Q J Med 2007; 100: 37-40

Hiponatremia pada pasien dewasa dengan meningitis bakterial didapat dari masyarakatM.C. Brouwer, D. Van de Beek, S.G.B. Heckenberg, L. Spanjaard, dan J. De Gans.

Departemen Neurologi, Mikrobiologi Kedokteran dan The Netherlands Reference Laboratory for Bacterial Meningitis, Center of Infection and Immunity Amsterdam (CINIMA), Academy Medival Center, Universitas Amsterdam, Amsterdam, Belanda

Ringkasan

Latar Belakang: hiponatremia pada orang dewasa dengan meningitis bakterial merupakan suatu komplikasi yang umum terjadi, namun prevalensi dan gambaran klinisnya belum diketahui.Tujuan: Untuk mengetahui prevalensi, gambaran klinis dan dampak dari hiponatremia pada penderita meningitis bacterial dewasa.Desain: penelitian kohort observasional.Metode: Kami menilai secara prospektif prevalensi dan gambaran klinis hiponatremia pada 696 penderita bakteri meningitis dewasa yang didapat dari masyarakat. Dilakukan pencatatan terhadap gejala dan tanda klinis pada saat datang, pemeriksaan darah dan cairan cerebro spinal (CSF), pemeriksaan radiologis dan komplikasi yang terjadi selama dirawat.Hasil: Pemeriksaan kadar natrium darah dilakukan pada 685 dari 696 (98%) penderita meningitis bacterial dewasa saat masuk. Hiponatremia (< 135mmol/l) ditemukan pada 208 dari 685 (30%) penderita dimana sebanyak 38 kasus (6%) termasuk dalam kategori hinatremia berat (<130 mmol/l). Sebanyak 53 penderita yang semula normal kemudian selama dirawat berkembang menjadi hiponaterimia. Hiponatremia tidak berhubungan dengan berat ringanya gejala, komplikasi atau outcome yang buruk. Penanganan untuk hiponatremia dilakukan pada 16% penderita, namun tidak mempengaruhi lamanya hiponatremia. Diskusi: hiponatremia dapat muncul pada penderita meningitis bacterial dewasa. Untuk kasus hiponatremia berat, kami menyarankan penggunaan terapi cairan rumatan.

PendahuluanMeningitis bakteri adalah suatu penyakit serius yang dapat mengancam jiwa. Diperkirakan insidensnya adalah 4-6 per 100 000 orang dewasa per tahun di negara maju, dimana Streptococcus pneumoniae dan Neisseria meningitidis adalah penyebab utama. Prevalensi hiponatremia pada penderita meningitis bakterial dewasa tidak diketahui, meskipun merupakan suatu komplikasi yang umum terjadi. Kami memberikan gambaran prevalensi hiponatremia, karakteristik klinis serta

outcome dari pasien dengan dan tanpa hiponatremia melalui suatu studi kohort prospektif berskala nasional terhadap penderita meningitis bakterial dewasa yang didapat dari masyarakat.

MetodePenelitian ini dinamakan the Dutch Meningitis Cohort Study, suatu penelitian cohort observasional yang berskala nasional yang dilakukan di Belanda. Dari penelitian ini didapatkan adanya 696 episode meningitis bakteri akut yang didapat dari

masyarakat berasal dari 671 pasien. Kriteria inklusi adalah usia > 16 tahun, meningitis bakterial dikonfirmasi melalui kultur CSF, dan tercatat pada pusat data the Netherlands Reference Laboratory for Bacterial Meningitis dari Oktober 1998 sampai April 2002. Laboratorium ini menyediakan update data nama-nama rumah sakit di mana pasien dengan meningitis bakterial dirawat 2-6 hari sebelumnya. Dokter yang akan melakukan pemeriksaan dihubungi, dan informed consent dilakukan terhadap semua pasien yang berpartisipasi. Penelitian ini telah disahkan oleh komite etik kami. Informasi diperoleh dengan menggunakan rekam medis: gejala dan tanda pada saat masuk, hasil tes darah dan CSF, pemeriksaan radiologis serta komplikasi selama dirawat. Kadar natrium serum diperiksa pada masuk.

Hiponatremia didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana terdapat kadar natrium serum <135 mmol/l (ringan: 130-135, parah: < 130). Dilakukan pencatatan terhadap kejadian hiponatremia pertama, lamanya hiponatremia dan pengobatannya. Terapi pembatasan cairan (fluid restriction therapy) didefinisikan sebagai intake cairan < 1 L/hari jika suhu badan < 37 ° C, < 1,5 L/hari untuk suhu tubuh 37-38 ° C, 2 L/hari untuk 38-39 ° C dan < 2,5 L/hari jika >39°C.

