REFERAT

HEMORRAGE POST PARTUM

(HPP)

Oleh:

Kriswatin Ma’rifah

201310401011007

PEMBIMBINGdr.M.Agung Saptono, Sp.OG

SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUD GAMBIRAN

2013

1

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan setelah melahirkan adalah konsekuensi perdarahan berlebihan

dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genetalia dan struktur

disekitarnya, atau keduanya. Perdarahan post partum didefinisikan sebagai

hilangnya lebih dari 500 ml darah setelah kala 3 persalinan selesai. Hal ini setara

dengan pengeluaran darah 1000 ml pada Sectio caessarea, 1400 ml pada

histerektomi section caessarea elektif.

Dengan demikian, perdarahan post partum merupakan penjelasan suatu

kejadian dan bukan diagnosis. Di Inggris separuh kematian ibu hamil akibat

perdarahan disebabkan oleh proses post partum. Apabila terjadi perdarahan yang

berlebihan, harus dicari etiologi yang spesifik. Atonia uteri, retention plasenta

termasuk plasenta akreta dan variannya, serta laserasi traktus genetalia,

merupakan penyebab sebagian besar perdarahan post partum. pada tahun 1999,

kematian terkait dengan perdarahan post partum yaitu Ruptura uteri 125 %,

Atonia uteri sekitar 115%, Koagulopati sekitar 108 %, plasenta akreta, inkreta,

perkreta sekitar 44%, Retentio plasenta sebesar 32 % Perdarahan primer terjadi

dalam 24 jam pertama dan perdarahan sekunder sesudah itu.(Cunningham, 2005)

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Perdarahan post partum adalah hilangnya lebih dari 500 ml darah setelah

anak lahir atau setelah kala 3 persalinan selesai. Hal ini setara dengan pengeluaran

darah lebih dari 1000 ml pada Sectio caessarea, dan lebih dari 1400 ml pada

histerektomi sectio caessarea.

2.2 Klasifikasi

Klasifikasi perdarahan postpartum dibagi menjadi:

a. Perdarahan post partum primer / dini  (early postpartum hemarrhage)

Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah

atonia uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir.

Banyaknya terjadi pada 2 jam pertama

b. Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum hemorrhage)

Perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama.

2.3 Etiologi

Etiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi di atas,

adalah :

a. Etiologi perdarahan postpartum dini :

1. Atonia uteri

Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah :

Umur yang terlalu muda / tua

3

Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande

mutipara

Partus lama dan partus terlantar

Uterus terlalu regang dan besar misal pada gemelli,

hidromnion / janin besar

Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couveloair

pada solusio  plasenta

Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi

2. Laserasi  Jalan lahir

Robekan perineum, vagina serviks, forniks dan rahim.

Dapat menimbulkan perdarahan yang banyak apabila tidak segera

di reparasi.

3. Retensio Plasenta

Perlekatan abnormal → akreta, inkreta, perkreta

4. Hematoma

— Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang

mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum.

5. Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus,

sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka

6. Ruptura uteri

4

7. Inversio uteri

b. Etiologi perdarahan postpartum lambat :

1. Tertinggalnya sebagian plasenta

2. Subinvolusi di daerah insersi plasenta

3. Dari luka bekas seksio sesaria

2.4 Patofisiologi

1.Atonia uteri.

Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol

perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme

ini. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-

serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi

daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut

miometrium tersebut tidak berkontraksi.

Hal-hal yang dapat menyebabkan atonia uteri antara :

Disfungsi uterus : atonia uteri primer merupakan disfungsi intrinsik uterus.

Partus lama : Kelemahan akibat partus lama bukan hanya rahim yang

lemah, cenderung berkontraksi lemah setelah melahirkan, tetapi juga ibu

yang keletihan kurang bertahan terhadap kehilangan darah.

Pembesaran uterus berlebihan (hidramnion, hamil ganda, anak besar

dengan BB > 4000 gr).

