1

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. EDM

Usia : 42 Tahun

Jenis kelamin : Laki – laki

Alamat : Badran, Yogyakarta

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pedagang Ayam

Agama : Islam

Status : Menikah

No. RM : 09-87-xx

Masuk RS : 29/07/2019

ANAMNESIS

Diperoleh dari pasien (29/07/2019)

KELUHAN UTAMA

Kelemahan pada anggota gerak kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluhkan terjatuh pada hari Senin, 29 Juli 2019 pukul 6 pagi dikarenakan

merasakan kelemahan dan tebal pada bagian ekstremitas kanan. Pasien datang ke poli pada

pukul 11.41 pagi, 29 Juli 2019, menggunakan kursi roda. Pasien dalam keadaan sadar penuh

saat diperiksa. Nyeri kepala, mual, pelo, perot, pusing berputar, sesak, kesemutan, gangguan

penglihatan disangkal. BAB & BAK tidak dikeluhkan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Hipertensi

• Riwayat stroke

• Gagal Ginjal Kronis

Disangkal :

● Diabetes mellitus ● Kolesterol tinggi ● Trauma kepala ● Demam ● Batuk lama ● Diare lama ● Infeksi gigi, telinga, hidung, tenggorokan ● Buang air besar/buang air kecil berdarah ● Penurunan berat badan drastis dalam 6 bulan terakhir ● Benjolan / tumor pada anggota tubuh ● Riwayat operasi/radioterapi/kemoterapi

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Disangkal :

● Hipertensi ● Diabetes mellitus ● Penyakit jantung ● Kolesterol tinggi ● Riwayat stroke

2

● Benjolan / tumor pada anggota tubuh ● Riwayat operasi/radioterapi/kemoterapi

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien merupakan seorang pedangan di pasar. Pasien tinggal bersama istrti dan ketiga

anaknya. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien berasal dari keluarga golongan

ekonomi menengah ke bawah dan peserta JKN non-PBI.

ANAMNESIS SISTEM

Sistem serebrospinal : Kelemahan anggota gerak kanan

Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan

Sistem respirasi : tidak ada keluhan

Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan

Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan

Sistem integumentum : tidak ada keluhan

Sistem urogenital : tidak ada keluhan

RESUME ANAMNESIS

Pasien mengeluhkan terjatuh pada hari Senin, 29 Juli 2019 pukul 6 pagi dikarenakan

merasakan kelemahan dan tebal pada bagian ekstremitas kanan. Pasien datang ke poli pada

pukul 11.41 pagi, 29 Juli 2019, menggunakan kursi roda. Pasien dalam keadaan sadar penuh

saat diperiksa. Nyeri kepala, pelo, perot, pusing berputar, sesak, kesemutan, gangguan

penglihatan disangkal. BAB & BAK tidak dikeluhkan. Pasien sudah memiliki riwayat

mengeluhkan kelemahan pada tungkai kanan pada 5 bulan SMRS serta riwayat hipertensi dan

sudah mengkonsumsi amlodipine sejak 3 TSMRS. Pasien juga memiliki riwayat gagal ginjal

kronis 1 TSMRS. Pasien bekerja sebagai pedagang dipasar dan berangkat mengendarai motor

setiap pagi.

DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis Klinis : Hemiparesis Dextra

Diagnosis Topik : Capsula interna dextra (a. Cerebri Media Sinistra, a. Lenticulostriata),

Thalamus (a. Cerebri Posterior).

Diagnosis Etiologi : Lacunar SNH dd Cardioembolic SNH dd Cryptogenic SNH dd SH

Diagnosis Lainya : Hipertensi

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis (29/07/2019)

Keadaan umum : Baik, status gizi gemuk dengan BMI 38,5 (BB: 110 kg, TB: 169 cm)

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6

Tanda vital :

● Tekanan darah : 160/80 mmHg ● Nadi : 78 kali per menit, reguler ● Pernafasan : 20 kali per menit, reguler ● Temperatur : 36,6 oC ● SpO2 : 99%

Kepala : Mesosefal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : Limfonodi tidak teraba membesar

Toraks :

● Paru :

⮚ Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-)

3

⮚ Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan = kiri, pengembangan

dada simetris

⮚ Perkusi : sonor diseluruh lapang paru

⮚ Auskultasi : vesikuler (+)/(+), suara tambahan (-)/(-) ● Jantung :