Pemeriksaan neurologis dilakukan pada saat pasien pulang, dan outcome dinilai dengan menggunakan skala hasil Glasgow. Outcome dianggap baik bila memiliki skor 5, dan outcome yang kurang baik memiliki skor 1-4.

Uji Mann-Whitney U digunakan untuk mengidentifikasi perbedaan antara kelompok berdasarkan variabel kontinyu, dan untuk variabel dikotomis dibandingkan dengan tes x2. Semua uji statistik bersifat dua-arah, dimana nilai p < 0,05 dianggap bermakna. Analisis menggunakan SPSS (v.12.0.1).

Hasil

Semua organisme penyebab diidentifikasi melalui kultur cairan serebrospinal (CSF), dimana ditemukan S. pneumoniae pada 352 kasus (51%), N. meningitidis pada 257 kasus (37%), Listeria monocytogenes pada 30 kasus (4%), dan bakteri lainnya pada 54 kasus (8%).

Pada saat masuk, dilakukan pemeriksaan kadar natrium terhadap 685 dari 696 penderita (98%). Hiponatremia ditemukan pada 208 dari 685 penderita (30%), dan yang termasuk dalam klasifikasikan hiponatremia berat sebanyak 38 dari 685 penderita (6%). Rata-rata kadar natrium serum adalah 136 mmol/l (range: 120-156). Prevalensi hiponatremia bervariasi sesuai dengan organisme yang menginfeksi, sebagaimana terlihat pada 115 dari 346 penderita meningitis pneumokokus (33%), 55 dari 254 penderita meningitis meningokokus (21%), 22 dari 30 penderita meningitis L. monocytogenes (73%; proporsi dibandingkan dengan semua kelompok, dimana Fisher exact test memberikan hasil nilai p < 0,001), dan 15 dari 52 penderita meningitis yang disebabkan oleh mikroorganisme lain (29%). Dari 38 pasien dengan hiponatremia berat, delapan kasus terjadi pada pasien dengan meningitis L. monocytogenes (21%; p < 0.001).

Gejala dan tanda klasik yaitu mual, sakit kepala, kejang dan gangguan kesadaran (Glasgow Coma Score < 14) pada semua kelompok hiponatremia berat, hiponatremia ringan dan normonatraemia memiliki proporsi yang sama (Tabel 1). Terdapat hubungan yang bermakna antara adanya hiponatremia dan lamanya gejala: pasien yang telah mengalami gejala selama > 24 jam cenderung untuk mengalami hiponatremia (35 % dibandingkan 25%, p = 0.01). Tanda dan gejala klinis seperti mual, muntah dan gangguan kesadaran pada saat datang pada semua kelompok pasien dengan hiponatremia berat dan hiponatremia ringan adalah sama. Kadar kalium dan kreatinin

serum pada kelompok pasien dengan dan tanpa hiponatremia juga mirip. Dilakukan lumbal punksi pada semua pasien. Pasien dengan hiponatremia memiliki kadar protein CSF yang lebih rendah (p = 0.003) dan jumlah sel darah putih CSF yang lebih rendah (p = 0,005). Pada saat membuka CSF, tekanannya diukur. Dari 216 pasien yang diukur tekanan CSFnya, terdapat tidak ada hubungan yang bermakna antara tingginya tekanan CSF dan hiponatremia.

CT Scan kepala dilakukan 496 pasien (71%) pada saat masuk, dimana didapatkan adanya edema serebral pada 48 pasien (10%). Proporsi pasien yang mengalami edema serebral adalah mirip antara kelompok pasien dengan dan tanpa hiponatremia (p = 0,87).

Selama perjalanan penyakit, hiponatremia terjadi pada 186 dari 696 pasien (27%), dimana pasien yang termasuk dalam klasifikasi hiponatremia berat adalah 42 dari 696 kasus (6%). Proporsi pasien dengan kejang, penurunan kesadaran, hydrocephalus dan stroke pada kelompok pasien dengan hiponatremia berat, ringan atau tanpa hiponatremia adalah serupa.

Penanganan untuk hiponatremia dilakukan pada 42 dari 261 pasien (16%; 208 pasien pada masuk, tambahan 53 selama dirawat). Penanganan berupa restriksi cairan diberikan kepada 9 dari 42 pasien (21%). Pengobatan diberikan kepada 16 dari 55 (29%) penderita dengan hiponatremia berat dan 26 dari 206 (13%) penderita dengan hiponatremia ringan. Berdasarkan lamanya hiponatremia yang tercatat pada 169 pasien, didapatkan rata-rata durasi hiponatremia adalah 2 hari (range: 1–30). Durasi hipo-natremia tidak berbeda antara kelompok pa-sien yang menerima dan tidak menerima pengobatan, terlepas dari beratnya hipona-tremia. 133 dari 169 (79%) penderita dengan hiponatremia dapat dikoreksi dalam 3 hari.

