I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. Elma

Umur : 20 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Kariyawan

Status : belum menikah

No RM : 45 98 00

Tanggal masuk RS : 22 Oktober 2014

II. ANAMNESA

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa dan aloanamnesis tanggal 23

Oktober 2014 jam 13.30 WIB di Bangsal Anggrek RSUD Tugurejo Semarang

Keluhan utama : jari jempol tangan terkena mesin pabrik

RPS :

Tanggal 22 Oktober 2014 pukul 12.30 WIB pasien Nn E datang ke IGD RS

tugu rejo dengan keluhan jari jempol terkena mesin pemotongan pabrik, luka terbuka,

darah keluar terus menerus, pasien mengeluh nyeri (+), nyeri dirasakan terus menerus

pasien menyangkal kesemutan, mati rasa, pusing, demam, mual, muntah.

Tanggal 23 Oktober 2014 pukul 11.30 pasien melakukan oprasi jari jempol

tangan. Pukul 12.30 setelah oprasi pasien mengeluh masih nyeri, nyeri dirasakan terus

menerus. Pasien menyakal adanya kesemutan, mati rasa, pusing, demam, mual,

muntah.

RPD :

Riwayat sakit sama : disangkal.

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal.

Riwayat penyakit gula : disangkal

Riwayat alergi obat dan atau makanan : disangkal.

Riwayat mondok : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

RPK :

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal.

Riwayat penyakit gula : disangkal

Riwayat alergi obat dan atau makanan : disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien dahulu bekerja sebagai kaiyawan pabrik plastik

Kebiasaan merokok disangkal.

Kebiasaan minum alkohol disangkal.

Kebiasaan berolahraga jarang.

III.PEMERIKSAAN FISIK

Pemerikaan fisik dilakukan tanggal 23 Oktober 2014 Pukul 13.30 WIB.

1. Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Sedikit mengantuk

Vital sign :

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 80x /menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 22x/menit reguler

Suhu : 370 C (aksiler)

2. STATUS INTERNA

Kulit : sama dengan warna kulit sekitar

Kepala : kesan mesocephal

Mata : Corpus alineum (-/-); konjungtiva anemis (-/-),

konjungtiva hiperemis (-/-), ikterik (-/-); reflek

cahaya direk (+/+); reflek cahaya indirek (+/+);

edem palpebra (-/-); pupil isokor 3mm/3mm.

Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-)

Telinga : Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), Nyeri tragus (-/),

sekret (-/-)

Mulut : Lembab (+), Sianosis (-), perot (-), lidah kotor (-),

stomatitis (-), hiperemis (-), karies gigi (-), faring

hiperemis (-), tonsil hiperemis (-), drooling (+).

Leher : Limfonodi (-), pembesaran tiroid (-), JVP (N),

gerakan terbatas, kaku kuduk (tidak bisa dinilai),

deviasi trakea (-), penggunaan otot bantu nafas (-),

Thorax :

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tak kuat angkat

Perkusi : Batas atas jantung : ICS II Linea parasternal

sinistra

Pinggang jantung : ICS III Linea parasternal

sinistra

Batas kiri bawah jantung : ICS V 2 cm medial Linea

mid clavicula sinistra

Batas kanan bawah jantung : ICS V Linea sternalis dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I & II normal & murni,

Suara mitral M1 & M2 M1 > M2

Suara aorta A1 & A2 A1 < A2

Suara pulmonal P1 & P2 P1 < P2

Bising jantung (-), gallop (-).

Pulmo

Dextra Sinistra

Depan

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Warna sama dengan warna

sekitar, simetris statis &

dinamis, retraksi (-).

Stem fremitus normal kanan

= kiri.

Sonor seluruh lapang paru.

SD paru vesikuler (+), suara

tambahan paru: wheezing (-),

ronki (-).

Warna sama dengan warna

sekitar, simetris statis &

dinamis, retraksi (-).

Stem fremitus normal kanan

= kiri.

Sonor seluruh lapang paru.

SD paru vesikuler (+), suara

tambahan paru: wheezing (-),

ronki (-).

