Confidential if printed document.xls 04/12/2023

SPBU PERFORMANCE AUDIT REPORT

LAPORAN AUDIT PERFORMA SPBU

NOMOR SPBU 14-243486 UPMS UPms I VER 2.2.5 G 20-08-2009 ITS

PROVINSI Nangroe Aceh Darussalam SALES AREA SAMNangroe Aceh Darussalam

KABUPATEN/KOTA Kab. Aceh Timur WP/SR Awan Raharjo

ALAMAT SPBU Jl. Medan-B. Aceh, Idi Timur TIPE SPBU

NAMA PEMILIK SPBUPT. Harapan Bersama TELEPON 0852-70136968

NAMA MANAJER Munawar TELEPON 0852-70136968

TIPE KEPEMILIKAN DODO QUARTER Q3 YEAR 2009 TIPE AUDIT SURVEILLANCE SA1

TANGGAL AUDIT 07-Oct-09 Dilaporkan Tanggal 14-Oct-09 KLAS SPBU PASTIPAS SILVER cpf

AUDITOR 1 Charles B. ianturi AUDITOR 2 NO REPOT ITS/PW/14-243486/ 003 cpo

Next Audit before 06-Nov-09 Type of Audit SURVEILLANCE SA2 KO-ORDINATOR Timron NababanSTATUS

CERTIFIED PASTI PAS SILVER!

Bobot NilaiWARNING POOR AVERAGE GOOD EXCELLENT

Pasti Pas 0 to 35 % 35 to 60 % 60 to 80 % 80 to 95 % 95 to100%

TOTAL SCORE (TS) 100 75.00% 86.50%

Level Konfirmasi Pertamina Way (Elemen) Compliance Level

20 75.00% 81.23%

40 85.00% 92.42%

20 85.00% 87.34%

15 50.00% 100.00%

5 15.00% 16.33%

Conformity Level by Pertamina Way (Sub - Element) MarksCompliance Level

Warning Poor Average Good ExcellentStandar Kebersihan 8 84.38%Prosedur Pelayanan 10 76.88%Penanganan Keluhan Pelanggan 2 80.00%

Q&Q AssurancePeralatan 15 100.00%Prosedur Monitoring 25 87.88%Kebersihan harian 12 83.76%

2 82.86%

Pemeliharaan berkala atas DU & ST 4 94.00%

2 100.00%

Identitas Visual Ritel 8 100.00%Dispenser Unit 4 100.00%Lain-lain 3 100.00%Penawaran BBM 2 3.33%Penawaran non-BBM 2 37.50%Penawaran Fasilitas Lain 1 0.00%

Auditor's Comments:

Jaminan Kualitas dan Kuantitas: Berat Jenis (Densitas) produk Premium dan Solar Tangki 1 dan 3 Lebih dari +/- 0.003 (0.0085 dan 0.0050).

Format fisik yang konsisten: Tiket printer tidak tersedia minimal satu pada setiap pulau pompa.

Komentar Manajer SPBU :

Nilai Minimum

Well Trained & Motivated Staff (WTMS)Staf yang terlatih dan termotivasi dengan baik

Quality & Quantity Assurance (Q&Q)Jaminan Kualitas dan Kuantitas

Well Maintained Equipment & Facility (WME&F)Fasilitas dan Peralatan Terpelihara dengan Baik

Consistent Physical Format, aligned with Overall Retail Strategy (CPF)Format fisik yang konsisten

Comprehensive Product Offering (CPO)Penawaran Produk Komprehensif

Well Trained and Motivated Staff

Well Maintained Equipment &

Facility

Pemeliharaan berkala atas Fasilitas Retail Outlet

Uraian Pemeliharaan kerusakan atas DU & ST

Consistent Physical Format

Comprehensive Product Offering

Staf yang terlatih dan termotivasi dengan baik: Seluruh operator belum mendapatkan "Reward" dari program Pertamina Way. Pelanggan tidak dipandu kepulau yang tersedia. Pelanggan kurang disambut dengan sopan. Operator kurang mengoreksi jenis BBM yang dibutuhkan. Setelah pengisian BBM selesai, tidak semua operator memasang kembali tutup tangki BBM kendaraan pelanggan. Operator kurang mengkonfirmasi harga total dan jumlah uang yang diterima. Operator kurang menyerahkan kuitansi dan memberitahukan jumlah uang kembalian. SPBU belum mendapatkan keluhan dari pelanggan.

Fasilitas dan Peralatan Terpelihara dengan Baik: Oil Catcher (Jebakan minyak) tidak sesuai standar. Sertifikat/Surat keterangan Pelatihan Pemadam Kebakaran tidak tersedia.

Penawaran Produk Komprehensif: Minyak tanah tidak tersedia. Pertamax dan Pertamax Plus serta Pertamina Dex tidak tersedia. LGV tidak tersedia. Pelumas dan LPG tidak tersedia. Bright dan Speed serta fasilitas Cuci Mobil tidak tersedia. Fasilitas Air dan Angin dan ATM tidak tersedia.