Berdasarkan catatan outcome semua

pasien, angka kematian pasien dengan hiponatremia pada saat masuk atau selama dirawat adalah 22% dengan outcome yang tidak menyenangkan terjadi pada 38% penderita. Baik hiponatremia ringan atau berat tidak berhubungan dengan outcome yang jelek, kematian atau berkembangnya gejala sisa neurologis, baik berdasarkan kelompok secara keseluruhan atau berdasarkan subkelompok organisme penyebab.

DiskusiPada pasien dewasa dengan meningitis bakterial, hiponatremia adalah statu komplikasi yang sering namun jinak. Hiponatremia umunya ringan dan kita mendapati tidak ada hubungannya dengan tingkat keparahan penyakit maupun outcomenya. Hal ini menunjukkan bahwa hiponatremia bukan merupakan suatu permasalahan yang bermakna pada pasien dewasa dengan meningitis bakterial didapat dari masyarakat.

Kami menemukan suatu pengecualian dimana adanya angka hiponatremia yang sangat tinggi pada pasien meningitis bakterial dewasa yang disebabkan oleh L. monocytogenes (73%). Angka ini sebanding tingginya dengan kejadian hiponatremia pada pasien meningitis TB dan meningitis akibat Grup A streptokokus.3,4 Hiponatremia berhubungan dengan durasi gejala yang lebih lama, jumlah sel putih CSF yang lebih rendah dan tingkat protein CSF yang lebih rendah. Hal ini dapat diartikan bahwa hiponatremia membutuhkan waktu untuk berkembang, dan oleh karena itu lebih sering ditemukan pada pasien dengan tingkat yang peradangan yang ringan.

Sebagian besar episode hiponatremia akan kembali normla dalam waktu 3 hari tanpa pengobatan khusus. Hanya 3% dari pasien dengan hiponatremia menerima terapi

berupa restriksi cairan, namun terapi ini maupun terapi jenis lain tidak mempengaruhi durasi hiponatremia. Mekanisme terjadinya hiponatremia pada meningitis bakteri tidak jelas.5 Penyebab yang mungkin adalah syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone secretion (SIADH), the cerebral salt wasting (CSW) syndrome, atau resusitasi cairan yang berlebihan. Perbedaan antara SIADH dan CSW terletak pada evaluasi status volume,6

namun sensitivitas dan spesifisitas pengukuran keduanya sangat rendah.7 Selain itu, beberapa penyebab atau faktor predisposisi lain untuk hiponatremia mungkin telah ada sebelumnya, misalnya penyakit jantung atau pengguanaan diuretik.8

Namun faktor-faktor ini tidak tercatat dalam penelitian ini, sehingga menyebabkan penelitian ini menjadi terbatas dan tidak dapat diambil kesimpulan mengenai penyebabnya.

Tidak ada data klinis mengenai manajemen cairan untuk hyponatraemia pada pasien meningitis bakterial dewasa. Terdapat suatu review Cochrane mengenai topik ini terhadap pasien meningitis bakterial anak yang mengidentifikasi enam uji klinis, tetapi hanya tiga memenuhi kriteria inklusi. Dua dari uji klinik tersebut juga tidak memperlihatkan adanya pengaruh restriksi

cairan terhadap kadar natrium serum setelah 24 dan 72 jam dibandingkan dengan kelompok yang hanya menerima cairan rumatan; namun efek terhadap lamanya hiponatremia tidak disebutkan. Meta-analisis menunjukkan beberapa bukti yang mendukung penggunaan cairan intravena rumatan yang lebih disukai daripada restriksi cairan dalam 48 jam pertama yang berkenaan dengan angka kematian yang tinggi dan terhadap pasien datang sudah terlambat. Namun, untuk pasien anak-anak yang datang lebih cepat dan tingkat kematian lebih rendah, belum ada evidence yang cukup untuk dijadikan pedoman dalam praktek. Tidak dilakukan pencatatan terhadap penggunaan terapi cairan pada pasien kami, kecuali untuk pengobatan hiponatremia secara khusus

Kesimpulannya, hiponatremia adalah komplikasi umum dan jinak pada pasien meningitis bakteri dewasa. Hiponatremia ringan pada meningitis bakteri biasanya sembuh sendiri dan sebaiknya diterapi secara konservatif dengan pemeriksaan kadar natrium serum secara teratur. Pada pasien dengan hiponatremia berat, kami lebih menyukai pemberian cairan rumatan daripada restriksi cairan, meskipun belum terdapat cukup bukti.