icd 10

ICD -10Gandi Agusniadi

Pokja Koding NCC Kemenkes RIUnit Rekam Medis RSCM

Koding adalah memberi kode pada :

Diagnosis utama

Diagnosis Sekunder (komplikasi &

ko-morbiditi)

Prosedur utama

Prosedur Sekunder

menggunakan ICD-10 (Penyakit) &

ICD-9CM (Prosedur)

3 Volume ICD-10

Volume 1 Volume 2 Volume 3

RULES & GUIDELINES

Pemanfaat

Koding

Di rs.

Sistem Pelaporan

(SIRS)

Sistem Pembayaran

DRGs / CBGs

Registrasi Kanker

(Kode Morfologi)

Sertifikat Medis

Penyebab Kematian

(UCOD)

Database RS

(Penelitian)

Pasien Demografi

Diagnosis Utama & Sekunder

Prosedur Utama & Sekuder

Injury & External Cause

Morphology & Histolgy

Cek & Group

Entry data atau

import data dari

SIM RS

ICD10

Kode Diagnosis

Utama sesuai

resume dengan

memenuhi aturan

coding, kemudian

kode diagnosis

sekunder

ICD9CM

V01-Y98

M8000/0-M9989/1Jika diagnosis utama

atau diagnosis

sekunder adalah

cedera/injury harus

diikuti dengan

penyebab luar (external

cause) yang relevan

dengan diagnosisnya.

Jika diagnosis utama

atau diagnosis

sekunder adalah

Neoplasma harus

diikuti dengan kode

Morfology untuk

menggambarkan

histology dan

behavior (sifat,

prilaku) nya

Review hasil

pengkodean

dan Grouping

DRGs

Kode Prosedur

Utama yang

berhubungan

dengan Diagnosis

Utama dilanjutkan

dengan mengkode

prosedur-prosedur

lainnya.

Pengertian

Suatu sistem dari pengelompokanpenyakit, cedera, keadaan dan prosedur-prosedur yang ditentukan menurutkriteria yang telah ditetapkan

TujuannyaAgar data penyakit/cedera/kondisi mudahdisimpan, digunakan kembali, dan dianalisis, serta dapat dibandingkan antarRS, provinsi, dan negara untuk kurunwaktu yang sama ata berbeda

3 Elemen inti struktur ICD-10

1. Tiga volume ICD-10

2. 21 Bab

3. Struktur dari kode adalahAlphanumerik

3 Volume ICD-10

Volume 1 Volume 2 Volume 3

Volume 1

Tabular List, yang berisi list dari penyakit-penyakit dan kelompok penyakit, diikuti dngcatatan inklusi dan eksklusi dan beberapa rulepengkodean

Volume 2 • Pengantar & instruksi bagaimana

menggunakan volume 1 & 3

• Petunjuk untuk melakukan sertifikasi dan aturan pengkodean mortalitas

• Petunjuk untuk pencatatan dan pengkodeanmorbiditas

Volume 3

Berisi indeks penyakit/kondisi, serta pengenalandan prinsip khusu menggunakan Index alphabeticdalam pencarian kode ICD .

Untuk Menggunakan Indeks alphabetic dng baikdibutuhkan Index maupun tabular list (volume 1) yang seharusnya dicari sebelum kode diberikan.

Struktur ICD-10

A – Z Kecuali U

A00-09 A15-A19 C00-C14 Z80-Z99

Bab I-XXI1 Karakter

A00 A01 Dst A09

Blok

A01 . 0 A01 . 1 Dst A01 . 4

3 Karakter

4 Karakter

Karakter pertama menggunakan huruf A – Z, diikuti dengan dua digit

numerik (Contoh A00-A09), untuk lebih spesifik menjadi empat karakter

yang penulisannya didahului titik (Contoh A01.0)