⮚ Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-), tidak tampak ictus

cordis

⮚ Palpasi : nyeri tekan (-), teraba ictus cordis

⮚ Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

⮚ Auskultasi : S I-II murni, murmur (-), gallop (-) Abdomen :

⮚ Inspeksi : flat, warna kulit, luka (-), bekas operasi (-)

⮚ Auskultasi : bising usus (+) normal

⮚ Perkusi : timpani diseluruh lapang perut

⮚ Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar dam lien tidak teraba membesar Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (-), akral hangat

2. Status Mental :

a. Tingkah laku dan keadaan umum

● Tingkah laku : Normal ● Pakaian : Rapi ● Cara berpakaian : Sesuai umur

b. Alur pembicaraan

● Percakapan : Normal ● Bicara lemah dan miskin spontanitas : tidak ● Pembicaraan tidak berkesinambungan: tidak

c. Mood dan afek

● Mengalami euforia : Tidak ● Mood sesuai isi pembicaraan : Sesuai ● Emosi labil, meluap-luap : Tidak

d. Isi pikiran

Merasakan ilusi, halusinasi, delusi : Tidak

Mengeluhkan sakit seluruh tubuh : Tidak

Delusi tentang penyiksaan, merasa diawasi : Tidak

e. Kapasitas intelektual : Normal

f. Sensorium

● Kesadaran : Compos mentis ● Atensi : Normal ● Orientasi : - Waktu : Normal

- Tempat : Normal

- Orang : Normal

● Memori : - Jangka pendek : Normal - Jangka panjang: Baik

● Kalkulasi : Normal ● Simpanan informasi : Normal ● Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Normal

3. Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6

Kepala : Pupil isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+)/(+), reflek kornea (+)/(+)

4

Leher : kaku kuduk (-), brudzinski neck sign (-), brudzinski kontralateral sign (-),

kernig sign (-)

Reflek primitif : tidak dilakukan

Saraf otak :

NERVI

KRANIALIS

FUNGSI KANAN KIRI

N.I Daya penghiduan Tdn Tdn

N.II Daya penglihatan Tdn Tdn

Medan penglihatan Tdn Tdn

Pengenalan warna Tdn Tdn

N.III Ptosis (-) (-)

gerakan mata ke medial Normal Normal

gerakan mata ke atas (-) (-)

gerakan mata ke bawah Normal Normal

ukuran pupil 3 mm 3 mm

bentuk pupil Bulat Bulat

reflek cahaya langsung (+) (+)

reflek cahaya konsensual (+) (+)

reflek akomodasi (+) (+)

strabismus divergen (-) (-)

N.IV gerakan mata ke lateral bawah Normal Normal

strabismus konvergen (-) (-)

N.V Menggigit (+) (+)

membuka mulut (+) (+)

sensibilitas muka Normal Normal

reflek kornea (+) (+)

Trismus (-) (-)

N.VI gerakan mata ke lateral bawah Normal Normal

strabismus konvergen (-) (-)

Diplopia (-) (-)

N.VII kedipan mata Normal Normal

lipatan nasolabial Mendatar Normal

sudut mulut Normal Normal

mengerutkan dahi Normal Normal

mengerutkan alis Normal Normal

menutup mata Normal Normal

Meringis Normal Normal

menggembungkan pipi Normal Normal

daya kecap lidah 2/3 depan Normal Normal

N.VIII mendengar suara gesekan jari Normal Normal

N.IX Arkus faring Simetris

daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dapat Tidak dapat

5

dinilai dinilai

reflek muntah (+) (+)

Sengau (-) (-)

Tersedak (-) (-)

N.X denyut nadi 86x/menit,

reguler

86x/menit,

reguler

arkus faring Simetris

Bersuara normal normal

Menelan normal normal

N.XI memalingkan kepala normal normal

sikap bahu normal normal

mengangkat bahu normal normal

trofi otot bahu Eutrofi eutrofi

N.XII Sikap lidah tidak ada deviasi

Artikulasi normal

menjulurkan lidah tidak ada deviasi

trofi otot lidah Eutrofi eutrofi

Fasikulasi (-) (-)

Ekstremitas :

