FORMULIR ISIAN PROGRAM REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU.

1. Data Pribadi Peserta PS PPI.

Nama Lengkap

Tempat & Tanggal Lahir PASFOTO

No. Kartu Mahasiswa TERBARU

No. Ijazah S1 / S2 / S3

Jurusan / Program Studi

R u m a h Lembaga / Institusi Profesi 3 X 4 cm

Nama Lembaga :

Jabatan di Lembaga :

Alamat

Kota : Kode Pos : Kota : Kode Pos :

Komunikasi Telepon : Faksimil : Telepon : Faksimil :

HP: E-Mail pribadi: E-Mail kantor:

2. Pendidikan Formal ( Total Bobot 20 % )

2.1. Pendidikan Strata satu dan strata lanjut.

No.

Gelar Yang Diperoleh dan Bulan/Tahun

Kelulusan

Jurusan/ Bidang

Nama & Alamat Perguruan Tinggi

(No. Telpon, Fax, E-mail)

Jumlah SKS

Judul Tugas Akhir

Nama Pembimbing dan Alamat (jika ada)

Diisi oleh Tim Ahli PT. ….

A B C

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Ijazah : (ada / tidak); Transkrip Akademik; Abstrak tugas akhir

2.2. Pendidikan Singkat

No.Jenis Pendidikan

SingkatWaktu

Pelaksanaan

Nama & Alamat Penyelenggara

( No. Telpon, Fax, E-mail)Materi Pendidikan

Lamanya Pendidikan

Diisi oleh Tim Ahli PT. ….

A B C

Mohon diisi yang terkait dengan materi:

1. Kode etik/etika profesi2. K3L3. Profesi keinsinyuran4. Studi kasus ke Ir an

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Jadwal Pendidikan Singkat dan Silabus (ada / tidak)- Sertitfikat Lulus atau Surat Keterangan telah menyelesaikan Kegiatan Pendidikan dengan baik

2.3. Pendidikan / Pelatihan Kerja Formal.

No.Jenis Pendidikan /

Pelatihan Kerja Formal

Waktu Pelaksanaan

Nama & Alamat Penyelenggara

(No. Telpon, Fax, E-mail)

Materi Pendidikan / Pelatihan Kerja Formal

Lamanya Pendidikan /

Pelatihan Kerja

Diisi oleh Tim Ahli PT. ….

A B C

Mohon diisi yang terkait dengan materi:

1. Kode etik/etika profesi2. K3L3. Profesi keinsinyuran4. Studi kasus ke Ir an

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Jadwal Pelatihan Kerja Fornal dan Silabusnya (ada / tidak) - Sertitfikat Lulus atau Surat Keterangan telah menyelesaikan Kegiatan Pelatihan dengan baik

3. Pendidikan noformal atau informal ( Total Bobot 10 % )

3.1. Pembelajaran Mandiri.

No.Bentuk Kegiatan

Pembelajaran Mandiri

Waktu Pelaksanaan dan Lama

Pelaksanaan

Judul Kegiatan Pembelajaran Mandiri

Nama dan alamat Instruktur (No. Telpon,

Fax, E-mail)Daftar Bacaan

Diisi oleh Tim Ahli PT. ….

A B C

Mohon diisi yang terkait dengan materi:

1. Kode etik/etika profesi2. K3L3. Praktik keinsinyuran4. Studi kasus ke Ir an

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan) : - Extended abstract atau Executive Summary

3.2 Pembelajaran Sehubungan Dengan Penugasan Kerja

No.

Bentuk Kegiatan Pembelajaran Sehubungan

Dengan Penugasan Kerja

Waktu Pelaksanaan dan Lama

Pelaksanaan

Judul Kegiatan Pembelajaran Sehubungan Dengan Penugasan Kerja

Nama dan alamat Instruktur (No. Telpon,

Fax, E-mail)Daftar Bacaan

Diisi oleh Tim Ahli PT. …….

A B C

Mohon diisi yang terkait dengan materi:1. Kode etik/etika profesi2. K3L3. Praktik keinsinyuran4. Studi kasus ke Ir an

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Extended abstract atau Executive Summary

4. Pengalaman Kerja Praktik Keinsinyuran ( Total Bobot 50 % )

a. Pengalaman Praktik Keinsinyuran pada lembaga / institusi formal (memiliki badan hukum)

No.Jenis Praktik

Bidang Keinsinyuran

Waktu Pelaksanaan

Nama & Alamat Penyelenggara

(No. Telpon, Fax, E-mail)Jabatan Formal

Uraian Tugas Keinsinyuran

Diisi oleh Tim Ahli PT. …….

A B C

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Surat Keterangan telah menyelesaikan Praktik Keinsinyuran dengan baik.

b. Pengalaman Praktik Keinsinyuran pada lembaga / institusi non-formal (tidak ada badan hukum)

No.Jenis Praktik

Bidang Keinsinyuran

Waktu Pelaksanaan

Nama & Alamat Penyelenggara

(No. Telpon, Fax, E-mail)Jabatan Formal

Uraian Tugas Keinsinyuran

Diisi oleh Tim Ahli PT. …….