TitleSTRUKTUR & SISTEM KLASIFIKASI

ICD-10

Bab I : A00-B99 Infeksi

Bab II : C00-C99 Neoplasma ganas

: D00-D48 Neoplasma insitu & Jinak

Bab III : D50-D89 Darah dan alat pembuat darah

Bab IV : E00-E90 Endokrin, nutrisi dan metabolik

Bab V : F00-F99 Gangguan jiwa dan perilaku

Bab VI : G00-G99 Susunan syaraf

Bab VII: H00-H59 Mata dan Adnexa

Bab VIII: H60-H95 Telinga dan proses mastoid

Bab IX : I00-I99 Pembuluh darah

Bab X : J00-J99 Saluran nafas

TitleSTRUKTUR & SISTEM KLASIFIKASI

ICD-10

Bab XI : K00-K93 Saluran cerna

Bab XII: L00-L99 Kulit dan jaringan bawah kulit

Bab XIII: M00-M99 Otot dan jaringan ikat

Bab XIV: N00-N99 Sistem kemih kelamin

Bab XV: O00-O99 Kehamilan, persalinan dan nifas

Bab XVI: P00-P96 Kondisi tertentu masa perinatal

Bab XVII: Q00-Q59 Malformasi bawaan

Bab XVIII: R00-R99 gejala,tanda

Bab XIX: S00-T98 Cedera, keracunan, faktor external

Bab XX: V01-Y98 Penyakit/kematian faktor external

Bab XXI: Z00-Z99 Faktor yg berpengaruh status kesehatan & kontak dg fasilitaspelayanan kesehatan

Struktur ICD-10

A17.0

Karakter pertama

A s/d Z

Diikuti dengan

2 digit

Diakhiri dengan

digit lainnya

titik

17

LANGKAH MENENTUKAN KODE

Identifikasi Pernyataan (penyakit,cedera,kondisi lain) yg akan diberi kode, Pilih bagian yang tepat pada Buku Indeks Volume 3.

Tentukan kata kunci, menggunakan nama penyakit atau kondisi patologis (Subdural Hematoma) >>> Hematoma kata kunci, subdural penjelasan

Baca dan ikuti petunjuk dibawah kata kunci

Baca setiap catatan dalam tanda kurung ( )

18

Ikuti setiap petunjuk rujukan silang ( “see” dan“see also”)

Cek ketepatan kode pada volume 1 (bacapenjelasan pada judul Blok atau Bab).

Labor (see also Delivery)

Untuk Kategori 3 karakter dengan .- (point dask) berarti ada karakter ke 4 pada Volume 1

Baca tuntunan setiap “Inclusion” dan “Exclusion” dibawah kode yang dipilih.

Tentukan kode

LANGKAH MENENTUKAN KODE

Cara Menggunakan ICD-10Diagnosis Utama

(Lead Term)

Volume 3 ICD-10

Volume 1 ICD-10

Kode Penyakit

Cross Check

Volume 1 dan 3 harus digunakan bersama-sama untuk

menemukan kode yang benar dari setiap kasus

Kategori penyakit khusus memperoleh prioritas di

atas kategori sistem tubuh.

Contoh: Ca. Paru-Paru akan diklasifikasikan dalam

Bab II Neoplasma bukan dalam Bab X Penyakit

Sistem pernafasan

Karakter ke-5 atau Sub Lain

• Bab XIII – anatomical site

• Bab XIX – indikasi fraktur ; terbuka atau

tertutup

- pada cedera intracranial,

intrathoracic dan intraabdominal dengan/tanpa

• Bab XX – indikasi tipe aktivitas saatperistiwa terjadi

Leadterm

Lead Term atau Main Term adalahkata kunci yang menjadi acuanpencarian kode pada indeksalfabetik.

Di Indeks dicetak tebal di sisi kiri

Merupakan masalah (diagnosis, cedera, dll) utama pada pasien.

Berbagai kata standar yang dapatdigunakan sbg ‘lead term’

• Assault

• Complication

• Disease

• Delivery

• Examination

• Fracture

• Infection

• Injury

• Labour/labor

• Pregnancy

• Sequellae

• Eponym

EPONYM ;

adalah penyebutan suatu penyakit, gangguan atau prosedur berdasarkannama orang yang menemukan, menelitiatau mengembangkan prosedur, diagnosis atau gangguan tsb.

Sbg contoh : Bell’s palsy, Hansen’s disease.

Jadi lead term-nya bisa dirujuk denganBell atau Hansen (eponym) atau palsy atau disease (kondisi)

Letak Anatomik bukan ‘lead term’

• Jika kita tetap menjadikan letak anatomiksebagai ‘lead term’ maka akan munculistilah ‘see condition’ yang berarti harusmerujuk pada kondisi si pasien dan bukanletak anatomiknya.

