Laporan Kasus

Ischialgia ec Hernia Nukleus Pulposus Lumbosakral

Pembimbing :

dr. Sholihul M, Sp.S Msi. Med

Disusun oleh :

Andisty Swandhani Kandipada Ate

(11-2011-019)

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jakarta, Juni 2013

Lembar Pengesahan

Case dengan Judul :

Ischialgia ec Hernia Nukleus Pulposus Lumbosakral

disusun oleh

Andisty Swandhani Kandipada Ate (11-2011-019)

telah diterima dan disetujui oleh pembimbing

sebagai syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf di RSPAD GATOT SOEBROTO

periode 27 Mei 28 Juni 2013Disetujui & disahkan di

Jakarta, 17 Juni 2013 oleh pembimbing :

dr. Sholihul M, Sp.S Msi. Med

Bab I

Pendahuluan

1.1 Latar BelakangNyeri punggung bawah adalah gejala yang paling sering timbul di masyarakat kita. Hampir setiap orang pernah mengalami episode nyeri punggung bawah di sepanjang hidupnya. Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangsung lama sampai sedang dan sebentar. Ini akan membaik dalam beberapa minggu bagi kebanyakan orang.Anamnesa dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting untuk bisa mengetahui penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah ini seperti, riwayat trauma, demam, riwayat kanker, penggunaan steroid yang lama, dan lain-lain.Salah satu penyebab timbulnya keluhan nyeri punggung bawah adalah Hernia Nukleus Pulposus (HNP). Nyeri punggung bawah pada HNP dapat berupa nyeri tumpul maupun tajam, selain memberikan keluhan klinis berupa nyeri punggung bawah, HNP juga dapat bermanifestasi menjadi keluhan kram otot, kelemahan kaki, hilangnya fungsi kaki, hilangnya control bladder dan bowel, dan yang paling khas adalah adanya sciatica.HNP perlu mendapatkan perhatian khusus karena keluhan yang ada pada penyakit ini dapat mengganggu aktivitas keseharian dari penderita dan pada beberapa kasus HNP dengan keluhan berat terkadang memerlukan tindakan operasi yaitu laminotomy dan discectomy.Bab II

Tinjauan Pustaka2.1 DefinisiNyeri pinggang bawah adalah gejala nyeri pinggang berkaitan dengan banyak kelainan klinis dan kebanyakan disebabkan berdasarkan gangguan mekanik seperti deformitas anatomik dari struktur ( hernia nucleus pulposus ).

Nyeri Pinggang Bawah KronisNyeri pinggang dikatakan kronis bila lamanya lebih dari 12 minggu. Dapat disebabkan oleh gangguan mekanis maupun non mekanis, dimana lamanya sakit bisa berbulan bulan hingga bertahun bertahun. Masing masing kelainan seperti stenosis spinal dapat didiagnosa dari riwayat, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Karakteristik yang berkaitan dengan penyakit ini dapat kita lihat pada tabel :

Tabel 1. Kelainan Mekanik Berkaitan Dengan LBP KronisHernia Nukleus PulposusOsteoarthritisSpinal Stenosis

Umur25 - 55 tahun>50 tahun>60 tahun

Pola nyeri

LokasiPinggangPinggangTungkai

OnsetAkutAkutBuruk

BerdiriMenurunMeningkatMeningkat

DudukMeningkatMenurunMenurun

MembungkukMeningkatMenurunMenurun

Straight leg raising+-+ dengan tekanan

X- ray-++

CTHernia diskusArtritis sendiPenyempitan kanal

MR scanHernia diskusPenyempitan kanal

HNP yang sering disebut pula sebagai slipped disc adalah terjebol atau menonjolnya nukleus pulposus dari tempatnya semula melalui bagian terlemah dari discus.

2.2 Faktor Risiko dan Patofisiologi HNP Banyak faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya HNP:

1. Lifestyle seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga, dan juga inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus.

2. Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih kering yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus.

3. Postur tubuh yang tidak proposional yang dikombinasi dengan mekanisme gerak tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari lumbar spine.

4. faktor indeks massa tubuh yang meliputi berat badan, tinggi badan,

5. trauma.HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan. Empat langkah terjadinya HNP adalah:

1) degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan discus menjadi lemah.

2) Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan dengan adanya penonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut dengan bulge atau protrusion.

3) Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus.

4) Sequestration atau Sequestered Disc: nucleus pulposus keluar dari annulus fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu pada spinal canal.Lokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis yang berbeda tergantung dari arah ekstrusi dari nucleus pulposus:

1) Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya munculnya gejala yang berat kecuali nyeri.

2) Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan penekanan medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN.

3) Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia radikuler.

4) Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral dan disebut dengan nodus Schmorl.

2.3 Manifestasi KlinisSimptom dari herniasi diskus lumbalis antara lain:

nyeri punggung bawah yang berat

nyeri yang menyebar ke bokong dan ektremitas inferior

nyeri bertambah berat dengan batuk, tertawa ataupun straining.

numbness pada ektremitas inferior

Kelemahan otot yang selanjutnya dapat menjadi atrofi

Spasme otot

2.4 Diagnosis2.4.1 Anamnesis Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?

Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? apa pekerjaan sehari-hari? adakah suatu trauma?