2 of 19

SPBU AUDIT CHECK LIST

Elemen 1: Staf yang terlatih dan termotivasi dengan baik Score 16.25Sub-Elemen 1.1.: Kebersihan (8) Score 6.751.1.1 Seragam (5) Score 4.801.1.1.a Seluruh operator memakai seragam (rancangan serupa dan dikancing) A

1.1.1.bA/F A

1.1.1.c Nama operator dan nomor SPBU tertera dan jelas terbaca A/F A

1.1.1.d Seragam dalam keadaaan bersih dan berkondisi baik A-F B

1.1.1.e Operator memakai sepatu hitam dan berkaus kaki A/F A

1.1.2 Penampilan (3) Score 1.95

1.1.2.aA-F B

1.1.2.bA-F B

1.1.2.c Seluruh operator menerima upah sesuai aturan Upah Minimum A/F A

1.1.2.d Pekerja mendapat bagian sesuai haknya dari Program "Reward" Pertamina A/F /X F

Sub-Elemen 1.2 Prosedur Pelayanan (10) Score 7.691.2.1 Halaman Depan (8) Score 6.151.2.1.a Pelanggan dipandu ke pulau/tempat yang tersedia A/C/F C

1.2.1.b Pelanggan disambut dengan sopan (Selamat pagi, siang dsb) A/C/F C ###

1.2.1.c A-F C

1.2.1.d A/F A

1.2.1.eA/C/F A ###

1.2.1.fA/F A

1.2.1.g Pelanggan ditanya apakah kaca kendaraannya ingin dibersihkan A/F/X X 0.42

1.2.1.h Pelanggan ditanya apakah oli mesin, air dan tekanan udara roda kendaraannya ingin diperiksa A/F/X X 0.42

1.2.1.I Setelah pengisian BBM selesai, operator memasang kembali tutup tangki BBM kendaraan A-F C

1.2.1.j Operator mengkonfirmasi harga total dan jumah uang yang diterima kepada pelanggan A-F C

1.2.1.k Petugas menyerahkan kuitansi dan memberitahukan jumlah uang kembalian A-F C

1.2.1.l Pelanggan dipandu menuju Stasiun Pengisian Air dan Angin bila diperlukan A/F/X X 1.00

Setelah mengisi air radiator, operator memasang kembali tutup tangki radiator A/F/X X 0.42

1.2.1.n Operator menawarkan bantuan pengisian tekanan angin ban, bila diinginkan pelanggan A/F/X X 0.42

1.2.1.o Operator mengucapkan terima kasih kepada pelanggan atas kunjungannya A/C/F A ###

1.2.2 Toko/Minimarket (2) Score NA1.2.2.a Pelanggan disapa saat memasuki ruang penjualan (toko) A/F/X X 0.50

1.2.2.b Menawarkan bantuan kepada pelanggan A/F/X X 0.50

1.2.2.c Petugas penjaga toko meyebutkan harga dan menyerahkan kuitansi A/F/X X 0.50

1.2.2.d Petugas penjaga toko mengucapkan terimakasih kepada pelanggan atas kunjungannya A/F/X X 0.50

Sub-Elemen 1.3 Penanganan Keluhan Pelanggan (2) Score 1.60

1.3.a SPBU menyediakan mekanisme keluhan pelanggan dan formulir keluhan tersedia A/F A

1.3.bA-F C

1.3.cA-F C

1.3.d Formulir keluhan pelanggan dimasukkan ke dalam buku keluhan pelanggan A/F A

1.3.e Keluhan pelanggan ditindaklanjuti dalam waktu 48 jam A/F/X X 0.40

Seragam operator sesuai standar Pertamina (baju, celana dan kantong uang minimum 1 tiap pulau pompa)

Seluruh operator berambut pendek dan disisir rapih, untuk wanita; rambut diikat apabila lebih panjang dari bahuSeluruh operator pria yang berkumis dan berjanggut tipis atau dicukur bersih, untuk wanita bermake-up secukupnya. Seluruh petugas berkuku pendek dan memakai wewangian secukupnya.

Pelanggan ditannya jenis BBM yang dibutuhkan (petugas mengoreksi apabila pilihannya keliru)Penutup tangki BBM kendaraan dibuka dengan baik dan ditempatkan di rak pada Dispenser Unit

Setelah pilihan BBM ditetapkan, pelanggan diperlihatkan bahwa penunjuk angka meter dimulai dari angka ’nol’

Pengisian BBM dilakukan secara hati-hati untuk mencegah tumpahnya BBM yang bisa merusak kendaraan

1.2.1.m

Apabila keluhan pelanggan tidak bisa diselesaikan oleh operator, pelanggan dirujuk ke Pengawas dan Manajer SPBU

Apabila keluhan pelanggan tidak bisa diselesaikan oleh Pengawas maupun Manajer SPBU, pelanggan diminta mengisi formulir keluhan pelanggan

3 of 19

SPBU AUDIT CHECK LIST

Elemen 2: Jaminan Kualitas dan Kuantitas (40) Score 36.97Sub-Elemen 2.1: Peralatan (15) Score 15.002.1.a Seluruh Dispenser Unit adalah digital A/F A

2.1.bA/F A

2.1.c A/F/X X 1.00

2.1.d Alas/tatakan Bejana Ukur tersedia dan dalam kondisi baik A/F A

2.1.eA/F A

2.1.f A/F A

2.1.g Pasta Minyak dan Pasta Air tersedia di lokasi SPBU A/F A

2.1.h Gelas Ukur/Tabung kaca (1,000 ml) tidak retak, dalam kondisi baik dan dapat digunakan A/F A

