BLOK MUSKULOSKELETAL SKENARIO 1

TERJATUH DI KAMAR MANDI

Disusun oleh :

KELOMPOK A-10

Ketua : Fadila 1102008098Sekretaris : Fahria Aldiana 11022008099Anggota : Dwiputriani Hermiandina 1102007094

Ega Surya Setya N. 1102007097 Fairus Djafar1102008100 Ferawati 1102008105

Fitria Indriyani 1102008106 Frisma Indah Permatasari 1102008108 Gea Puteri Pertiwi 1102008109 Guruh Perkasa 1102008111

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

TAHUN AJARAN 2008/2009

TERJATUH DI KAMAR MANDI

Ibu Ani, 62 tahun, sudah menopause, terjatuh di kamar mandi 1 jam yang lalu, dengan sendi pergelangan tangan kanannya (articulatio radiocarpalis) dalam posisi ekstensi. Setelah itu ia merasa pergelangan tangan kanannya nyeri bila digerakan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan :Inspeksi : telihat dinner fork deformity, dengan penonjolan punggung pergelangan tangan, namun tidak ada luka.Palpasi : nyeri saat diraba di daerah pergelangan tangan kanan, denyut arteri radialis teraba normal.Movement : bila dilakukan gerakan fleksi dan ekstensi di artikulatio radiocarpalis, pasien merasa bertambah nyeri.

Ibu Ani segera dibawa ke Rumah Sakit dan dilakukan pembidaian dari lengan bawah sampai ke tangan untuk membentuk garis lurus pada segmen fraktur.

Hasil pemeriksaan foto pergelangna tangan, didapatkan fraktur radius 1/3 distal dengan bagian distal bergeser ke posterior, dan terlihat gambaran tulang yang porosis dengan densitas massa tulang yang menurun.

2

STEP I

Clarify unfamiliar terms

Articulatio Radiocarpalis : Sendi kondilar yang dibentuk oleh caput ulnaris dan diskus sendi dengan Os. Scaphoideum, Os. Lunatum, dan Os. Triquetrum.

Dinner fork deformity : Bentuk klasik dari fraktur Colles.Fleksi : Gerakan yang mendekatkan bagian dari tulang yang membentuk sendi.Ekstensi : Meluruskan tulang yang satu dengan yang lain.Pembidaian : Terapi denga alat kaku /lentur yang digunakan untuk fiksasi bagian-bagian

yaang bergeser dari tempatnya yang mudah bergerak / menahan bagian tersebut ditempatnya dan melindungi bagian yang mengalami cedera.

Fraktur : Pemecahan suatu bagian khususnya tulang.Porosis : Pembentukan kalus pada tulang yang patah.Densitas : Kualitas yana rapat / padat.Menopause : Perhentian menstruasi pada wanitayang biasanya terjadi pada usia 50 tahun.Palpasi : Pemeriksaan denga jari-jari tangan dengan tekanan ringan pada permukaan tubuh.Radius : Segmen garis dari pusat menuju keliling suatu permukaan panjang dari esgmen itu.

3

STEP II

Define Problems

1. Adakah hubungan antara menopause dengan densitas yang menurun?jelaskan!2. Apa fungsi pembidaian?3. Pada daerah mana sajakah rasa nyeri akan dirasakan ibu Ani?4. Apa penyebab dinner fork deformity?5. Apa penyebab turunnya densitas massa tulang?6. Mengapa frakturnya terjadi pada radius 1/3 distal?7. Pemeriksaan apa saja yang dapat dilakukan pada penderita fraktur selain yang telah

disebutkan dalam skenario?8. Apa saja ciri-ciri dinner fork deformity selain penonjolan?9. Bagaimana pelaksanaan dini pada penderita fraktur?10. Apakah ada hubungan antara cara posisi jatuh dan efek perubahan struktur anatomi

tubuh pada penderita?jelaskan!11. Mengapa bila digerakan pergelangan tangannya nyeri tapi tidak menimbulkan luka?12. Apa saja jenis fraktur dan fraktur dinner fork deformity termasuk fraktur jenis apa?13. Terapi apa saja ynag diberikan pada penderita fraktur selain pembidaian?14. Bagaimana gambaran tulang yang mengalami porosis?15. Apakah articulatio radioulnaris ikut terlibat pada fraktur ini?

4

STEP III

Brainstorm possible explanaations for the problems

1. Ada karena pada wanita yang mengalami menopause produksi hormon estrogennya menurun sehingga penyerapan kalsium yang memerlukan bantuan hormon tersebut berkurang.

2. Agar tidak memperparah pergeseran fraktur sehingga mengurangi rasa nyeri dan memperlanjar aliran darah.

3. Daerah-daerah yang dipersarafi oleh nervus radialis.4. Karena 1/3 distal tulang radial bergeser ke posterior.5. Menopause dan hikokalsemia.6. Karena ketika jatuh posisi ibu Ani menggunakan telapak tangannya untuk menahan

tubuhnya.7. Tomografi, MRI, CT-Scan,dan foto X-ray.8. Memar dan fraktur seperti garpu.9. Pembidaian.10. Ada karena pada saat jatuh terjadi inflamasi dan meengakibatkan fraktur yang berat

yang dipengaruhi berat badan penderita.11. Karena pada kasus ini termasuk fraktur dalam sehingga tidak mengalami luka diluar

sedangkan rasa sakit disebabkan adanya saraf yang tertekan.12. Berdasarkan etiologi : fraktur traumatik dan patofisiologi

Berdasarkan klinis : fraktur terbuka, tertutup, dan kompilkasiBerdasarkan radiologi

13. Pemberian analgetik sebagai pengurang rasa sakit.14. Terlihat kalus pada tulang yang patah.15. Tidak karena yang terlibat hanya articulatio radiocarpalis.