Dimana letak nyeri? sebaiknya penderita sendiri yang disuruh menunjukkan dimana letak nyerinya. Ada tidak penjalaran?

Bagaimana sifat nyeri? apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan tertentu

Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?

Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa?

Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam. Ada tidak gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido?

2.4.2 Pemeriksaan fisik1. Inspeksi Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk

Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak jalur spasme otot para vertebral? deformitas? kiphosis? gibus?

2. Palpasi Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebral)2.4.3 Pemeriksaan NeurologikTujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.

1. Pemeriksaan sensorikBila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui.

2. Pemeriksaan motorikDengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya.

3. Pemeriksaan reflekReflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang

4. Tes-tesa. Tes lasegue (straight leg raising)Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.b. Crossed lasegueBila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada lesi pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.

c. Tes kernigSama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa 900 dicoba untuk meluruskan sendi lutut.

d. Patrick sign (FABERE sign)FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.

2.4.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium dapat meliputi pemeriksaan darah dan juga pemeriksaan cairan otak. Pemeriksaan ini dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa sekaligus menyingkirkan diagnosa banding.

b. Pemeriksaan Radiologi Foto Lumbosacral. Foto ini dapat digunakan untuk menemukan kelainan pada daerah lumbal, antara lain hilangnya dics space.

Spine MRI maupun spine CT dapat memperlihatkan adanya kompresi pada spinal canal oleh herniasi dari diskus.

Myelogram digunakan untuk mengetahui ukuran maupun lokasi dari herniasi diskus.c. Pemeriksaan Elektromyografi untuk mengetahui adanya iritasi radikulopati.2.5 PenatalaksanaanPenanganan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah penatalaksanaan diantaranya adalah:

1. Perawatan non-farmakologis.

Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks, lutut agak ditekuk dan di bawah pinggang untuk HNP lumbalis selama 2-3 minggu tergantung keparahannya.2. Perawatan farmakologi

Pemberian obat analgesik

Obat-obatan NSAID

Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant)

Penenang minor atau major bila diperlukan.3. Pembedahan

Discectomy. Membuang sebagian aataupun keseluruhan intervertebral dics.

Laminotomy. Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi tekanan pada saraf.

Laminectomy. Membuang keseluruhan lamina.4. Perubahan gaya hidup Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomic.

Menurunkan berat badan

5. Rehabilitasi Aplikasi pemanasan di area yang nyeri.

Traksi tidak banyak membantu kecuali pasien menjadi lebih patuh di tempat tidur.

TENS, electrical stimulation.

Bila nyeri sudah berkurang dapat dilakukan latihan secara bertahap.

Pada mobilisasi diperlukan korset lumbal dan servikal

Berenang baik untuk pasca-HNP lumbalis namun tidak baik untuk HNP servikal.

2.6 PrognosisKebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya kepada aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi. Dan bila berlanjut dengan adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladder maka perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah.

2.7 PencegahanBekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang aman. Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang pada beberapa orang.

Bab 3Status Pasien Neurologi

3.1 Identitas Pasien

Nama / Umur

: Tn.A.R / 27 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: TNI-AD

Agama

: Islam

Status Pernikahan: Menikah

Suku Bangsa

: Jawa

Tanggal masuk : 31 Mei 2013

Dirawat ke

: 1

Tgl pemeriksaan: 10 Juni 2013

3.2 Anamnesis

Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan istri pasien pada tanggal 8 Juni 2013 pukul 08.00 WIB di unit perawatan umum lantai 6.3.2.1 Keluhan Utama

Sakit pada punggung kiri bawah menjalar sampai kaki kiri sejak tiga minggu SMRS.

3.2.2 Keluhan Tambahan

Tidak ada.

3.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sakit pada daerah punggung bawah kiri menjalar sampai kaki kiri. Keluhan ini sudah dirasakan sejak kurang lebih 8 bulan SMRS. Sifat sakitnya seperti ditusuk-tusuk pada daerah punggung bawah kiri dan menjalar ke paha kiri bagian belakang, tungkai bawah kiri hingga punggung kaki kiri. Pasien juga mengeluh ada rasa kesemutan dan rasa seperti kesetrum pada daerah tersebut. Keluhan ini dirasakan tidak tiap hari oleh pasien dan dirasakan apabila pasien melakukan aktivitas seperti berdiri terlalu lama, berlari, dan membawa barang yang berat. Keluhan ini hilang ketika pasien dalam posisi berbaring. Namun keluhan ini tidak mengganggu aktivitas pasien.