GERAKA

N

KEKUATAN REFLEKS

FISIOLOGIS

REFLEKS

PATOLOGI

S

KLONU

S

TROFI TONU

S

B B +4/+4/+4 +5/+5/+5 +2 +2 (-) (-) (-) (-) Eu Eu N N

B B +4/+4/+4 +5/+5/+5 +2 +2 (-) (-) Eu Eu N N

Reflek patologis : Babinski (-), chaddock (-), Gonda (-), Bing (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (29/07/2019)

• Glukosa Sewaktu : 115 mg/dL

• Fungsi Ginjal

• Kreatinin : 1,30 mg/dL

• Ureum : 25,3 mg/dL

• Profil Lipid

• LDL : 126 mg/dL

• HDL : 40 mg/dL

• Kolesterol Total : 164 mg/dL

• Trigliserida : 117 mg/dL

• Asam Urat : 9,3 mg/dL

6

2. MSCT Kepala (29/07/2019)

• MSCT Head non kontras

• Sulci dan gyri tak prominent

• Batas cortex dan medulla mengabur

• Tampak lesi hipodens di kapsula interna bilateral

• Sisterna ventrikel normal, simetris

• Midline ditengah

• Kesan MSCT Head Lacunar infark di kapsula interna bilateral

3. EKG (29/07/2019)

• Normosinus Rhythm

• Left Axis Deviation

• Left Ventricular Hypertrophy with QRS Widening

RESUME PEMERIKSAAN

Keadaan umum : Baik, status gizi baik sangat gemuk

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6

Tanda vital :

● Tekanan darah : 110/70 mmHg ● Nadi : 75 kali per menit, reguler ● Pernafasan : 16 kali per menit, reguler ● Temperatur : 36,8 oC

Status Mental :

a. Kapasitas intelektual : Normal

b. Atensi : Normal

c. Orientasi waktu, tempat, orang : Normal

d. Memori jangka pendek : Normal

e. Kalkulasi : Normal

7

f. Simpanan informasi : Normal

g. Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Normal

Status neurologis :

● Refleks fisiologis keempat ekstremitas (+) ● Lipatan nasolabial kanan mendatar ● Kekuatan otot ekstremitas kanan melemah

Laboratorium : Gula Darah Sewaktu Normal, Asam urat tinggi, HDL rendah, CT Scan

Kepala Lacunar infarc di kapsula interna bilateral, EKG normal.

NIHSS : 000 001 0101 01010 = 5

DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis Klinis : Hemiparesis Dextra Spastik cum Hipestesi dextra cum paresis N VII

Diagnosis Topik : Capsula interna dextra (a. Lenticulostriata)

Diagnosis Etiologi : Stroke Ischemic Akut (Lacunar)

Diagnosis Lainya : Hipertensi, Hyperlipidemia, Hyperuricemia

PENATALAKSANAAN

1. Non – farmakologi :

Bed rest

Monitor kondisi umum

2. Farmakologi :

Inf. RL Tutofusin 1:1 20 tpm

Inj. Citicolin 500 mg/ 24 jam

Inj. Piracetam 3gr/ 8 jam

Inj. Ranitidine 25 mg/ ml / 12 jam

Inj. Vitamin B12 500 mcg/ml

Tab Miniaspi 320 mg dilanjutkan 1 x 80 mg

Tab Clopidogrel 1 x 75 mg

Tab Simvastatin 1 x 10 mg

Tab Allopurinol 1 x 300 mg

Tab Valsartan 1 x 80 mg

Tab Bisoprolol 1 x 2,5 mg

Tab Citicolin 1 x 500 mg

Caps Piracetam 2 x 400 mg

PLANNING

Fisioterapi dan kontrol rutin

PROGNOSIS

Death : Dubia ad bonam

Disease : Dubia ad bonam

Disability : Dubia ad bonam

Discomfort : Dubia ad bonam

Disatisfaction : Dubia ad bonam

Destitution : Dubia ad bonam

8

PEMBAHASAN

I. Stroke

Menurut WHO (World Health Organization) stroke didefinisikan suatu gangguan

fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal

maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan kematian,

disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak bukan disebabkan oleh gangguan peredaran

darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun infeksi.

Stroke dapat dibagi menjadi dua yaitu stroke iskemik dan hemoragik. Stroke Iskemik

atau stroke non hemoragik adalah tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran

darah ke otak sebagian atau keselurahan terhenti.

