bab ii identitas pasien
DESCRIPTION
..TRANSCRIPT
3
BAB IIIDENTIFIKASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : TM. Risky Alpan
Tanggal Lahir : 25 September 2005
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Blang Bintang, Aceh Besar
Agama : Islam
Suku : Aceh
No. Rekam Medik : 1-04-98-21
Tanggal masuk : 28 April 2015
Tanggal pemeriksaan : 12 April 2015
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Demam
Keluhan Tambahan :
Nyeri perut, Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dibawa keluarganya ke IGD RSUDZA dengan keluhan demam
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien juga pernah mengalami
demam lebih kurang seminggu yang lalu. Demam sedikit turun setelah meminum obat
penurun panas. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut yang dialami sejak 6 hari yang
terakhir. Nyeri terutama dirasakan di bagian tengah dan bagian kanan perut. Riwayat
muntah tidak ada. Buang air besar normal, frekuensi dua kali sehari, badan lemas, dan
nafsu makan menurun.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti ini
Riwayat Penyakit Keluarga:
4
Dalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang
sama. Riwayat ibu dengan gangguan selama hamil dan menyusui disangkal.
Riwayat Penggunaan Obat:
Saat sakit ini, pasien meminum obat penurun panas yang dibeli oleh keluarga di
toko obat.
Riwayat Kehamilan:
Riwayat Persalinan:
Riwayat Imunisasi:
Riwayat Makanan:
0-6 Bulan : ASI
6 bulan – 2 tahun : ASI + pendamping ASI
2 tahun – sekarang : makanan keluarga
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : E4 M3 V2
Tekanan darah : 100/66 mmHg
Nadi : 127 x/menit
Pernafasan : 34 x/menit
Suhu : 37,8 oC
SpO2 : 97%
Status Antropometri
BB : 25 kg
TB : 130 cm
5
BB/ U : SD
TB/ U : SD
TB/ BB : SD
Status gizi
BB/U : 20/29 = 68,9% (<P3)
TB/U : 130/133 = 97,7% (P3)
Status gizi:
= BBsekarang/BBideal
= 20/27 = 74% ~ Gizi kurang
Kebutuhan Cairan : (100x10)+(50x10)
6
(1000) +(500) =1500 cc/hari
Kebutuhan Kalori : ¿(57−70 ) x 27 x 29
20
= 2231 – 2740,5 kalori
Kebutuhan Protein : anak usia 7-12 tahun 2,0 g/kgbb/hari
40 g/hari
Status General
Kepala : Tidak ditemukan kelainan
Rambut : Warna kehitaman, sukar dicabut
Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), pupil
isokor, reflek cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung
(+/+)
Telinga : normotia, Serumen (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), NCH (-)
Mulut : Sianosis (-), mukosa bibir lembab (-)
Leher : Bentuk simetris, TVJ 5-2 cm H2O , pembesaran KGB (-)
Thorax
Inspeksi : Simetris, retraksi interkostalis (-), periode apneu (+)
Palpasi : Stem fremitus kanan= Stem fremitus kiri
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Suara napas dasar vesikuler (+/+), ronki(-/-), whezing (-/-) stridor (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di linea mid clavicula sin
Palpasi : Ictus Cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I > BJ II , reguler (+)
Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (-)
7
Palpasi : Hepar, Lien dan ren tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas :
Superior InferiorKanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis (-) (-) (-) (-)Pucat (-) (-) (-) (-)Edema (-) (-) (-) (-)Atrofi (-) (-) (-) (-)
STATUS NEUROLOGIS
Status Neurologis
GCS (E4 M3 V2)
1. Tanda Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : (sulit dinilai)
2. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial
Pupil : Isokor, Ø 3mm/3 mm, Refleks cahaya (+/+), muntah proyektil
tidak ada
Nervus Cranialis: sulit dinilai
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis
Pemeriksaan28/04/15 30/04/15 01/05/15 08/05/15 09/05/15
Nilai
RujukanSatuan
Hematologi
Hemoglobin 11,8 10,4 8,3 10, 9,0-14,0 g/dL
Hemotokrit 35 53-63 %
Eritrosit 4,5 4,4-5,8 103 /mm3
Trombosit 427 150-450 103 /mm3
Leukosit 22,9 5,0-19,5 103 /mm3
Eosinofil 0 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Neutrofil 82 50-70 %
8
Segmen
Limfosit 11 20-40 %
Monosit 6 2-8 %
Kimia Klinik
Glukosa Darah
Sewaktu104 <200 mg/dL
Natrium (Na) 135 135-145 Mmol/L
Kalium (K) 4,2 3,5-4,5 Mmol/L
Clorida (Cl) 92 90-110 Mmol/L
Ureum 20 13-43 mg/dL
Kreatinin 0,40 0,51-0,95 mg/dL
Diagnosa
1. Malnutrisi Berat
2. FTT (Failure To Thrive)
3. Anemia ec dd/ Nutritional
Penyakit Kronis
4. Hiperglikemia
5. Sangkaan sepsis
Terapi
1. IVFD N5 3 gtt/i mikro
2. IV Ceftriaxone 50 mg/ 12 jam
3. San B Plex drop 1x0,3 cc
4. Diet susu Formula BBLR 15 cc/ 2 jam (OGT)
5. Transfusi PRC 10 cc
Terapeutik
a. Pemberian nutrisi per oral dengan ASI atau susu formula khusus yang
dinaikkan bertahap sampai tercapai 100-120 kal/kgBB/hari.
b. Perawatan di rumah sakit sampai masalah teratasi dan BB >1800 gram
c. Perawatan metode kanguru setelah bayi stabil
d. Sesuai dengan kelainan yang ditemukan saat skrining.
e. Rencana pemberian suplementasi zat besi.
9
Edukasi
a. Pemberian motivasi dan edukasi mengenai pemberian ASI eksklusif pada ibu
b. pasien, sehingga bila kondisi pasien dan ibu stabil, pasien dapat diberikan ASI.
c. Kemungkinan morbiditas dan gangguan tumbuh kembang yang dapat terjadi.
d. Rencana pemantauan tumbuh kembang.
Planning
Darah rutin post transfusi
Transfusi PRC 5 cc/12 jam (target Hb 14 g/dl)
Kebutuhan= (14-6,3) x 4 x 1,2 = 37 cc
Kesanggupan= 5 cc/KgBB= 5-6 cc
Konsul Endokrin Cek KGD/ jam
Konsul Kardiologi
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo Sanactionam : dubia ad bonam
Follow Up Harian28 April 2015
H-1
BB:25 kg
Keluhan
Demam, nyeri perut
TANDA VITAL
TD: 100/60 mmHg
HR : 110 x/menit
RR: 28 x/menit
T: 39,5oC
PEMERIKSAAN FISIK :
Kulit: sianosis (-)
Mata: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), mata cekung (-/-), pupil isokor, reflek
cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak
langsung (+/+)
Telinga: normotia, Serumen (-/-)
Hidung: Sekret (-/-), NCH (-)