• Indeks alfabetik telah disusun sedemikiansehingga dapat mengalokasikan kode yang tepat dengan mencari lead term dariberbagai istilah yang berbeda

LEAD TERM

Contoh : ‘Congestive Heart Failure’ akan dapatdirujuk menggunakan istilah ‘congestive’ ataupun‘failure’ dan menemukan kode yang sama yaituI50.0

Di bawah lead term akan disusun (list) sub term –sub term yang menjelaskan kondisi pasien lebihjauh. Umumnya berisikan ;

- Etiology (causa)- Lokasi /site anatomik- Tipe kelainan/penyakit- Keterangan lebih lanjut ttg penyakitnya

Congestive Heart Failure

Failure, failed - cardiac (see also Failure, heart) I50.9 - congestive (see also Failure, heart, congestive) I50.0 - heart (acute) (sudden) I50.9 - - with - - - acute pulmonary edema — see Failure,

ventricular, left - - - decompensation (see also Failure, heart,

congestive) I50.9 - - congestive I50.0

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, F.

Congestion, congestive (chronic) (passive)

- bladder N32.8

- bowel K63.8

- general R68.8

- glottis J37.0

- heart (see also Failure, heart, congestive) I50.0

- hepatic K76.1

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, C.

KONVENSI TANDA BACA

• Inclusion term

• Exclusion term

• Tanda kurung/ Parentheses ( )

• Kurung besar/ Square brackets [ ]

• NOS (Not Otherwise Specified)

• NEC (Not Elsewhere Classified)

• And & Point Dash (.-)

• Kode ganda : Dagger (+) & Asterisk (*)

“Inclusion” & “Exclusion”

“Inclusion”

Cellulitis jari dan ibu jari kaki

Cellulitis

- finger (…)(…)(…)(…) L03.0

- Thumb (…)(…)(…) L03.0

“Exclusion” (yang tidak diikutsertakan)

Amoebiasis A06

Excludes : other protozoal intestineal diseases (A07,-)

KODE GANDA Dagger (†) & Asterisk (*)

• Dua kode untuk satu pernyataan diagnostik

• Tanda dagger (†) : kode primer untuk penyakit yang mendasari >> Kode Utama

• Tanda asterisk (*) : kode tambahan opsional untuk manifestasi klinis >> Kode Sekunder

• Contoh Dagger (†) & Asterisk (*)

Measles pneumonia = B05.2† J17.1*

Pericarditis tuberculosis = A18.8† I32.0*

NIDDM karatak = E10.3† H28.0*

KODE ASTERISC (*) ICD10 WHO

D63*, D77*, E35*, E90*, F00*, F02*, G01*, G02*, G05*, G07*, G13*, G22*, G26*, G32*, G46*, G53*,

G55*, G59*, G63*, G73*, G94*, G99*, H03*, H06*, H13*, H19*, H22*, H28*, H32*, H36*, H42*,

H45*, H48*, H58*, H62*, H67*, H75*, H82*, H94*, I32*, I39*, I41*, I43*, I52*, I68*, I79*, I98*, J17*,

J91*, J99*, K23*, K67*, K77*, K87*, K93*, L14*, L45*, L54*, L62*, L86*, L99*, M01*, M03*, M07*,

M09*, M14*, M36*, M49*, M63*, M68*, M73*, M82*, M90*, N08*, N16*, N22*, N29*, N33*, N37*, N51*, N74*, N77*, P75*

KODE ASTERISC (*) ICD10 WHOKODE ASTERISC (*) ICD10 WHO

KODE ASTERISC (*) ICD10 WHO

18/12/2015 35

KODE GANDA LAINNYA

• Untuk neoplasma, kode morfologi

• Untuk kondisi-kondisi yang terklasifikasi dalam F00 – F09

• Untuk cedera, keracunan atau efek samping lain

BAB IINEOPLASMS

• Semua tumor atau neoplasma bersifat ganas atau tidak & kasus-kasus tentang sifat dari tumor

• Dibagi 7 blok, C00 s/d D48, 149 kategori digunakan 136• 3 hal ketika menentukan kode neoplasma :

1. Lokasi tumor2. Sifat tumor (tipe morfologi dan histologi)3. Perilaku tumor

D10-D36 /0 neoplasma jinakD37-D48 /1 neoplasma yg tdk tentu/tdk diket. prilakunyaD00-D07 /2 neoplasma in situC00-C75 & /3 neoplasma malignant,dinayatakan atau didugaC81-C97 menjadi lesi primerC76 \-C80 /6 Neoplasma malignant, diduha lesi sekunder

BAB VMENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDER

• Menguraikan semua penyebab gangguan mental dan perilaku.