5

Multiparitas : uterus yang lemah banyak melahirkan anak cenderung

bekerja tidak efisien dalam semua kala persalinan.

Mioma uteri : dapat menimbulkan perdarahan dengan mengganggu

kontraksi dan retraksi miometrium.

Anestesi yang dalam dan lama menyebabkan terjadinya relaksasi

miometrium yang berlebihan, kegagalan kontraksi dan retraksi

menyebabkan atonia uteri dan perdarahan postpartum.

Penatalaksanaan yang salah pada kala plasenta, mencoba mempercepat

kala III, dorongan dan pemijatan uterus mengganggu mekanisme fisiologis

pelepasan plasenta dan dapat menyebabkan pemisahan sebagian plasenta

yang mengakibatkan perdarahan.

2.Robekan jalan lahir.

Laserasi Perineum

Semua laserasi perineum, kecuali yang paling superfisial, disertai

oleh cedera bagian bawah vagina kecuali yang paling superfisial, disertai

6

oleh cedera bagian bawah vagina dengan derajat bervariasi. Robekan

semacam ini dapat cukup dalam untuk mencapai sfingter anus dan meluas

menembus dinding vagina dengan kedalaman bervariasi. Laserasi bilateral

kedalam vagina biasanya memiliki panjang yang tidak sama dan dipisahkan

oleh bagian mukosa vagina yang berbentuk lidah.Apabila otot dan fasia

vagina serta perineum di bawahnya tidak dijahit, pintu keluar vagina dapat

mengendur dan memudahkan terbentuknya rektokel dan sistokel.

Laserasi vagina

Laserasi terbatas yang mengenai sepertiga tengah atau atas vagina

tetapi tidak berkaitan dengan laserasi perineum atau serviks lebih jarang

dijumpai. Laserasi ini biasanya longitudinal dan sering terjadi akibat

cedera yang ditimbulkan oleh tindakan forceps atau vaccum, tetapi dapat

juga terjadi pada pelahiran spontan. Laserasi ini sering meluas ke dalam

menuju jaringan di bawahnya dan dapat menimbulkan perdarahan

bermakna yang biasanya dapat diatasi dengan penjahitan yang tepat.

Perdarahan pada keadaan uterus berkontraksi kuat merupakan bukti

adanya laserasi saluran genitalia, retensi sisa plasenta, atau keduanya.

Cedera levator ani

Cedera ini akibat peregangan berlebihan jalan lahir. Serat-serat otot

terpisah dan penurunan tonus serat-serat ini mungkin dapat mengganggu

fungsi diafragma panggul sehingga terjadi relaksasi panggul. Apabila

cederanya mengenai otot pubokoksigeus dapat juga terjadi inkontinensia

urin.

7

Cedera pada cerviks

Serviks dapat mengalami avulsi total atau parsial dari vagina

disertai kolporeksis di fornik anterior, posterior atau lateral. Cadera ini

kadang terjadi setelah rotasi forceps yang sulit atau pelahiran yang

dilakukan pada servik yang belum membuka penuh dengan daun forceps

terpasang pada cerviks. Robekan serviks dapat meluas ke segmen bawah

uterus dan arteri uterina serta cabang-cabang utamanya, bahkan ke

peritoneum, umumnya bermanifestasi perdarahan eksternal yang deras

atau pembentukan hematoma. Oleh karena itu robekan luas di rongga

vagina harus dieksplorasi secara hati-hati dengan menggunakan retraktor

vagina sudut tegak lurus yang dipegang oleh asisten, ementara operator

menjepit serviks dengan forceps cincin.

3..Retentio Placentae.

Perlekatan plasenta yang abnormal terjadi apabila pembentukan desidua

terganggu. Keadaan-keadaan terkait mencakup implantasi di segmen bawah

uterus; diatas jaringan parut sectio caessarea, insisi uterus yang lain atau setelah

kuretase uterus.

