RUMAH SAKIT DORIS SYLVANUS/ UNIVERSITAS PALANGKARAYA FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

STATUS PASIEN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Ida Yosopa Tanda TanganNIM FAA 111 0020Tanggal 30 Mei 2015Rumah sakit RSUD dr. Doris SylvanusGelombang Periode

I. IDENTITAS

Nama :

Pendidikan Terakhir:

Umur :

Agama :

Jenis Kelamin :

Tanggal Pemeriksaan :

Alamat :

Ruangan :

MRS :

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Nyeri kepala yang memberat sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:- Onset : Nyeri kepala dirasakan sejak 1 minggu SMRS dan memberat 1 hari SMRS

- Lokasi : Seluruh bagian kepala

- Kualitas :-

- Kuantitas : Nyeri kepala dirasakan berdenyut, pasien tidak merasakan nyeri kepala

berputar

- Kronologis : Nyeri kepala sejak 1 minggu SMRS dan memberat 1 hari SMRS. Nyeri

dirasakan berdenyut. Nyeri kepala dapat berkurang ketika pasien mengkonsumsi obat

dan memberat bila melakukan aktivitas.

- Faktor yang memperingan : Saat pasien mengkonsumsi obat

- Faktor yang memperberat : Nyeri dirasakan semakin memberat bila melakukan

aktivitas

- Keluhan lain : Pasien juga mengeluh pandangannya terasa gelap apabila nyeri kepala,

pasien merasa lemas pada tangan dan kaki kiri, mual, tanpa disertai dengan muntah,

rasa mual embuat nafsu makan pasien menjadi menurun. Pasien juga mengeluh sesak

nafas, sesak nafas tidak disertai bunyi mengi dan tidak dipengaruhi oleh udara dingin,

asap, debu, ataupun makanan tertentu. Sesak juga dipengaruhi oleh aktivitas, pasien

juga merasa dadanya berdebar-debar. Riwayat adanya darah tinggi diakui pasien

sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengaku hanya berobat ke dokter sebanyak 1 kali,

pasien berobat apabila timbul keluhan namun tidak rutin kontrol, pasien tidak ingat

nama obat dan jumlah obat yang diminum.

Riwayat Penyakit Terdahulu: Pasien mengaku tidak ada riwayat penyakit jantung atau paru,

pasien mengaku mempunyai riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang

lalu dan tidak rutin kontrol ke dokter, pasien mengaku memiliki

riwayat DM (+), Asma (-), Allergi obat (-).

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat hipertensi disangkal (+), riwayat DM disangkal (+)

Faktor resiko : Hipertensi lama

III. PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS : E4V5M6)

BB: 60 Kg; TB: 155 Cm; IMT: 24,9 Kg/m2 (Gizi baik)

Vital Sign

Tekanan Darah : 220/110 mmHg

Pernapasan : 28 Kali/ Menit

Nadi : 110 Kali/ Menit

Suhu : 36,6 °C

Kepala

- Bentuk : Normocephal- Rambut : hitam, tidak mudah rontok- Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, pupil isokor

kanan dan kiri, Refleks cahaya +/+- Telinga : Bentuk mormal, simetris, ottorae -/-- Hidung : Bentuk normal, septum ditengah, tidak deviasi- Mulut : Mulut simetris, tidak ada deviasi tonsil T1/T1

Leher

Kelenjar GB : Tidak membesar

Tiroid : Tidak membesar

JVP : Tidak meningkat ( 5 ± 2 cm H2O)

Thorax

Paru-paru

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, retraksi -/-, masaa -/-

Palpasi : Nyeri tekan -/-, fremitus vocal kiri sama dengan kanan

Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS VI kanan

Auskultasi : Bunyi pernafasan vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis terba di SIC V linea midclavicularis sinistra

Perkusi :

Batas kanan : Parasternalis dekstra

Batas kiri : SIC 5 MCLS

Batas atas : SIC 2 sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Perut

Inspeksi : Datar, supel, membesar, massa (-)

Auskultasi : BU (+) 17 x/m

Perkusi : suara timpani pada lapang abdomen

Palpasi : Nyeri tekan (-), Hati dan limfe sulit diraba, shifting dullness (-), undulasi (-)

Anggota Gerak

Tangan : Akral hangat (+), deformitas (-), dislokasi (-), CRT < 2 detik, edem (+)

Kaki : Akral hangat (+), deformitas (-), dislokasi (-), CRT < 2 detik, edem (+)

IV. MASALAH

- Tekanan darah tinggi- Sesak nafas- Berdebar-debar

V. DIAGNOSISSimptomatik : CephalgiaKlinis : HT emergencyKausal : Hipetensi

Dd :

VI. PLANNING- Foto thorax- Echo- Elektrolit

VII. TERAPI-Non Farmako : Dirawat di ICCUIstirahat baring

-Farmako :

VII. MONITORING- Tanda vital : TD, Nadi, RR, T- Edem : palpebra, abdomen,

ekstremitas

IX. EDUKASI- Mengikuti terapi- Rutin kontrol ke poli

X. PROGNOSIS- Ad vitam : Dubia- Ad Functional : Dubia ad Bonam- Ad sanactionam : Dubia

Palangka Raya, 30 Mei 2015Dokter Muda

(Ida Yosopa)FAA 111 0020