IVFD RL 250 cc habis dalam 1
jam, selanjutnya IVFD KAEN 3B
24 tpm (makro)
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam (H-1)
Inj. Ranitidine 25 mg/8 jam/IV
(H-1)
Inj. Novalgin 250 mg (ekstra)
Parasetamol sirup 3x21/2 sendok
teh
Diet M2
Planning Cek darah rutin, laju endap darah,
evaluasi per hari Observasi tanta-tanda vital
10
Bibir: Sianosis (-), mukosa bibir lembab (+)
Leher: simetris, TVJ 5-2 cm H2O ,
pembesaran KGB (-)
Thorak :
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : SF kanan = SF kiri
Perkusi : tidak dilakukan
Ausk :Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-), stridor
(-)
Cor : BJ I> BJ II, bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : Simetris, Distensi (-)
Palpasi : Soepel, Peristaltik (-)
Lien/Renal: TidakTeraba
Perkusi :Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+)
Extremitas:
Pucat (-/-)/(-/-)
sianosis (-/-)/(-/-), edema (-/-)/(-/-)
Diagnosa :
1. Observasi febris dd
a. demam tifoid
b. infeksi saluran kemih
Rawat ruangan
29 April 2015
(Infeksi)
H-2
BB: 25 kg
Leu-kosit: 22.900 mm3/ sel
Keluhan
Demam lebih 3 minggu, badan pegal, sakit di
kerongkongan
TANDA VITAL
Kesadaran: CM
TD: 90/60 mmHg
HR : 88 x/menit
RR: 36 x/menit
T: 36,5oC
PEMERIKSAAN FISIK :
Cor/pulmo tidak ada kelainan
T0/T0 tidak ada hiperemis
Tidak ada organomegali
Diagnosa :
RL habis ganti dengan cairan 2:1
1500 cc/hari 20 tpm (makro)
Inj. Ceftriaxone 50 mg/12 jam/IV
(H-2)
Inj. Novalgin 250 mg/8 jam
selang-seling parasetamol 3x2
sendok teh
Planning Pantau suhu per 4 jam Urin rutin Kultur darah/urin Cek DDR, SGOT, SGPT Uji Widal Faktor rheumatoid
11
1. Prolonged fever
2. leukositosis
Cek darah rutin ulang Uji mantoux Ekokardiografi
30 April 2015
H-3
(Infeksi)BBS: 25 kg
Keluhan
Demam, menggigil
TANDA VITAL
HR : 108 x/menit
RR: 24 x/menit
T: 39,0oC
Diagnosa :
1. Prolong fever
2. leukositosis
IVFD 2:1 1500 cc/hari 20 tpm
(makro)
Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam/IV
(H-3)
Inj. Novalgin 250 mg/8 jam
selang-seling parasetamol 3x2
sendok teh
Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
Planning Pantau suhu per 4 jam
1 Mei 2015(12.00)
H-4
(Infeksi)
BB: 25 kg
Salmonella typhii +1Titer 1/320
Keluhan
Demam naik turun, tidak muntah, sakit perut,
tidak buang air besar 3 hari
TANDA VITAL
Kesadaran: CM
HR : 80 x/menit
RR: 24 x/menit
T: 40,0oC
Diagnosa :
1. Demam tifoid
IVFD 2:1 1500 cc/hari 20 tpm
(makro)
Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam/IV
(H-3)
Inj. Novalgin 250 mg/8 jam
selang-seling parasetamol 3x2
sendok teh
Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
Planning Pantau suhu per 4 jam Susul hasil urin rutin, kultur
darah, rontgen thoraks Baca uji mantoux tgl 2 Mei
20152 Mei 2015
(Neurologi)
BB: 25 kg
Keluhan
Demam, tidak muntah, tidak mencret, sakit
perut
TANDA VITAL
HR : 80 x/menit
RR: 25 x/menit
T: 38oC
Terapi