Kontraksi uterus yang tidak adekuat menyebabkan penundaan pelepasan

plasenta. Plasenta dapat melekat erat ke tempat implantasinya, dengan sedikit atau

tanpa desidua, sehingga tidak terdapat garis pemisah fisiologis melalui lapisan

spongiosa desidua, akibatnya satu atau lebih kotiledon melekat erat di desidua

basalis yang cacat atau bahkan ke miometrium . Apabila plasenta tertanam kuat

dengan cara ini maka disebut plasenta akreta. Sedangkan implantasi yang kuat

8

dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi

fisiologis (plasenta adhesiva).

Akibat tidak adanya desidua basalis dan kelainan perkembangan lapisan

fibrinoid (lapisan Nitabuch) secara parsial atau total, vilus plasenta melekat pada

miometrium (plasenta akreta), benar-benar menginvasi miometrium (plasenta

inkreta)atau menembus miometrium (plasenta perkreta). Plasenta inkarserata

adalah tertahannya plasenta di dalam cavum uteri, disebabkan oleh konstriksi

ostium uteri.

4.Sisa Placenta

Sewaktu suatu bagian dari plasenta satu atau lebih lobus tertinggal, maka

uterus tidak dapat berkontraksi secara alami.

5.Inversio uteri

Inversio total total uterus setelah janin lahir hampir selalu disebabkan oleh

tarikan kuat terhadap tali pusat yang melekat di fundus. Inversio uteri inkomplete

juga dapat terjadi. Yang ikut berperan pada inversio uteri adalah tali pusat yang

kuat dan tidak mudah terlepas dari plasenta ditambah dengan tekanan pada fundus

dan uterus yang lemas, termasuk segmen bawah uterus dan serviks.

2.5 Manifestasi Klinis

GEJALA dan TANDA PENYULIT DIAGNOSIS KERJA

Uterus tidak berkontraksi

dan lembek.

Perdarahan segara

setelah anak lahir

Syok

Bekuan darah pada

serviks atau posisi

terlentang akan

Atonia uteri

9

(Perdarahan

Pascapersalinan Primer

atau P3)

menghambat aliran darah

ke luar

Darah segar yang

mengalir segera setelah

bayi lahir (P3)

Uterus berkontraksi dan

keras

Plasenta lengkap

Pucat

Lemah

Menggigil

Robekan jalan lahir

Plasenta belum lahir

setelah 30 menit

Perdarahan segera (P3)

Uterus berkontraksi dan

keras

Tali pusat putus akibat

traksi berlebihan

Inversio uteri akibat

tarikan

Perdarahan lanjutan

Retensio plasenta

Plasenta atau sebagian

selaput (mengandung

pembuluh darah) tidak

lengkap

Perdarahan segera (P3)

Uterus berkontraksi tetapi

tinggi fundus tidak

berkurang

Tertinggalnya

sebagian plasenta

Uterus tidak teraba

Lumen vagina terisi

massa

Tampak tali pusat (bila

Neurogenik syok

Pucat dan limbung

Inversio uteri

10

plasenta belum lahir)

2.6 Diagnosis

1. Anamnesa :

☺Keluhan utama

☺ Jumlah darah,Berapa banyak tampon?

☺ Warna darah? kapan ?

☺ Nyeri perut ? mulai kapan? Dimana nyeri perutnya?

☺ Derajat nyeri perut

☺ Jumlah paritas ?

☺ Post partum jam/hari/minggu ke ?

☺ Riwayat persalinan terakhir?

☺ Riwayat persalinan terdahulu?

☺ Riwayat Penyakit dahulu

☺ Riwayat Penyakit Keluarga

2.Pemeriksaan fisik

Yang dapat dilakukan adalah inspeksi abdomen, palpasi abdomen, inpeksi

genetalia eksterna, palpasi genetalia eksterna, inspekulo, eksplorasi, pemeriksaan

dalam, Pemeriksaan bimanual

3.Pemeriksaan Penunjang (USG)

2.7 Penatalaksanaan

11

Tindakan pada perdarahan post partum mempunyai dua tujuan, yaitu

mengganti darah yang hilang dan menghentikan perdarahan. Pada umumnya

kedua tindakan dilakukan bersama-sama, tetapi apabila keadaan tidak

mengijinkan maka penggantian darah yang hilang diutamakan.