5

STEP IV

Arrange explanation into a tentative solution or hypothesis

Pada wanita menopause densitas massa tulangnya menurun karena kurangnya produksi hormon estrogen sehingga rentan terhadap fraktur. Fraktur terdiri dari beberapa jenis, ada yang dibedakan berdasarkan etiologinya, klinis, dan radiologi. Salah satu jenis fraktur yaitu dinner fork deformity dengan ciri-ciri menonjol, memar, dan fraktur seperti garpu. Dinner fork deformity dapat mengenai saraf yang akan menimbulkan rasa sakit. Pemeriksaan yang dilakukan berupa anamnesis, inspeksi, palpasi, movement, dan CT-Scan. Penanganan dini dapat dilakukan dengan pembidaian untuk mengurangi pergeseran yang akan memperparah fraktur dan pemberian obat antalgenik untuk mengurangi rasa sakit.

6

STEP V

Define learning objectives

TIU. 1. Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopik dan mikroskopik articulatio radiocarpalis dan radioulnaris.

TIK. 1. 1. Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopik articulatio radiocarpalis .TIK. 1. 2. Memahami dan menjelaskan anatomi mikroskopik articulatio radiocarpalis.TIK. 1. 3. Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopik articulatio radioulnaris.TIK. 1. 4. Memahami dan menjelaskan anatomi mikroskopik articulatio radioulnaris.TIU. 2. Memahami dan menjelaskan fraktur.TIK. 2. 1. Memahami dan menjelaskan jenis-jenis fraktur.TIK. 2. 2. Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis fraktur.TIK. 2. 3. Memahami dan menjelaskan patofisiologi fraktur.TIK. 2. 4. Memahami dan menjelaskan penanganan fraktur.TIK. 2. 5. Memahami dan menjelaskan gambaran radiologi fraktur.TIK. 2. 6. Memahami dan menjelaskan proses remodeling tulang.TIK. 2. 7. Memahami dan menjelaskan komplikasi fraktur.TIU. 3. Memahami dan menjelaskan osteoporosis.TIK. 3. 1. Definisi osteoporosis.TIK . 3.2. Memahami dan menjelaskan klasifikasi osteoporosis.TIK. 3. 3. Memahami dan menjelaskan patogenesis osteoporosis.TIK. 3. 4. Memahami dan menjelaskan penanganan osteoporosis.TIK. 3. 5. Memahami dan menjelaskan pencegahan osteoporosis.TIU. 4. Memahami dan menjelaskan neuromuskular.TIK. 4. 1. Memahami dan menjelaskan fisiologi otot.TIK. 4. 2. Memahami dan menjelaskan teori pergerakan filament .TIK. 4. 3. Memahami dan menjelaskan 4 sumber energi bagi kerja otot aerobik dan

anaerobik.TIK. 4. 4. Memahami dan menjelaskan pengaruh ukuran motorik unit gerakan halus dan

kasar.

7

STEP VI

Gather information and individual study

8

STEP VII

Articulatio RadiocarpalisArt. Radiocarpalis adalah sendi kondilar yang dibentuk oleh caput ulnaris dan diskus sendi dengan os scaphoideum, os lunatum, dan os triquetrum.(Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29, 2002 )

Anatomi makroskopis Art. Radiocarpalis Radius terletak di sisi lateral

Ujung proximal tulang radius adalah kepala berbentuk diskus yang berartikulasi dengan kapitulum humerus dan takik radial tulang ulna.

Tuberositas radial untuk tempat perlekatan otot biseps terletak pada batang radius tepat di bawah bagian kepala.

Ujung distal tulang radius memiliki permukaan karpal konkaf yang berartikulasi dengan tulang pergelangan tangan, sebuah takik ulnar pada permukaan medialnya untuk berartikulasi dengan tulang ulna, dan sebuah processuss styloid di sisi lateral.

Karpal → pergelangan tangan terbentuk dari delapan tulang karpal irreguler yang tersusun dalam 2 baris, setiap baris berisi empat tulang.Barisan tulang karpal proximal dari sisi ibu jari dalam posisi anatomis terdiri dari :a) Navikular (skafoid), dinamakan demikian karena bentuknya menyerupai perahub) Lunatum, dinamakan denmikian karena bentuknya seperti bulan sabitc) Trikeletral (triangular), dinamakan demikian karena mempunyai 3 sudutd) Pisiform (kacang), dinamakan demikian karena bentuk dan ukurannya seperti kacangBarisan tulang karpal distal terdiri dari :i) Trapezium (tulang multangular besar) karena permukaannya yang banyakii) Trapezoid, ukuran lebih kecil, tapi multi sisi jugaiii)Kapitatum, karena tulang yang bulat dan besariv)Hamatum (kait), karena ada tonjolan menyerupai kait, yang meluas pada sisi medial pergelangan tangan.(Sloane, Ethel, 2003)

Articulatio radiocarpalisTulang : bagian distal Os. Radius dan Ossa carpales proximalis kecuali Os. PisiformeJenis sendi : ellipsoidea bersumbu 2Penguat sendi : Discus articularis, Ligamentum collateral carpi ulnare dan ligamentum collateral carpi lateralGerak sendi :Flexi : M. flexor carpi ulnaris, M. flexor carpi radialis, M. palmaris longur, M. flexor digitorum superficialis dan M. flexor digitorum profundus (kurang berfungsi).Ekstensi : M. ekstensor carpi radialis longus, M. ekstensor carpi radialis brevis, M. ekstensor carpi ulnaris dan M. ekstensor digitorum communis.Abduksi ulnaris : M. flexor carpi ulnaris, M. ekstensor carpi radialis longus, M. ekstensor pollisis brevis, M. ekstensor carpi radialis brevis.Abduksi radialis : M. ekstensor carpi ulnaris, M. flexor carpi ulnaris, M. ekstensor indicis proprius.(Syamsir, 2009)

9

Anatomi mikroskopis Art. Radiocarpalis (mikroskopis tulang rawan)Tulang rawan hialin pada keadaan segar berwarna putih mengkilat. Terdapat pada saluran pernafasan septum hidung, laring, trakea dan bronkus, pada permukaan sendi dan ujung tulang iga. Matriks tampak homogen dan umumnya basofilik ; namun kondisi ini dapat bervariasi. Matriks di antara sel-sel atau keompok sel disebut matriks interteritorial. Disekitar setiap lakuna, matriks membentuk sebuah kapsul tulang rawan tipis. Tulang rawan hialin dibungkus oleh perikardium.(Buku penuntun praktikum Fakultas Kedokteran Yarsi, 2009)