IVFD 2:1 1500 cc/hari Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj. Ranitidin 25 mg/12 jam Inj. Novalgin 250 mg/8 jam
selang seling dengan parasetamol 3xcth2
Planning:
12
PEMERIKSAAN FISIK :
KU: lemasPeristaltik normalNyeri tekan abdomen tidak adaMantoux test negatif
Diagnosa:
1. Demam tifoid
Susul hasil rontgen thoraks Urin rutin Tunggu hasil kultur darah Pantau suhu per 4 jam
3 Mei 2015
(Neurologi)
BB: 25 kg
Keluhan
Dari malam tidak ada demam, makan tidak
mau, perut kembung
TANDA VITAL
Kes.: CM
HR : 100 x/menit
RR: 24 x/menit
T: 35,6oC
Diagnosa:
1. Demam tifoid
Terapi
IVFD 2:1 1500 cc/hari Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj. Ranitidin 25 mg/12 jam Inj. Novalgin 250 mg/8 jam
4 Apr 2015
(Infeksi)
BB: 25 kg
Keluhan
Demam, sakit perut
TANDA VITAL
HR : 100 x/menit
RR: 27 x/menit
T: 39oC
PEMERIKSAAN FISIK :
Nyeri tekan abdomenDiagnosa:
1. Demam tifoid2. Abdominal pain
Terapi
IVFD 2:1 1500 cc/hari + 10 mEq
KCL tiap fls
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
Planning:
Susul hasil rontgen thoraks
Daftar USG abdomen
Foto polos abdomen 3 posisi
5 Mei 2015
(Infeksi)
BB: 25 kg
Keluhan
Demam, sakit perut berkurang, makan
minum sedikit, buang air besar tidak ada
sudah 2 hari
TANDA VITAL
Kes.: CM
KU: lemah
HR : 152 x/menit
Terapi
IVFD 2:1 1500 cc/hari + 10 mEq
KCL tiap fls
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam (H8)
Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
Inj. Novalgin 250 mg/8 jam
selang-seling parasetamol 3xcth2
13
RR: 46 x/menit
T: 35,9oC SpO2: 93-98%
PEMERIKSAAN FISIK :
Peristaltik baikTidak ada organomegaliNyeri tekan abdomen tidak adaDiagnosa:
1. Demam tifoid
Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
Planning:
Pantau suhu per 4 jam
6 Mei 2015
(Infeksi)
BB: 25 kg
Keluhan
Demam, sakit perut, sakit sendi
TANDA VITAL
Kes.: CM
KU: lemah
HR : 100 x/menit
RR: 28 x/menit
T: 38,3oC
Diagnosa:
1. Demam tifoid2. Sepsis
Terapi
IVFD 2:1 1500 cc/hari 20 tpm
(makro) + 10 mEq KCL tiap fls
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam ganti
Meropenem 500 mg/8 jam
Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
Inj. Novalgin 250 mg/8 jam
selang-seling parasetamol 3xcth2
Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
Planning:
CT scan kepala
7 Mei 2015
(Infeksi)
BB: 25 kg
Keluhan
Demam sekali dalam 24 jam, buang air besar
tidak ada sudah 3 hari, makan dan minum
sedikit
TANDA VITAL
Kes.: CM
KU: lemah
HR : 88 x/menit (lemah)
RR: 28 x/menit
T: 36,5oC
Diagnosa:
1. Demam tifoid2. Susp. Sepsis
Terapi
IVFD 2:1 1500 cc/hari 20 tpm
(makro)
Inj. Meropenem 500 mg/8 jam
Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
Inj. Novalgin 250 mg/8 jam
selang-seling parasetamol 3xcth2
Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
7 Mei 2015
(Bedah Anak)
Jawaban konsul:
Saat ini kami tidak menemukan tanda-tanda
perforasi usus. Tidak ada tindakan khusus
dari kami. Untuk selanjutnya, pasien tidak
akan kami follow up.