A B C

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Surat Keterangan telah menyelesaikan Praktik Keinsinyuran dengan baik.

5. Paparan dan Karya Tulis Keinsinyuran. ( Total Bobot 10 % )

a. Paparan dan Laporan Internal; Konsultasi; dan Inspeksi pada praktik keinsinyuran.

No.Topik Paparan

dan Laporan Teknis Internal

Judul Paparan dan Laporan Teknis

Internal

Nama Lembaga Pemberi Tugas

Kedudukan di Dalam Paparan

Kedudukan di Dalam Penulisan Laporan

Teknis

Diisi oleh Tim Ahli PT. …..

A B C

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Surat Penugasan - Executive Summary atau Fotocopy Laporan Teknis

b. Paparan Pada Pertemuan Teknis (Pemateri dalam pertemuan profesi keinsinyuran)

No.Topik Paparan Pada Pertemuan Teknis

Judul Paparan Pada Pertemuan Teknis

Nama LembagaPemberi Tugas

Kedudukan di Dalam Paparan

Diisi oleh Tim Ahli PT. …

A B C

Bila ada secara spesifikyang mencakup salah satu dari:Kode etik/etika profesi,K3L,Praktik Ke Ir an, danKasus2 Keinsinyuran

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Surat Keputusan Penugasan

- Sertifikat Resmi/Ucapan Terima Kasih

\c. Penulisan Makalah Untuk Pertemuan Profesi

No.Judul Makalah Pada Pertemuan Profesi

Waktu dan Tempat

Pertemuan Profesi

Nama Penyelenggara Pertemuan Profesi

Jumlah Peserta Pertemuan Profesi

Jenis Pertemuan Profesi (Lokal,

Nasional, Internasional)

Diisi oleh Tim Ahli PT. ……

A B C

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Cover dan Daftar Isi Prosiding- Fotocopy Judul dan Abstrak Makalah.

d. Pengajar / Pelatih / Instruktur / Dosen Tamu pada pembelajaran atau pelatihan keinsinyuran.

No.Jenis Instruktur

(Pengajar / Dosen Tamu/ Mentor / Pembimbing)

Waktu dan Tempat Sebagai

Instruktur

Nama Lembaga Pemberi Tugas

Jumlah PesertaLamanya Kegiatan

Instruktur (Jam)

Diisi oleh Tim Ahli PT. ….

A B C

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan) : - Surat Tugas- Jadwal Kegiatan Instruktur dan Silabusnya

e. Karya tulis pada penerbitan berkala (jurnal / majalah / surat khabar dlsb)

No. Topik Penerbitan Judul Penerbitan

Jenis Penerbitan Jurnal Nasional Tidak Terakreditasi; Jurnal Nasional Terakreditasi; Jurnal

Internasional Terakreditasi; dlsb

Diisi oleh Tim Ahli PT. …..

A B C

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Nomor Contoh atau Fotocopy Jurnal/Majalah/Surat khabar .

f. Penulisan Buku Keinsinyuran.

No.Judul Buku / Monograf / Standard and Code / Patent / Proceeding Seminar

Bidang Profesi Jumlah HalamanDiisi oleh Tim Ahli

PT. ……A B C

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Nomor Contoh atau Fotocopy Buku/Monograf/Standard and Code/Patent/Proceeding Seminar dll.

6. Kegiatan Penunjang lain. ( Total Bobot 10 % ).

a. Sebagai Pakar atau Nara sumber pada bidang keinsinyuran (saksi ahli, tim ahli, dewan pakar dst).

No.Jenis / Kedudukan Sebagai Pakar /

Nara SumberWaktu dan Tempat

Sebagai Pakar / Nara SumberNama LembagaPemberi Tugas

Diisi oleh Tim Ahli PT. …..

A B C

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan) : - Sertifikat- Surat Penugasan/Undangan- Surat Ucapan Terima Kasih dll.

b. Pengurus organisasi profesi atau pimpinan lembaga / institusi.

No.Nama Organisasi Profesi /

Lembaga / InstitusiAlamat

(No. Telp.; Fax; E-mail)

Kedudukan / Jabatan Dalam Organisasi Profesi / Lembaga / Institusi

Periode Tahun Masa Jabatan

Diisi oleh Tim Ahli PT. …..

A B C

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Sertifikat/Surat Keterangan atau Keanggotaan.- Surat Penugasan

c. Penerima tanda jasa, award, tanda penghargaan dan sejenisnya.

No. Bentuk Tanda Jasa / Award Instansi Pemberi Tanda Jasa / AwardTahun Penerimaan Tanda Jasa / Award

Diisi oleh MPA B C

Jumlah

TOTAL

Kelengkapan (ditunjukan): - Photo copy tanda jasa, award, tanda penghargaan dan sejenisnya.