• Dibagi 11 blok, F00 s/d F99, 100 kategori digunakan 78

• 2 kategori dengan tanda asterisk (dimentia pd Alzheimer’s)

• Masing2 kategori didahului oleh suatu uraian yg menyeluruh.

• F00-F09 mencakup gangguan mental organik, gangguan inimerupakan akibat dari penyebab fisik.

• F10-F19 gangguan yg disebabkan oleh zat psikoaktif/zat-zat lain

• .0 acute intoxication tidak termasuk ‘intoksikasi yg berartikeracunan’ yg dikode T36-T50.

BAB XIX & XXINJURY, POISONING AND CERTAIN OTHER CONSEQUENCES OF EXTERNAL

CAUSE AND EXTERNAL CAUSES OF MORBIDITY AND MORTALITY

• Mencakup cedera, keracunan dan beberapa akibat dari penyebab luar dan klasifikasi yg berhubungan deng lingkungandan keadaan cerai, keracunan, dan efek lain.

• Pemakaian kode Bab XX bersamaan dng kode pd Bab XIX.

• Dibagi 21 blok, S00 s/d T98, 199 kategori digunakan 195

• S00-S99 pd tingkat 3 karakter diklasifikasikan leh letak cederaspt : kepala,tangan. Tingkat 4 karakter menunjukan jenis drcidera spt: fraktur.luka terbuka.

• T00-T98 digunakan utk kode semua trauma lainnya spt : terbakar, komplikasi operasi, keracunan.

S00-S09

S10-S19

S20-S29

S30-S39

S40-S49

S50-S59

S60-S69

S70-S79

S80-S89

S90-S99

T00-T07

Created by Gandhi Agusniadi

BAB XIX

Cedera, Keracunan dan akibat sebab luar tertentu lainnya

Multiple



Hal-hal penting BAB XX :• Terdiri 8 blok, V01 s/d Y98, 400 kategori digunakan 372• Empat huruf : V,W,X & Y, bab ini terbesar pada ICD-10• Subdivisi 4 karakter digunakan utk menunjukan tempat terjadi

cedera, digunakan W00-Y34 (kecuali Y06 & Y07) :.0 Rumah.1 Tempat tinggal.2 Sekolah,Institusi lain.area perkantoran publik..3 Tempat olah raga dan atletik.4 Jalan raya & jalan bebas hambatan.5 Area perdagangan & pelayanan.6 Area industri dan kontruksi.7 Peternakan.8 Tempat spesifik lainnya.9 Tempat yang tidak spesifik



Hal-hal penting BAB XX :• Kode aktivitas untuk kategori V01-Y34 , kode ini digunakan selain

kode tempat kejadian :.0 Ikut serta dlm aktivitas olahraga.1 Ikut serta dlm aktivitas kesenangan.2 Ikut serta bekerja utk memperoleh pendapatan.3 Ikut serta dlm jenis pekerjaan lainnya.4 Ikut serta dlm istirahat,tidur,makan,atau lainnya.8 Ikut serta pada kegiatan spesifik lainnya.9 Ikut serta pada kegiatan tidak spesifik

• Kode Bab XX bisa digunakan dng kode bab I-XVII spt: dermatitisakibat larutan.

• V01-X79 KLL diklasifikasikan 3 karakter dan pd 4 karakter menurutposisi dr orang di kendaraan tsb.

• X60-X80 Melukai diri sendiri/bunuh diri (Intensional Self Harm) • Y10-Y34 Kejadi yg tidak jelas tanpa sengaja atau sengaja luka• Tabel Drug & chemical memeandu memilih kode keracunan krn obat

atau bhn kimia.