14
BB: 25 kg
Banyak terima kasih
8 Mei 2015
(Infeksi)
BB: 25 kg
Keluhan
Kejang, demam tidak ada, makan minum
kurang, buang air besar tida ada sudah 5 hari,
sedang drip fenitoin dan resusitasi kejang
TANDA VITAL
Kes.: sulit dievaluasi
KU: lemah
HR : 103 x/menit (lemah)
RR: 23 x/menit
T: 36,6oC
Diagnosa:
1. Syok hipovolemik2. Tifoid ensefalopati3. Status konvulsivus4. Susp. Sepsis
Terapi
IVFD RL 500 cc tetes cepat
Inj. Meropenem 500 mg/8 jam
Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
Inj. Novalgin 250 mg/8 jam
selang-seling parasetamol 3xcth2
Inj. Dexamethasone bolus 10 mg
selanjutnya 5 mg/8 jam (selama 3
hari)
Loading fenitoin 500 mg dalam
NaCl 0,9% 300 cc (habis dalam
30 menit)
Planning:
Pantau ketat tanda-tanda vital,
produksi urin
Cek darah rutin, elektrolit, SGOT,
SGPT, ureum, kreatinin, urin
rutin
Konsul nutrisi
Konsul neurologi
Susul hasil CT scan
9 Mei 2015
(Neurologi)
BB: 25 kg
Keluhan
Penurunan kesadaran, kejang, diberikan
stesolid supp 10 mg, NGT warna coklat
TANDA VITAL
Kes.: GCS E1M1V1
KU: lemah
HR : 158 x/menit (lemah)
RR: 23 x/menit
T: 39,0oC
PEMERIKSAAN FISIK :
TRM: kaku kuduk (-)
Terapi
fenitoin 50 mg/8 jam drip selama
30 menit dengan NaCl0,9% 20 cc
Inj. Novalgin 250 mg/8 jam
selang-seling parasetamol 3xcth2
Inj. Dexamethasone 5 mg/8 jam
Planning:
Rawat PICU
Foto thoraks ulang
15
Brudzinski I dan II (-)Kernig sign (-)Thorak: stridor (+), retraksi (-)Diagnosa:
1. Penurunan kesadaran ec typhoid encephalopathy
2. Trombositopenia3. leukopenia
9 Mei 2015
(Infeksi)
BB: 25 kg
Keluhan
Penurunan kesadaran, kejang umum dua kali,
demam, cairan NGT hitam
TANDA VITAL
Kes.: GCS E1M1V1
KU: lemah
HR : 158 x/menit (lemah)
RR: 23 x/menit
T: 39,0oC
PEMERIKSAAN FISIK :
TRM: kaku kuduk (-)Brudzinski I dan II (-)Kernig sign (-)Thorak: stridor (+), ronki kasar (+), retraksi (-)Diagnosa:
1. Status konvulsivus2. Typhoid encephalopathy3. Sepsis4. Stress ulcer
Terapi
IVFD 2:1
Inj. Dexamethasone 5 mg/8 jam
Transfusi FFP 250 cc/hari
(selama 3 hari)
Inj. Vitamin K 10 mg (selama 3
hari)
Inj. Meropenem 500 mg/8 jam
Fenitoin drip 50 mg/8 jam
Inj. Novalgin 250 mg/8 jam
Sucralfat syr 3x1 sendok teh
Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
Planning:
Rawat PICU
Foto thoraks ulang
9 Mei 2015
(Nutrisi)
BB: 25 kg
Keluhan
Penurunan kesadaran, demam, cairan NGT
hitam
TANDA VITAL
Kes.: GCS E1M1V1
KU: lemah
HR : 116 x/menit
RR: 23 x/menit
T: afebris
Diagnosa:
1. Gizi kurang
Terapi
IVFD normal saline 155 tpm
(makro)
Drip aminofusin paed 5%
0,5gr/KgBB/hari => 250 cc/12
jam => 7 tpm (makro)
Diet sementara puasa
Terapi lain sesuai dengan teman
sejawat
9 Mei 2015
Keluhan
Penurunan kesadaran, kejang, cairan NGT
hitam
Terapi
O2 dengan facemask 5 L/menit