1. Pengelolaan umum

Selalu siapkan tindakan gawat darurat

Tata laksana persalinan kala III secara aktif

Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu bila dimungkinkan

Lakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi kesadaran nadi,

tekanan darah, pernafasan dan suhu

Jika terdapat syok lakukan segera penanganan

Periksa kandung kemih, bila penuh kosongkan

Cari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan untuk menentukan

penyebab perdarahan

Jenis uterotonika dan cara pemberiannya

JENIS DAN CARA

OKSITOSIN ERGOMETRIN MISOPROSTOL

Dosis dan cara pemberian

IV : 20 IU dalam 1 l larutan garam fisio logis dengan tetesan cepat IM : 10 IU

IM atau IV (lambat) : 0.2 mg

Oral atau rektal 400 μg dapat diulang sampai 1200 μg

Dosis lanjutan IV : 20 IU dalam 1 l larutan garam fisio-logis dengan 40 tetes / menit

Ulangi 0.2 mg IM setelah 15 menit

400 μg 2-4 jam setelah dosis awal

Dosis maksimal per hari

Tidak lebih dari 3 l larutan dengan Oksi-

Total 1 mg atau 5 dosis

Total 1200 μg atau 3 dosis

12

tosin Kontra Indikasi Pemberian IV

secara cepat atau bolus

Preeklampsia, vitium cordis, hipertensi

Nyeri kontraksi Asma

2.Pengelolaan Khusus

a. Perdarahan Post Partum Dini

ATONIA UTERI

♥ Kenali dan tegakkan diagnosis kerja Atonia uteri

♥ Pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan kompresi bimanual

♥ Pastikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi jalan lahir

♥ Berikan transfusi Whoole Blood jika Hb < 8 g/dl

♥ Lakukan uji beku darahuntuk konfirmasi sistem pembekuan darah

♥ Bila semua tindakan diatas telah dilakukan tetapi masih terjadi perdarahan

lakukan tindakan spesifik sebagai berikut:

Pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar

☻Kompresi bimanual eksternal

Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling

mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau

aliran darah yang keluar. Bila perdarahan berkurang, kompresi diteruskan,

pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas

kesehatan rujukan. Bila belum berhasil, coba dengan kompresi bimanual

internal.

13

Gambar Kompresi eksternal

☻ Kompresi bimanual internal

Uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju

tangan dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam miometrium

( sebagai pengganti mekanisme kontraksi). Perhatikan perdarahan yang

terjadi. Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berkurangatau berhenti,

tunggu hinggauterus berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi ,

coba kompresi aorta abdominalis.

Gambar Kompresi bimanual interna

☻ Pada rumah sakit rujukan

• Ligasi arteri uterina dan ovarika,

14

• Histerektomi.

Gambar Ligasi arteri uterina

Langkah-Langkah Rinci Penatalaksanaan Atonia Uteri Pasca Persalinan

1. Lakukan massage pundus uteri segera setelah plasenta dilahirkan :

massage merangsang kontraksi uterus. Sambil melakukan massage

sekaligus dapat dilakukan penilaian kontraksi uterus.

2. Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah : selaput

ketuban atau gumpalan darah dalam kavum uteri akan dapat menghalangi

kontraksi uterus secara baik.

3. Mulai melakukan kompresi bimanual interna. Jika uterus berkontraksi

keluarkan tangan setelah 1-2 menit. Jika uterus tetap tidak berkontraksi

teruskan kompresi bimanual interna hingga 5 menit : sebagian besar

atonia uteri akan teratasi dengan tindakan ini. Jika kompresi bimannual

tidak berhasil setelah 5 menit, dilakukan tindakan lain

4. Minta keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna : Bila

penolong hanya seorang diri, keluarga dapat meneruskan proses kompresi

bimanual secara eksternal selama anda melakukan langkah-langkah

selanjutnya.

