BAB II

STATUS PASIEN

I.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny S

No.CM : 428751

Tanggal lahir : 6 Januari 1969

Jenis kelamin : Wanita

Umur : 45 tahun

Status : Menikah

Pekerjaan : TNI AD

Suku : Jawa

Agama : Islam

Alamat : Cileungsi, Bogor

Masuk rumah sakit : 30 Desember 2013

I.2 ANAMNESIS

Autoanamnesis dan alloanamnesis pada kakak pasien dilakukan pada

tanggal 20 Januari 2014 pukul 14.00 WIB di ruang perawatan jantung.

Keluhan Utama : Sesak napas

Keluhan Tambahan : mudah lelah, berdebar-debar, kaki bengkak, perut

membesar

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto karena rujukan dari RS

Thamrin Cileungsi dengan diagnosis Heart Failure et causa Atrial Fibrilation

dan Acute Kidney Injury. Pasien mengalami sesak napas sejak 1 bulan

SMRS. Sesak semakin memberat 2 minggu SMRS, terutama saat

beraktivitas, dipengaruhi oleh posisi lebih nyaman dengan posisi duduk,

tidak dipengaruhi cuaca, dan terdapat riwayat bangun malam hari karena

sesak.

Pasien juga mengatakan adanya keluhan mudah lelah sejak 2 bulan

SMRS, pasien merasa sangat lelah saat naik tangga hingga harus berhenti

2

ditengah tangga terlebih dahulu untuk melanjutkan ke atas. Keluhan lain

yaitu sering berdebar-debar dirasakan sejak 1 bulan SMRS, terasa sangat

kuat saat beraktivitas dan mereda saat istirahat.

Pasien mengatakan kedua kakinya membengkak dan perutnya

membesar saat dirawat di RS Thamrin, kira-kira 3 minggu yang lalu.

Semakin membesar dan membuat napasnya semakin sesak.

Saat ini pasien merasa lemah, terkadang terasa mual, tidak nafsu

makan dan sering kali muntah. Buang air kecil sedikit. Buang air besar

jarang.

Pasien menyangkal adanya keluhan batuk, pilek, batuk berdarah, nyeri

dada.

Pasien juga mengatakan tidak pernah mengalami keluhan serupa

sebelumnya. Riwayat penyakit rheumatik, penyakit jantung rheumatik atau

penyakit jantung bawaan disangkal oleh pasien.

Sebelumnya, pasien dirawat 1 hari di ICU Rumah Sakit Thamrin,

kemudian dirujuk ke RSPAD GS untuk mendapat penatalaksanaan lebih

baik. Sudah diberikan obat dobutamin (Inotropic agent), cordaron

(antidysrhytmic), vascon (norephinephrine), lasix (furosemide).

Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit hipertensi, diabetes

melitus, tuberkulosis paru, asma, atau epilepsi. Pada keluarga juga tidak ada

yang memiliki keluhan serupa, tidak ada riwayat hipertensi, diabetes

melitus, asma, atau epilepsi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat PJK : disangkal

Riwayat diabetes melitus : disangkal

Riwayat hiperlipidemia : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat asma, tuberkulosis paru: disangkal

Riwayat epilepsi : disangkal

3

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Diabetes melitus : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat PJK : disangkal

Riwayat hiperlipedemia : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat Sosial :

Pasien bekerja sebagai PNS III C.

I.3 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 20 Januari 2014 pukul 15.00

WIB di ruang perawatan jantung di lantai 2.

Status Generalis

1. Keadaan umum : Tampak sakit berat

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Nadi : 118x/menit, reguler, isi cukup

Denyut Jantung: 120x/menit

Pernafasan : 32x/menit

Suhu : 37o C

VAS :

4. Kepala dan rambut : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata,

tidak mudah dicabut dan tidak rontok.

5. Wajah : tidak ditemukan kelainan.

6. Mata : Konjungtiva pucat (+/+), Sklera ikterik (+/+),

pupil bulat isokor ODS, diameter pupil ODS 3

mm.

7. Telinga : Normotia, liang telinga lapang, discharge tidak

ada, serumen (-/-)

8. Hidung : bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-/-)

4

9. Gigi dan mulut : mukosa oral tampak lembab

10. Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil TI – TI tenang,

uvula ditengah, disfagia (-), odinofagia (-)

11. Leher : Simetris, JVP 5+4 cm, trakea lurus ditengah,

kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar

getah bening tidak teraba membesar

12. Thorax :

Paru

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, jejas (-)

Palpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri simetris

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler pada kedua lapang

paru, ronkhi pada sepertiga lapang paru (+/+),

wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Iktus Cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus Cordis tidak kuat angkat, teraba pada sela

iga ke V Linea Midclavicula Sinistra. Diastolic

thrill teraba d area mitral.

Perkusi : Batas kanan jantung pada sela iga ke V linea

parasternalis dextra

Batas kiri jantung pada sela iga ke V linea

midclavicula sinistra

Batas pinggang jantung pada sela iga ke III linea

sternalis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung 1 : pendek, tajam

Bunyi jantung 2 : terdengar

Bunyi jantung 3 : terdengar nyaring di area

pulmoner, terdengar opening snap setelah S2.