Stroke Hemoragik adalah yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Yang

dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu hemoragik intraserebral yaitu perdarahan yang terjadi

dalam jaringan otak dan hemoragik subaraknoid. yaitu perdarahan yang terjadi pada ruang

subaraknoid.

Terjadi penurunan aliran darah yang terlokalisasi yang dapat mengganggu fungsi dan

metabolism neuronal. Jika iskemi tetap berlanjut hingga periode kritis, maka akan terjadi

kerusakan seluler dan menyebabkan infark serebri. Stroke Iskemik dapat diklasifikasikan

berdasarkan penyebabnya menjadi kardioembolik, aterosklerosis arteri besar, lakunar dan

kriptogenik stroke.

Stroke iskemik juga dapat dibagi berdasarkan waktu yaitu :

1. Transient Ischemic Attack (TIA) / mini stroke merupakan defisit neurologis fokal akut

yang timbul karena gangguan aliran darah otak sepintas dimana kemudian defisit

neurologis menghilang secara lengkap dalam waktu <24 jam.

2. Reversible Ischemic Neurological Deficits (RIND) merupakan defisit neurologis fokal

yang timbul karena gangguan aliran darah otak dimana kemudian defisit neurologis

menghilang secara lengkap dalam waktu >24 jam dan <72 jam.

3. Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficits (PRIND) merupakan defisit

neurologis fokal yang timbul karena gangguan aliran darah otak dimana kemudian defisit

neurologis menghilang secara lengkap dalam waktu >72 jam dan <7hari.

9

II. Stroke Lakunar

Infark lakunar terjadi karena penyakit hipertensi yang menahun maupun

diabetes menyebabkan sindrom stroke yang biasanya muncul dalam beberapa jam

atau kadang-kadang lebih lama. Istilah Small-Vessel Stroke atau stroke pembuluh

darah kecil sekarang lebih dipakai karena telah menjelaskan bahwa oklusi terjadi pada

arteri kecil yang berpenetrasi ke jaringan. infark yang terjadi merupakan setelah

oklusi aterotrombotik atau lipohyalinosis. Terdapat oklusi pada lacunar infark pada

penetrating artery yang memvaskularisasi kapsula interna, basal ganglia, corona

radiata, thalamus dan brainstem.

Beriku ini adalah gejala yang biasa muncul pada lacunar stroke berdasarkan lokasi

anatomis dan arteri yang terkait :

III. Kriteria Diagnosis Stroke

Terdapat gejala defisit neurologis global atau salah satu/beberapa defisit neurologis

fokal yang terjadi mendadak dengan bukti gambaran neuroimaging (CT-Scan atau MRI).

Pada anamnesis akan ditemukan :

a. Kelumpuhan anggota gerak sebelah badan

b. Wajah perot atau bicara pelo

c. Keadaan timbul sangat mendadak

d. Faktor resiko DM, Hipertensi, Penyakit Jantung

Dilakukan pemeriksaan neurologis dan skala stroke untuk penegakan diagnosis. Pemeriksaan

neurologis terutama pemeriksaan saraf kranialis, rangsang selaput otak, sistem motorik, sikap

10

dan cara jalan refleks, koordinasi, sensorik dan fungsi kognitif. Skala stroke yang dianjurkan

adalah NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale).

Dilakukan pemeriksaan penunjang untuk membedakan jenis stroke iskemik dengan

stroke perdarahan yaitu dilakukan pemeriksaan radiologi CT-Scan kepala. Pada stroke

hemoragik akan terlihat adanya gambaran hiperdens, sedangkan pada stroke iskemik akan

terlihat adanya gambaran hipodens.Selain dengan pemeriksaan radiologi, jenis stroke dapat

dibedakan menggunakan Siriraj skor maupun ASGM (Algoritma Stroke Gadjah Mada).

IV. Tatalaksana

• Stabilisasi jalan napas dan pernapasan, pemberian oksigen dianjurkan pada keadaan

dengan saturasi oksigen < 95%.

• Stabilisasi Hemodinamik dengan memberikan cairan kristaloid atau koloid intravena.

