HISTEROSKOPI PADA WANITA YANG TIDAK SUBUR: SEBUAH

ULASAN

Pada tahun 2002, sekitar 2,1 juta perempuan AS tidak subur. Menurut

Pusat Nasional untuk Statistik Kesehatan , antara tahun 2006 dan 2010, tingkat

infertilitas berkisar antara 8% sampai 30% pada wanita menikah yang berusia 15-

44 tahun [1]. Teknologi reproduksi yang dibantu telah diterapkan untuk

mengobati banyak perempuan; Namun, literatur peer-review yang telah

diterbitkan mengidentifikasi histeroskopi sebagai alat yang berharga untuk

diagnosis dan pengobatan beberapa wanita yang tidak subur, sebelum atau setelah

menjalani teknik reproduksi yang dibantu.

Indikasi untuk histeroskopi pada wanita subur termasuk kelainan

intrakaviter, seperti fibroid submukosa, polip endometrium, septum uterus,

perlengketan, endometritis kronis, dan tertahannya hasil konsepsi. Penggunaan

histeroskopi telah dievaluasi pada oklusi tuba proksimal, kegagalan siklus

fertilisasi in vitro (IVF) , dan juga keguguran trimester pertama.

Bahan dan metode

Sebuah pencarian literatur PubMed telah dilakukan dengan menggunakan

Medical Subject Heading (MeSH) baik sendiri atau dalam kombinasi:

histeroskopi, infertilitas, miomektomi, polypectomy, septum uterus atau

metroplasty, sindrom Asherman atau adhesi intrauterine, septum uterus, hasil

konsepsi yang tertahan, endometritis kronis, oklusi tuba proksimal, kegagalan

fertilisasi in vitro, keguguran trimester pertama , dan embrioskopi. Pencarian

kami kemudian disaring dengan memilih makalah yang diterbitkan dalam bahasa

Inggris dari tahun 1970 hingga 2014. Hanya percobaan prospektive  dan meta-

analisis yang ditinjau awalnya; Namun, untuk topik dengan sejumlah studi

prospektif, pencarian diperluas mencakup studi retrospektif.

Patologi intrakaviter.

Fibroid submukosa

Fibroid submukosa dikategorikan sebagai jenis 0, 1, dan 2. Jenis 0 fibroid terletak

sepenuhnya dalam rongga rahim; tipe 1 fibroid, Lebih sama dengan 50% dalam

rongga rahim (Gambar 1A.); dan tipe 2 kurang sama dengan 50% dalam rongga

rahim [2]. Mekanisme didalilkan oleh fibroid yang menyebabkan infertilitas

meliputi:

Gangguan dengan pola fungsi normal

Distorsi endometrium [4,5]

Kontraktilitas uterus disfungsional [6]

Distorsi atau obstruksi ostia tuba [7]

Peradangan endometrium kronis [6]

Vaskularisasi uterus abnormal [8,9]

Gangguan penerimaan endometrium [10]

Kegagalan implantasi akibat atropi atau ektasia vena yang melewati atau

atau berlawanan dengan sebuah fibroid submukosa [11].

Rata rata kegagalan kehamilan sering melebihi 70% untuk fibroid

submukosa [12].

Sebuah penelitian kohort prospektif kecil yang diterbitkan pada tahun 2005 oleh

Shokeir [13] diikuti 29 wanita berturut-turut dengan fibroid submukosa yang

menginginkan kehamilan. Infertilitas primer didiagnosis pada 14 wanita, dan 15

lainnya memiliki sejarah pengeluaran kehamilan yang buruk. Semua wanita

dilakukan miomektomi histeroskopi (Gambar. 1B). Secara Intraoperatif, ke-29

perempuan ditemukan memiliki fibroid tunggal, 25 jenis 0 dan 4 tipe 1, semua

tidak lebih besar dari 5 cm. Dua puluh satu dari 29 perempuan (72%) dicapai pada

total 30 kehamilan; 13 dari wanita ini memiliki kelahiran hidup. Tingkat kelahiran

hidup meningkat dari 3,8% menjadi 63,2%, dan tingkat aborsi menurun dari

61,6% menjadi 26,3% setelah miomektomi histeroskopi.

Pada tahun 2009, Pritts et al [14] menerbitkan meta-analisis dari 23 studi

mengevaluasi wanita dengan fibroid dan infertilitas. Sembilan dari 23 studi ini

terlihat fibroid submukosa. 9 studi termasuk 6 studi retrospektif, 2 studi

prospektif, dan 1 studi terkontrol secara acak. Perbandingan wanita infertil dengan

fibroid submukosa dan mereka yang tidak fibroid submukosa menunjukkan

perbedaan yang signifikan secara klinis pada kehamilan, implantasi, dan tingkat

kelahiran hidup / kehamilan yang sedang berlangsung, serta tingkat spontan

aborsi. Tingkat kehamilan klinis pada wanita yang menjalani miomektomi

histeroskopi dibandingkan dengan mereka dengan meninggalkan fibroid in situ.