15

5. Berikan metal ergometrin 0,2 mg intra muskuler / intravena :

metilergometrin yang diberikan secara intramuskuler akan mulai bekerja

dalam 5-7 menit dan akan menyebabkan kontraksi uterus. Pemberian

intravena bila sudah terpasang infuse sebelumnya.

6. Berikan infuse cairan larutan ringer laktat dan oksitoksin 20 IU/500 ml :

anda telah memberikan oksitoksin pada waktu penatalaksanaan aktif kala

tiga dan metil ergometrin intramuskuler. Oksitoksin intravena akan

bekerja segera untuk menyebabkan uterus berkontraksi. Ringer laktat

akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama atoni. Jika

uterus wanita belum berkontraksi selama 6 langkah pertama, sangat

mungkin bahwa ia mengalami perdarahan postpartum dan memerlukan

penggantian darah yang hilang secara cepat.

7. Mulai lagi kompresi bimanual interna atau pasang tampon uterovagina :

jika atonia uteri tidak teratasi setelah 7 langkah pertama, mungkin ibu

mengalami masalah serius lainnya. Tampon utero vagina dapat dilakukan

bila penolong telah terlatih. Segera siapkan proses pembedahan..

8. Teruskan cairan intravena hingga ruang operasi siap.

9. Lakukan laparotomi : pertimbangkan antara tindakan mempertahankan

uterus dengan ligasi arteri uterine/hipogastrika atau histerektomi. :

pertimbangan antaralain paritas, kondisi ibu, jumlah perdarahan.

16

ROBEKAN JALAN LAHIR

Ruptura perineum dan robekan dinding vagina

Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber

perdarahan.

Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik.

17

Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang

yang dapat diserap.

Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal terhadap

operator.

Robekan serviks

Robekan serviks sering terjadi pada sisi lateral karena serviks yang terjulut,

akan mengalami robekan pada posisi spina isiadika tertekan oleh kepala bayi.

Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan

banyak maka segera. lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan dari porsio.

Jepitkan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek sehingga perdarahan

dapa tsegera dihentikan. Jika setelah eksplorasi lanjutan tidak dijumpai

robekan lain, lakukan penjahitan. Jahitan dimulai dari ujung atas robekan

kemudian ke arah luar sehingga. semua. robekan dapat dijahit.

Setelah tindakan, periksa tanda. vital pasien, kontraksi uterus, tinggi fundus

uteri dan perdarahan pasca-tindakan.

Beri antibiotika. profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi.

Bila. terjadi defisit cairan, lakukan restorasi dan bila. kadar Hb di bawah 8 g

%, berikan transfusi darah.

RETENTIO PLACENTAE

Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta, disebabkan oleh

gangguan kontraksi uterus.

Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau

melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir.

18

Tindakan operatif dalam kala III untuk mengatasi patologi tersebut adalah

1. Tindakan untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.

a. Perasat Crede’

Syarat: Uterus berkontraksi baik dan vesika urinaria kosong.

Caranya: - Fundus uterus dipegang oleh tangan kanan sedemikian rupa,

sehingga ibu jari terletak pada permukaan depan uterus sedangkan jari lainnya

pada fundus dan permukaan belakang. Bila ibu gemuk hal ini tidak dapat

dilakukan dan sebaiknya langsung dikeluarkan secara manual. Setelah uterus

dengan rangsangan tangan berkontraksi baik, maka uterus ditekan ke arah

jalan lahir. Gerakan jari-jari seperti memeras jeruk. Parasat Crede’ tidak boleh

dilakukan pada uterus yang tidak berkontraksi karena dapat menimbulkan

inversio uteri.

b. Manual plasenta

Sebaiknya pelepasan plasenta secara manual dilakukan dalam narkosis, karena

relaksasi otot memudahkan pelaksanaanya. Dipasang infus garam fisiologis

sebelum tindakan dilakukan. Setelah disinfeksi tangan dan vulva, termasuk

daerah sekitarnya, maka labia dibeberkan dengan tangan kiri sedangkan

tangan kanan dimasukkan secara obstetrik ke dalam vagina.