43

BAB XXI (Z00-Z99)FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELAYANAN KESEHATAN

DISKRIPSI / STRUKTUR Kode Z

1Orang yg mengunjungi yankes untuk pengujian dan pemeriksaankesehatan

Z00 - Z13

2Orang dng resiko gangguan kesehatan yg berkaitan denganpenyakit menular

Z20 - Z29

3Orang yg mengunjungi yankes untuk berhubungan dengan reproduksi

Z30 - Z39

4Orang yg mengunjungi yankes untuk berhubungan prosedur khusus dan perawatan kesehatan

Z40 - Z54

5Orang dengan resiko gangguan kesehatan yg berkaitan dengan keadaan sosial ekonomi dan psikososial

Z55 - Z56

6 Pengunjung sarana kesehatan karena hal lain Z70 - Z76

7Orang dng resiko gangguan kesehatan yg berkaitan dng riwayat famili dan pribadi dan kondisi tertentu yg mempengaruhi kesehatan

Z80 - Z99

Pencatatan Informasi Diagnosa

• Dokter hrs memilih kondisi utama utk dicatat

• Diagnosa harus mempunyai nilai informatifsesuai kategori ICD yg spesifik :

Acute appendicitis with perforation

Diabetic cataract, insulin-dependent

Meningococcal pericarditis

Antenatal care for pregnancy-induced hypertension

Diplopia due to allergic reaction to antihistamine taken as

prescribed

Osteoarthritis of hip due to an old hip fracture fracture of

neck of femur following a fall at home

Third-degree burn of palm of hand.

2. Pedoman pemberian kode Kondisi

utama & kondisi lain (1)

Kondisi utama & Kondisi lain yg relevan harusdicatat oleh dokter, dan koder memberi kode pd kondisi tsb.

Bila kondisi pencatatan utama sudah tidakkonsisten atau salah dicatat, harus dikembalikanutk penjelasan.

Bila gagal mendapatkan klarifikasi peraturan MB1 s/d MB5 akan menolong koder.

46


utama & kondisi lain (3)• Symptoms (gejala), Sign dan temuan abnormal dan

situasi yg bukan penyakit :Hati2 dlm kode diagnosa utama utk BAB XVIII (kode “R”) & XXI (kode“Z”) utk KASUS RAWAT INAP.

Jika diagnosa yg lbh spesifik (penyakit atau cidera) tidak dibuat pd akhirrawat inap maka dizinkan memberi kode “R” atau kode “Z”.

• Kode kategori kombinasiKategori kombinasi digunakan apabila diagnosa utama dan sekunderyg berkaitan dapat digambarkan dalam satu kode

Kondisi utama : Renal failure

Kondisi lain : Hypertensive renal disease

Diberi kode hypertensive renal disease with renal failure (I12.0)

47



• Kode kondisi multipleBila terdapat kondisi “Multiple” tdk ada kondisi tunggal ygmenonjol, diberi kode “multiple” yg digunakan & kodesekunder dapat ditambahkan untuk daftar kondisi individu

Kode ini diterapkan terutama pada yg berhubungan dngpenyakit HIV, Cedera & Sequelae

• Kode morbiditas penyebab eksternalSifat dasar kondisi & keadaan penyebab eksternal harusdiberi kode.

Biasanya sifat dasar pd BAB XIX (S00-T98) & penyebabexternal pd BAB XX (V01-Y98) sbg KODE SEKUNDER

48


utama & kondisi lain (5)• Kode sequelae pada kondisi tertentu

“Sequelae of …”(B90-B94, E64-E68, G09, I69, O97, T90-T98, Y85-Y89) digunakan untuk kondisi yg sudah tdk ada lagisaat ini (telah diobati/diperiksa).

kode utamanya adalah sifat dasar sequelae itu sendiri, kode “sequelae of ..” (old; no longer present) sbg kodesekunder optional.

contoh :

Kondisi utama : Dysphasia dari old cerebral infarction

Diberi kode Dysphasia (R47.0) sbg kode utama. Kode untuk sequelae cerebral

infarction (I69.3) sbg kode sekunder.

Kondisi utama : Late effect dari poliomyelitis

Kondisi lain : -

Diberi kode Sequelae poliomyelitis (B91) sbg kode utama krn tdk ada informasi

lain.