2.1.i

A/F A

2.1.j A/F A

2.1.k A/F A

2.1.l Meter Arus (flowmeter) tersedia dan telah dikalibrasi oleh Dinas Metrologi A/F/X X 1.00

Sub-Elemen 2.2 Prosedur Monitoring (25) Score 21.972.2.a Tidak ditemukan tanda-tanda manipulasi atas segel-segel Dispenser Unit BBM A/F A

2.2.b A/F/X X 0.63

2.2.cA/F A

2.2.d Kaleng Sampel disegel dan Label Sampel BBM sudah ditempel A/F A

2.2.eA/F A

2.2.fA/F F

2.2.gA/F/X A

2.2.hA/F/X X 1.25

2.2.iA/F/X X 1.25

2.2.jA/F/X F

2.2.kA/F/X A

2.2.lA/F/X X 1.25

2.2.m

A/B/C/F A

2.2.n Catatan stok harian disimpan dan selalu diperbarui A/F A

2.2.o Catatan densitas harian dan Pemeriksaan Volume Harian disimpan dan selalu diperbarui A/F A

2.2.p Tanda terima truk BBM (PNBP/DO) tersedia dan disimpan rapi A/F A

2.2.q Semua produk BBM yang ditawarkan tersedia A/F A

Dispenser Unit di segel dan disertifikasi oleh Dinas Metrologi (Di kalibrasi tiap 6 bulan, Segel pada dispenser unit dan sertifikat tersedia)Totalizer Dispenser Unit BBM telah ditera dan dikalibrasi oleh Dinas Metrologi (belum diterapkan)

Tongkat Pengukur (Dip Stick) yang sudah dikalibrasi tersedia dan dalam kondisi baik (tidak bengkok, rusak atau ada sambungan yang menghilangkan ukuran)

Bejana Ukur yang sudah dikalibrasi untuk volume 10 dan/atau 20 liter tersedia dan dalam kondisi baik (Dikalibrasi setiap tahun oleh Dinas Metrologi dan sertifikat tersedia)

Hidrometer yang telah dikalibrasi berukuran 0.700-0.750 atau 0.750-0.800 atau 0.700-0.800 untuk BBM Bensin dan/atau 0.800-0.850 atau 0.850-0.900 atau 0.800-0.900 untuk BBM Solar (akurasi 0.001) tersedia dan dalam kondisi baik (Untuk SPBU yang tidak menjual BBM Diesel tidak perlu memiliki hidrometer 0.800-0.850)

Thermometer telah dikalibrasi dan dalam kondisi baik, dengan skala terkecil ≤ 0,50 C

Tabel ASTM 53 dengan interval suhu 0.50 C tersedia

Segel pada perangkat elektronik di Dispenser Unit Pengisian BBM, menempel (belum diterapkan)

Sampel 2 (dua) pengiriman terakhir dari tiap jenis BBM disimpan dalam kontainer aluminium (1 x 1 liter untuk tiap kompartemen)

Tidak ditemukan air dalam tangki-tangki timbun BBM (diuji dengan pasta air, hanya dibolehkan 3 cm untuk BBM Premium dan Solar)

Berat Jenis (densitas) Premium (Oktan 88) Tanki 1 diukur selama audit dalam rentang +/-0.003 dengan merujuk pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran.

Berat Jenis (densitas) Premium (Oktan 88) Tanki 2 diukur selama audit dalam rentang +/-0.003 dengan merujuk pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran.

Berat Jenis (densitas) Pertamax (Oktan 92) diukur selama audit dalam rentang +/-0.003 dengan merujuk pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran.

Berat Jenis (densitas) Pertamax Plus (Oktan 95) diukur selama audit dalam rentang +/-0.003 dengan merujuk pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran.

Berat Jenis (densitas) Bio Solar/Solar Tanki 1 diukur selama audit dalam rentang +/-0.003 dengan merujuk pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran.

Berat Jenis (densitas) Bio Solar/Solar Tanki 2 diukur selama audit dalam rentang +/-0.003 dengan merujuk pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran.Berat Jenis (densitas) Pertamina Dex diukur selama audit dalam rentang +/-0.003 dengan merujuk pada densitas dari penerimaan terakhir, yang di ambil minimal 2 jam setelah pembongkaran.

Volume BBM yang di keluarkan dari nozzle yang diperiksa berada dalam rentang toleransi (- 60 ml dengan bejana ukur 20 liter). (100% dari jumlah nozzle yang ada untuk SPBU Gold & Diamond dan 50% dari jumlah nozzle yang ada untuk SPBU Silver, dari masing-masing produk diperiksa oleh Auditor Intertek secara acak)

4 of 19

SPBU AUDIT CHECK LIST

Elemen 3: Fasilitas dan Peralatan Terpelihara dengan BaikScore 17.47Sub-Elemen 3.1: Kebersihan harian (12) Score 10.053.1.1: Halaman Depan (4) Score 3.24

3.1.1.aA-F B

3.1.1.b Akses menuju pelataran pengisian BBM dan jalan keluar kendaraan bebas dari hambatan A-F A