5 bulan SMRS, keluhan ini semakin sering dirasakan oleh pasien terutama pada saat pasien melakukan aktivitas fisik seperti berlari, berdiri terlalu lama, membungkuk, jongkok, dan membawa barang berat dengan frekuensi setiap hari. Sakit dirasakan dari punggung bawah kiri bawah menjalar sampai kaki kiri. Sifat sakitnya seperti ditusuk-tusuk dan kadang pasien merasakan seperti rasa kesetrum, dan kesemutan pada punggung bawah kiri dan menjalar ke paha kiri bagian belakang, tungkai bawah kiri hingga punggung kaki kiri. Pasien juga mengeluh sakitnya akan bertambah berat ketika pasien sedang batuk , bersin, dan mengejan dan berkurang pada saat pasien sedang berbaring. Akhirnya pasien melakukan pemeriksaan MRI dan menurut keterangan pasien hasilnya adalah herniasi di lumbal 4-5. Akhirnya pasien melakukan terapi panas (fisioterapi) sebanyak lima kali. Keadaan pasien membaik setelah dilakukan pengobatan.

Tiga minggu SMRS pasien merasakan sakitnya semakin bertambah hebat setelah pasien melakukan aktivitas lari . Pasien menjadi sulit untuk berjalan pada kaki kiri karena sakit dan pasien tidak dapat tidur terlentang sehingga pasien berbaring dengan posisi miring ke kanan. Namun dengan berbaring posisi miring ke kanan pasien merasakan sakitnya berkurang. Gerakan kaki kiri pasien menjadi terbatas dan pasien sulit untuk menekuk kaki kiri dikarenakan sakit. Pasien juga mengeluh tidak dapat membungkuk dan jongkok karena sakit yang dirasakan semakin hebat. Pasien merasakan sakitnya bertambah hebat ketika pasien sedang batuk dan mengejan. Pasien mengeluh rasa sakitnya seperti ditusuk-tusuk dan kesetrum. Rasa baal dirasakan terutama pada daerah atas mata kaki kiri bagian luar. Pada daerah tersebut pasien mengeluh tidak dapat merasakan sensasi nyeri. Demam tidak dirasakan. Pasien sudah berobat ke rumah sakit di Cirebon namun keadaan tidak membaik sehingga pasien dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto. Pasien merupakan seorang anggota TNI AD yang bekerja di bagian Pleton Tangkas dan merupakan seorang atlet yang biasanya dikirim untuk mengikuti kejuaraan olahraga. Kegiatan yang dilakukan biasanya lari jauh dengan membawa beban (ransel).

Pasien menyangkal adanya demam. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien menyangkal memiliki riwayat batuk lama, riwayat trauma / jatuh, riwayat keganasan, dan riwayat batu ginjal.

3.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat batuk lama disangkal oleh pasien. Hipertensi

: Disangkal

Diabetes Melitus

: Disangkal

Sakit jantung

: Disangkal

Trauma kepala

: Disangkal

Sakit kepala sebelumnya: Disangkal

Kegemukan

: Disangkal

3.4 Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada riwayat penyakit keluarga

3.5 Riwayat Kelahiran / Pertumbuhan / PerkembanganTidak ada kelainan

3.6 Pemeriksaan Fisik 3.6.1 Status Internus Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Gizi

: Baik Tanda vital

TD kanan

: 120/80 mmHg

TD kiri

: 110/70 mmHg

Nadi kanan: 80x/menit

Nadi kiri

: 80x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,2C

Limfonodi

: Tidak ada pembesaran limfonodi

Jantung

: BJ I-II reguler, gallop(-), murmur (-)

Paru

: Suara dasar vesikuler, rhonki-/-, whezzing -/-

Hepar

: Tidak teraba membesar

Lien

: Tidak teraba membesar

Ekstremitas: Akral hangat,edema(-)

3.6.2 Status Psikiatri Tingkah laku: Wajar

Perasaan hati: Tenang

Orientasi

: Baik

Jalan pikiran: Normal

Daya ingat

: Baik

3.6.3 Status Neurologis Kesadaran

: Compos Mentis / E4M6V5 GCS = 15

Sikap tubuh: Berbaring

Cara berjalan: Tidak dapat berjalan Gerakan abnormal: Tidak ada

Kepala

Bentuk

: Normocephali Simetris

: Simetris

Pulsasi

: Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra

Nyeri tekan: Tidak ada

Leher

Sikap

:Normal

Gerakan

:Bebas ke segala arah

Vertebra

:Dalam batas normal

Nyeri tekan:Tidak ada

Gejala Rangsang Meningeal

Kanan

Kiri Kaku kuduk:

(-)

Laseque

:(-)

(+)

Kerniq

:(-)

(+)

Brudzinsky I:(-)

(-)

Brudzinsky II:(-)

(-)

Saraf Kranialis

N.I ( Olfaktorius)

Daya penghidu:Normosmia

Normosmia

N II (Opticus)

Ketajaman penglihatan:Baik

Baik

Pengenalan warna :Baik

Baik

Lapang pandang :Baik Funduscopy :Tidak dilakukan

N III, IV, VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens)

Ptosis

:(-)

(-)

Strabismus

:(-)

(-)

Nistagmus

:(-)

(-)

Exophtalmus:(-)

(-)

Enophtalmus:(-)

(-)

Gerakan bola mata:

Lateral

:(+)

(+)

Medial

:(+)

(+)

Atas lateral:(+)

(+)

Atas medial

(+)

(+)

Bawah lateral :(+)

(+)

Bawah medial:(+)

(+)

Atas

:(+)

(+)

Bawah

:(+)