Terdengar rumbling murmur bernada rendah

intensitas IV/IV pada pertengahan diastolik.

13. Abdomen :

5

Inspeksi : cembung, massa (-), sikatriks (-), jejas (-)

Auskultasi : tidak dapat didengar

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 jari dibawah

arcus costae dan lien tidak teraba, ballotement

tidak teraba, turgor kulit baik. Tes undulasi (+).

Perkusi : redup pada seluruh regio abdomen

14. Punggung : Ballotement ginjal kanan (-), Ballotement ginjal

kiri (-), Nyeri ketok costovertebrae kanan (-),

Nyeri ketok costovertebrae kiri (-)

15. Genitalia : Tidak ditemukan kelainan

16. Ekstremitas : Superior

Dextra: Edema(+), sianosis(-), CRT <2 detik

Sinisitra : Edema (+), sianosis (-), CRT <2 detik

Inferior

Dextra: Edema (+), sianosis (-), CRT <2 detik

Sinisitra : Edema (+), sianosis (-), CRT <2 detik

I.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis

Pemeriksaan

Hasil

(06-01-

2014)

Hasil

(13-01-

2014)

Hasil

(16-01-2014)

Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin 12,9 9,1* 13-18 g/dl

Hematokrit 39 30* 40-52%

Eritrosit 4,5 4,0* 4,3-6 juta/uL

Leukosit 17490* 8490 4800-10800/uL

Trombosit 388.000 232.000 150.000-400.000/

uL

MCV 86 74* 80-96 fL

MCH 29 23* 27-32 pg

MCHC 33 31* 32-36 g/dl

RDW 27.90*

6

Kimia Klinik

SGOT (AST) 49* < 35 U/L

SGPT (ALT) 29 < 40 U/L

Bilirubin total 8.04* < 1.5 mg/dL

Bilirubin Direk 4.27* < 0.3 mg/dL

Protein Total 7.7 6 – 8.5 g/dL

Albumin 3.4 * 3.5 – 5.0 g/dL

Globulin 4.3 * 2.5 – 3.5 g/dL

Natrium (Na) 129* 135-147 mmol/l

Kalium (K) 6,7* 3,5-5,0 mmol/l

Klorida (Cl) 91* 95-105 mmol/l

Analisa gas darah

pH 7.456 7.37 – 7.45

pCO2 33.2 33 - 44 mmHg

pO2 90.9 71 – 104 mmHg

Bikarbonat

(HCO3)

29.7* 22 – 29 mmol/L

Kelebihan Basa

(BE)

+6.1 (-2) – 3 mmol/L

Saturasi O2 97.9 94 -98 %

Analisa Gas

Darah (Vena)

pH 7.412 7.37 – 7.45

pCO2 35.1 33 - 44 mmHg

pO2 4.6 * 71 – 104 mmHg

Bikarbonat

(HCO3)

28.8 22 – 29 mmol/L

Kelebihan Basa

(BE)

+ 6.4 (-2) – 3 mmol/L

Saturasi O2 85.1 * 94 -98 %

7

EKG

(30 – 12 – 2013)

Irregular rhytm, No P-Wave found

Incomplete Right Bundle Branch Block

SR & T Abnormality

Consider : High lateral ischemia or Left Ventricular Strain

Inferior Ischemia or Left Ventrikular Strain

(6-1-2014)

8

Atrial Fibrilation

Tachycardia

Slight ST-T Abnormality

Right Ventricular Hypertrophy

Marked Right Axis Deviation

USG Jantung (6-1-2014)

9

Echokardografi

Dilated Right Atrial & Right Ventrikel

D-Shaped Left Ventrikel et causa Right Ventrikel pressure overload

Mitral Stenosis mid-severe

Mitral Regurgitation moderate

Tricuspid regurgitation moderate

Thrombus (-)

MVA plasimetri 1.3 cm2

Gradiant 5.7 mmHg maximal 15,2 mmHg

Katup mitral (+) 3

10

Kalsifikasi (+) 4

Subvalvular (+) 2

Imobilitas (+) 4

Total 13

I.5 RESUME

Ny. S, 45 tahun, datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto karena

rujukan dari RS Thamrin Cileungsi dengan diagnosis Heart Failure et causa

Atrial Fibrilation dan Acute Kidney Injury. Pasien mengalami sesak napas

sejak 1 bulan SMRS. Sesak semakin memberat 2 minggu SMRS, terutama

saat beraktivitas, dipengaruhi oleh posisi lebih nyaman dengan posisi duduk.

sering bangun malam hari karena sesak. Mudah lelah sejak 2 bulan SMRS.

Berdebar-debar dirasakan sejak 1 bulan SMRS, terasa sangat kuat saat

beraktivitas dan mereda saat istirahat. Kedua kakinya membengkak dan

perutnya membesar kira-kira sejak 3 minggu yang lalu. Terasa mual, tidak

nafsu makan dan sering kali muntah. Buang air kecil sedikit. Buang air besar

jarang.