3.1.1.cA-F B

3.1.1.d A-F B

3.1.1.e A/F A

3.1.1.fA-F B

3.1.1.g A-F B

3.1.1.h A-F B

3.1.1.I Seluruh lampu penerangan di bawah kanopi dalam kondisi berfungsi A-F B

3.1.1.j Semua lampu halaman SPBU berfungsi dengan baik (area di sekitar batas SPBU) A-F A

3.1.1.kA-F B

3.1.1.l Pelataran/tempat pembongkaran BBM dalam kondisi baik, tidak ada lubang A-F B

A/F A

3.1.1.n Lubang pengisian BBM (Oil Sump) bersih dari tumpahan minyak A/C/F A

3.1.1.oA/C/F F

3.1.1.p Taman dalam kondisi bersih, menarik dan terpelihara baik A-F/X B

3.1.1.q Lampu penerangan taman berfungsi dan area ini berpenerangan baik A-F/X B

3.1.2: Fasilitas Air dan Fasilitas Angin (0.25) Score NA ###

3.1.2.a Fasilitas air dan fasilitas angin dalam kondisi bersih, berfungsi dan terpelihara baik A-F/X X 0.08###

3.1.2.b Tidak tampak kerusakan pada perangkat utama A-F/X X 0.08###

3.1.2.c Area ini cukup terang dan tombol serta selang dalam keadaan bersih A-F/X X 0.08###

3.1.3: Toilet (4) Score 4.003.1.3.a A/F A

3.1.3.b A/F A

3.1.3.c A/F A

3.1.3.d Toilet berpenerangan cukup dan perangkat di dalamnya dapat berfungsi A/F A

3.1.3.e Tempat sampah dan keset tersedia pada setiap ruangan toilet A/F A

3.1.4: Fasilitas ibadah (0.5) Score 0.50

3.1.4.aA/C/F/X A

3.1.4.bA/C/F/X A

3.1.4.c Sajadah tersedia di musholla dan dalam kondisi baik A/C/F/X A

Driveway/ Pelataran pengisian BBM dalam keadaan bersih (bebas tumpahan minyak, bercak dan sampah), kering dan terpelihara baik (tak ada lubang atau kerusakan besar lainnya)

Pulau pompa dan kolom-kolom kanopi dalam kondisi bersih (bebas minyak atau tanda bercak kotor lainnya) serta tak terlihat kerusakanDispenser Unit BBM dalam kondisi bersih dan bebas dari bercak minyak, cat yang rusak atau coretan

Bahan kimia atau pasir/serbuk kayu (untuk membersihkan tumpahan minyak di pelataran pengisian BBM) atau saluran oil catcher di area sekitar driveway tersedia.

Totem/Signboard, Lisplang dan rambu lainnya dalam kondisi bersih dan baik tanpa ada kerusakan yang terlihat.Totem, Lisplang dan rambu lainnya dalam kondisi mengkilap dan diberi penerangan (if aplicable)Kanopi dalam keadaan bersih, mengkilap dan terpelihara baik (tidak ada kerusakan yang terlihat)

Area penyimpanan BBM (area tangki timbun) dalam kondisi bersih, tidak tampak tumpahan BBM, dan sampah seperti sobekan kertas, daun dsb.

3.1.1.m Tutup lubang tangki pengisian BBM diberi kode warna sesuai produk dan terpelihara dengan

baik

Oil Cather (Jebakan minyak) sesuai standar dan dalam kondisi bersih (bebas dari sampah dan daun namun mungkin saja sedikit berair dan ada lapisan minyak)

Toilet dan wastafel dalam kondisi bersih, rapi, terpelihara baik serta tidak tercium bau tidak sedapTidak ada kerusakan yang terlihat pada perangkat utama toilet (seperti dinding, pintu, jendela dsb)Akses mudah menuju toilet disertai tanda penunjuk yang diperlukan dan berpenerangan cukup

Area untuk wudhu dan musholla dalam keadaan bersih, segar, berpenerangan cukup serta terpelihara dengan baik

Tidak ada kerusakan yang terlihat pada perangkat utama area wudhu dan musholla (seperti dinding, pintu, jendela dsb)

5 of 19

SPBU AUDIT CHECK LIST

3.1.5: Lingkungan, keamanan dan kesehatan (2) Score 1.64

3.1.5.aA/F A

3.1.5.bA/F A

3.1.5.c Lokasi alat pemadam api terlihat dengan jelas pada tempatnya A/F A

3.1.5.dA/F F

3.1.5.e Instalasi listrik tampak aman dan sesuai dengan standar Pertamina A-F B

3.1.5.f Kotak P3K tersedia di kantor, mudah dijangkau dan dalam kondisi higienis A/F A

3.1.5.gA/F A

3.1.5.h Operator dan pengawas telah terlatih dalam hal pemadaman kebakaran A-F C

3.1.5.i Aturan keamanan ditampilkan (Misal: bongkar BBM, bersih dan mudah dibaca) A-F B

3.1.5.j A-F B

3.1.5.k SPBU telah melengkapi dokumen atau rekomendasi UKL/UPL dari instansi terkait A/F A

3.1.6: Toko / Minimarket (1) Score NA

3.1.6.a Barang-barang yang dijual ditampilkan dan disusun rapih A-F/X X 0.20

3.1.6.b Kebersihan toko dipertahankan dengan baik dan tidak tercium bau yang tidak sedap. A-F/X X 0.20