Anatomi makroskopis Art. Radioulnaris Articulatio radio ulnaris proximalisArticulatio radio ulnaris proximalis adalah sendi sinovial yang di golongkan sebagai sendi kisar.Persendian : caput radii bersendi dengan incisura radialis ulnae.Simpai sendi : capsula articularis meliputi sendi dan sinambung dengan capsula articularis articulation cubiti.Ligamentum : ligamentum anulare yang melekat pada incisura radialis ulnae,mengitari sendi dan membentuk sebuah kerah sekeliling caput radii.Gerak sendi : pada pronasi dan supinasi lengan bawah caput radii berputar dalam cincin yang di bentuk oleh ligamentum anulare dan incisura radialis ulnae.Supinasi : m.biceps brochii,otot-otot ekstensor ibu jari.Pronasi : m.prenator teres,m.pronator quadratus.Pendarahan : pendarahan articulatio radio ulnaris proximalis berasal dari arteria interosssea anterior dan arteria interossa posterior.Persyarafan : articulatio radio ulnaris proximalis terutama di persyarafi oleh nervus musculocutaneus,nervus medianus,nervus radialis.

Articulatio radio ulnaris mediaTulang : corpus radius dan corpus ulnaeJenis sendi : syndesirosisGerak sendi : sedikit

Articulatio radio ulnaris distalisAdalah sendi sinovial yang di golongksn sebagai sendi kisarPersendian : caput ulnae bersndi dengan incisura ulnaris radii.Simpai sendi : capsula articularisfibrosa meliputi sendi,tetapi kurang sempurna disebelah proksimal.membrana synovialis meluas ke proksimal untuk membentuk recesssus sacciformis.Ligamentum : ligamentum2 anterior dan posterior yang lemah memperkuat capsula articularis.Gerak : pada pronasi dan supinasi lengan bawah dan tangan,caput ulnae berputar dalam incisura ulnaris radii.Pendarahan : pendarahan berasal dari arteria interossa anterior dan posterior.Persyarafan : persarafan di urus oleh nervus interosssus anterior dan nervus interossus pasteriorSumbu geraknya adalah capitulum radii menuju capitulum ulna.(Syamsir, 2009)

10

Anatomi mikroskopis Art. Radioulnaris (mikroskopis tulang) Tulang

Jaringan tulang terdiri dari sel tulang / osteosit dikelilingi oleh matriks tulang yang keras dan kaku. Matriks terdiri dari substansi dasar berupa sialoprotein dan proteoglika. Serat kolagen tertanam didalam susbtansi dasar disertai endapan garam kalsium fosfat dalam bentuk kristal hidroksi apatit sehingga matriks tulang keras dan kaku.Dua jenis tulang : Tulang kompakta, dibentuk oleh matriks tulang yang tersusun berlapis-lapis disebut

lamel Tulang spongiosa, tersusun oleh balok-balok tulang yang bercabang-cabang dan

saling berhubungan membentuk anyaman tulang. Diantara anyaman tulang ini terdapat ruang yang terisi sumsum tulang

Tulang dibungkus oleh jaringan periosteum, dibawahnya terdapat lamel general luar. Di bagian dalam, dinding ruang sumsum tulang dilapisi oleh endosteum. Dibawah endosteum terdapat lamel general dalam. Periosteun dan endosteum mempunyai kemampuan osteogenesis. Sel tulang dibagi empat :a) Osteoblas : memproduksi matriks organik tulang. Inti terletak pada bagian ujung

yang kecil dari sel pada arah yang menjauhi balok tulang, sitoplasma berwarna basofil karena akumulasi RNA.

b) Osteosit : Osteoblas setelah membuat matriks tulang akan terperangkap didalam matriks, menjadi osteosit. Terdapat kanal-kanal kecil menjulur dari lakuna, yaitu kanalikuli yang mengandung cabang sitoplasma osteosit.

c) Osteoklas : sel besar berinti banyak, sitoplasma asidofil dengan banyak vakuola sehingga tampak berbusa. Osteoklas berperan dalam absorbsi tulang, ditemukan pada lekukan permukaan tulang yang sedang mengalami resorsi disebut lakuma Howship.

d) Osteoprogenitor : sel jaringan penyambung yang terdapat pada permukaan tulang, pucat, seperti kumparan. Tugas utama adalah bereproduksi menghasilkan sel-sel yang akan terus bereproduksi atau berdifferensiasi khusus seperti osteoblas.

Penulangan desmalTampak balok-balok tulang berada diantara jaringan penyambung. Osteoblas dengan inti bulat lonjong tampak pada pinngir balok tulang. Di bagian tengah balok tulang tampak osteosit dan cabang-cabangnya di dalam lakuna dan kanakuli yag terkurung oleh matriks tulang. Osteoklas tampak sebagai sel besar berinti banyak pada cekungan tulang (lakuna Howship). Di pinggir terdapat lapisan periosteum.

Penulangan endokondralPerubahan mula-mula timbul di daerah diafisis. Daerah tulang rawan pada penulangan endokondral dapat dibagi menjadi beberapa zona :

1. Zona istirahat (resting zone) : terdapat pada lempeng epifisis, terdiri atas sel-sel tulang rawan hialin primitif yang tumbuh ke segala arah.

2. Zona proliferasi : terletak pada daerah metafisis, terdiri dari kondrosit yang membelah dan menghasilkan sel – sel berbentuk gepeng atau lonjong yang tersusun berderet-deret longitudinal seperti tumpukan uang logam, sejajar dengan sumbu panjang model tulang rawan.

3. Zona maturasi dan hipertrofi kondrosit4. Zona kalsifikasi (pengapuran) : terjadi endapan kalsium fosfat di dalam

matriks tulang rawan. Matriks menjadi basofil dan kondrosit banyak yang mati.

5. Zona degenarasi : kondrosit berdegenarasi, terlihat banyak yang pecah, lakuna kosong dan saling berhubungan satu sama lainnya.

11

6. Zona penulangan (osifikasi) : sel-sel osteoprogenitor yang mengisi lakuna yang telah kosong kemudian berubah menjadi osteoblas, yang mulai mensekresi matriks tulang, sehingga terbentuklah balok-balok tulang.