(+) Pupil

Ukuran pupil:3 mm

3mm

Bentuk pupil:bulat

bulat

Isokor/anisokor:

isokor

Posisi

:sentral

sentral

Rf cahaya langsung:

(+)

(+)

Rf cahaya tdk langsung:(+)

(+)

Rf akomodasi/konvergensi: (+)

(+)

N V (Trigeminus)

Menggigit

:

(+)

Membuka mulut

:

Simetris

Sensibilitas Atas

:(+)

(+)

Tengah

:(+)

(+)

Bawah

:(+)

(+)

Rf masester

:tak dilakukan Rf zigomatikus

:tak dilakukan Rf cornea

:tak dilakukan Rf bersin

:Dalam batas normal

N VII (Facialis)

Pasif

Kerutan kulit dahi

: simetris kanan dan kiri

Kedipan mata

: simetris kanan dan kiri

Lipatan nasolabial

: simetris kanan dan kiri Sudut mulut

: simetris kanan dan kiriAktif

Mengerutkan dahi

: simetris kanan dan kiri

Mengerutkan alis

: simetris kanan dan kiri

Menutup mata

: simetris kanan dan kiri

Meringis

: simetris kanan dan kiri Menggembungkan pipi: simetris kanan dan kiri Gerakan bersiul

: dapat melakukan Daya pengecapan lidah 2/3 depan : baik Hiperlakrimasi

: tidak ada

Lidah kering

: tidak ada

N. VIII ( Vestibular koklearis )

Mendengarkan suara gesekan jari tangan : (+)

(+)

Mendengar detik arloji

: (+)

(+)

Tes Schawabach

: normal Tes Rinne

: positif Tes Weber

: tidak ada lateralisasiN. IX ( Glossopharyngeus )

Arcus pharynk

: simetris

Posisi uvula

: di tengah

Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : baik Refleks muntah

: tidak dilakukan

N.X ( Vagus )

Denyut nadi

: teraba,reguler

Arcus faring

: simetris

Bersuara

: normal

Menelan

: tidak ada gangguan menelanN. XI ( Accesorius )

Memalingkan kepala : normal

Sikap bahu

: simetris

Mengangkat bahu

: dapat dilakukan

N.XII ( Hipoglossus )

Menjulurkan lidah

: tidak ada deviasi Kekuatan lidah

: dalam batas normal Atrofi lidah

: tidak ada

Artikulasi

: jelas Tremor lidah

: tidak ada

Motorik BebasBebas

BebasTerbatas

Gerakan:

55555555

55555555

Kekuatan:

NormotonusNormotonus

NormotonusNormotonus

Tonus

:

Trofi

:Eutrofi

Refleks Fisiologis

Refleks Tendon :

Kanan

Kiri

Refleks Biseps

: (+)

(+)

Refleks Triseps

: (+)

(+)

Refleks Patella

:(+)

(+)

Refleks Archilles

:(+)

(+)

Refleks Periosteum

: positif

Refleks Permukaan :

Dinding perut

: baik Cremaster

: baik Spinchter Anii

: tidak dilakukan

Refleks Patologis :

kanan

kiri

Hoffmann Tromner

: (-)

(-)

Babinzki

: (-)

(-)

Chaddock

:(-)

(-)

Oppenheim

:(-)

(-)

Gordon

:(-)

(-)

Schaefer

:(-)

(-)

Rosolimo

:(-)

(-)

Mendel Bechterew

:(-)

(-)

Klonus patella

: (-)

(-) Klonus achilles

: (-)

(-)SensibilitasEksteroseptif :

Nyeri

: Tidak dapat merasakan nyeri di atas maleolus laterosinistra 5 cm. Suhu

: Tidak dilakukan Taktil

: tidak dilakukanPropioseptif :

Vibrasi: baik Posisi

: baik Tekan dalam: Nyeri pada daerah paha kiri belakang sampai punggung kaki kiriTes Koordinasi dan Keseimbangan Tes romberg

: Tidak dilakukan Tes Tandem

: Tidak dilakukan Tes Fukuda

: Tidak dilakukan Disdiadokenesis

: Tidak dilakukan

Rebound phenomen

: Tidak dilakukan

Dismetri

: Tidak dilakukan

Tes telunjuk hidung

: Dalam batas normal Tes telunjuk telunjuk: Dalam batas normal Tes tumit lutut

: Tidak dilakukan

Fungsi OtonomMiksi

Inkotinensia

: Tidak ada Retensi

: Tidak ada

Anuria

: Tidak ada

Defekasi

Inkotinensi

: Tidak ada Retensi

: Tidak ada

Fungsi Luhur Fungsi bahasa

: Baik

Fungsi orientasi

: Baik

Fungsi memori

: Baik

Fungsi emosi

: Baik

Fungsi kognisi

: Baik

Pemeriksaan Khusus

Inspeksi

: tidak ditemukan skoliosis atau lordosis.

Palpasi

:

Ditemukan nyeri tekan pada daerah paha kiri bagian belakang, tungkai bawah kiri hingga punggung kaki kiri.

Pasien merasakan rasa baal dan tidak dapat merasakan sensasi nyeri pada daerah atas maleolus sinistra lateral sepanjang sekitar 5 cm.