3.1.6.c "AC" (Pengatur suhu) ruangan tersedia dan berfungsi. A-F/X X 0.20

3.1.6.d Toko berpenerangan cukup A-F/X X 0.20

3.1.6.e Tidak tampak kerusakan pada perangkat pokoknya, seperti dinding, pintu, jendela dsb A-F/X X 0.20

3.1.7: Kantor (0.25) Score 0.23

3.1.7.a Kantor dalam kondisi bersih, nyaman dan terpelihara baik, tidak ada bau tidak sedap A-F B

3.1.7.b Furnitur dalam kondisi bersih dan tidak ada kerusakan A-F B

3.1.7.c "AC" (Pengatur suhu) ruangan tersedia dan berfungsi baik A-F/X A

3.1.7.d Tidak tampak kerusakan atas perangkat pokoknya seperti dinding, pintu dan jendela dsb. A-F A

Sub-Elemen 3.2: Pemeliharaan berkala atas Fasilitas Retail Outlet (2) Score 1.66

3.2.a Totem A-F B

3.2.b Petunjuk harga A-F/X B

3.2.c Rambu penunjuk arah A-F B

3.2.d Penanda produk di atas unit-unit pengisian BBM A-F B

3.2.e Kanopi dan Listplank A-F B

3.2.f Pelindung kolom (tiang kanopi) A-F B

3.2.g Catatan pemeliharan terpelihara dengan baik dan diperbaharui sesuai jadwal. A-F ASub-Elemen 3.3: Pemeliharaan berkala atas DU dan ST (4) Score 3.763.3.a Catatan pemeliharan terpelihara dengan baik dan diperbaharui sesuai jadwal. A/F A

3.3.b Tidak tampak kerusakan atau cat yang luntur yang teramati pada Dispenser Unit BBM. A-F B

3.3.c Tidak Terdengar bunyi asing (tidak biasa) dari Dispenser Unit BBM. A-F A

3.3.d Layar penunjuk (LCD Dispenser) berfungsi secara akurat A-F A

3.3.e Tidak ada kebocoran pada sambungan antar Dispenser Unit BBM A-F B

3.3.f A-F B

3.3.g Selang pengisian BBM tidak bocor atau terkelupas. A-F A

3.3.h Generator terpelihara secara baik dan tidak ditemukan kebocoran minyak atau pelumas A/F A

3.3.I Generator dapat berfungsi baik (diuji) A/F A

3.3.kA/F A

Sub-Element 3.4: Uraian Pemeliharaan kerusakan atas DU dan ST (2) Score 2.003.4.a Catatan pemeliharaan kerusakan tersedia dan terpelihara baik A/F A

3.4.b Tanggal keluhan dan tanggal keluhan ditanggapi (perbaikan) disebutkan dengan jelas. A/F A

3.4.c Keluhan ditindaklanjuti dalam waktu 48 jam dan diselesaikan (kecuali spare part "indent") A/F A

3.4.d Seluruh mesin yang ada dalam kondisi baik dan berberfungsi. A/F A

Tersedia minimal 1 (satu) buah alat pemadam api DCP 9 kg di setiap pulau dan dalam kondisi baik (bila kurang dari 9 Kg minimal 2 buah)

Tersedia minimal 2 (dua) buah alat pemadam api DCP minimal 60 kg (satu di titik pengisian BBM dan satu di lokasi lain) serta dalam kondisi baik

Alat pemadam api memiliki kartu inspeksi, tanggal kadaluwarsa dan masih berlaku untuk digunakan.

"Grounding" (Kawat penetralan arus listrik) di area pengisian BBM dalam kondisi baik (tidak bersinggungan dengan produk dan tidak dicat)

Aturan keamanan pelanggan ditampilkan (misal: dilarang merokok, menonaktifkan telepon genggam, mematikan mesin saat pengisisan BBM, dsb)

Fasilitas "SPBU" Retail Outlet berikut sudah dibersihkan secara dwi-bulanan serta dipelihara dengan demikian tidak tampak kerusakan, seluruh penerangan berfungsi baik, tak ada tanda bekas coretan, tak ada cat rusak atau panel yang bergeser karena hilangnya baut

Semua koneksi listrik dibuat dengan semestinya, dan tak ada sambungan yang longgar/terbuka.

Pipa sirkulasi udara tangki timbun (Vent Pipe) pada area penyimpanan BBM tidak terhambat dan berfungsi.