(Buku penuntun praktikum Fakultas Kedokteran Yarsi, 2009)

FrakturFraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. (Sjamsuhidayat & de Jong, 1998).

Jenis-jenis frakturTerdapat berbagai macam jenis fraktur. Untuk lebih sistematisnya, dapat dibagi berdasarkan:

LokasiFraktur dapat terjadi di di berbagai tempat pada tulang seperti pada diafisis, metafisis, epifisis, atau intraartikuler. Jika fraktur didapatkan bersamaan dengan dislokasi sendi, maka dinamakan fraktur dislokasi.

LuasTerbagi menjadi fraktur lengkap dan tidak lengkap. Fraktur tidak lengkap contohnya adalah retak.

KonfigurasiDilihat dari garis frakturnya, dapat dibagi menjadi transversal (mendatar), oblik (miring), atau spiral (berpilin). Jika terdapat lebih dari satu garis fraktur, maka dinamakan kominutif.

Hubungan antar bagian yang frakturAntar bagian yang fraktur dapat masih berhubungan (undisplaced) atau terpisah jauh (displaced).

Hubungan antara fraktur dengan jaringan sekitarFraktur dapat dibagi menjadi fraktur terbuka (jika terdapat hubungan antara tulang dengan dunia luar) atau fraktur tertutup (jika tidak terdapat hubungan antara fraktur dengan dunia luar).

KomplikasiFraktur dapat terjadi dengan disertai komplikasi, seperti gangguan saraf, otot, sendi, dll atau tanpa komplikasi

(www.klikdokter.com)

Manifestasi Klinis Frakur Riwayat

Biasanya terdapat riwayat cedera, diikuti dengan ketidak mampuan mengunakan tungkai yang mengalami cedera.Nyeri, memar, dan pembengkakan adalah gejala yang sering ditemukan, tetapi gejala itu tidak membedakan fraktur dari cedera jaringan lunak. Deformitas jauh lebih mendukung.

Tanda-tanda umumSyok atau pendarahan, kerusakan yang berhubungan dengan otak, medula spinalis, atau visera, dan penyeebab predisposisi (misalnyaa penyakit paget).

Tanda-tanda lokalPenampilan (look): pembengkakan, memar, dan deformitas mugkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh ; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera itu terbuka (compound).

12

Rasa (feel): terdapat nyeri tekanan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan.Gerakan (movement): krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penitng untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi-sendi di bagian distal dari cedera.(A.Graham Apley, 1995)

Patofisiologi frakturFraktur dapat terjadi akibat :

Peristiwa trauma tunggalSebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran atau penarikan.Bila terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena; jaringan lunak juga pasti rusak.Bila terkena kekuatan tak langsung tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu; kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin ada.`Kekuatan dapat berupa: -Pemuntiran, yang menyebabkan fraktur spiral.-Penekukan, yang menyebabkna fraktur melintang.-Penekukan dan penekanan, yang menyebabkan fraktur yang sebagian melintang

tetapi disertai fragmen kupu-kupu berbentuk segitiga yang terpisah. -Kombinasi dari pemuntiraan, penekukan daan penekanan, yang menyebabkan

fraktur oblik pendek. -Penarikan, dimana tendon atau ligamen benar-benar menarik tulang sampai

terpisah. Peristiwa tekanan berulang-ulang

Keadaan ini paling sering ditemukan pada tibia atau fibula atau metatarsal , terutama pada atlet, penari, dan calon tentara yang jalan berbaris pada jarak jauh.

Fraktur patologikFraktur dapaat terjadi pada tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit paget)(A.Graham Apley, 1995)

Penanganan Fraktur Terlebih dahulu perhatikan adanya obstruksi jalan nafas, perdarahan, syok, dan

kesadaran, baru periksa patah tulang Pasang bidai terlebih dahulu di tempat kecelakaan untuk menghindari cedera

jaringan lunak Hindari penanganan patah tulang yang tidak perlu Perhatikan adanya cedera saraf, baik motorik maupun sensorik, dan cedera

pembuluh darah, terutama pandarahan didistal patah tulang Perhatikan juga adanya cedera lain, seperti pneumotoraks, perdarahan dalam, dan

tanda cedera otak saat pengawasan berikutnya Walaupun tidak ada deformitas dan gangguan gerakan, kemungkinan patah tulang

selalu ada: perhatikan anamnesis, palpasi dan sifat nyeri Reposisi harus dilakukan secepat mungkin, sedapat mungkin sebelum terjadi

bengkak dan edema (kecuali pergelangan kaki) Nyeri kontinu sering disebabkan oleh iskemia kulit atau iskemia seluruh anggota

gerak

Membelah gips serkuler berarti membuka betul sampai kulit dan terlonggarkan

13

Traksi harus sering ditengok untuk menghindari tarikan salah arah atau distraksi Yang tidak harus dimobilisasi harus bergerak secara teratur melalui mobilisasi dan

latihan Fraktur terbuka selalu merupakan luka dan patah tulang terkontaminasi Tujuan penanganan ialah tercapainya faal tanpa gangguan, yang berarti :

-untuk anggota gerak ataas: faal tangan walaupun terjadi pemendekan atau dislokasi di dalam batas tertentu-untuk anggota gerak bawah : berdiri stabil dan berjalan sendiri tanpa nyeri; pemendekan sedikit dapat diterima.

Berikan perhatian dan penanganan kepada penderita sesuai dengan kepribadiannya Pemeriksaan rontgen terdiri atas dua foto yang diambil dari dua arah; sebaiknya foto

ini juga diperiksa oleh Anda sendiri karena Andalah yang kenal sang penderita.(R Sjamsuhidajat dan Win de Jong, 2004)

Gambaran Radiologi FrakturPada pemeriksaan radiologis dengan pembuatan foto rontgen dua arah 90o didapatkan gambaran garis patah. Pada patah yang fragmennya mengalami dislokasi gambaran garis patah biasanya jelas.Syarat mutu foto rontgen pada fraktur:

Padah tulang dipertengahan foto Persendian proksimal dan distal termasuk foto Dua foto dua arah bersilang 90o

Sinar menembus tegak lurus(R Sjamsuhidajat dan Win de Jong, 2004)

Proses Remodelling TulangProses perbaikan fraktur beragam sesuai dengan jenis tulang yang terkena dan jumlah gerakan di tempat fraktur. Penyembuhan fraktur dimulai dalam lima tahap:

1. Kerusakan jaringan dan pembentukan hematomaPembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar fraktur. Tulang pada permukaan fraktur yang tidak mendapatkan persediaan darah akan mati beberapa mm.