Studi ini juga menemukan bahwa tingkat kehamilan pada wanita setelah

miomektomi histeroskopi adalah sebanding dengan yang pada wanita dengan

tidak ada bukti fibroid.

Untuk saat ini, hanya 1 studi kontrol prospektif, diterbitkan oleh Casini et

al [4] pada tahun 2005, telah menganalisis apakah pengangkatan fibroid sebelum

pembuahan meningkatkan angka kehamilan dan hasil dibandingkan tanpa operasi.

Penelitian tersebut termasuk total 181 pasien usia ≤ 35 tahun dengan infertilitas

selama minimal 12 bulan dan fibroid < 4 cm. Sembilan puluh dua dari 181 pasien

menjalani miomektomi, baik melalui histeroskopi atau laparotomi, dan 89 pasien

tidak menjalani operasi. Semua pasien ditindaklanjuti selama 12 bulan untuk

menentukan tingkat kehamilan klinis. Tingkat kehamilan secara statistik lebih

tinggi pada pasien yang menjalani miomektomi dengan fibroid submukosa

(43,35% vs 27,2% pada kelompok non-bedah) atau fibroid submukosa dan

intramural (36,4% vs 15% pada kelompok non-bedah) (p, < 0,05). Tidak ada

peningkatan signifikan secara statistik pada angka kehamilan pada pasien dengan

hanya intramural atau fibroid intramural dan fibroid subserosal (p> 05).

Meskipun temuan Casini et al [4], ulasan lebih lanjut dari data mereka

dengan database Cochrane menemukan bahwa dalam subset dari wanita dengan

fibroid submukosa (n = 94), adanya secara statistic peningkatan peluang secara

signifikan dari kehamilan klinis (rasio odds, 2,4; interval kepercayaan 95%, 0,97-

6,2; p =,06) [15]. Satu studi prospektif lain dalam literatur, oleh Shokeir et al [16],

tampaknya menunjukkan manfaat untuk myomektomi pada pasien subfertile, tapi

penelitian ini ditarik dari publikasi oleh editor jurnal.

Polip endometrium

Dalil Mekanisme mengatakan bahwa polip menyebabkan kemandulan

termasuk perdarahan yang tidak teratur pada endometrium, respon endometrium

inflamasi, penghambatan transportasi sperma obstruktif, paparan obstruksi fisik

dari embrio untuk endometrium, gangguan pola normal fungsi endokrin, dan

meningkatkan konsentrasi glycodelin, yang menghambat sperma terikat ke zona

pelusida [17,18]. Pada tahun 2005, Perez-Medina dkk [19] menerbitkan sebuah

studi prospektif yang mengevaluasi 204 wanita dengan infertilitas untuk ≥24

bulan. Kriteria eksklusi adalah usia >39 tahun, anovulasi, penyakit tuba yang

belum diobati, kegagalan penggunaan sebelumnya dari rekombinan follicle-

stimulating hormone, dan mitra/patner yang azoospermia. Kelompok studi (n =

101) menjalani polipectomi histeroskopi, sedangkan kelompok kontrol (n =103

dilakukan biopsi polip histeroskopi saja. Setelah prosedur yang baik, peserta

menerima hingga 4 siklus inseminasi intrauterine. Namun, 65% dari peserta

kelompok studi mencapai kehamilan sebelum menjalani siklus inseminasi intra

uterin, sebuah temuan yang signifikan dari studi itu. Tidak ada perbedaan yang

signifikan antara kelompok dalam ukuran polip dan angka konsepsi kehamilan (p

=,32).

Sebuah penelitian retrospektif pada tahun 2008 oleh Stamatellos et al [20]

mengevaluasi dampak pada kesuburan akan ukuran dan jumlah polip dalam

rongga rahim. Studi ini termasuk usia wanita,< 35 tahun dengan infertilitas primer

atau sekunder untuk >12 bulan. Para peserta dibagi menjadi 2 kelompok, orang-

orang dengan polip ≤ 1 cm dan orang-orang dengan polip > 1 cm atau beberapa

polip. Temuan penelitian ini berkorelasi dengan orang-orang dari Perez-Medina

dkk [19], ukuran polip dan jumlah polip tidak memiliki hubungan yang

signifikan dengan tingkat kehamilan. Tingkat kehamilan adalah 61,4% untuk

seluruh populasi penelitian menjalani yang histeroskopi polipectomi, tidak

terkecuali apakah pasien memiliki infertilitas primer atau sekunder.