49



• Kode kondisi Akut & KronisKondisi utama akut & kronis dijumpai kategori yg terpisah, tetapi bg kombinasi kode kondisi akut digunakan sbgkondisi utama yg harus dipilih.

contoh :

Kondisi utama : Cholecystitis akut & kronis

kondisi lain : -

Diberi kode acute cholecystitis (K81.0) sbg kode utama dan chronic

cholecystitis (K81.1) digunakan sbg kode sekunder

50



• Kode kondisi & komplikasi post prosedurBab XIX (T80-T88) utk komplikasi yg berhubungan dngpembedahan & tindakan lain.

mis : Infeksi luka, komplikasi mekanis dr implant, shock dll.

contoh :

Kondisi utama : Haemorrhage hebat setelah cabut gigi

Kondisi lain : Nyeri

Spesilaisasi : Gimul

Diberi kode Haemorrhage resulting from a procedure (T81.0) sbg kode utama

RULE MB1

Kondisi minor direkam sebagai “Kondisi utama” (main condition), kondisi yang lebih bermakna direkam sebagai“kondisi lain” (other condition)

Kondisi utama adalah kondisi yang relevan bagi perawatanyang terjadi, dan jenis spesialis yang mengasuh.

pilih kondisi yang relevan sebagai “Kondisi utama”

Contoh:

K. utama : Dyspepsi

Kondisi lain:Acute appendicitis

Acute abdominal pain

Prosedur: Appendectomy

Spesialis: Bedah digesti

Maka reseleksi: Acute appendicitis sebagai kondisi utama.

51

RULE MB2

Beberapa Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama

Beberapa kondisi tidak bisa digabung untuk dapatdicode bersama dan direkam semua sebagai kondisiutama, dan salah satu kondisi lain pada rekamanmenunjuk sebagai kondisi utama

Contoh:

1. K. Ut. Osteoporosis,Candida, bronchopneumonia, Rheumatism

K. lain: -Bidang spesialisasi: Peny.ParuReseleksi K. Ut. Candida bronchopneumonia

2. K.Ut. KPD, letak lintang dan anemiaK.lain: -Partus spontanReseleksi K. ut. Premature rupture of membrane

52

RULE MB3

Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama menggambarkan suatu

gejala yang timbul akibat suatu diagnosa atau kondisi yang ditangani

Jika kondisi terkait diberi code yang ditemukan di Bab XVIII

(R.-), dan di rekam medis ada terekam kondisi lain yang lebih

menggambarkan diagnosis pasien dan kepada kondisi ini terapi diberikan

Contoh: K. ut. Hematemesis

K. lain: Varices esophagus

Cirrhosis hepatis

Bidang spesialis: Penyakit Dalam konsul ke Bedah

Reseleksi kondisi utama: Varices esophagus pada

cirrhosis hepatis (K74.-† I98.2*)

53

RULE MB4

Spesialisitas

Bila diagnosis yang terekam sebagai kondisi utama adalahistilah yang umum, dan ada istilah lain yang memberi informasilebih tepat tentang lokasi tubuh atau sifat dasar suatu kondisi.Contoh:

K.Ut. CVAK. lain-lain: Stroke

HemiplegiaCerebral haemorrhage

Reseleksi: Kondisi utama: Stroke cerebral hemorhage

K.Ut. DM tanpa terapi insulinK. lain-lain: Cataract mata bilateralSpesialisasi: OphthalmologistReseleksi: Kondisi Utama: NIDDM cataract.

54

RULE MB5

Alternatif diagnoses utama

Suatu tanda/gejala direkam sebagai kondisi utama, dengan indikasikondisi terkait adalah suatu kondisi atau kondisi lain, reseleksi gejalatersebut sebagai “kondisi utama”.

Bila ada 2 atau > dari 2 kondisi direkam sebagai pilihan diagnostiksebagai kondisi utama, pilih yang pertama disebut.

Contoh:

1. K. ut. Sakit kepala mungkin krn sinusitis atau stres.

Reseleksi: Sakit kepala

2. K.ut. Kolekistitis akut atau gastritis

Reseleksi: kolekistitis akut

3. K. ut. GE akibat infeksi atau keracunan makanan

Reseleksi: Infectious GE.

55

56

B20-B24 : HIVKondisi Utama penyakit HIV disertai beberapa penyakit,

HARUS dipilih subkategori 7. yg tepat dari B20-B22.