2. Radang dan proliferasi sellulerSel radang muncul pada hematoma.

3. Pembentukan kalusPopulasi sel berubah menjadi osteoblas dan osteoklas. Tulang yang mati dibersihkan an tulang yang dirangkai (woren bone) muncul pada kalus.

4. KonsolidasiTulang yang dirangkai digantikan oleh tulang lamelar dan fraktur dipersatukan secara kuat.

5. RemodellingTulang yang baru terbentuk dibentuk kembali sehingga mirip dengan struktur normal.(A.Graham Apley, 1995)

Komplikasi Fraktur

14

Penyebab komplikasi fraktur secara umum dibedakan menjadi dua yaitu bisa karena trauma itu sendiri, bisa juga akibat penanganan fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik.Kompikasi Umum :Syok hipovolemia (karena perdarahan yang banyak), syok neurogenik (karena nyeri yang hebat), koagulopati diffus, gangguan fungsi pernafasan. Komplikasi ini dapat terjadi dalam waktu 24 jam pertama pasca trauma, dan setelah beberapa hari atau minggu dapat terjadi gangguan metabolisme yaitu peningkatan katabolisme, emboli lemak, tetanus, gas ganggren, trombosit vena dalam (DVT).Komplikasi Lokal :Jika komplikasi yang terjadi sebelum satu minggu pasca trauma disebut komplikasi dini, jika komplikasi terjadi setelah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut.Ada beberapa komplikasi yang terjadi yaitu :

Infeksi, terutama pada kasus fraktur terbuka. Osteomielitis yaitu infeksi yang berlanjut hingga tulang. Atropi otot karena imobilisasi sampai osteoporosis. Delayed union yaitu penyambungan tulang yang lama. Non union yaitu tidak terjadinya penyambungan pada tulang yang fraktur. Artritis supuratif, yaitu kerusakan kartilago sendi. Dekubitus, karena penekanan jaringan lunak oleh gips. Lepuh di kulit karena elevasi kulit superfisial akibat edema. Terganggunya gerakan aktif otot karena terputusnya serabut otot, Sindroma kompartemen karena pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga

mengganggu aliran darah. (www.NursingBegin.com)

OsteoporosisOsteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah.(Ilmu Penyaki Dalam jilid II)

Klasifikasi OsteoporosisOsteoporosis dibagi 2 kelompok, yaitu osteoporosis primer (involusional) dan osteoporosis sekunder. Osteoporosis primer adalah osteoporosis yang tidak diketahui penyebabnya disebut juga osteoporosis pasca menopause, disebabkan oleh defisiensi estrogen akibat menopause. Osteoporosis sekunder disebutkan juga osteoporosis senilis, disebabkan oleh gangguan absorbsi kalsium di usus sehingga menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder yang mengakibatkan timbulnya osteoporosis.(Ilmu Penyakit Dalam jilid II)

Patogenesis OsteoporosisBerikut ini beberapa penyebab osteoporosis:

1. Osteoporosis postmenopausal terjadi karena kekurangan estrogen (hormon utama pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam tulang pada wanita.Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia di antara 51-75 tahun, tetapi bisa mulai muncul lebih cepat ataupun lebih lambat.Tidak semua wanita memiliki risiko yang sama untuk menderita osteoporosis postmenopausal, wanita kulit putih dan daerah timur lebih mudah menderita penyakit ini daripada wanita kulit hitam.

15

2. Osteoporosis senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan diantara kecepatan hancurnya tulang dan pembentukan tulang yang baru.Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia lanjut. Penyakit ini biasanya terjadi pada usia diatas 70 tahun dan 2 kali lebih sering menyerang wanita. Wanita seringkali menderita osteoporosis senilis dan postmenopausal.

3. Osteoporosis sekunder dialami kurang dari 5% penderita osteoporosis, yang disebabkan oleh keadaan medis lainnya atau oleh obat-obatan.Penyakit osteoporosis bisa disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal (terutama tiroid, paratiroid dan adrenal) dan obat-obatan (misalnya kortikosteroid, barbiturat, anti-kejang dan hormon tiroid yang berlebihan).Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok bisa memperburuk keadaan osteoporosis.

4. Osteoporosis juvenil idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang penyebabnya tidak diketahui.Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang.

Faktor Risiko Osteoporosis1. Wanita

Osteoporosis lebih banyak terjadi pada wanita. Hal ini disebabkan pengaruh hormon estrogen yang mulai menurun kadarnya dalam tubuh sejak usia 35 tahun. Selain itu, wanita pun mengalami menopause yang dapat terjadi pada usia 45 tahun.

2. UsiaSeiring dengan pertambahan usia, fungsi organ tubuh justru menurun. Pada usia 75-85 tahun, wanita memiliki risiko 2 kali lipat dibandingkan pria dalam mengalami kehilangan tulang trabekular karena proses penuaan, penyerapan kalsium menurun dan fungsi hormon paratiroid meningkat.

3. Ras/SukuRas juga membuat perbedaan dimana ras kulit putih atau keturunan asia memiliki risiko terbesar. Hal ini disebabkan secara umum konsumsi kalsium wanita asia rendah. Salah satu alasannya adalah sekitar 90% intoleransi laktosa dan menghindari produk dari hewan. Pria dan wanita kulit hitam dan hispanik memiliki risiko yang signifikan meskipun rendah.

4. Keturunan Penderita osteoporosisJika ada anggota keluarga yang menderita osteoporosis, maka berhati-hatilah. Osteoporosis menyerang penderita dengan karakteristik tulang tertentu. Seperti kesamaan perawakan dan bentuk tulang tubuh. Itu artinya dalam garis keluarga pasti punya struktur genetik tulang yang sama.