Akibatnya, dengan pengertian bahwa polip dapat mempengaruhi

kesuburan, Yahaihara et al [21] melakukan studi retrospetif dari 230 perempuan

untuk menentukan signifikansi lokasi polip endometrium. Lokasi didefinisikan

sebagai dinding anterior, dinding posterior, dinding lateral, persimpangan

uterotuba, dan beberapa polip. Mirip dengan temuan ulang sebelumnya, ukuran

polip di setiap area rahim tidak secara signifikan mempengaruhi tingkat

kehamilan; Namun, tingkat kehamilan tertinggi, 50% sampai 60%, dicapai pada

mereka yang telah diangkat polip dari persimpangan uterotubal.

Uterus berseptum

Septum uterus telah dikaitkan dengan angka kegagalan dalam kehamilan

setinggi 90%, kemungkinan besar terkait dengan perubahan struktural dalam

endometrium dari septum, yang mempengaruhi implantasi (Gambar. 3A) [22,23].

American Fertility Association, sekarang dikenal sebagai American Society of

Reproductive Medicine, telah menerbitkan subklasifikasi dengan 12 variasi

anatomi septum uterus [24].

Empat percobaan prospektif telah mengevaluasi efek dari histeroskopi

metroplasti (Gambar. 3B) pada angka kehamilan klinis [22,25-27]. Dalam studi

ini, tingkat kelahiran hidup setelah histeroskopi metroplasti berkisar antara 30%

sampai 54%. Mollo et al [27] mempelajari 2 kelompok dengan kesuburan yang

tidak jelas, sekelompok wanita dengan uteri septate yang menjalani histeroskopi

metroplasti dan kelompok kontrol tanpa septate uteri. 2 kelompok adalah serupa

dalam hal usia, durasi infertilitas, dan indeks massa tubuh. Tingkat kehamilan dan

angka kelahiran hidup secara signifikan lebih tinggi pada kelompok histeroskopi

metroplasti dibandingkan dengan kelompok kontrol (38,6% vs 20,4%; p =,016

dan 34,1% vs 18,9%; p<,05, masing-masing).

Pabuccu dan Gomel [25] mengevaluasi wanita berusia 21- 35 tahun

dengan kesuburan primer yang tidak jelas dan septate uteri yang menjalani

histeroskopi metroplasti. Lima perempuan (8,2%) menjalani operasi berulang

untuk sisa septum 0,1 cm. Hasil studi menunjukkan 41% tingkat kehamilan,

dengan 29,5% angka kelahiran hidup. Dalam 13 dari 18 kehamilan yang term, 2

pasien memiliki septum total dan 11 memiliki septum subtotal yang telah

direseksi.

Mengingat bahwa beberapa wanita memiliki septum sisa setelah

metroplasti awal mereka, Kormanyos et al [22] menyelidiki apakah sisa septum

berdampak pada kesuburan. Setelah histeroskopi metroplasti pertama, 1 pasien

memiliki > 1 cm dari residual septum, yang selanjutnya direseksi, dan 35 pasien

(37%) memiliki sisa septum ≤ 1 cm. Jika tidak ada kehamilan dalam waktu 24

bulan bagi mereka dengan sisa septum ≤ 1 cm, maka pasien menjalani

histeroskopi metroplasti kedua untuk menghilangkan septum residual. Kenaikan

tingkat kehamilan setelah histeroskopi kedua adalah tidak signifikan.

Melihat lebih jauh pada panjang lebar septum, Shokeir et al [26]

melakukan penelitian pada wanita dengan panjang septum dari ≥ 2.5 cm dan

membandingkannya dengan wanita dengan panjang septum dari <2,5 cm. Semua

perempuan 42 (47,7%) yang mencapai kehamilan adalah usia < 40 tahun dengan

infertilitas < 3 tahun; 8% dari kehamilan ini adalah spontan. Tingkat kehamilan

adalah 66,7% pada mereka dengan panjang septum dari ≥ 2.5 cm dan 42,8% pada

mereka dengan panjang septum dari < 2,5 cm. Angka kelahiran hidup secara

keseluruhan adalah 40,1%.

Panjang septum uterus memiliki dampak potensial tidak hanya pada

tingkat konsepsi, tetapi juga pada tingkat keguguran. Sebuah penelitian

retrospektif yang diterbitkan pada tahun 2009 oleh Ban-Frangez et al [28]

mengevaluasi pengaruh panjang septum pada keguguran. Perbandingan wanita

dengan septum besar (>1.5 cm) atau septum kecil parsial (1,3-1,5 cm)

dibandingkan dengan wanita tanpa septum mengungkapkan tingkat keguguran

secara signifikan lebih tinggi pada mereka dengan septum. Wanita pada kedua

kelompok septum yang menjalani histeroskopi metroplasti memiliki tingkat

keguguran dibandingkan dengan kelompok kontrol.