Tangan kiri sekarang menahan fundus untuk mencegah kolpaporeksis,

tangan kanan dengan gerakan memutar – mutar menuju ke ostium uteri dan

terus ke lokasi plasenta; tangan dalam ini menyusuri tali pusat agar tidak

terjadi false route.

19

Supaya tali pusat mudah teraba, dapat diregangkan oleh asisten. Setelah

tangan dalam sampai ke plasenta maka tangan tersebut pergi ke pinggir

plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah lepas untuk menentukan

bidang pelepasan yang tepat. Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking

plasenta dilepaskan pada bidang antara bagian plasenta yang sudah terlepas

dan dinding rahim dengan gerakan yang sjajar dengan dinding rahim. Setelah

seluruh plasenta terlepas, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan ditarik

keluar. Walaupun orang takut bahwa pelepasan plasenta meningkatkan

insidensi infeksi tidak boleh dilupakan bahwa parasat ini justru bermaksud

menghemat darah dan dengan demikian menurunkan kejadian infeksi. Karena

itu jangan terlalu lama menangguhkan kejadian melahirkan plasenta, paling

lama 30 menit setelah bayi lahir.

Kesulitan yang mungkin dijumpai waktu pelepasan plasenta secara manual

ialah adanya lingkaran konstriksi, yang hanya dapat dilalui dengan dilatasi

oleh tangan dalam secara perlahan-lahan dan dalam narkosis yang dalam.

Lokasi plasenta dalam dinding depan rahim juga sedikit lebih sukar dilepaskan

daripada lokasi pada dinding belakang. Ada kalanya plasenta tidak dapat

dilepaskan ecara manual seperti halnya pada plasenta akreta.

Plasenta akreta ditanggulangi dengan histerektomi. Setelah pelepasan

plasenta secara manual sebaiknya pasien diberi antibiotika apalagi kalau

kehilangan banyak darah.

20

Gambar Manual plasenta

SISA PLACENTA

Penemuan secara, dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan

kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan

perdarahan pasca-persalinan lanjut, sebagian besar pasien-pasien akan kembali

lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah 6-10 hari pulang ke

rumah dan sub-involusi uterus.

Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis.

Antibiotika yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan

dengan 3 x Ig oral, dikombinasi dengan metronidazol 1g supositoria

dilanjutkan 3 x 500 mg oral.

Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) atau manual plasenta dan

mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui

21

oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan AVM atau Dilatasi dan

Kuretase

Bila kadar Hb < 8 g% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb > 8 g%, berikan

sulfasferosus 600 mg1hari selama 10 hari. ( Saiffuddin, A B., 2001)

HEMATOMA

Hematoma sering menyebabkan kehilangan darah dalam jumlah yang cukup

besar. Perawatan hematoma postpartum meliputi insisi, eksplorasi, mengikat

sumber perdarahan dan tamponade/drainase.

INVERSIO UTERI

Uterus dikatakan mengalami inversi jika bagian dalam menjadi di luar saat

melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya dilakukan segera. Dengan berjalannya

waktu , lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan

uterus akan terisi darah.

Reposisi uterus :

♠ Asisten , termasuk ahli anestesiologi segera dipanggil

♠ Uterus yang baru mengalami inversi dengan plasenta yang sudah terlepas

mungkin dengan mudah dapat dikembalikan dengan cara mendorong fundus

dengan telapak tangan dan jari tangan mengarah ke sumbu panjang vagina.

