan bunga 6% dari nilai premi peserta c. Masa angsuran 12 bulan dikenakan bunga 9% dari nilai premi peserta

2) Pemegang Kartu Kredit Affinity BNI-IKANAS STAN dapat menikmati berbagai program promosi yang berlaku bagi Kartu Kredit BNI Reguler selain program promo khusus BNI IKANAS STAN

3) PROGRAM REWARD : a. Apply Kartu Kredit IKANAS STAN & Dapatkan E-Voucher Tokopedia s.d. Rp.3 juta b. Periode Apply : 15 September s.d 31 Desember 2019 c. Periode Transaksi : 1 Oktober s.d 31 Desember 2019 d. Kartu Kredit : Kartu Kredit BNI-IKANAS STAN e. Ketentuan Program:

1) Hanya berlaku untuk pemegang kartu yang mengajukan pembuatan Kartu Kredit BNI-IKANAS STAN dan bertransaksi dimana saja menggunakan Kartu Kredit BNI-IKANAS STAN selama periode apply dan periode transaksi yang ditentukan di atas.

2) E-Voucher Tokopedia akan diberikan kepada masing-masing 10 orang pemegang Kartu Kredit IKANAS STAN yang pengajuannya disetujui dalam periode apply di atas dan bertransaksi dengan akumulasi pembelanjaan tertinggi sampai dengan 31 Desember 2019 (minimal akumulasi transaksi Rp.2.500.000,-) dengan ketentuan sebagai berikut:

Top Spender Nominal E-Voucher Tokopedia Top Spender ke-1 Rp.3.000.000,- Top Spender ke-2 Rp.1.500.000,- Top Spender ke-3 s.d ke-10 Rp.1.000.000,- 3) E-Voucher Tokopedia senilai Rp.100.000,- akan diberikan kepada 100 orang yang

pengajuannya disetujui dalam periode apply di atas dan bertransaksi menggunakan Kartu Kredit IKANAS STAN dengan syarat minimal akumulasi transaksi Rp.500.000,- sampai dengan 31 Desember 2019.

4) Pengumuman Pemegang Kartu yang terpilih sesuai kriteria pada angka 2) dan 3) di atas akan diinformasikan pada akun instagram @ ikanasstan

5) E-Voucher Tokopedia akan dikirimkan via SMS ke nomor handphone para Pemegang Kartu yang terpilih.

6) Hanya berlaku untuk kartu utama atau kartu tambahan varian emas dan platinum. 7) Syarat dan ketentuan lain berlaku.

4) 0,3% dari total transaksi retail penggunaan Kartu Kredit Affinity BNI-IKANAS STAN disumbangkan oleh BNI kepada IKANAS STAN sebagai dana abadi alumni STAN.

Untuk pengajuan Kartu Kredit BNI IKANAS STAN pada link berikut:

tinyurl.com/KartuBNIIKANAS

52

5) Gratis Executive Lounge untuk 1 orang (khusus pemegang Kartu Kredit BNI-IKANAS STAN varian Platinum) di Saphire Lounge Terminal 3 Bandara Soekarno Hatta – Jakarta. Sedangkan di Concordia Lounge Terminal Domestik Bandara Ngurah Rai – Denpasar, Concordia Lounge Terminal Keberangkatan Sultan Hasanuddin – Makassar, Saphire Blue Sky Terminal Domestik Bandara Kualanamu – Medan, Concordia Lounge Terminal 2 Domestik Bandara Juanda – Surabaya, gratis dengan redemption reward points sebanyak 12500 points.

6) Kartu kredit IKANAS STAN diterbitkan dalam 2 (dua) varian yaitu Gold dan Platinum.

7) Iuran Tahunan (Annual Fee) yang diberlakukan bagi pemegang kartu kredit IKANAS STAN, • Gratis di Tahun ke-1 • Gratis di tahun kedua selama ada transaksi dengan nominal berapapun di tahun ke-1 • Gratis iuran tahun ke 3 dan seterusnya dengan ketentuan minimum transaksi sebesar

Rp.10.000.000 (sepuluh juta rupiah) pada tahun sebelumnya. Apabila tidak memenuhi nilai minimal transaksi, dikenakan iuran tahunan Rp.250.000,- untuk kartu varian Gold dan Rp.600.000,- untuk kartu varian Platinum.