Penelitian lain, meskipun tidak prospektif, juga telah mengkonfirmasi

dampak signifikan dari septum dengan infertilitas. Grimbizis et al [29] mengulas

6 penelitian yang diterbitkan sebelum 2001 yang melaporkan tingkat kelahiran

hidup 6,1 adalah pada wanita dengan septums utuh dibandingkan dengan 82%

pada wanita yang telah menjalani histeroskopi metroplasti. Nouri dkk [30]

melakukan pencarian literatur yang lebih baru yang mengungkapkan tingkat

kelahiran hidup mulai dari 26% sampai 73%, dengan tingkat kumulatif 45%,

setelah histeroskopi metroplasti. Kedua ulasan ini mengevaluasi studi pada wanita

dengan rahim septate, dan pada infertilitas primer dan aborsi berulang.

Meskipun histeroskopi metroplasti muncul untuk meningkatkan

kesuburan, peran koreksi bedah pada pasien dengan infertilitas primer masih

diperdebatkan [25]. Sebuah studi prospektif yang lebih tua mengidentifikasi

pengurangan kegagalan kehamilan dari 87,5% menjadi 44,4% dan

merekomendasikan histeroskopi metroplasti sebagai pengobatan pilihan pada

pasien yang mengalami aborsi berulang [31].

Adhesi Intrauterine

Adhesi intrauterine, juga dikenal sebagai sindrom Asherman, yang

disebabkan oleh kerusakan pascaoperasi atau infeksi pada lapisan basalis

endometrium. Hal ini dapat menyebabkan jaringan granulasi, yang dapat

membuat jaringan jembatan, yang mengarah ke obliterasi rongga (Gambar. 4A),

dan berhubungan dengan peningkatan risiko kehamilan ektopik, keguguran

berulang, persalinan prematur, dan plasentasi abnormal. Tingkat kegagalan

kehamilan setinggi 90% telah dilaporkan [31-36].

Tingkat keparahan adhesi intrauterine didefinisikan sebagai berikut:

ringan < 25% dari rongga rahim yang mengandung adhesi tipis ; moderat 25%

sampai 75% dari rongga terdapat adhesi, yang menyebabkan oklusi parsial ostium

dan fundus atas; dan berat, >75% dari rongga dengan aglutinasi dari dinding atau

ikatan tebal [37].

Satu studi prospektif mengevaluasi 24 wanita dengan infertilitas (12 di

antaranya telah melahirkan sebelumnya) dan 12 wanita dengan riwayat aborsi

berulang. Dari 24 wanita, 48% telah mengandung setelah histeroskopi

adhesiolisis. Di antara 12 wanita dengan aborsi berulang, kegagalan kehamilan

berkurang dari 86,5% menjadi 42,8% setelah operasi [31].

Beberapa penelitian retrospektif pada pasien dengan fertilitas yang tidak

jelas dan aborsi berulang didiagnosis dengan perlengketan ringan dilaporkan

angka kehamilan diantara 58% dan 88% setelah dilalakukan histeroskopi

adhesiolisis . Demikian pula, wanita yang menjalani histeroskopi adhesiolisis

(Gambar. 4B) untuk adhesi intrauterine sedang dan berat memiliki tingkat

kehamilan dari 30% menjadi 75% dan 14% menjadi 33%, masing-masing [36,38-

40].

Dua penelitian retrospektif pada perempuan dengan adhesi berat

ditemukan angka kelahiran hidup 32,1% dan 32,8%, masing-masing, setelah

menjalani histeroskopi adhesiolisis. Cappella-Allouc et al [41] melaporkan bahwa

di antara 31 pasien yang menjalani histeroskopi adhesiolisis, fungsional rongga

rahim dipulihkan setelah 1 prosedur pembedahan pada 16 pasien, setelah 2

prosedur pada 7 pasien, setelah 3 prosedur pada 7 pasien, dan setelah 4 prosedur

pada 1 pasien.

Untuk Fernandez et al [42], hasil rekonstruksi akhir dalam rongga rahim

yang normal tercatat setelah 1 prosedur pembedahan di 31 pasien, setelah 2

prosedur pada 20 pasien, setelah 3 prosedur pada15 pasien, dan setelah 4 atau

lebih prosedur pada 5 pasien. 2 studi ini juga menemukan perbedaan yang

signifikan antara wanita berusia <35 tahun dan mereka yang berusia >35 tahun

setelah pengobatan histeroskopi dari adhesi intrauterine berat. Tingkat kehamilan

dari kedua studi dari 62% menjadi 67% untuk perempuan berusia < 35 tahun,

dibandingkan dengan 16% sampai 24% bagi mereka yang berusia > 35 tahun.

Hal ini penting untuk dicatat bahwa semua studi sebelumnya yang menggunakan

kombinasi 1 sampai 3 bulan dari estrogen dan terapi hormon progesteron dengan

atau kateter intra uterus selama 3 sampai 5 hari atau IUD pasca operasi. Pada saat

penyelesaian terapi hormonal, sebagian besar pasien yang menjalani baik

hysterosalpingography dan / atau histeroskopi dinilai dan diobati untuk

perlengketan berulang jika diperlukan.