♠ Sebaiknya dipasang 2 sistem infus intravena dan pasien diberi larutan RL

serta darah untuk mengatasi hipovolemia.

♠ Apabila masih melekat, plasenta jangan dilepas sampai sistem infus

terpasang, cairan dialirkan dan anestesia sebaiknya halotan atau enfluran

telah diberikan . Obat tokolitik, misalnya Magnesium Sulfat, ritodrin,

22

terbutalin, dilaporkan telah berhasil digunakan untuk relaksaasi uterus dan

reposisi. Sementara itu , uterus yang mengalami inversio, apabila prolapsnya

melebihi vagina, dimasukkan kedalam vagina.

♠ Setelah plasenta dikeluarkan, telapak tangan diletakkan di bagian tengah

fundus dengan jari terekstensi untuk mengidentifikasi tepi-tepi serviks.

Kemudian dilakukan tekanan dengan tangan sehingga fundus terdorong

keatas melalui serviks.

♠ Segera setelah uterus dikembalikan ke posisi normalnya, obat yang

digunakan untuk relaksasi dihentikan dan secara bersamaan pasien diberi

oksitosin agar uterus berkontraksi sementara operator mempertahankan

fundus dalam posisi normal.

Gambar Reposisi uterus

Jika perdarahan berlanjut , lakukan uji pembekuan darah dengan

menggunakan uji darah sederhana. Kegagalan terbentuknya bekuan darah

setelah 7 menit atau terbentuknya bekuan darah yang lunak yang mudah

hancur menunjukkan adanya kemungkinan koagulopati

Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal setelah mereposisi uterus :

23

ampisilin 2 g I.V ditambah metronidazole 500mg I.V

atau sefazolin 1 g I.V. ditambah metronidazole 500 mg I.V

Jika terdapat tanda-tanda infeksi ( demam, sekret vagina yang berbau),

berikan antibiotika untuk metritis

Jika dicurigai terjadi nekrosis , lakukan histerektomi vaginal. Hal ini

membutuhkan rujukan ke pusat pelayanan tertier.

b.Perdarahan Post Partum Lambat

Perdarahan postpartum lambat dapat dibagi mernjadi tiga kategori, yaitu:

Perdarahan sedikit

Tirah baring dirumah dibantu pemberian obat-obat oral golongan

uterotonika. Bila divurigai ada infeksi dapat diberi antibiotika.

Perdarahan sedang

Diberikan oksitosin IV (20 unit dalam 500cc RL), bila dengan

pengobatan ini perdarahan dapat dihentikan dan tidak didapatkan bukti

adanya sisa plasenta yang tertinggal, tidak perlu dilakukan kurety. Apabila

didapatkan gejala-gejala infeksi, dapat diberi antibiotika parenteral.

Perdarahan banyak

Pertama-tama dipasang cairan intravena dan diberi tranfusi darah.

Dianjurkan untuk melakukan kuret apabila perdarahan masih berlangsung

terus setelah pemberian oksitosin atau bila terdapat bukti adanya sisa

plasenta yang tertinggal. Bila dengan cara tersebut perdarahan masih

berlangsung terus, dilakukan laparotomi untuk melakukan histerektomi

ataupun ligasi arteria hipogastrika.

24

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham gary F, Grant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom

KD. Hemorrage Post Partum. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York:

McGraw-Hills, 2005.

Febrianto H.N. Perdarahan Pasca Persalinan. Fakultas Kedokteran. Universitas

Sriwijaya. 2007.

Sastrawinata,Sulaiman Prof., Obstetri Patologi, Bandung : Bagian Obstetri

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, 2005.

Sarwono , Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal, Jakarta

: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2007.

Wiknjosastro, Hanifa dkk. Ilmu Kebidanan, Edisi 3, Cet. 9, Jakarta : Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2007.

Wiknjosastro, Hanifa dkk. Ilmu Bedah Kebidanan, Edisi Pertama Cetakan

Keenam, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005.

25