16
(PICU)
BB: 25 kg
TANDA VITAL
Kes.: GCS E3M1V1
KU: lemah
HR : 113 x/menit
RR: 30 x/menit
T: 36,3oC
PEMERIKSAAN FISIK
Mata: pucat (+/+), ikterik (-/-)
RCL (+/+), RCTL (+/+)
Pupil isokor 4mm/4mm
Respirasi: nafas spontan, terpasang simple
mask, O2 5 L/menit, RR: 30x/menit, ves
(+/+), rh (+/+),wh (-/-)
Kardiovaskular: BJ1>BJ2, reguler, bising (-)
Metabolik: KGDS 183 mg/dl,
Na/K/Cl:141/3,9/104
Infeksi: demam (-), T 36,30C, leukosit 3700
mm3
Hemato: Hb 10,9 gr/dl, perdarahan (+)
Diagnosa:
1. Status konvulsivus2. Typhoid encephalopathy3. Sepsis4. Stress ulcer5. Gizi kurang
Terpasang gudel
IVFD normal saline
Drip aminofusin paed 5% 250
cc/12 jam
Inj. Meropenem 500 mg/8 jam
Inj. Dexamethasone 5 mg/8 jam
Inj. Novalgin 250 mg/8 jam
Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
Inj. Vitamin K 10 mg (selama 3
hari)
Drip fenitoin 50 mg/8 jam
Transfusi FFP 250 cc/hari
(selama 3 hari)
Fenitoin drip 50 mg/8 jam
Sucralfat syr 3x1 sendok teh
Diet sementara puasa
Planning:
Periksa PT, aPTT, D-Dimer,
albumin, procalsitonin
Susul hasil CT scan
Foto thoraks ulang
10 Mei 2015
(PICU)
BB: 25 kg
Keluhan
Penurunan kesadaran, cairan NGT hitam,
kejang tidak ada
TANDA VITAL
Kes.: GCS E3M1V1
KU: lemah
TD: 88/53
HR : 115 x/menit
RR: 30 x/menit
T: 36,8oC
PEMERIKSAAN FISIK
Mata: pucat (+/+), ikterik (-/-)
Terapi
O2 dengan facemask 5 L/menit
Terpasang gudel
IVFD normal saline
Drip aminofusin paed 5% 250
cc/12 jam
Inj. Meropenem 500 mg/8 jam
Inj. Dexamethasone 5 mg/8 jam
Inj. Novalgin 250 mg/8 jam
Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
17
RCL (+/+), RCTL (+/+)
Pupil isokor 4mm/4mm
Respirasi: nafas spontan, terpasang simple
mask, O2 5 L/menit, RR: 30x/menit, ves
(+/+), rh (+/+),wh (-/-)
Kardiovaskular: BJ1>BJ2, reguler, bising (-)
Metabolik: KGDS 183 mg/dl,
Na/K/Cl:141/3,9/104
Infeksi: demam (-), T 36,30C, leukosit 3700
mm3
Hemato: Hb 10,9 gr/dl, perdarahan (+)
Diagnosa:
1. Status konvulsivus2. Typhoid encephalopathy3. Sepsis4. Stress ulcer5. Gizi kurang
Inj. Vitamin K 10 mg (selama 3
hari)
Drip fenitoin 50 mg/8 jam
Transfusi FFP 250 cc/hari
(selama 3 hari)
Fenitoin drip 50 mg/8 jam
Sucralfat syr 3x1 sendok teh
Diet sementara puasa
Planning:
Periksa PT, aPTT, D-Dimer,
albumin, procalsitonin
Susul hasil CT scan
Foto thoraks ulang
11 Mei 2015
(PICU)
BB: 25 kg
Keluhan
Penurunan kesadaran, penurunan kesadaran
TANDA VITAL
Kes.: GCS E3M1V1
KU: lemah
TD: 90/55
HR : 96 x/menit
RR: 24 x/menit
T: 36,9oC
PEMERIKSAAN FISIK
Mata: pucat (+/+), ikterik (-/-)
RCL (+/+), RCTL (+/+)
Pupil isokor 4mm/4mm
Respirasi: nafas spontan, terpasang simple
mask, O2 5 L/menit, RR: 30x/menit, ves
(+/+), rh (+/+),wh (-/-)
Kardiovaskular: BJ1>BJ2, reguler, bising (-)