Produk Konsepsi yang tertahan

Hasil konsepsi yang tertahan dapat menyebabkan keadaan peradangan

dalam rongga rahim, berpotensi menyebabkan perlengketan intrauterin dan

infertilitas (Gbr. 5). Biasanya, diagnosis dapat dibuat dengan riwayat kehilangan

kehamilan dengan atau tanpa menjalani dilatasi dan kuretase (D & C), keluhan

perdarahan pervagina yang tidak teratur, dan penampakan rongga abnormal pada

USG transvaginal, hysterosonogram, atau hysterosalpingogram [43].

Cohen et al [43] secara retrospektif memeriksa pasien yang didiagnosis

dengan jaringan trofoblas residual. Pasien menjalani baik histeroskopi atau D & C

untuk menghilangkan jaringan yang tertahan. Waktu dari terminasi kehamilan

untuk operasi tidak signifikan antara 2 kelompok. Waktu untuk konsepsi

berikutnya setelah manajemen, secara signifikan lebih pendek bagi mereka yang

menjalani reseksi histeroskopi dibandingkan dengan mereka yang menjalani D &

C (7 bulan vs 11 bulan). Lima dari 24 pasien (20,8%) yang menjalani D & C

awalnya memerlukan reseksi histeroskopi berikutnya karena jaringan trofoblas

residual yang menetap.

Sebuah studi baru-baru lainnya oleh Rein et al [44] pada tahun 2011

pasien secara prospektif yang menjalani dilatasi dan evakuasi (D & E) dengan

bimbingan USG vs histeroskopi reseksi untuk menghilangkan jaringan trofoblas

residual. Histeroskopi kedua dilakukan pada 3 bulan setelahnya untuk

mengevaluasi adhesi intrauterine. Secara signifikan lebih banyak pasien dengan

adhesi ringan menjalani D & E dipandu ultrasound dari reseksi histeroskopi

(30,8% vs 4,2%), dan 1 penerima D & E didiagnosis dengan perlengketan berat.

Tingkat dan waktu konsepsi untuk pembuahan juga berbeda secara signifikan

antara 2 kelompok, dengan tingkat konsepsi 59,9% pada kelompok D & E vs

68,8% pada kelompok histeroskopi reseksi dan waktu masing-masing untuk

konsepsi 14,5 bulan vs 11,5 bulan.

Dua penelitian, 1 prospektif dan 1 retrospektif, mengevaluasi konsepsi dan

tingkat kelahiran hidup setelah reseksi histeroskopi dari sisa jaringan trofoblas

[45,46]. Tingkat konsepsi dalam studi ini adalah 76% dan 82%, masing-masing,

dengan tingkat kelahiran hidup dari 70% dan 75%. Studi prospektif menemukan

tingkat konsepsi 88% pada wanita berusia ≤ 35 tahun, dibandingkan dengan 66%

pada mereka yang berusia >35 tahun [45].

Endometritis kronis

Endometritis kronis sering terjadi sebagai peradangan tanpa gejala dari

endometrium. Beberapa studi telah menunjukkan hubungan dengan infertilitas,

keguguran berulang, dan kegagalan implantasi, meskipun tidak semua literatur

disetujui [47-51]. Zolghadri et al [48] secara prospektif menunjukkan bukti

endometritis kronis pada histeroskopi pada 67% dari subyek dengan keguguran

berulang, dibandingkan dengan 27,3% pada kontrol (p <.0001). Selain itu,

Johnston-MacAnanny et al [50] secara prospektif menunjukkan tingkat yang lebih

rendah dari implantasi dalam kelompok endometritis kronis dibandingkan dengan

kontrol (15% vs 46,2%; p 5 =.0024). Sebaliknya, dalam studi kasus-kontrol kecil

oleh Kasius et al [51], di antara 17 perempuan yang didiagnosis dengan

endometritis kronis dengan histologi, tidak ada perbedaan pada kehamilan klinis

atau angka kelahiran hidup dibandingkan dengan kontrol.

Metode untuk mendiagnosis endometritis kronis termasuk kultur,

histeroskopi, dan spesimen histologi. Pada histeroskopi, endometrium sering

mengandung mikropolip (< 1 mm), micropolip adalah edema, hyperemia

endometrium fokal atau difus [52] (Gambar. 6). Dibandingkan dengan spesimen

histologis, yang menunjukkan edema stroma dan plasma sel dalam stroma

endometrium [53], histeroskopi telah menunjukkan sensitivitas yang tinggi dan

nilai prediktif negatif. Dalam sebuah studi prospektif dari 142 pasien dengan

keguguran berulang yang tidak jelas dan 154 pasien yang subur, sensitivitas dan

nilai prediktif negatif histeroskopi adalah 98,4% dan 97,82%, masing-masing,

dibandingkan dengan histologi [48]. spesifisitas dan nilai prediktif positif dalam

studi yang sama adalah adil, dengan 56,23% dan 63,5%, masing-masing.