Sub kategori B22.7 bila tdp dua (2) kategori atau lebih dari

B20-B22, diikuti kode tambahan utk menentukan daftar kondisi

individual dapat digunakan B20-B24

Contoh :

1. KU : Penyanit AIDS dan Sarcoma Kaposi

K.Lain : -

Diberi kode HIV disease resulting in Kaposi’s sarcoma (B21.0)

2. KU : Toxoplasmosis dan Cryptococcosis pd pasien HIV

K. Lain : -

Diberi kode HIV multiple infection (B20.7), B20.8 dan B20.5

dapat digunakan sbg kode tambahan

57

E10-E14 DIABETES MELLITUS

Subkategori .7 digunakan kode utama bila komplikasi

multiple pada DM. diikuti kode komplikasi yg terdaftar

dapat ditambahkan sbg kode tambahan.Contoh :

1. K.Utama : Renal failure krn diabetic glumenulonephrosis

Diberi kode E14.2+ dan N08.3*

2. K.Utama : IDDM dng Nephropathy, Gangrene & Cataracts

Diberi kode utama IDDM with multiple complication (E10.7)

dan E10.2+ N08.3* IDDM dng nephropathy, E10.5 NIDDM

with Gangrene, E10.3+ H28.0* IDDM with cataract

• Mengikuti standar resmi WHO dalam

pengkodean diagnosis (WHO Morbidity

Refference Group)

• Mengikuti standar resmi aturan coding ICD-10

dan ICD-9-CM

• Mengikuti Kaidah Koding Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun

2014 Tentang Petunjuk Teknis SISTEM INDONESIAN

CASE BASE GROUPS (Ina-cbgs)

DOKTER

menegakkan dan menuliskan diagnosis primer

dan diagnosis sekunder apabila ada sesuaidengan ICD 10 serta menulis seluruh

prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan

membuat resume medis pasien secara lengkap

dan jelas selama pasien dirawat di rumah sakit.

KODER

melakukan kodifikasi dari diagnosis dan

prosedur/tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk

diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan

Adalah diagnosa akhir/final yang dipilih

dokter pada hari terakhir perawatan

dengan criteria paling banyak

menggunakan sumber daya atau yang

menyebabkan hari rawatan paling lama

(LOS)

(Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005,

Rules and guidelines for mortality and morbidity

coding)

• Diagnosis utama selalu ditetapkan pada

akhir perawatan seorang pasien.

(established at the end of the episode of

health care)

• Jika terdapat lebih dari satu diagnosis

maka dipilih satu diagnosis yg paling

banyak menggunakan resouces (SDM,

bahan pakai habis, peralatan medik, tes

pemeriksaan dan lain2).

(Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4.Rules and guidelines for mortality and morbiditycoding)

Diagnosis sekunder adalah diagnosis selain dari

diagnosis utama (Komplikasi + Ko-morbiditi)

• Komplikasi adalah diagnosis yang muncul

setelah pasien berada di RS.

Ex: Wound infection, Pneumonia etc.

• Ko-morbiditi adalah diagnosis lain yang sudah

ada sebelum masuk RS.

Ex: Diabetes, Hypertension etc

Rekam medis Resume medis

Data demografi pasien

Resume medis

Laporan operasi

Hasil pemeriksaan penunjang (P.A,

Patklin,Radiologi)

Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi

Ringkasan menggambarkeadaan khas pasien, harussingkat, berisikan hal-hal pentingdan penekanan pada riwayatpenyakit sekarang . dalamringkasan tercakup keluhanutama dan lama sakit

Pemeriksaan Fisik :Berisikan data yang menonjol dan penting dari pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik terpenting :Diisi dengan data-data yang sangat penting dan menonjol dari pemeriksaan penunjang yang berhubungan DIAGNOSIS & PROSEDUR (Laboratorium, Radiologi, USG, Radiodiagnostik

Terapi/Pengobatan selama di rumah sakit :Diisi dengan semua terapi atau pengobatan selama pasien dirawat inap yang berhubungan dng DIAGNOSIS & PROSEDUR yang dicatat

Hasil Konsultasi :Isi dengan seluruh hasil konsultasi yang pernah dilakukan selama perawatan dancantumkan nama konsultannya.

Sambungan RESUME MEDIS RAWAT INAP

Alergi (reaksi obat) :Diisi dengan nama obat atau namaunsur yang menyebabkan pasien alergi

Hasil Laboratorium yang belum selesai (pending)Diisi dengan daftar pemeriksaan laboratoriumatau pemeriksaan diagnostik lain yang belumselesai pada saat pasien pulang.

Diisi dengan diet yang telah diberikan dan

diet yang harus dilakukan selama di rumah

sakit

Intruksi/Anjuran (Follow up) :Diisi dengan intruksi-intruksi atau anjuran serta perjanjian dengan dokter atau poliklinik dan nomor telepon poliklinik

Resume Medis Elektronis

icd 10

Documents