STATUS PASIEN NEUROLOGI

STATUS PASIEN NEUROLOGII.IDENTITAS PASIENNama

: Tn. BUmur

: 48 tahunJenis kelamin

: Laki-lakiPekerjaan

: anggota TNIAgama

: IslamStatus pernikahan: MenikahSuku bangsa

: JawaTanggal masuk: 11-8-2010Dirawat yang ke: ITanggal pemeriksaan: 23-8-2010II.ANAMNESA

Autoanamnesa dan Alloanamnesa tanggal 23 Agustus 2010, pukul 09.00 WIBKELUHAN UTAMA : Nyeri hebat dari pinggang kanan menjalar hingga tungkai bawah kanan 8 hari SMRSKELUHAN TAMBAHAN: ujung kaki kanan kesemutanRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke poli RSPAD dengan keluhan nyeri hebat pada pinggang kanan yang menjalar hingga ke tungkai bawah kanannya sejak 8 hari SMRS (Rujukan dari dokter kesatuannya). Keluhan terjadi ketika pasien rapat di kecamatan , pasien tiba-tiba merasa pinggangnya nyeri menusuk bagian dalam setelah duduk dalam rapat selama 2 jam. Sejak saat itu, pasien mengalami kesulitan berjalan maupun duduk. Untuk duduk pasien menggunakan bokong kirinya, karena bokong kanannya terasa sakit, untuk berjalan pasien lebih bertumpu pada kaki kirinya karena nyeri bertambah dengan berjalan. Lalu pasien memanggil tukang pijat, namun tidak mengalami perubahan pada rasa sakitnya. Pasien mengaku pernah terjatuh ketika terbang parasut tahun 2003 dengan pendaratan menggunakan bokong, namun pasien lupa bagian bokong yang terkena, namun pasien tidak mengeluhkan apapun setelah kejadian itu. Pasien juga sering mengangkat beban berat dalam tugasnya sehari-hari sebagai anggota TNI sejak 5 tahun terakhir. Pasien merasa nyerinya semakin lama semakin memburuk, dan mengganggu hampir sepanjang waktu sehingga pasien tidak masuk dinas TNI 6 hari terakhir ini. Nyeri dirasakan lebih nyata ketika pasien sedang bersin, batuk ataupun mengedan saat BAB dan biasanya membaik saat pasien istirahat tidur berbaring sambil menekuk kaki kanannya. Selama ini jika pasien melakukan aktivitas berat atau berdiri lama, pasien masih sering merasakan pinggangnya kembali nyeri. Tiga hari SMRS pasien memerikasakan dirinya ke dokter di kesatuannya, dan pasien disarankan untuk dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto karena keterbatasan alat pemerikasaan. 6 jam SMRS pasien datang ke poliklinik syaraf RSPAD, dan dokter menyarankan untuk dirawat untuk pemeriksaan lebih lanjut.Penyakit darah tinggi, diabetes dan trauma sebelumnya disangkal. Riwayat obesitas disangkal.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :Hipertensi: disangkalDiabetes melitus

: disangkalSakit jantung

: disangkalTrauma kepala

: disangkal Sakit kepala sebelumnya: disangkalKegemukan

: disangkalRIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :Tidak ada yang menderita penyakit serupa dalam keluargaRIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN :

Tidak ada kelainanIII.PEMERIKSAAN

STATUS INTERNUS

Keadaan umum: Tampak sakit ringan Gizi

: pada pasien ini TB = 169cm BB = 70 kg; BMI = 24,51 normo weight Tanda vital

: Tekanan darah kanan: 110 / 80mmHgTekanan darah kiri: 110 / 80mmHg Nadi kanan

: 80 x / menitNadi kiri

: 80 x / menitPernafasan

: 20 x /menitSuhu

: 36,7 C Limfonodi

: Tidak teraba membesar Jantung

: BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-) Paru

: Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki (-) Ginjal : nyeri ketuk CVA -/- Hepar

: Tidak teraba pembesaran Lien

: Tidak teraba pembesaran Ekstremitas

: Akral hangat, tidak ada edemaSTATUS PSIKIATRI Tingkah laku: wajar Perasaan hati: baik Orientasi: baik Jalan fikiran: baik Daya ingat: baikSTATUS NEUROLOGI Kesadaran

: Compos Mentis, GCS : 15 ( E4M6V5 ) Sikap tubuh

: Berbaring terlentang Cara berjalan

: berjinjit dgn tumpuan kaki kiri Gerakan abnormal: Tidak adaKepala

Bentuk

: Normocephal Simetris

: Simetris Pulsasi a.Temporalis: Teraba Nyeri tekan

: Tidak adaLeher

Sikap

: Normal Gerakan

: Bebas tak terbatas Vertebrae

: Dalam batas normal Nyeri tekan

: Tidak ada Pulsasi a. Carotis: TerabaTANDA RANGSANG MENINGEAL Kanan

KiriKaku kuduk

: ( - ) ( - )Laseque

: ( + )