Berdasarkan kehadiran hiperemia, edema, dan micropolyps pada histeroskopi di

158 pasien, Cicinelli et al [54] secara retrospektif menunjukkan sensitivitas

55,4%, spesifisitas 99,9%, nilai prediktif positif 98,4%, dan nilai prediktif negatif

94,5%. Selanjutnya, studi terkontrol prospektif oleh penulis utama yang sama dari

438 pasien dengan bukti endometritis kronis pada histeroskopi menemukan

temuan histologis positif di 388 (88,6%) dan hasil kultur positif di 320 (73,1%)

[55].

Perbedaan lain mengenai implikasi klinis endometritis kronis adalah bukti

campuran bahwa pengobatan dengan antibiotik meningkatkan angka kehamilan

dan hasil dibandingkan dengan kontrol saat didiagnosis berdasarkan histologi

[50,51]. Dalam sebuah studi prospektif, Yang et al [56] gagal mengidentifikasi

perbedaan implantasi, klinis, atau angka kehamilan yang sedang berlangsung pada

pasien yang didiagnosis dengan endometritis kronis pada histologi dan dirawat (n

= 68) dibandingkan dengan mereka yang tidak dirawat (n 5 20). Tapi ketika

membandingkan pasien yang didiagnosis dan diobati berdasarkan bukti

histeroskopi saja (n = 41) dan mereka yang tidak menerima ada pengobatan (n =

27), Yang et al [56] menemukan tingkat yang lebih tinggi dari implantasi (18,6%

vs 4,9%) dan kehamilan berkelanjutan (29,3% vs 7,4%) pada kelompok perlakuan

(p,0,05).

Oklusi Tuba Proksimal

Oklusi tuba Proksimal, menyebabkan obstruksi jalur anatomi untuk

fertilisasi, terjadi pada 10% sampai 25% dari wanita infertil. Kejang tuba,

sumbatan lendir, debris, salpingitis isthmica nodosa, salpingitis kronis,

endometriosis intratubal, polip tuba, dan hipoplasia, semuanya diketahui sebagai

penyebab dari proksimal oklusi tuba. Diagnosis positif palsu telah menyebabkan

reseksi tuba yang tidak perlu di 16% sampai 50% dari wanita [57-60].

Sebuah meta-analisis yang diterbitkan pada tahun 1999 oleh Honore et al [60]

meneliti 7 artikel yang melaporkan studi dari pasien yang menjalani mikro tuba

dan bedah mayor, 9 artikel melaporkan selektif salpingography dan 4 artikel

tentang manajemen histeroskopi dari oklusi tuba proksimal. angka kehamilan

rata-rata lebih tinggi pada wanita yang dirawat oleh histeroskopi rekanalisasi tuba

dibandingkan dengan mereka dirawat dengan mikro tuba dan bedah mayor atau

salpingorapi selektif (masing-masing 48,9% vs 38% vs 28,8%,).

Sebuah tinjauan baru-baru ini pada tahun 2010 oleh Allahbadia dan

Merchant [61] mengevaluasi tingkat keberhasilan dan kehamilan dengan

rekanalisasi tuba dengan histeroskopi. Angka keberhasilan berkisar antara 57%

sampai 88% dengan sumbatan tuba parsial atau dengan oklusi lengkap di bagian

kornu, proksimal, dan intramural / interstitial dari tuba fallopi. Satu studi yang

diulas melaporkan sebuah angka keberhasilan 13,3% untuk oklusi tuba distal

setelah kanulasi tuba histeroskopi.

Gagal IVF

Histeroskopi pada wanita tidak dapat hamil setelah menjalani IVF telah

terbukti memiliki efek 2 kali lipat. Pertama, histeroskopi akan memungkinkan

diagnosis dan pengobatan patologi intrauterin, seperti yang dijelaskan di atas, bagi

mereka yang mungkin memiliki hysterosalpingogram normal sebelum siklus IVF

mereka. Kedua, instrumentasi rahim dengan histeroskopi melalui kanal serviks

dapat memfasilitasi transfer embrio masa depan serta memicu mekanisme

imunologi di endometrium, yang dapat meningkatkan tingkat kehamilan [57,62].

Empat percobaan prospektif mengevaluasi dampak histeroskopi pada wanita

dengan ≥ 2 kali gagal siklus IVF [63-66]. Semua pasien ini memiliki

hysterosalpingogram normal sebelum siklus IVF mereka. Temuan yang paling

umum dalam studi ini adalah polip dan adhesi intrauterine;

Temuan histeroskopi lainnya termasuk fibroid, endometritis, hiperplasia,

dan septum uterus. Oliveira et al [65] melaporkan angka kehamilan secara

signifikan lebih tinggi pada pasien dengan teridentifikasi patologi intrauterin dan

diobati selama histeroskopi dibandingkan dengan mereka dengan temuan-temuan

histeroskopi yang normal. Temuan ini konsisten dengan temuan sebagian ulasan

literatur dalam makalah ini.

