..1- ?erihal: Pertnohonan Rekomendasi lzin PrakiekTenaga Medis I Dokter Spesialis

Form - JSalam Sejawat,Yang oertanda tangan dibawah ini, saya

Kepada Yth,Kepada lOI Cabang JakartaDi JakartaNama

, , , .. ,', , ! , . , Tempat dan tanggallahir

Jenis Kelamin

NPAIDILaki - laid I Perempuan

DokterUmum / SpesialisTahun.

LulusanTempat bekerja utamaAlamat RumahAngola !DI Cabang

FKJln :, . Rt.1 Rw I Telp Hp . KelurahanKecamaranKabupateniKotamadyaDengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Praktek Dokter Spesialis pada alamat :1. Nama sarana pelayanan kesehatanAlamat JIn . ..Rt. Rw : I Telp : .Kelurahan: : . Kecamatan

. Kabupaten lKotamadya .2. Nama sarsna pelayanan kesehatan. Alamat3. Nama sarana pelayanan kesebatanAlamat I Jln ..R.t. Rw I Telp .. Kelurahan . Kecamatan . Kabupaten IKotamadya .Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan anggota permohonan :I. Menbayar iuran I anggota lOI 5 th Rp. 9CO.000,-2. Rekomendasi I. Rp. 100.000,- II. Rp. 50.000,- III Rp. 50.000,-3. Foto copy KTA IDI4. Foto copy Tanda Penduduk DK! Jakarta5. Foto copy Ijazah Dokter Umum6. Foto copy Dokter Sepsialis

7: 1 lembar pas foto berwarna 3 x 4/1Surat RekomendasiR. Fotom copy Sural Tanda Registrasi (STRj9. Foto copy Surat Keterangan atasar, langsung z surat keterangun masing-masing tempat kerja10. Foro copy Surat Keterangan dari Organisasi Profesi Kedokteran mengenai Kompetensi Dokter bersdangkutan

jan menyetujui satu I beberapa tempat praktek. l l. Foto copy Izin Praktek yang sudah adai2. Surat Keterangan telah selesai melakukan adaptasi bagi dckter lulusan luar negerii3. Surat Pernyataan ybs. untuk memenuhi hal-hal yang berkaitau dengan Praktek Dokteri4. Surat Kerangan sehatis. Foto copy bukti pembayaran iuran P2KB PB lOr sebesar Rp. 400.000,-demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, sungguh-sunggub dan penub rasa tanggungjawab.Besar harapan saya bila permohonan ini dapat dikabulkan.Jakarta, : . Hormat saya,) * Coret yang tidak perluI{_

( )NPA:Jln.Rt. RwITelp.Kelurahan.'".Kecamatan.Kabupaten/Kotamadya,.