Perkusi

: pada perkusi CVA tidak ditemukan nyeri.

Patricks sign

: -

Contra Patricks sign: -

Costovertebral Angle : -

Batuk / Mengejan: +

3.7 Pemeriksaan Penunjang3.7.1 Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Laboratorium tanggal 3 Juni 2013

Jenis PemeriksaanHasilNilai Rujukan

Saat Ini

HEMATOLOGI

Hematologi lengkap

Hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

Hitung Jenis :

Basofil

Eosinofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

MCV

MCH

MCHC

RDW

KIMIA KLINIK

Bilirubin total

SGOT (AST)

SGPT (ALT)

Protein total

Albumim

Globulin

Kolesterol total

Trigliserida

Kolesterol HDL

Kolesterol LDL

Ureum

Kreatinin

Natrium (Na)

Kalium (K)

Klorida (Cl)

URINALISIS

Urin Lengkap

pH

Berat jenis

Protein

Glukosa

Bilirubin

Nitrit

Keton

Urobilinogen

Eritrosit

Leukosit

Silinder

Kristal

Epitel

Lain Lain14.1

40

5.0

7500

258000

0

6*

2

50

36

6

80

28

35

13.40

0.49

28

51*

7.2

4.2

3.0

146

77

53

78

33

1.3

147

3.1*

103

6.0

1.010

-/ negatif

-/ negatif

-/ negatif

-/ negatif

-/ negatif

Negatif

0-0-0

2-1-2

Negatif

-/negatif

+/positif 1

-/negatif13 18 g/dL

40-52%

4.3 6.0 juta / uL

4800 10800 / uL

150000-400000/uL

0 1%

1 3%

2- 6%

50 70%

20 40%

2 8%

80 96 fL

27 32 pg

32 36 g/dL

11.5 14.5 %

< 1.5 mg/dL

< 35 U/L

< 40 U/L

6 8.5 g/dL

3.5 5.0 g/dL

2.5 3.5 g/dL

35 mg/dL

< 100 mg/dL

20 50 mg/dL

0.5 1.5 mg/dL

135 147 mmol/L

3.5 5.0 mmol/L

95- 150 mmol/L

4.6 8.0

1.010 1.030

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif positif 1

< 2 / LPB

< 5 / LPB

Negatif / LPK

Negatif

Positif

negatif

1.7.2 MRI Lumbosacral tanggal 31 Mei 2013

Kesan : 1. Hernia Nukleus Pulposus kiri pada L4 L5 dengan migrasi ke kauda menekan techal sac dan menyempitkan foramen neuralis kanan dan kiri terutama kiri disertai stenosis kanalis spinalis.

2. HNP central discus L5 S1 menekan techal sac dan menyempitkan foramen neuralis kanan dan kiri terutama kiri.

3.8 ResumePasien mengalami low back pain dan ishialgia kiri. Sudah dilakukan terapi panas (fisioterapi) dan keadaan sempat membaik. Namun 3 minggu SMRS pasien mengeluh sakitnya menjadi tambah hebat setelah pasien melakukan aktivitas fisik berlari. Keluhan ini dirasakan setiap hari terutama pada saat beraktivitas. Sakit dirasakan semakin hebat ketika pasien batuk dan mengejan. Aktivitas pasien menjadi terbatas. Pasien menjadi kesulitan untuk berdiri lama, membungkuk, jongkok, dan membawa barang berat karena sakitnya akan menjadi bertambah hebat. Pasien lebih enak berbaring namun pasien tidak dapat telentang karena sakit sehingga setiap berbaring pasien selalu miring ke kanan. Keluhan BAB dan BAK tidak dirasakan oleh pasien.

Pemeriksaan:

Status internis

:Dalam batas normal

Keadaan umum:Tampak sakit sedang

Gizi

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

TD kanan

: 120/80 mmHTD kiri

: 110/80mmHg

Nadi kanan

: 80x/meit

Nadi kiri

: 80x/menit

Pernapasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,2C

Status psikiatri: Baik

Status neurologis

Kesadaran:Compos mentis

GCS =15 (E4M6V5 )

Pemeriksaan Laseq positif pada kaki kiri Pemeriksaan Kernik positif pada kaki kiri Pemeriksaan patrick dan kontrapatric negatif pada kaki kanan dan kaki kiri. Pemeriksaan pada saat batuk dan mengejan pasien merasakan nyeri pada punggung bawah kiri sampai dengan kaki kiri. 3.9 Diagnosis

Diagnosis Klinik : Ischialgia kiri dan low back pain Diagnosis topik

: Medula spinalis vertebra L4 S1 Diagnosis etiologi: HNP lumbosakral3.10 Penatalaksanaan

Medikamentosa :

Myonal 3 x 50 mg PPD 3x1 Rantin 2 x 150 mg Profenid supp 2x1

Non medikamentosa : Tirah baring3.11 Anjuran Pemeriksaan Elektromyografi

Konsul bedah saraf.