Yang menarik, bagaimanapun, adalah bahwa 2 penelitian acak yang

terpisah, dengan Demirol dan Gurgan [63] dan Raju et al [64], ditemukan angka

kehamilan secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang menjalani histeroskopi

bahkan dengan temuan normal dibandingkan dengan mereka yang tidak pernah

menjalani histeroskopi sebelum siklus IVF mereka (sekitar 32% - 44% vs 21% -

26%).

Sebuah meta-analisis yang diterbitkan pada tahun 2008 [67] mengevaluasi

4 penelitian, termasuk studi 2 yang telah disebutkan sebelumnya oleh Demirol

dan Gurgan [63] dan Raju et al [64]. 2 penelitian lain yang tidak diacak, tapi 4

studi semuanya menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam tingkat

kehamilan pada wanita dengan uterus yang normal yang menjalani histeroskopi

diagnostik sebelum sebuah siklus IVF dibandingkan dengan mereka yang tidak.

Jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati (NNT) untuk mencapai kehamilan

tambahan adalah 7. meta-analisis terbaru, yang diterbitkan pada tahun 2014 oleh

Pundir et al [68], mencapai kesimpulan yang sama, dengan NNT dari 10.

Keguguran Trimester Pertama

Sekitar 15% sampai 20% dari kehamilan berakhir dengan aborsi spontan,

dengan sekitar 60% sampai 70% dari keguguran tersebut secara sekunder berasal

dari kelainan kromosom. Histeroskopi dilakukan selama trimester pertama setelah

konfirmasi kegagalan kehamilan dikenal sebagai embrioskopi. Embrioskopi

memungkinkan dokter untuk mengevaluasi perkembangan yang abnormal dari

embrio dimana lesi genetik yang terjadi tidak terdeteksi dengan teknik sitogenetik

(Gbr. 7).

Biopsi langsung dari embrio yang mati melalui embrioskopi meningkatkan

pengujian sitogenetik dengan menghindari kontaminasi darah / jaringan ibu.

Konseling genetik bagi mereka dengan kelainan kromosom dapat ditawarkan

untuk mengurangi risiko aborsi berulang [69-71].

Pada tahun 2003, Ferro et al [72] mengevaluasi 68 wanita yang pernah

mengalami aborsi trimester pertama dan menjalani Biopsi langsung yang diikuti

dengan Kuretase Hisap. Biopsi berhasil pada 97,2% dari kantung kehamilan.

Karyotyping dicapai dalam 79,7% kasus. Di antara 36 kasus yang hasil

cytogenicnya tersedia baik dari biopsi dan kuretase, 12 (33%) memiliki

kontaminasi dari ibu dan 8 (22%) hanya jaringan maternal dalam spesimen

kuretase.

Studi lain pada tahun 2003, oleh Philipp et al [70], melakukan

embrioskopi pada 233 wanita dengan missed aborsi. Visualisasi berhasil pada

semua 233 wanita, dan karyotyping berhasil pada 221 wanita. Usia rata-rata

populasi penelitian adalah 35,2 tahun, dan 89,7% adalah nulipara. Populasi ini

hamil terutama dengan teknik reproduksi dibantu (75,4%), dan sisanya memiliki

sejarah ≥ 2 aborsi spontan sebelumnya. Dari 31 pasien diidentifikasi dengan

morfologi normal yang menjalani karyotyping, 48,4% memiliki kariotipe

abnormal.

Morfologi abnormal, didefinisikan sebagai disorganisasi pertumbuhan,

cacat gabungan, dan cacat terisolasi, terdeteksi pada 200 (86%) dari janin. Sebuah

kariotipe normal ditemukan pada 30% dari janin dengan disorganisasi

pertumbuhan, 14% dengan cacat gabungan, dan 40% dengan cacat terisolasi. Tiga

janin dengan morfologi normal dan kariotipe dengan sindrom amniotic band.

Meskipun Sitogenetika memberikan informasi mengenai kromosom yang

menyebabkan kehamilan, embrioskopi membantu mengurangi kontaminasi ibu

untuk memberikan hasil yang lebih tinggi dari kromosom janin, dan juga

memungkinkan visualisasi langsung morfologi yang menyebabkan kegagalan

kehamilan. Informasi ini sangat berharga untuk pasangan infertil dan dokter yang

merawat mereka untuk membantu memahami kemungkinan penyebab keguguran

dan memungkinkan langkah-langkah untuk mengurangi risiko kegagalan pada

hasil lainnya.

Kesimpulan

Berdasarkan literatur yang diterbitkan saat ini, termasuk meta-analisis yang

diterbitkan oleh Pritts et al [14] pada tahun 2009, wanita infertil yang menjalani

miomektomi histeroskopi telah meningkatkan angka kehamilan klinis

dibandingkan dengan mereka dengan fibroid yang ditinggalkan in situ.