8) Besarnya bunga terdiri dari : a. Bunga Belanja (Retail) sebesar 2,25% (dua koma dua puluh lima persen). b. Bunga Penarikan Tunai (Cash Advance) sebesar 2,25% (dua koma dua puluh lima persen). Bunga sebagaimana dimaksud di atas akan dibebankan ke tagihan Pemegang kartu apabila : a. Pemegang Kartu melakukan pembayaran tidak penuh (minimum payment). b. Pemegang Kartu melakukan pembayaran setelah tanggal jatuh tempo. c. Pemegang Kartu melakukan transaksi penarikan tunai (Cash Advance).

Untuk pengajuan Kartu Kredit BNI IKANAS STAN pada link Whatsapp berikut:

tiny.cc/CCIKANASSTAN

53

PETUNJUK PEMANFAATAN PROGRAM CICILAN PREMI PROGRAM ASURANSI KESEHATAN KOLEKTIF IKANAS STAN DENGAN MENGGUNAKAN KARTU KREDIT BNI IKANAS STAN Untuk pembayaran premi program asuransi kesehatan kolektif IKANAS STAN, pada website pendaftaran program ini (www.ikanasstan.id) pilihan pembayaran dengan kartu kredit BNI akan tampil di bawah pilihan Mandiri Virtual Account. Setelah dipilih, maka website akan mengarahkan ke halaman secure MIDTRANS selaku penyedia payment gateway untuk program cicilan dari kartu kredit BNI IKANAS STAN ini. Peserta tinggal memilih masa angsuran dan menginputkan data kartu kredit BNI IKANAS STAN di website Midtrans tersebut, sehingga data kartu kredit tidak tersimpan di website Ikanas dan tentu keamanan data kartu kredit lebih aman. Silakan pilih tenor/jangka waktu cicilan yang dikehendaki (pilih salah satu)

54

Misal dipilih tenor cicilan 12 bulan

55

LAMPIRAN X Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S – 308/IKANAS/IX/2019 Tanggal : 20 September 2019

Petunjuk pembayaran premi secara tunai menggunakan kartu kredit

57

LAMPIRAN XI Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S – 308/IKANAS/IX/2019 Tanggal : 20 September 2019

CARA PENDAFTARAN VIA EMAIL

1) Calon peserta mengisi form pendaftaran dengan file microsoft excel dengan format dan contoh pengisian sebagai berikut:

No Nama No KTP Peserta Utama

Tahun masuk STAN*

Jurusan di STAN

Tgl Lahir Usia Jenis Kelam

in

Hubungan Keluarga

Nomor HP

Peserta Utama

Alamat email aktif Peserta Utama

Kode Paket yang dipilih

Premi Paket yang dipilih

1 Abcde 1234567891011121

1998 Akuntansi 09/06/1980 39 Laki-laki

Peserta Utama

08123456789

[email protected]

2 Fghij 1234567891011121

- - 08/10/1984 35 Perem puan

Istri 08123456789

[email protected]

3 Klmno 1234567891011121

- - 29/01/2006 13 Perem puan

Anak 08123456789

[email protected]

4 Pqrstu 1234567891011121

- - 09/09/2010 9 Laki-laki

Anak 08123456789

[email protected]

TOTAL PREMI

Untuk calon peserta yang bukan alumni STAN, maka kolom “Tahun masuk STAN” dikosongkan atau diberikan tanda strip.

2) Mengirimkan form pendaftaran ke alamat email [email protected] dengan judul email DAFTAR ASURANSI IKANAS 2019

3) Mohon tunggu email respon dari admin email tersebut yang berisi konfirmasi pendaftaran dan nominal unik untuk pembayaran premi.

4) Peserta mentransferkan dana premi dengan nominal unik tersebut ke rekening Bank Mandiri nomor 070-000-9988-002 atas nama IKANAS STAN.ASURANSI.

5) Setelah melakukan pembayaran premi, Peserta menyampaikan email konfirmasi pembayaran ke email [email protected] dengan judul email KONFIRMASI PEMBAYARAN.

ikatan keluarga alumni sekolah pendidikan tinggi … · pengajuan klaim reimbursement rawat inap,...

Documents