5. Gaya Hidup Kurang Baik Konsumsi daging merah dan minuman bersoda, karena keduanya

mengandung fosfor yang merangsang pembentukan horman parathyroid, penyebab pelepasan kalsium dari dalam darah.

Minuman berkafein dan beralkohol.Minuman berkafein seperti kopi dan alkohol juga dapat menimbulkan tulang keropos, rapuh dan rusak. Hal ini dipertegas oleh Dr.Robert Heany dan Dr. Karen Rafferty dari creighton University Osteoporosis Research Centre di Nebraska yang menemukan hubungan antara minuman berkafein dengan keroposnya tulang.Hasilnya adalah bahwa air seni peminum kafein lebih banyak mengandung kalsium, dan kalsium itu berasal dari proses pembentukan tulang. Selain itu

16

kafein dan alkohol bersifat toksin yang menghambat proses pembentukan massa tulang (osteoblas).

Malas OlahragaWanita yang malas bergerak atau olahraga akan terhambat proses osteoblasnya (proses pembentukan massa tulang). Selain itu kepadatan massa tulang akan berkurang. Semakin banyak gerak dan olahraga maka otot akan memacu tulang untuk membentuk massa.

MerokokTernyata rokok dapat meningkatkan risiko penyakit osteoporosis. Perokok sangat rentan terkena osteoporosis, karena zat nikotin di dalamnya mempercepat penyerapan tulang. Selain penyerapan tulang, nikotin juga membuat kadar dan aktivitas hormon estrogen dalam tubuh berkurang sehingga susunan-susunan sel tulang tidak kuat dalam menghadapi proses pelapukan.Disamping itu, rokok juga membuat penghisapnya bisa mengalami hipertensi, penyakit jantung, dan tersumbatnya aliran darah ke seluruh tubuh. Kalau darah sudah tersumbat, maka proses pembentukan tulang sulit terjadi. Jadi, nikotin jelas menyebabkan osteoporosis baik secara langsung tidak langsung.Saat masih berusia muda, efek nikotin pada tulang memang tidak akan terasa karena proses pembentuk tulang masih terus terjadi. Namun, saat melewati umur 35, efek rokok pada tulang akan mulai terasa, karena proses pembentukan pada umur tersebut sudah berhenti.

Kurang KalsiumJika kalsium tubuh kurang maka tubuh akan mengeluarkan hormon yang akan mengambil kalsium dari bagian tubuh lain, termasuk yang ada di tulang.

6. Mengkonsumsi ObatObat kortikosteroid yang sering digunakan sebagai anti peradangan pada penyakit asma dan alergi ternyata menyebabkan risiko penyakit osteoporosis. Jika sering dikonsumsi dalam jumlah tinggi akan mengurangi massa tulang. Sebab, kortikosteroid menghambat proses osteoblas. Selain itu, obat heparin dan antikejang juga menyebabkan penyakit osteoporosis. Konsultasikan ke dokter sebelum mengkonsumsi obat jenis ini agar dosisnya tepat dan tidak merugikan tulang.

7. Kurus dan MungilPerawakan kurus dan mungil memiliki bobot tubuh cenderung ringan misal kurang dari 57 kg, padahal tulang akan giat membentuk sel asal ditekan oleh bobot yang berat. Karena posisi tulang menyangga bobot maka tulang akan terangsang untuk membentuk massa pada area tersebut, terutama pada derah pinggul dan panggul. Jika bobot tubuh ringan maka massa tulang cenderung kurang terbentuk sempurna(www.medicastore.com)

Penanganan OsteoporosisBisfosfonatUji klinis pada wanita pascamenopause dengan osteoporosis menunjukkan bukti bahwa pengobatan dengan bisfosfonat dapat memperbaiki massa tulang dan mencegah fraktur. Obat tersebut merupakan inhibitor yang kuat terhadap resorpsi tulang. Meskipun patogenesis osteoporosis akibat steroid berbeda dengan pascamenopause, bisfosfonats diharapkan dapat berperan dalam mencegah penipisan tulang dan memulihkannya pada penderita dengan pengobatan steroid jangka panjang.

17

Uji pengobatan dengan alendronate menunjukkan kepadatan tulang yang lebih baik dibandingkan placebo. Secara keseluruhan dapat disimpulkan bahwa pengobatan dengan bisfosfonat meningkatkan kepadatan mineral tulang axial pada pasien yang mendapat pengobatan steroid, sementara manfaat terhadap tulang appendicular kurang bermakna. Pengobatan etidronate, alendronate dan risedronate secara siklis menurunkan kejadian fraktur pada vertebrae di antara pasien yang mendapat pengobatan steroid.