6 of 19

SPBU AUDIT CHECK LIST

Elemen 4: Format fisik yang konsisten (15) Score 15.00Sub-Elemen 4.1: Identitas Visual Ritel (8) Score 8.00

4.1.aA-F A

4.1.b Produk Sign (Product Signage) sesuai dengan standar PERTAMINA A/F A

4.1.c Totem sesuai dengan standar PERTAMINA A/C/F A

4.1.d Listplank (Facia) sesuai dengan standar PERTAMINA A/C/F A

Sub-Elemen 4.2: Dispenser Unit (4) Score 4.004.2.a Kode warna pada Dispenser Unit BBM sesuai dengan standar PERTAMINA A/F A

4.2.b Dispenser Unit BBM memiliki tanda penunjuk sesuai dengan standar PERTAMINA. A/F A

Sub-Elemen 4.3: : Lain-lain (3) Score 3.00

4.3.aA/F/X X 1.00

4.3.bA/F/X A

4.3.e Petunjuk fasilitas SPBU telah tersedia A/F A

Elemen 5: Penawaran Produk Komprehensif (5) Score 0.82Sub-Elemen 5.1: Penawaran BBM (2) Score 0.075.1.a Tersedianya produk Pertamax dan/atau Pertamax Plus A/F F ###

5.1.b Tersedianya produk Pertamina Dex A/F F ###

5.1.c Tersedianya LGV (bahan bakar gas untuk kendaraan bermotor) A/F/X X 0.50###

5.1.d Tersedia Minyak Tanah harga ke ekonomian dalam kemasan A/F/X X 0.50

Sub-Elemen 5.2: Penawaran non-BBM (2) Score 0.75 ###

5.2.a SPBU menawarkan pelumas PERTAMINA untuk dijual A/F A

5.2.b SPBU menawarkan LPG PERTAMINA untuk dijual A/F F

5.2.c Produk dari kompetitor (misal: pelumas kompetitor) tidak dijual di SPBU A/F A

5.2.dA/F A GOLD

5.2.e A/F F

5.2.f Bengkel perbaikan “Speed” untuk kendaraan bermotor tersedia di SPBU. A/F F

5.2.g Fasilitas cuci mobil / motor ditawarkan di SPBU A/F F

5.2.hA/F/X X (Auditor salah isi point 5.2.h)

Sub-Elemen 5.3: Penawaran Fasilitas Lain (1) Score 0.005.3.a A/F/X X 0.33

5.3.b Fasilitas Anjungan Tunai Mandiri (ATM) tersedia di SPBU A/F F

5.3.c A/F F

Penampilan SPBU secara keseluruhan mencerminkan identitas PERTAMINA yang kuat (misalnya warna merah dan putih)

Ticket Printer tersedia di setiap Dispenser Unit dan atau di setiap Pulau (Opsi "X" hanya berlaku untuk SPBU Silver)

Rambu peringatan lalulintas terpasang di pintu keluar SPBU dan sesuai standar PERTAMINA (rotari atau rambu hati-hati)

Produk yang bisa berdampak citra buruk untuk produk PERTAMINA (misalnya:octane booster) tidak dijual di SPBU.

Toko ”C-Store” atau Minimarket tersedia di SPBU dan dikelola dengan baik

Tersedia 2 jenis usaha NFR (Non Fuel Retail) dengan brand Pertamina (Bright) (Opsi "X" hanya berlaku bagi SPBU Silver & Gold)

Fasilitas pengisian angin dan air radiator tersedia di SPBU (Opsi "X" hanya berlaku untuk SPBU Silver)

Lainnya (Misal: toko bunga, toko obat, restoran, Café, dll) dalam bentuk bangunan minimal semi permanen dan berada dalam area SPBU serta di kelola dengan baik.

SPBU Q & Q CHECK

Product

20000

5C LG EO3709 PREMIUM P -20 -0.10% 0.702 28.00 0.7130 0.7215 1 ###M -20 -0.10%

5D LG EO3710 PREMIUM P -30 -0.15%

M -10 -0.05%

4B LG EO2949 PREMIUM P -20 -0.10% 0.705 31.50 0.7188 0.7190 2 ###M -20 -0.10%

3B LG EO2956 SOLAR P -10 -0.05% 0.808 34.00 0.8210 0.8193 4 0.0017M -10 -0.05%

2A LG EO1996 SOLAR P -20 -0.10% 0.813 35.00 0.8266 0.8216 3 0.0050M -10 -0.05%

2B LG EO1997 SOLAR P 0 0.00%

M 0 0.00%

1A LG EO2546 PREMIUM P -10 -0.05% 2

M -10 -0.05%

Nozzle No.

DU Make DU SerialNo.

Preset (P)/

Manual (M) Mode

Quantity Variation

with Measure

Quantity Variation in

%Observed Density

Observed Temp.

Observed Density@ 15 DEG.

Reference Density

@15 Degree.

Tank No.

Density Variation

SPBU Q & Q CHECK

Product

20000

Nozzle No.

DU Make DU SerialNo.

Preset (P)/

Manual (M) Mode

Quantity Variation

with Measure

Quantity Variation in

%Observed Density

Observed Temp.

Observed Density@ 15 DEG.

Reference Density

@15 Degree.

Tank No.

Density Variation

Jumlah NozzlePertamax Plus : Premium : 4 Pertamina Dex :

Total Nozzle : 4Pertamax : Solar : Others :

Berita Acara Quality and Quantity :Auditor : Pengawas/Manager SPBU :

SPBU Q & Q CHECK

Product

20000

Nozzle No.

DU Make DU SerialNo.

Preset (P)/

Manual (M) Mode

Quantity Variation

with Measure

Quantity Variation in

%Observed Density

Observed Temp.

Observed Density@ 15 DEG.

Reference Density

@15 Degree.

Tank No.