Belakang

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Warna sama dengan warna

sekitar, simetris statis &

dinamis

Stem fremitus kanan = kiri.

Sonor seluruh lapang paru.

SD paru vesikuler (+), suara

tambahan paru : wheezing (-),

ronki (-).

Warna sama dengan warna

sekitar, simetris statis &

dinamis

Stem fremitus kanan = kiri.

Sonor seluruh lapang paru.

SD paru vesikuler (+), suara

tambahan paru: wheezing (-),

ronki (-).

Abdomen

Inspeksi : Dinding abdomen datar, spider naevi (-), massa (-),warna

kulit sama dengan warna kulit sekitar

Auskultasi : Bising usus (+) normal (15x/menit)

Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, pekak hepar (+),

pekak sisi (-), pekak alih (-).

Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar & Lien tak teraba

Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral pucat -/- -/-

Akral hangat +/+ +/+

Deformitas -/- -/-

Capillary Refill < 2 detik/< 2 detik < 2 detik/< 2 detik

3. STATUS LOKALIS

Jari telunjuk kanan

Inspeksi : luka Post Oprasi phalang proksimal digiti primus manus dextra

dengan bebat luka

Palpasi : nyeri tekan

Perkusi : tidak dilakuakan

Auskultasi : tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. X foto manus dextra AP dan Obliq

Gambar Rongten diatas di ambil sebelum dilakukan oprasi

Tampak discontuinitas phalanx proksimal digitus primus manus dextra

Aposisi dan alignment tak baik

Struktur tulang baik

Kesan : fraktur phalanx proksimal digitus primus manus dextra

Dislokasi digitus primus manus dextra

2. Hematologi EDTA (B)

No Darah rutin (WB EDTA) Hasil Satuan

1 Lekosit 8,79 10^3/ul

2 Eritrosit 4,32 10^6/ul

3 Hemoglobin 12,50 g/dL

4 Hematokrit 35,90

5 MCV 83,10 Fl

6 MCH 28,90 Pg

7 MCHC 34,80 g/dL

8 Trombosit 221 10^3/ul

9 RDW 13,10

Diff Count

11 Eosinofil Absolute 0,12 10^3/ul

12 Basofil Absolute 0,05 10^3/ul

13 Netrofil Absolute 3,53 10^3/ul

14 Limfosit Absolute 1,52 10^3/ul

15 Monosit Absolute 0,57 10^3/ul

16 Eosinofil L 1,40

17 Basofil 0,60

18 Neutrofil L 40,10

19 Limfosit N 51,40

20 Monosit 6,50

V. RESUME

Tanggal 22 Oktober 2014 pasien datang dengan keluhan utama luka terbuka

phalanx proksimal digitius primus manus dektra, dengan perdarahan yang disebabkan

terkena mesin pabrik. Pasien mengakui adanya nyeri pada tangan yang terluka, secara

terus menerus. Tanggal 22 Oktber dilakukan pemeriksaan penunjang x foto rongten

AP dan Obliq didapat fraktur phalanx proksimal digitus primus manus dextra dan

dislokasi digitus primus manus dextra

Tanggal 23 Oktober 2014 dilakukan oprasi pada pasien. Post oprasi pasien

masih mengeluh adanya nyeri. Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis

dalam batas normal, status lokalis tangan sudah dibebat luka.

VI. DAFTAR MASALAH

Anamnesis :

1. Nyeri pada luka

Pemeriksaan Fisik :

1. Fraktur phalanx proximal digitus primus manus dextra

2. Dislokasi digitus primus manus dextra

VII. ASSESSMENT (DIAGNOSIS KERJA)

No Masalah aktif Masalah pasif

1 1, 2, 3

VIII. INITIAL PLAN

IP Dx :

Diagnosis Etiologis : fraktus phalanx proximal digitus Primus manus dextra dan

Dislokasi digitus primus manus dextra

Diagnosis Topis : phalanx proximal digitus Primus manus dextra

Diagnosis Klinis : Atralgia

Dx. S : -

O : -

IP Tx :

Deksametason

IP Mx :

1. Tanda Vital

2. Status Generalis

3. Status Lokalis post oprasi

IP Ex :