Terapi bisfosfonat untuk osteoporosis akibat steroid pada umumnya dengan memberikan Alendronate per oral (5 mg per hari atau 10 mg per hari) dengan kemungkinan efek samping sakit perut, nausea, dispepsia, sakit muskuloskeletal dan sakit kepala. Jenis bisfosfonat yang diberikan adalah Risedronate per oral (5 mg per hari) dengan efek samping sakit punggung, sakit persendian, sakit perut, dan konstipasi2. Terapi sulih hormon          Pemberian transdermal estradiol (50 mg per hari) disertai norethisterone 1 mg selama 12 hari per bulan, dengan calcium 400 mg per hari dapat meningkatkan kepadatan mineral tulang di vertebrae lumbal dan leher femur pada penderita yang mendapatkan pengobatan steroid. Pengobatan raloxifene (modulator reseptor estrogen) terbukti efektif pada wanita pascamenopause yang menderita osteoporosis, namun penggunaannya dalam tata-laksana osteoporosis akibat steroid membutuhkan penelitian lebih lanjut. CalcitoninPemberian calcitonine secara intranasal dan subkutan menunjukkan keberhasilan dalam peningkatan kepadatan mineral tulang. Tetapi, beberapa uji klinik untuk pencegahan dan pengobatan dengan calcitonine tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna secara statistik dibandingkan dengan pemberian placebo, kemungkinan karena besar sampel yang kurang memadai. Salah satu keuntungan pemberian calcitonine adalah untuk mengurangi rasa sakit akibat fraktur vertebra, di samping peningkatan massa tulang.  FluorideEfek pemberian steroid dalam menghambat kegiatan osteoblast perlu dilawan dengan fluoride. Uji klinik penggunaan sodium fluoride atau monofluorofosfat dapat meningkatkan kepadatan tulang vertebrae tetapi tidak terbukti dapat melindungi collum femoris dari efek steroid. Hormon anabolikHormon-hormon paratiroid, testosteron dan nandrolon dekanoat meningkatkan kepadatan mineral tulang dibandingkan plasebo. Teripatide, hormon paratiroid rekombinan yang pemakaiannya telah diijinkan oleh FDA pada tahun 2002, terbukti meningkatkan kepadatan mineral tulang dan bone mineral content (BMC) pada osteoporosis akibat steroid. Terjadi peningkatan marker pembentukan tulang, seperti alkalin fosfatase dan osteokalsin. Namun, pemberian jangka panjang dan pada dosis yang tinggi dapat meningkatkan risiko osteosarcoma pada tikus, sehingga keamanan teripatide masih perlu dipertimbangkan. Kalsium, Vitamin D dan Analog Vitamin DPemberian vitamin D dapat menurunkan kepadatan mineral tulang belakang, namun secara statistik tidak bermakna dibandingkan dengan placebo. Sementara itu, pemberian calcitriol dapat menurunkan kepadatan mineral tulang belakang secara bermakna, namun tidak ditemukan perbedaan pada femoral neck dan radius distal, dibandingkan placebo (pemberian calcium saja). Pengobatan dengan vitamin D dapat mengakibatkan hiperkalsiuria, sehingga kalsium dalam urine harus dipantau setiap 3 bulan bagi mereka yang mendapat vitamin D dalam jangka panjang. Pemberian calcitriol dan kalsium secara bermakna dapat lebih mencegah penipisan tulang  dibandingkan pemberian calcium saja3. Demikian pula, pasien

18

yang mendapat pengobatan calcitriol harus diperiksa secara berkala untuk memantau hiperkalsemia.  ThiazideDiuretika thiazide atau jenis diuretika lain yang mengakibatkan retensi calcium diperkirakan dapat meningkatkan kepadatan tulang pada penderita osteoporosis. Thiazide meningkatkan rabsoprsi calcium di bagian distal dari tubulus. Pemberian 50 mg hydrochlorothiazide dua kali sehari pada pasien yang mendapat pengobatan steroid meningkatkan absorpsi kalsium melalui usus. Perlu dipertimbangkan efek hipokalemia pada pasien dengan pengobatan steroid.  Pencegahan Osteoporosis 1. Konsumsi kalsium yang cukup

Untuk mencukupi kebutuhan kalsium, perlu diperhatikan produk pangan yang disantap. Salah satu sumber kalsium yang cukup baik adalah susu. Dua gelas susu  sehari, sudah dapat memenuhi kebutuhan tubuh akan kalsium.  Dari dua gelas susu (500 ml) akan diperoleh 1.250 mg kalsium.  Perolehan kalsium tersebut sudah melebihi kebutuhan kalsium orang dewasa yaitu 800-1.000 mg/hari.  2. Berhati-hatilah menggunakan obat

Beberapa jenis obat ternyata dapat mengganggu kinerja tulang. Salah satu contohnya adalah obat kortikosteroid yang dapat menekan kerja hormon pengatur pembentukan tulang. Contoh lain adalah antasida, obat pencahar, cholestiramine, obat diuretik, anti-gout dan beberapa jenis obat anti-rematik. Obat-obatan tersebut memiliki efek mengganggu penyerapan kalsium.

3. Batasi penggunaan garam

Garam dapur (NaCl) terdiri dari unsur natrium (Na) dan klorida (Cl). Konsumsi natrium (sodium) yang berlebih, baik yang berasal dari garam dapur maupun monosodium glutamat (MSG)  dapat berdampak buruk terhadap kesehatan. Selain memiliki efek hipertensi, natrium juga berpotensi untuk menghilangkan kalsium dari tubuh. Natrium akan mengeluarkan kalsium dari tubuh melalui urin. Cara menghindari kehilangan kalsium akibat natrium adalah dengan membatasi konsumsinya.

4. Cukupi konsumsi vitamin D

Vitamin D diketahui mampu memelihara kesehatan tulang dengan cara meningkatkan penyerapan kalsium dari sistem pencernaan, serta mengurangi pembuangannya dari ginjal. Kebutuhan vitamin D normal per hari adalah 400 IU.  Dalam bentuk non-aktif, vitamin D banyak terdapat di bawah kulit. Vitamin D akan menjadi aktif dan berfungsi apabila terpapar sinar matahari pagi yang banyak mengandung ultraviolet.  Terpapar sinar matahari sekitar 20 menit per hari, minimal 3 kali seminggu sudah cukup untuk membantu produksi vitamin D.

19

5. Aktif berolah raga

Penurunan aktivitas fisik pada usia lanjut dapat menurunkan massa tulang. Oleh karena itu olah raga aktif secara rutin merupakan bentuk antisipasi terhadap penurunan massa tulang. Adapun bentuk olah raga yang sesuai bagi seseorang yang sudah lanjut usia adalah yang minim benturan seperti aerobik low impact, jalan kaki, bersepeda atau berenang. Aspek yang harus diperhatikan adalah intensitas, waktu, dan frekuensi olahraga. Kecukupan intensitas diukur dengan menghitung denyut nadi.  Denyut nadi normal berkisar antara 70-80 denyut per menit. Waktu berolah raga disarankan 20-40 menit per latihan, sedangkan untuk frekuensi idealnya adalah 3-4 hari per minggu.

6. Bantu dengan obat

Dalam dunia kedokteran mulai banyak dikembangkan berbagai obat pencegah osteoporosis. Jenis obat tersebut di antaranya adalah estrogen, kalsitonin, biophosphonat, dan testosteron. Estrogen merupakan hormon yang menurun jumlahnya dalam tubuh apabila wanita mengalami menopause. Hal ini ditengarai sebagai penyebab osteoporosis utama pada wanita. Obat berisi hormon estrogen yang diberikan pada wanita pasca menopause diharapkan dapat mencegah osteoporosis.  Fisiologi Otot

Jaringan otot, yang mencapai 40% sampai 50% berat tubuh, pada umumnya tersusun dari sel-sel kontraktil yang disebut serabut otot. Melalui konstraksi, sel-sel otot menghasilkan pergerakan dan melakukan pekerjaan.

