FORMAT PENGKAJIAN KELOMPOK USIA LANJUT

A. DATA UMUM :

1. Identitas Posyandu Lansia/Karang wredha /Panti Werda:

a.N a m a :

b.Alamat :

B. DATA INTI

a. Sejarah berdirinya Posyandu lansia/Karang werda/Panti Werda

b. Data Demografi (Distribusi lansia )

- Jumlah anggota : orang

- Distribusi lansia menurut : Jenis kelamin, umur, status perkawinan,

pekerjaan, agama, pendidikan terakhir, tinggal di rumah : sendiri,

bersama anak/cucu, dll. ).

Buat tabel distribusi frekwensi.

Data status kesehatan Kelompok Usia Lanjut:

o Masalah kesehatan saat ini : ( angka prevalensi dan insiden

penyakit )

o Kegiatan hidup sehari - hari : ( makan/minum, istirahat tidur,

eliminasi, kebersihan diri, kemandirian dalam ADL )

o Perilaku terhadap kesehatan : merokok, minum kopi, alcohol, gula,

garam, lemak

d. Nilai dan kepercayaan terhadap kesehatan : tentang Posyandu

lansia, pencegahan penyakit, gizi lansia

( Wawancara terhadap beberapa orang lansia, hasilnya dinarasikan)

C. DATA SUB SISTEM

1. Lingkungan fisik

a) Sarana Perumahan : ( Konstruksi, luas, lantai, penerangan,

pencahayaan, ventilasi, kebersihan, jumlah dan jenis

ruangan )

b) Pekarangan : ( Luas, keadaan , pemanfaatan )

c) Sarana Sumber air bersih

d) Sarana Pembuangan sampah

e) Sarana Pembuangan kotoran manusia

f) Sarana Mandi

g) Sarana SPAL

2. Pelayanan Kesehatan dan sosial

a. Jumlah kader : orang

b. Pengalamam mengikuti pelatihan kader :

- Pernah : orang

- Belum : orang

c. Kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan :

o Posyandu lansia : (hari, tanggal, tempat) :

o Kegiatan Kelompok :( Senam, pengajian, arisan, rekreasi,

dll)

3. Pendidikan

Status pendidikan anggota kelompok

4. Transportasi, Keamanan dan keselamatan

a. Sarana jalan dan transportasi di lingkungan kelompok lansia

b. Keamanan lingkungan : security, pencegahan kebakaran,

kualitas air dan udara

c. Keselamatan : pola penggunaan alat bantu jalan, lingkungan

yang berisiko terjadinya kecelakaan pada lansia

5. Politik dan pemerintahan

- Struktur Organisasi Posyandu Lansia/ Karang Werda/Panti

werda keikutsertaan kelompok lansia dalam program-program

kesehatan

6. Komunikasi

- Sarana komunikasi yang digunakan

- Pola komunikasi antar anggota kelompok

- Penyebaran informasi kegiatan kelompok

- Komunikasi kelompok dengan Puskesmas, RW, Kelurahan

7. Ekonomi

a. Sumber pendanaan Posyandu lansia/ karang werda/Panti werda

b. Status pekerjaan anggota kelompok lansia

c. Tingkat pendapatan anggota kelompok

d. Sarana ekonomi yang tersedia di masyarakat (Pasar, toko,

warung)

8. Rekreasi

a. Sarana rekreasi yang tersedia di masyarakat

b. Kebiasaan rekreasi/ pola pemanfaatan waktu luang

Lampiran :

FORMAT ANALISA DATA

No Data Fokus Penyebab Masalah

1

2

3

4

5

FORMAT DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan ( P E S )/ (P E)

1

2

3

4

5

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :

No Diagnosis

Tujuan umum dan khusus

Kriteria hasil Rencana tindakan

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN/ CATATAN KEMAJUAN

Nama Klien :

No Diagnosis

Tanggal, Jam

Perkembangan (SOAPIE) Tanda Tangan

FORMAT PENGKAJIAN KELOMPOK BALITA

A. DATA INTI

a. Data Demografi

- Jumlah balita : orang

- Distribusi balita menurut : Jenis kelamin, umur, berat badan,

tinggi badan, lingkar lengan atas

- Angka kesakitan balita

- Buat tabel distribusi frekwensi.

Data status kesehatan Kelompok balita:

Masalah kesehatan saat ini : ( angka prevalensi dan insiden

penyakit )

Nilai dan kepercayaan terhadap kesehatan : tentang Posyandu

balita, pencegahan penyakit, gizi balita.

(Wawancara terhadap beberapa orang ibu balita, hasilnya

dinarasikan)

C. DATA SUB SISTEM

1. Lingkungan fisik

a) Sarana Perumahan : ( Konstruksi, luas, lantai, penerangan,

pencahayaan, ventilasi, kebersihan, jumlah dan jenis

ruangan )

b) Pekarangan : ( Luas, keadaan , pemanfaatan )

c) Sarana Sumber air bersih

d) Sarana Pembuangan sampah

e) Sarana Pembuangan kotoran manusia

f) Sarana Mandi

g) Sarana SPAL

2. Pelayanan Kesehatan dan sosial

a. Data imunisasi

b. Data kunjungan posyandu

c. Data tentang tumbuh kembang

d. Factor penunjang dan penghambat dalam pemenuhan

kebutuhan kesehatan

e. Riwayat sakit terbanyak (6 bulan terakhir)

f. Persepsi tentang sehat sakit

g. Upaya yang dilakukan dalam menanggulangi masalah kesehatan

3. Pendidikan

Status pendidikan anggota kelompok:

- PAUD

- Play group

4. Transportasi, Keamanan dan keselamatan

a. Sarana jalan dan transportasi di lingkungan kelompok balita

b. Keamanan lingkungan : sarana bermain, lokasi bermain, alat

permainan yang sering digunakan

c. Keselamatan : resiko jatuh, kecelakaan di rumah, penanganan

demam, tersedak

5. Politik dan pemerintahan

- Struktur Organisasi Posyandu, keterlibatan tokoh masyarakat,

kader kesehatan

10. Komunikasi

- Sarana komunikasi yang digunakan

- Pola komunikasi antar anggota kelompok

- Penyebaran informasi kegiatan kelompok

- Komunikasi kelompok dengan Puskesmas, RW, Kelurahan

11. Ekonomi

a. Sumber pendanaan Posyandu balita

b. Status pekerjaan orang tua anggota kelompok balita

c. Tingkat pendapatan anggota kelompok

d. Sarana ekonomi yang tersedia di masyarakat (Pasar, toko,

warung)

12. Rekreasi

a. Sarana rekreasi yang tersedia di masyarakat

b. Kebiasaan rekreasi/ pola pemanfaatan waktu luang

Lampiran :

FORMAT ANALISA DATA

No Data Fokus Penyebab Masalah

1

2

3

4

5

FORMAT DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan ( P E S )/ (P E)

1

2

3

4

5

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :

No Diagnosis

Tujuan umum dan khusus

Kriteria hasil Rencana tindakan

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN/ CATATAN KEMAJUAN

Nama Klien :

No Diagnosis

Tanggal, Jam

Perkembangan (SOAPIE) Tanda Tangan