Pasien juga mengatakan tidak pernah mengalami keluhan serupa

sebelumnya. Riwayat penyakit rheumatik, penyakit jantung rheumatik atau

penyakit jantung bawaan disangkal oleh pasien.

11

Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit hipertensi, diabetes

melitus, tuberkulosis paru, asma, atau epilepsi. Pada keluarga tidak ada yang

memiliki keluhan serupa, tidak ada riwayat hipertensi, diabetes melitus,

asma, atau epilepsi.

Pada pemeriksaan fisik, tanda vital Tekanan darah 90/60 mmHg, Nadi

118x/menit, Pernapasan 32x/menit, suhu 37o C.

Status generalis :

- Mata:Konjungtiva pucat (+/+), Sklera ikterik (+/+)

- Leher : JVP 5+4 cm

- Paru : Inspeksi, palpasi dan perkusi tidak diemukan kelainan. Auskultasi:

Suara nafas dasar vesikuler pada kedua lapang paru, ronkhi pada

sepertiga lapang paru (+/+).

- Jantung

Inspeks i : Iktus Cordis tidak tampak

Palpasi: Iktus Cordis tidak kuat angkat, teraba pada sela iga ke V Linea

Midclavicula Sinistra. Diastolic thrill teraba d area mitral.

Perkusi : Batas kanan jantung pada sela iga ke V linea parasternalis

dextra, batas kiri jantung pada sela iga ke V linea midclavicula sinistra,

batas pinggang jantung pada sela iga ke III linea sternalis sinistra.

Auskultasi: Bunyi jantung 1 : pendek, tajam. Bunyi jantung 2 : terdengar.

Bunyi jantung 3 : terdengar nyaring di area pulmoner, terdengar opening

snap setelah S2. Terdengar rumbling murmur bernada rendah intensitas

IV/IV pada pertengahan diastolik

- Abdomen :

Inspeksi : cembung.

Auskultasi : tidak dapat didengar

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 jari dibawah arcus costae

dan lien tidak teraba, ballotement tidak teraba, tes undulas (+).

Perkusi : redup pada seluruh regio abdomen

- Ekstremitas :

Superior dextra dan sinistra: Edema(+)

Inferior dextra dan sinisitra : Edema (+)

12

Hasil laboratorium, didapatkan Hemoglobin 9,1 g/dL, Hematokrit 30,

Eritrosit 4,0, SGOT 49, SGPT, Bilirubin total 8.04, Bilirubin Direk 4.27,

Albumin 3.4, Globulin 4.3, Natrium (Na) 129, Kalium (K), 6.7, Klorida (Cl)

91.

Pada pemeriksaan EKG, USG Jantung dan Echokardiografi

didapatkan.

I.6 DIAGNOSIS KERJA

CHF stadium IV et causa Mitral Stenosis

I.7 PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia

Quo ad functionam : dubia

Quo ad sanationam : dubia

1.8 PENATALAKSANAAN

Observasi tanda – tanda vital

Rencana elektif Mitral Valve Replacement, dengan mengatasi CHF

terlebih dahulu

Edukasi dan Informed consent

o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi pasien saat

ini dan rencana tatalaksana yang akan di berikan kepada pasien.

Medikamentosa

Aspar K 2 x 1

Ca CO3 3 x 1

Lactulac 1 x 1

Hp pro 3 x 1

Flumaxyl 3 x 200 mg

Vitazym 2 x 1

I.9 FOLLOW UP

13

20 Januari 2014

S: sesak

O: KU : Tampak sakit berat

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Nadi : 118 x/ menit

Pernafasan: 30 x/ menit

Suhu : 37o C

- Kepala: Normocephal

- Mata: Konjungtiva anemis (+/+),

sklera ikterik (+/+)

- Mulut: Mukosa oral tampak lembab

- Leher: KGB tidak teraba, JVP 5+4

- Thorax: simetris saat statis dan

dinamis

Pulmo : SN vesikuler, Rhonki (+/+),

Wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi: Iktus Cordis tidak tampak

Palpasi: Iktus Cordis tidak kuat

angkat, teraba pada sela iga ke V

Linea Midclavicula Sinistra. Diastolic

thrill teraba d area mitral.

Perkusi : Batas kanan jantung pada

sela iga ke V linea parasternalis

dextra, batas kiri jantung pada sela iga

ke V linea midclavicula sinistra, batas

pinggang jantung pada sela iga ke III

linea sternalis sinistra.

Auskultasi: Bunyi jantung 1 : pendek,

tajam. Bunyi jantung 2 : terdengar.

Bunyi jantung 3 : terdengar nyaring di

14

area pulmoner, terdengar opening

snap setelah S2. Terdengar rumbling

murmur bernada rendah intensitas

IV/IV pada pertengahan diastolik

- Abdomen : cembung, supel, nyeri

tekan (-), hepatomegali 3 jari dibawah

arcus costae. Tes undulasi (+)

- Ekstremitas: edema (+), CRT < 2

detik

A: CHF stadium IV et causa Mitral

Stenosis

P :

Aspar K 2 x 1

Ca CO3 3 x 1

Lactulac 1 x 1

Hp pro 3 x 1

Flumaxyl 3 x 200 mg

Vitazym 2 x 1

15