Jenis-jenis otot:1) Otot rangka adalah otot lurik, volunter, dan melekat paada rangka.2) Otot polos adalah otot tidak berlurik dan involunter. Jenis otot ini dapat ditemukan pada

dinding organ berongga seperti kandung kemih dan uterus, serta pada dinding tuba, seperti pada sistem respiratorik, pencernaan, reproduksi, urinarius, dan sistem sirkulasi darah.

3) Otot jantung adalah otot lurik, involunter, dan hanya ditemukan pada jantung.

20

Organisasi otot

Otot terbentuk dari ribuan sel (serabut) otot yang dibungkus dengan lapisan jaringan ikat dan disatukan dalam kelompok-kelompok yang disebut fasikulus. Setiap serabut otot, di bagian yang pola pitanya dapat terlihat, mengandung miofibril. Setiap miofibril tersusun dari miofilamen miosin tebal dan miofilaamen aktin tipis.

21

Teori Pergeseran Filamen

Jika filamen-filamen tipis di kedua sisi sarkoner tergelincir / masuk ke arah pusat pita A selama kontraksi, filamen-filamen akan manarik garis Z ke tempat filamen-filamen tersebut melekat. Karena seluruh sarkomer di semua serat otot memendek, hal ini lah yang dikenal sebagai sliding-filamen mechanism (mekanisme penggelinciran filamen). Zona H tidak dicapai oleh filamen-filamen tipis dan zona tersebut menjadi lebih kecil ketika filamen tipis saling mendekat.Pita I akan berkurang lebarnya ketika semakin banyak filamen tipis yang tumpang tindih dengan filamen tebal ketika gerakan geser masuk terus berlanjut. Perlu diperhatikan bahwa, baik filamen tebal ataupun filamen tipis tidak akan mengalami perubahan panjang dalam memperpendek sarkomer.Kontraksi akan terjadi saat filamen-filamen tipis tertarik saling mendekat yang ditarik oleh aktivitas jembatan silang. Selama kontraksi, tropomiosin dan troponin digeser oleh Ca²⁺ , jembatan silang miosin dari filamen tebal dapat berikatan dengan molekul aktin di filamen tipis sekitarnya.Saat miosin dan akti berkontak, jembatan silang menekuk, seolah-olah sebuah engsel, dan seperti mendayuh filamen tipis, hal ini disebut dengan power stroke.(Sherwood, 2004)

22

Sumber Energi Untuk KontraksiKarena ATP yang tersimpan dalam otot biasanya akan habis setelah sepuluh kali kontarks, maka ATP harus dibentuk kembali untuk kelangsungan aktivitas otot melalui sumber lain.

1) Kreatin fosfat (CP), senyawa berenergi tinggi lainnya, merupakan sumber energi yang langsung tersedia untuk memperbaharui ATP dari ADP (CP+ADP ATP+kreatin).

2) Reaksi anaerob (jalur glikolisis3) Reaksi aerob (memakai oksigen)4) Oxygen debt. Saat terjadi aktivitas berat yang singkat, penguraian ATP berlangsung

dengan cepat sehingga simpanan energi anaerob menjadi cepat habis. Sistem respiratorik dan pembuluh darah tidak dapat menghantar cukup oksigen ke otot untuk membentuk ATP melalui reaksi aerob.(Sloane, 2003)

Pengaruh ukuran motorik unit gerakan halus dan kasarSetiap otot utuh dipersarafi oleh sejumlah neuron motorik yang berlainan. Sewaktu

masuk ke otot, sebuah neuron motorik membentuk cabang-cabang, dengan setiap terminal akson mempersarafi sebuat serat otot. Satu neuron motorik mempersarafi sejumlah serat otot, tetapi setiap serat otot hanya dipersarafi oleh satu neuron motorrik. Sewaktu sebuah neuron motorik diaktifkan, semua serat otot yang dipersarafinya terangsang untuk berkontraksi secara bersamaan. Unit fungsional ini-satu neuron motorik ditambahsemua serat otot yang dipersarafinya- disebut unit motorik.setiap otot terdiri dari sejumlah unit motorik yang bercampur-baur.

Untuk menimbulkan kontraksi lemah pada suatu otot, hanya satu atau beberapa unit motorik yang diaktifkan. Untuk kontraksi yang lebih kuat, lebih banyak unit motorik yang direkrut, atau dirangsang untuk berkontraksi, suatu fenomena yang dikenal sebagai rekrutmen unit motorik.

Untuk otot-otot yang menghasilkan gerakan yang halus dan cermat, misalnya otot bola mata eksternal dan tangan, sebuah unit motorik mungkin hanya mengandung selusin serat otot. Setiap rekrutmen unit motorik tambahan hanya sedikit meningkatkan kekuatan kontraksi otot keseluruhan, karena hanya sedikit serat otot yang dipersarafi oleh setiap unit motorik.

Untuk melakukan gerakan yang kuat dan terkontrol secara kasar, misalnya otot-otot paha, sebuah unit motorik mungkin mengandung 1.500 sampai 2.000 serat otot. Rekrutmen unit-unit motorik pada otot-otot ini menyebabkan peningkatan mencolok tegangan otot keseluruhan.

Jumlah serat otot yang berperan serta dalam usaha kontraksi total otot keseluruhan bergantung pada jumlah unit motorik yang direkrut dan jumlah serat otot per unit motorik di otot tersebut. (Sherwood, 2004)

23

DAFTAR PUSTAKA

A.Graham Apley. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Jakarta : Widya Medika

Buku penuntun praktikum Fakultas Kedokteran Yarsi. 2009. Jakarta : Universitas Yarsi

Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia. Jakarta : EGC

Sjamsuhidajat, R dan Win de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC

Sloane, Ethel. 2003. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta : EGC

Sudoyo AW, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi IV, Jilid II. Jakarta: FKUI

Syamsir. 2009. Kinesiologi. Jakarta : Universitas Yarsi

www.klikdokter.com

www.NursingBegin.com

www.medicastore.com

24