Metabolik: KGDS 154 mg/dl,
Na/K/Cl:141/3,9/104
Infeksi: demam (-), T 36,30C, leukosit 8700
mm3
Terapi
O2 dengan facemask 5 L/menit
Terpasang gudel
IVFD normal saline 30 cc/jam
Drip aminofusin paed 5% 250
cc/12 jam
Inj. Meropenem 500 mg/8 jam
Inj. Dexamethasone 5 mg/8 jam
Inj. Novalgin 250 mg/8 jam
Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
Inj. Vitamin K 10 mg (selama 3
hari)
Drip fenitoin 50 mg/8 jam
Transfusi FFP 250 cc/hari
(selama 3 hari)
Fenitoin drip 50 mg/8 jam
Sucralfat syr 3x1 sendok teh
Diet sementara puasa
18
Hemato: Hb 9,7 gr/dl, perdarahan (-), T:
58.000/mm3
Diagnosa:
1. Status konvulsivus2. Typhoid encephalopathy3. Sepsis4. Stress ulcer5. Gizi kurang
Planning:
Kultur darah + sensitivitas
Kultur urin + sensitivitas
Konsul gastroenterohepatologi
Konsul hematologi
Susul hasil CT scan
11 Mei 2015
(Nutrisi)
BB: 25 kg
Keluhan
Penurunan kesadaran, cairan NGT kehijauan
TANDA VITAL
Kes.: GCS E1M1V1
KU: lemah
HR : 114 x/menit
RR: 32 x/menit
T: 36,70C
Diagnosa:
1. Gizi kurang2. Status konvulsi3. Tifoid ensefalopati4. Sepsis5. Stress ulcer
Terapi
IVFD normal saline
Drip aminofusin paed 5%
1gr/KgBB/hari => 500 cc/12 jam
=> 20 tpm (makro)
Terapi lain sesuai dengan teman
sejawat
12 Mei 2015
(PICU)
BB: 25 kg
Keluhan
Penurunan kesadaran, NGT warna hijau
TANDA VITAL
Kes.: GCS E4M3V2
KU: lemah
TD: 100/60 mmHg
HR : 127 x/menit
RR: 34 x/menit
T: 37,8oC
PEMERIKSAAN FISIK
Mata: pucat (+/+), ikterik (-/-)
RCL (+/+), RCTL (+/+)
Pupil isokor 4mm/4mm
Respirasi: nafas spontan, terpasang simple
mask, O2 5 L/menit, RR: 30x/menit, ves
(+/+), rh (+/+),wh (-/-)
Terapi
O2 dengan facemask 5 L/menit
Terpasang gudel
IVFD normal saline 30 cc/jam
Drip aminofusin paed 5% 250
cc/12 jam
Inj. Meropenem 500 mg/8 jam
Inj. Dexamethasone 5 mg/8 jam
Inj. Novalgin 250 mg/8 jam
Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
Inj. Vitamin K 10 mg (selama 3
hari)
Drip fenitoin 50 mg/8 jam
Transfusi FFP 250 cc/hari
19
Kardiovaskular: BJ1>BJ2, reguler, bising (-)
Metabolik: KGDS 107 mg/dl,
Na/K/Cl:141/3,9/104
Infeksi: demam (-), T 36,30C, leukosit 8400
mm3
Hemato: Hb 9,7 gr/dl, perdarahan (-), T:
58.000/mm3
Diagnosa:
1. Status konvulsivus2. Typhoid encephalopathy3. Sepsis4. Stress ulcer5. Gizi kurang
(selama 3 hari)
Fenitoin drip 50 mg/8 jam
Sucralfat syr 3x1 sendok teh
Diet sementara puasa
11 Mei 2015
(Nutrisi)
BB: 25 kg
Keluhan
cairan NGT hitam, demam tida ada
TANDA VITAL
KU: lemah
HR : 120 x/menit
RR: 30 x/menit
T: 36,80C
Diagnosa:
1. Gizi kurang2. Status konvulsi3. Tifoid ensefalopati4. Sepsis5. Stress ulcer
Terapi
IVFD normal saline
Drip aminofusin paed 5% 1,5
gr/KgBB/hari => 750 cc/12 jam
=> 30 tpm (makro)
Terapi lain sesuai dengan teman
sejawat