Density Variation

Tandatangan : ( Tandatangan + Stempel:

Berita acara ini di tandatangani oleh Auditor dan wakil SPBU setelah proses audit selesai

SPBU LOOSES CHECK

Produk Satuan

Premium

1 Liter2 Liter3 Liter4 Liter5 Liter

Sub Total 0 0 Liter

1 Liter2 Liter3 Liter4 Liter5 Liter

Sub Total 0 0 Liter

Pertamax1 Liter2 Liter

Sub Total 0 0 Liter

1 Liter2 Liter

Sub Total 0 0 Liter

1 Liter

2 LiterSub Total 0 0 Liter

Grand Total 0 0 Liter

NOTE :

No Tangki Timbun

Susut (losses) penerimaan per

Minggu

Susut (losses) operasional per

Minggu

Solar/Bio Solar

Pertamax Plus

Pertamina Dex

Jumlah Losses atau susut penerimaan dan susut operasional yang dialami SPBU selama 1 (satu) minggu terakhir.

Jumlah Losses atau susut penerimaan di ambil dari Catatan Persediaan Harian Kolom (d=c-b)

Jumlah Losses atau susut operasional di ambil dari Catatan Persediaan Harian Kolom (h=g-f)

UPMS Provinsi Rayon

I

Banda AcehKab. Aceh BaratKab. Aceh Barat DayaKab. Aceh BesarKab. Aceh JayaKab. Aceh SelatanKab. Aceh TamiangKab. Aceh TengahKab. Aceh TenggaraKab. Aceh TimurKab. Aceh UtaraKab. Bener MeriahKab. BireuenKab. Gayo LuesKab. JeumpaKab. LangsaKab. Nagan RayaKab. PidieKab. SimeulueKab. SingkilLhok SeumaweSabangSubulussalam

Sumatra Utara

BinjaiDeli SerdangKab. Angkola SipirokKab. AsahanKab. BatubaraKab. DairiKab. Humbang HasundutanKab. Labuhan BatuKab. Mandailing NatalKab. NiasKab. Nias SelatanKab. Padang LawasKab. Pakpak BaratKab. Serdang BedagaiKab. SimalungunKab. Tanah KaroKab. Tapanuli SelatanKab. Tapanuli TengahKab. Tapanuli UtaraKab. Toba SamosirLangkatMedanPadang SidempuanPematang SiantarSibolgaTanjung BalaiTebing Tinggi

Sumatra Barat

BukittinggiKab. Agam

Nangroe Aceh Darussalam

I

Sumatra Barat

Kab. DharmasrayaKab. Lima Puluh KotaKab. Padang PariamanKab. PasamanKab. Pasaman BaratKab. Pesisir SelatanKab. Sawahlunto SijunjungKab. SolokKab. Solok SelatanKab. Tanah DatarKep. MentawaiPadangPadang PanjangPariamanPayakumbuhSawahluntoSolok

Riau

DumaiKab. BengkalisKab. Indragiri HilirKab. Indragiri HuluKab. KamparKab. Kuantan SingingiKab. PelalawanKab. Rokan HilirKab. Rokan HuluKab. SiakPekanbaru

Kepulauan Riau

BatamKab. BintanKab. KarimunKab. LinggaKab. NatunaTanjung Pinang

II

Jambi

JambiKab. Batang HariKab. BungoKab. KerinciKab. MeranginKab. Muaro JambiKab. SarolangunKab. Tanjung Jabung BaratKab. Tanjung Jabung TimurKab. Tebo

Bengkulu

BengkuluKab. Bengkulu SelatanKab. Bengkulu UtaraKab. KaurKab. KepahiangKab. LebongKab. Muko-MukoKab. Rejang Lebong

II

Bengkulu

Kab. Seluma

Sumatra Selatan

Kab. BanyuasinKab. Empat LawangKab. LahatKab. Muara EnimKab. Musi BanyuasinKab. Musi RawasKab. Ogan IlirKab. Ogan Komering IlirKab. Ogan Komering UluKab. Ogan Komering Ulu SelatanKab. Ogan Komering Ulu TimurLubuklinggauPagar AlamPalembangPrabumulih

Baangka Belitung

BangkaBangka BaratBangka SelatanBangka TengahBelitungBelitung TimurPangkal Pinang

Lampung

Bandar LampungKab. Lampung BaratKab. Lampung SelatanKab. Lampung TengahKab. Lampung TimurKab. Lampung UtaraKab. PesawaranKab. TanggamusKab. Tulang BawangKab. Way KananMetro

III

DKI Jakarta

Jakarta BaratJakarta PusatJakarta SelatanJakarta TimurJakarta UtaraKab. Kepulauan Seribu

Banten

CilegonKab. LebakKab. PandeglangKab. TangerangSerangTangerang

Jawa Barat I

BekasiBogorCirebonDepokKab. Bekasi

IIIJawa Barat I

Kab. BogorKab. CianjurKab. CirebonKab. IndramayuKab. KarawangKab. KuninganKab. MajalengkaKab. PurwakartaKab. SubangKab. Sukabumi

Jawa Barat II

BandungBanjarKab. BandungKab. CiamisKab. GarutKab. SumedangKab. TasikmalayaKotip Cimahi