• Pengendalian Peninggian Tekanan Intrakranial (TIK)

• Tangani Hipertensi

• Penanganan Hiperglikemi

• Pemberian Antiplatelet

• Pemberian Trombolisis

• Pemberian Neuroprotektan

11

A. Penatalaksanaan Hipertensi

Pada pasien stroke iskemik akut, tekanan darah diturunkan sekitar 15%

(sistolik maupun diastolic) dalam 24 jam pertama setelah awitan apabila tekanan

darah sistolik (TDS) >220 mmHg atau tekanan darah diastolic (TDD) >120 mmHg.

Pada pasien stroke iskemik akut yang akan diberi terapi trombolitik (rtPA), tekanan

darah diturunkan hingga TDS <185 mmHg dan TDD <110 mmHg.

Selanjutnya, tekanan darah harus dipantau hingga TDS <180 mmHg dan TDD

<105 mmHg selama 24 jam setelah pemberian rtPA. Obat antihipertensi yang

digunakan adalah labetalol, nitropaste, nitroprusid, nikardipin, atau diltiazem

intravena.

Apabila TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg, tekanan darah diturunkan

secara hati-hati dengan menggunakan obat antihipertensi intravena kontinu atau

intermitten dengan pemantauan tekanan darah setiap 15 menit hingga MAP 110

mmHg atau tekanan darah 160/90 mmHg.

B. Penanganan Hiperglikemi

Hiperglikemia terjadi pada hampir 60% pasien stroke akut non diabetes.

Hiperglikemia setelah stroke akut berhubungan dengan luasnya volume infark dan

gangguan kortikal dan berhubungan dengan buruknya keluaran.

Hindari kadar gula darah melebihi 180 mg/dl, disarankan dengan infus salin

dan menghindari larutan glukosa dalam 24 jam pertama setelah serangan stroke akan

berperan dalam rnengendalikan kadar gula darah.

C. Pemberian Antiplatelet

Aspirin bila diberikan dalam 48 jam serangan stroke iskemik secara sederhana

mengurangi risiko kekambuhan stroke dini dan kecacatan jangka panjang.

Clopidogrel, dipyridamole, dan agen antiplatelet lainnya dapat menjadi opsi pilihan

obat jangka panjang.

Pemberian Aspirin dengan dosis awal 325 mg dlam 24 sampai 48 jam setelah

awitan stroke dianjurkan untuk setiap stroke iskemik akut. Jika direncanakan

pemberian trombolitik, aspirin jangan diberikan.

D. Pemberian Trombolisis

Fibrinolitik dengan rTPA secara umum memberikan keuntungan reperfusi dari

lisisnya trombus dan perbaikan sel serebral yang bermakna. Pemberian fibrinolitik

merupakan rekomendasi yang kuat diberikan sesegera mungkin setelah diagnosis

12

stroke iskemik akut ditegakkan (awitan 3 jam pada pemberian intravena dalam 6 jam

pemebrian intraarterial).

Pemberian IV rTPA dosis 0,9 mg/KgBB (maksimum 90 mg), terapi tersebut

harus diberikan dalam rentang waktu 3 jam dari onset. Antikoagulan atau antiplatelet

tidak boleh diberikan dalam 24 jam dan syarat glukosa darah tidak boleh <50 mg%

dan tekanan darah tidak boleh >185/110.

Berikut ini adalah tabel kontraindikasi dari pemberian trombolisis pada pasien

stroke:

E. Pemberian Neuroprotektan

Terapi neuroprotektif digunakan untuk mencegah cedera ireversibel pada

neuron yang berpotensi hidup dalam area iskemik. Citicolin, bentuk eksogen dari

cytidine-5′-diphosphocholine (CDP-choline) yang digunakan dalam biosintesis

membran, dapat mengurangi cedera iskemik dengan menstabilkan membran dan

mengurangi pembentukan radikal bebas.

Pemakaian obat-obatan neuroprotektor belum menunjukkan hasil yang efekif,

sehingga sampai saat ini belum dianjurkan. Namun, citicolin sampai saat ini masih

memberikan manfaat pada stroke akut.

13

V. Referensi

Norrving, B. (2014). Oxford textbook of stroke and cerebrovascular disease. Oxford: Oxford

Univ. Press.

POKDI Stroke PERDOSSI. (2011). Guideline Stroke.

Standar Pelayanan Medik PERDOSSI. (2006). Perdossi

CURRENT Diagnosis & Treatment Neurology,3rd Edition. 2019. New York : Mc Graw Hill