Penggunaan penghapusan universal histeroskopi untuk mengangkat fibroid

ubmukosa pada mereka dengan infertilitas yang tidak jelas, sangat disarankan

namun, mengingat kurangnya saat ini tidak ada studi prospektif yang berkualitas.

Demikian pula, hanya ada 1 studi prospektif terkontrol secara acak yang

mengevaluasi dan mendukung polipectomi histeroskopi telah diterbitkan sampai

saat ini. Dalam sebuah penelitian retrospektif, Yahai - hara et al [21] menemukan

bahwa polipektomi uterotubal dikaitkan dengan angka kehamilan tertinggi.

Dengan demikian, berdasarkan data yang terbatas, hal itu tampaknya bahwa

polipektomi histeroskopi dapat meningkatkan kesuburan, terutama bila dilakukan

di dekat persimpangan/pertemuan uterotubal. Tak satu pun dari ulasan publikasi

mengidentifikasi ukuran polip atau gabungan polip sebagai faktor signifikan

dalam meningkatkan kesuburan.

Metroplasti histeroskopi memiliki lama operasi dan lama rawat inap yang

pendek, dengan keuntungan bagi perempuan dengan kesuburan primer yang tidak

jelas dan mereka dengan aborsi berulang. Berdasarkan review kami dari literatur,

manfaat terbesar dicapai pada pasien yang mengalami aborsi berulang. Panjang

septum ≤ 1 cm tampaknya tidak mempengaruhi hasil reproduksi, dan dengan

demikian metroplasti histeroskopi tidak dianjurkan untuk memperbaiki uterus ini.

Satu Studi prospektif kecil dan beberapa retrospektif studi telah menunjukkan

bahwa adhesiolisis histeroskopi dapat meningkatkan angka kehamilan klinis dan

mengurangi kegagalan. Namun, karena kurangnya uji coba terkontrol secara acak,

rekomendasi kuat untuk adhesiolisis histeroskopi tidak bisa dibuat.

Hasil konsepsi yang tertahan adalah penampakan patologi yang dapat

dikenal pada pencitraan uterus. Ulasan studi memberikan bukti yang baik bahwa

histeroskopi dari pengangkatan hasil konsepsi yang lebih unggul dari dilatasi &

kuretase. Angka kehamilan klinis dan waktu untuk konsepsi keduanya

ditingkatkan dengan reseksi histeroskopi.

Data pada signifikansi klinis dan implikasi untuk pengobatan endometritis

kronis saat ini tidak meyakinkan, tetapi ada beberapa bukti bahwa diagnosis dan

pengobatan berdasarkan histeroskopi dapat meningkatkan hasil pada pasien

infertil.

oklusi tuba proksimal dapat merupakan hasil dari beberapa penyebab.

Terlepas dari penyebabnya, namun,dari meta-analisis dan ulasan yang telah

dievaluasi di sini, beranggapan rekanalisasi tuba histeroskopi dapat menjadi

sukses. Hasil Hysteroscopic dilaporkan meningkatkan angka kehamilan klinis

untuk tingkat yang lebih besar daripada metode koreksi tuba lainnya dan, karena

pendekatan invasif minimal, adalah teknik yang direkomendasikan untuk

mengobati oklusi tuba proksimal. Literatur saat ini menunjukkan peningkatan

angka kehamilan klinis pada wanita yang menjalani histeroskopi diagnostik

sebelum siklus IVF. Kemampuan untuk mendiagnosa dan mengobati patologi

intrakaviter tampaknya memiliki efek positif; Namun, wanita dengan rongga

rahim yang normal yang menjalani histeroskopi diagnostik sebelum siklus IVF

mereka juga dapat mengambil manfaat dari prosedur, dan memiliki tingkat

kehamilan klinis secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang

tidak menjalani histeroskopi.

Akhirnya, kami meninjau peran histeroskopi pada wanita yang mencapai

kehamilan tapi keguguran pada trimester pertama.

Berdasarkan pencarian literatur kami, embrioskopi dapat menjadi alat tambahan

dalam pemeriksaan keguguran trimester pertama dengan mengevaluasi untuk

perkembangan anatomi abnormal. Biopsi jaringan langsung juga membantu

mengurangi kontaminasi ibu, menghasilkan keberhasilan yang lebih baik untuk

menghasilkan kromosom janin. Kedua evaluasi dapat membantu mengarahkan

pasangan untuk kebutuhan yang mungkin untuk evaluasi genetik dan konseling.

Kesimpulannya, histeroskopi dapat memainkan peran penting sebelum atau

bersamaan dengan teknik reproduksi dibantu untuk membantu wanita infertil dan

pasangan mencapai tujuan mereka dari kehamilan dan kelahiran hidup dari

seorang anak.