IV

Jawa Tengah

BoyolaliKab. BanjarnegaraKab. BanyumasKab. BatangKab. BloraKab. BrebesKab. CilacapKab. DemakKab. GroboganKab. JeparaKab. Karang AnyarKab. KebumenKab. KendalKab. KlatenKab. KudusKab. MagelangKab. PatiKab. PekalonganKab. PemalangKab. PurbalinggaKab. PurworejoKab. RembangKab. SemarangKab. SragenKab. SukoharjoKab. TegalKab. TemanggungKab. WonogiriKab. WonosoboMagelangPekalonganSalatigaSemarang

IV

Jawa Tengah

SurakartaTegal

DI Yogyakarta

Kab. BantulKab. Gunung KidulKab. Kulon ProgoKab. SlemanYogyakarta

V

Jawa Timur

BanyuwangiBatuBlitarJemberKab. BlitarKab. BojonegoroKab. Bondowoso Kab. GresikKab. JombangKab. LamonganKab. LumajangKab. MadiunKab. MagetanKab. MojokertoKab. NganjukKab. NgawiKab. PacitanKab. PasuruanKab. PonorogoKab. PurbolinggoKab. SidoarjoKab. SitubondoKab. TrenggalekKab. TubanKediriMadiunMalangPasuruan Pulau MaduraPurbolinggoSidoarjoSurabayaTulung Agung

Bali

BadungBangliBulelengDenpasarGianyarJembranaKarangasemKlungkungTabanan

Nusa Tenggara Barat

BimaDompu

V

Nusa Tenggara Barat

Lombok BaratLombok TengahLombok TimurMataramSumbawaSumbawa Barat

Nusa Tenggara Timur

AlorBeluEndeFlores TimurKupangLembataManggaraiNagekeoNgadaRote NdaoSikkaSumbaTimor Tengah

VI

Kalimantan Barat

Kab. BengkayangKab. Kapuas HuluKab. Kayong UtaraKab. KetapangKab. Kubu RayaKab. LandakKab. MelawiKab. SambasKab. SanggauKab. SekadauKab. SintangPontianak Singkawang

Kalimantan Tengah

Kab. Barito SelatanKab. Barito TimurKab. Barito UtaraKab. Gunung MasKab. Kapuas Kab. KatinganKab. Kotawaringin BaratKab. Kotawaringin TimurKab. LamandauKab. Murung RayaKab. Pulang PisauKab. SeruyanKab. SukamaraPalangka Raya

Kalimantan Selatan

BanjarbaruBanjarmasinKab. BalanganKab. BanjarKab. Barito Kuala

VI

Kalimantan SelatanKab. Hulu Sungai SelatanKab. Hulu Sungai TengahKab. Hulu Sungai UtaraKab. TabalongKab. Tanah BumbuKab. Tanah LautKab. TapinKotabaru

Kalimantan Timur

BalikpapanBontangKab. BerauKab. Bulungan Kab. Kutai BaratKab. Kutai KartanegaraKab. Kutai Timur Kab. MalinauKab. Nunukan Kab. Paser UtaraKab. PasirKab. Penajam Paser UtaraKotif. Kutai KertanegaraSamarindaTarakan

VII

Sulawesi Utara

BitungKab. Bolaang MongondowKab. Bolaang Mongondow UtaraKab. Kepulauan SangiheKab. Kepulauan SitaroKab. Kepulauan TalaudKab. MinahasaKab. Minahasa SelatanKab. Minahasa TenggaraKab. Minahasa UtaraKotamobaguManadoTomohon

Gorontalo

GorontaloKab. BoalemoKab. Bone BolangoKab. Gorontalo UtaraKab. Pahuwato

Sulawesi Tengah

Kab. BanggaiKab. BuolKab. DonggalaKab. MorowaliKab. Parigi MoutongKab. PosoKab. Tojo Una-UnaKab. Toli-ToliPalu

Sulawesi Selatan

Kab. Bantaeng

VII

Sulawesi Selatan

Kab. BarruKab. BoneKab. BulukumbaKab. EnrekangKab. GowaKab. JenepontoKab. LuwuKab. Luwu TimurKab. Luwu UtaraKab. Maros Kab. Pangkajene KepulauanKab. PinrangKab. SelayarKab. SidrapKab. SinjaiKab. SoppengKab. TakalarKab. Tana TorajaKab. WajoMakassarPalopoParepare

Sulawesi Barat

Kab. MajeneKab. MamasaKab. MamujuKab. MamujuKab. Mamuju UtaraKab. Polewali Mandar

Sulawesi Tenggara

Bau-BauKab. BombanaKab. ButonKab. Buton UtaraKab. KolakaKab. Kolaka UtaraKab. KonaweKab. Konawe SelatanKab. Konawe UtaraKab. MunaKab. WakatobiKendari

VIII

Maluku Utara

Halmahera BaratHalmahera SelatanHalmahera TengahHalmahera TimurHalmahera UtaraKepulauan SulaTernateTidore

Maluku

AmbonKab. BuruKab. Seram Barat

VIII

Maluku Kab. Seram TimurTual

Papua Barat

Fak-FakKab. ManokwariKaimanaKeeromRaja AmpatSorongTeluk BintuniTeluk Wondama

Irian Jaya

Biak NumforBoven DigoelJayapuraJayawijayaMeraukeMappiMimikaNabirePegunungan BintangPuncak JayaSarmiTolikaraYopen Waropen