3.12 Prognosis

Ad vitam

: ad bonam Ad Fungsionam: dubia ad bonam Ad sanam

: dubia ad bonam Ad cosmeticum: ad bonam

3.13Hasil Follow Up

10 Juni 201225 oktober 2012

SUBJEKTIF

Nyeri pada daerah punggung kiri bawah sampai dengan kaki kiri. Keluhan BAB dan BAK tidak ada. Nyeri pada daerah punggung kiri bawah sampai dengan kaki kiri. Keluhan BAB dan BAK tidak ada.

OBJEKTIF- Keadaan umum : Tampak sakit sedang.

- Kesadaran : Compos Mentis

GCS E4M6V5 15

- Pemeriksaan Tanda-tanda vital :

- TD : 120/ 80

- Suhu : 36.2

- Nadi : 132 x/ menit

- RR : 36x/menit

Pemeriksaan fisik neurologi

- Laseq (+) pada kaki kiri

- Kernik (+) pada kaki kiri

- Patric sign (-) pada kedua kaki kanan dan kaki kiri

- contra patric sign (-) pada kaki kanan dan kaki kiri.

Motorik :

Kekuatan 555555555

555555555

- Tonus : normotonus

- Trofi : Eutrofi

- Gerakan terbatas pada kaki kiri.

- Nyeri tekan pada sepanjang punggung kiri bawah sampai kaki kiri.

- Sensibilitas : baal pada daerah atas maleolus laterosinistra 5cm- Keadaan umum : Tampak sakit sedang.

- Kesadaran : Compos Mentis

GCS E4M6V5 15

- Pemeriksaan Tanda-tanda vital :

- TD : 120/ 80

- Suhu : 36.2

- Nadi : 132 x/ menit

- RR : 36x/menit

Pemeriksaan fisik neurologi

- Laseq (+) pada kaki kiri

- Kernik (+) pada kaki kiri

- Patric sign (-) pada kedua kaki kanan dan kaki kiri

- contra patric sign (-) pada kaki kanan dan kaki kiri.

Motorik :

Kekuatan 555555555

555555555

- Tonus : normotonus

- Trofi : Eutrofi

- Gerakan terbatas pada kaki kiri.

- Nyeri tekan pada sepanjang punggung kiri bawah sampai kaki kiri.

- Sensibilitas : baal pada daerah atas maleolus laterosinistra 5cm

ASSESSMENT-Diagnosis Klinik : Ischialgia kiri dan low back pain-Diagnosis topik : Medula spinalis vertebra L4 S1-Diagnosis etiologi : susp HNP lumbosakral-Diagnosis Klinik : Ischialgia kiri dan low back pain-Diagnosis topik : Medula spinalis vertebra L4 S1-Diagnosis etiologi : susp HNP lumbosakral

PLANNING- Medika Mentosa

-Myonal 3 x 50 mg -Rantin 2 x 150 mg - PPD 3x1

- Profenid supp 2x1- Non Medika Mentosa

Tirah baring

Anjuran pemeriksaan EMG- Medika Mentosa

-Myonal 3 x 50 mg -Rantin 2 x 150 mg - PPD 3x1

- Profenid supp 2x1- Non Medika Mentosa

Tirah baring

Anjuran pemeriksaan EMG

Bab IVAnalisis Kasus Pasien

Ischialgia adalah serangkaian gejala di mana paling umum adalah rasa nyeri yang mungkin disebabkan oleh kompresi umum atau iritasi dari salah satu dari lima akar saraf tulang belakang yang menyusun syaraf ischiadikus, di mana kompresi atau iritasi dapat terjadi di satu sisi atau kedua saraf ischiadikus. Rasa sakit yang dirasakan akibat kompresi ini berlokasi di punggung bawah, pantat, atau berbagai bagian egativ dan kaki. Selain rasa sakit yang lebih mendominasi, mungkin dapat ditemukan adanya mati rasa, kelemahan otot, kesemutan dan kesulitan dalam bergerak atau mengendalikan kaki. Biasanya, gejala hanya dirasakan pada satu sisi tubuh. Yang penting di sini ischialgia adalah serangkaian gejala dan bukan diagnosis untuk penyebab rasa sakit tersebut. Hal ini penting, karena pengobatan untuk gejala ischialgia sering berbeda, tergantung pada penyebab yang mendasari gejala dan tingkat rasa sakit.Vertebrae manusia terdiri dari egative, thorakal, lumbal, egati, dan koksigis. Bagian vertebre yang membentuk punggung bagian bawah adalah lumbal 1-5 dengan discus intervertebralis dan pleksus lumbalis serta pleksus sakralis. Pleksus lumbalis keluar dari lumbal 1-4 yang terdiri dari nervus iliohipogastrika, nervus ilioinguinalis, nervus femoralis, nervus genitofemoralis, dan nervus obturatorius. Selanjutnya pleksus sakralis keluar dari lumbal4-sakral4 yang terdiri dari nervus gluteus superior, nervus gluteus inferior, nervus ischiadicus, nervus kutaneus femoris superior, nervus pudendus, dan ramus muskularis.

Nervus ischiadicus adalah berkas saraf yang meninggalkan pleksus lumbosakralis dan menuju foramen infrapiriformis dan keluar pada permukaan tungkai di pertengahan lipatan pantat. Pada apeks spasium poplitea nervus ischiadicus bercabang menjadi dua yaitu nervus perineus komunis dan nervus tibialis.

Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior lumbal 4 sampai egati 3, dan ini dapat terjadi pada setiap bagian nervus ischiadicus sebelum sampai pada permukaan belakang tungkai

Menurut Sidharta (1984), Ischialgia dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

2. Ischialgia sebagai akibat dari entrapment neuritis.

Ini terjadi karena dalam perjalanan menuju tepi n. Ischiadikus terperangkap dalam proses patologik di berbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya. Jaringan dan bangunan itu yang membuat n. Ischiadikus terperangkap, antara lain :

(1) Pleksus lumbosakralis yang diinfiltrasi oleh sel-sel sarcoma reproperitonial, karsinoma uteri dan ovarii,

(2) garis persendian sakroilliaka dimana bagian-bagian dari pleksus lumbosakralis sedang membentuk n. Ischiadikus mengalami proses radang (sakrolitis),

(3) Bursitis di sekitar trochantor mayor femoris,

(4) Bursitis m. piriformis

(5) Adanya egative

karsinoma prostat di tuber ischii.

Tempat dari proses patologi primer dari Ischialgia ini dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan dan nyeri gerak. Nyeri tekan dapat dilakukan dengan penekanan langsung pada sendi panggul, trochantor mayor, tuber ischii dan spina ischiadika. Sedangkan nyeri gerak dapat diprovokasi dengan cara melakukan tes Patrick dan tes Gaenslen. b.Ischialgia sebagai akibat dari entrapment radikulitis dan radikulopati.

Ischialgia ini dapat terjadi karena nucleus pulposus yang jebol ke dalam kanalis vertebralis (HNP), osteofit, herpes zoster (peradangan) atau karena adanya tumor pada kanalis vertebralis. Pada kasus ini pasien akan meraskan nyeri hebat, dimulai dari daerah lumbosakral menjalar menurut perjalanan n. Ischiadikus dan lanjutannya pada n. peroneus communis dan n. tibialis.

Data-data yang dapat diperoleh untuk mengetahui adanya Ischialgia radikulopati, antara lain :

(1) Nyeri punggung bawah (low back pain),

(2) Adanya peningkatan tekanan didalam ruang arachnoidal, seperti : batuk, bersin dan mengejan,

(3) Faktor trauma,

(4) lordosis lumbosakral mendatar,

(5) Adanya keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) lumbosakral,

(6) Nyeri tekan pada lamina L4, L5 dan S1,

(7) Tes laseque selalu positif. c.Ischialgia sebagai perwujudan neuritis primer.

Ischialgia ini dapat disembuhkan dengan menggunakan NSAID (non-steroid anti inflammatory drugs). Gejala utama neuritis Ischiadikus primer adalah adanya nyeri yang dirasakan berasal dari daerah antara sacrum dan sendi panggul, tepatnya pada foramen infrapiriforme atau incisura ishiadika dan menjalar sepanjang perjalanan n. Ischiadikus dan lanjutannya pada n. peroneus communis dan n. tibialis. Neuritis ischiadikus primer timbul akut, sub akut dan tidak berhubungan dengan nyeri punggung bawah kronik. Ischialgia ini sering berhubungan dengan diabetes meilitus (DM), masuk angin, flu, sakit kerongkongan dan nyeri pada persendian. Neuritis ischiadikus dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan positif pada n. Ischiadikus, m. tibialis anterior dan m. peroneus longus.

Nyeri ischialgia ini juga sering terjadi bersamaan dengan nyeri punggung bawah (low back pain). Kedua hal ini dapat berhubungan antara satu sama lain. Nyeri daerah pinggang pada dasarnya dapat berupa:

1. Nyeri tidak menjalar.

2. Nyeri alih (referred pain)

3. Nyeri menjalar.

Nyeri tidak menjalar biasanya terjadi akibat adanya kelainan yang bersifat egat di daerah pinggang, contohnya seperti otot yang menegang, atau egative yang sobek, yang biasa terjadi setelah adanya olahraga yang berat atau adanya trauma.

Nyeri alih atau referred pain terjadi akibat adanya kelainan patologis dari organ dalam yang merangsang nyeri, seperti adanya kelainan di ginjal yang sering menyebabkan adanya nyeri pinggang kanan atau kiri (flank pain).

Nyeri menjalar di sini adalah nyeri yang paling sering berhubungan dengan ischialgia. Nyeri ini merupakan kombinasi antara nyeri egat dan nyeri yang menjalar ke kaki bawah. Hal ini biasa disebabkan karena hernia egativ pulposus.

Penatalaksanaan umum untuk Ischialgia yaitu berupa obat-obatan analgetik, NSAID, muscle relaxan, dan neuro egative. Pengobatan tirah baring juga dapat dianjurkan. Untuk terapi spesifiknya terlebih dahulu harus diketahui etiologinya dengan berbagai pemeriksaan. Pada pasien dengan ischialgia dapat juga diberikan program rehabilitasi egat.

Beberapa anjuran yang dapat diberi untuk penderita Ischialgia:

1. Hindari banyak membungkukkan badan.

2. Hindari sering mengangkat barang-barang berat.

3. Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.

4. Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.

5. Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk.

6. Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.

7. Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.Pada pasien ini jenis ischialgia adalah jenis ishialgia radikulopati karena Pada kasus ini pasien akan meraskan nyeri hebat pada punggung kiri bawah yang menjalar ke paha kiri bagian belakang, tungkai kiri, dan punggung kaki kiri sesuai dengan perjalan n.Ischiadikus. Data-data yang dapat diperoleh dari pasien untuk mengetahui adanya Ischialgia radikulopati, antara lain :

(1) Nyeri punggung bawah (low back pain),

(2) Adanya peningkatan tekanan didalam ruang arachnoidal, seperti : batuk, bersin dan mengejan,

(3) Faktor pekerjaan (Life style) pasien adalah seorang TNI AD yang merupakan seorang atlit lari dengan membawa barang berat di ransel.(5) Adanya keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) lumbosakral,

(6) Nyeri tekan pada lamina L4, L5 dan S1,

(7) Tes laseque selalu positif. Pada pasien ini ditemukan adanya nyeri menjalar mulai dari punggung bawah kiri dan menjalar ke paha kiri bagian belakang, tungkai bawah kiri hingga punggung kaki kiri. Berdasarkan keluhan utama tersebut, dapat dipikirkan untuk diagnosis klinis adalah ischialgia.

Lalu berdasarkan lokasi dari keluhan nyeri tersebut, dapat dipikirkan kemungkinan diagnosis topis yaitu syaraf yang terkena adalah L4 S1. Dapat juga terkena syaraf S1 karena pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya sensasi nyeri pada dermatom S1.

Untuk diagnosis etiologis, dapat dibuat beberapa diagnosis banding seperti :

Hernia Nukleus Pulposus

Pada penyakit HNP ini dapat ditemukan gejala yang dikeluhkan oleh pasien. Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan, didapatkan tanda-tanda yang positif untuk dapat mendiagnosis penyakit egativ HNP. Didapatkan riwayat bekerja yang berat. Dari usia yang mendukung egativ HNP dimana berdasarkan teori HNP dapat terjadi di usia 25 55 tahun. Sudah dilakukan pemeriksaan MRI dengan hasil :

1. Hernia Nukleus Pulposus kiri pada L4 L5 dengan migrasi ke kauda menekan techal sac dan menyempitkan foramen neuralis kanan dan kiri terutama kiri disertai stenosis kanalis spinalis.

2.HNP central discus L5 S1 menekan techal sac dan menyempitkan foramen neuralis kanan dan kiri terutama kiri.

Hasil pemeriksaan :

Lasagues test : - / +

Kerniq test

: - / +

Batuk / mengejan: +

Pada palpasi tidak ditemukan adanya nyeri tekan pada dermatom L4 S1.

Patric test dan contra patric test egative pada kaki kanan dan kaki kiri hal ini dapat menyingkirkan kemungkinan sacroilitis.

Nyeri tekan pada paha kiri bagian belakang sampai punggung kaki kiri.

Rasa baal sehingga pasien tidak dapat merasakan sensasi nyeri di dermatom S1.

Penatalaksanaan pasien ini menggunakan muscel relaxant yaitu myonal 3x50 mg dan kombinasi NSAID karena skala nyeri yang sudah berat terkontrol. Pasien juga sudah melakukan fisioterapi sebanyak 5x keadaan sempat membaik namun 3 minggu SMRS keadaan semakin memburuk sehingga perlu dipirkan untuk melakukan pemeriksaan EMG dan konsul ke bedah saraf.

Bab V

Penutup

Pada kasus ini pasien didiagnosis Hernia Nukleus Pulpusos lumbosakral yang ditandai dengan gejala ischialgia radikulopati. Dari pemeriksaan fisik neurologi dan pemeriksaan penunjang sudah positif mengarah ke diagnosis HNP. Pengobatan yang diberikan adalah golongan obat muscle relaxan seperti myonal 3 x 50 mg, kombinasi NSAID untuk meredakan nyeri. Dengan pemeriksaan dan pengobatan yang tepat diharapkan kasus HNP dapat teratasi. Daftar Pustaka1. Amato AA, Barohn RJ. Chapter 384. Peripheral Neuropathy. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012..

2. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri punggung bawah. Dalam: Nyeri Neuropatik, patofisioloogi dan penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001.

3. Ropper AH, Samuels MA. Chapter 11. Pain in the Back, Neck, and Extremities. In: Ropper AH, Samuels MA, eds. Adams and Victor's Principles of Neurology. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2009.4. Woods RP, Seamon J. Chapter 21. Arthritis & Back Pain. In: Humphries RL, Stone C, eds. CURRENT Diagnosis & Treatment Emergency Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. 5. LeBlond RF, DeGowin RL, Brown DD. Chapter 13. The Spine, Pelvis and Extremities. In: LeBlond RF, DeGowin RL, Brown DD, eds. DeGowin's Diagnostic Examination. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2009.6. Zeiger Roni F, McGraw-Hill's Diagnosaurus 2.0: http://www.accessmedicine.com/diag.aspx. Accessed 10th June 2013.

32