Hipocalcemia

Hipocalcemia adalah kondisi yang dikarakterisasikan dengan kurangnya calcium pada

Extracelullar Fluid dalam jumlah yang besar.

Chronic hypocalcemia dapat diakibatkan :

o Kegagalan sekresi PTH

o Kegagalan responsive PTH

o Defisiensi vitamin D

o Resistensi vitamin D

Hypocalcemia acute paling sering terjadi akibat konsekuensi dari respon adaptive yang

berlebihan seperti pada rhabdomyolysis (putusnya serat otot lurik), dimana phosphate yang

putus mengisi ECF dan phosphate akan mengikat calcium, sehingga calcium fungsional

dalam darah berkurang.

Clinical Features

Sebagian besar sign and symptom hypocalsemia terjadi akibat peningkatan exitability

neuromuscular, seperti : tetany, paresthesia (perasaan kesemutan), seizure (kejang) dan

organic brain syndrome atau karena deposisi kalsium di jaringan lunak (soft tissue), seperti :

katarak, kalsifikasi basal ganglia.

a. Manifestasi Neuromuskular

Perubahan kadar ion calcium dalam ECF menyebabkan efek fisiologis yang ekstrim.

Normalnya, homeostasis calcium dijaga dalam rentang yang sangat ketat, sehingga

jika terdapat sedikit perubahan, maka efeknya akan sangat ekstrim.

Salah satu manifestasi neuromuscular hypocalcemia adalah tetany. Tetany adalah

keadaan terjadinya kontraksi tonik dari otot secara spontan. Biasanya terjadi jika

kadar kalsium dalam darah < 9 mg/dl. Tetany akan dijelaskan kemudian secara

terperinci.

Tetany kadang disertai dengan adanya tingling paraesthesia (baal, kesemutan, kebas)

di jari dan sekitar mulut, tapi yang paling klasik adalah carpopedal spasm.

Carpopedal spasm ini adalah adduksi ibu jari yang diikuti dengan fleksi sendi

metacarpophalangeal, ekstensi sendi interphalangeal dan fleksi pergelangan tangan

yang menimbulkan postur main d’accoucher. Hal ini menimbulkan rasa sakit.

Efek paling berbahaya dari tetany adalah laryngospasm, yang menimbulkan

kesulitan dalam bernafas dan dapat menyebabkan kematian. Tetany dapat terlihat

dengan electromyography (EMG).

Bila kadar kalsium hanya turun sedikit (7-9 mg/dL) maka akan terjadi latent tetany,

yang dapat ditest dengan chvostek’s sign dan Trousseau’s sign

Hipokalsemia merupakan predisposisi terhadap timbulnya kejang local maupun

umum

Adapun efek terhadap Central Nerve System :

Pseudotumor cerebri

Papilledema (edema optic disc)

Kebingungan

Kelelahan

Organic brain syndrome

Kalsifikasi basal ganglia

Retardasi mental (pada 20% anak dengan chronic hypocalcemia)

Manifestasi lain Hipokalsemia

(1) Cardiac effects

Penundaan repolarisasi dengan perpanjangan interval QT. Dapat terjadi kerusakan

excitation-contraction coupling dan gagal jantung.

(2) Ophthalmologic effects

Dapat menyebabkan subscapsular cataract. Keparahan bergantung pada durasi dan

level hypocalsemia.

(3) Dermatologic effects

Kulit seringkali kering dan rapuh

Causes of Hypocalcemia

1. Hypoparathyroidism

Dapat disebabkan oleh surgical, autoimmune, familial atau idiopathic

Ciri hypoparathyroid : hypocalcemia, hyperphosphatemia dan kadar PTH yang rendah

atau tidak ada sama sekali.

Surgical Hypoparathyroidism

Penyebab paling sering dari hypoparathyroidism adalah operasi di leher, dengan

pemindahan atau destruksi kelenjar parathyroid. Operasi tersebut antara lain :

operasi kanker, total thyroidectomy dan parathyroidectomy.

Tetany muncul setelah 1-2 hari operasi, pada 50% pasien pulih kembali karena

devitalized parathyroid remnant telah menerima supply darah lagi dan

mensekresi PTH lagi. Pada beberapa pasien, hypocalcemia baru timbul

beberapa tahun setelah operasi.

Idiopathic Hypoparathyroidism

Polyglandular Syndrome

Berhubungan dengan chronic mucocutaneus candidiasis dan primary

adrenal insufficiency. Syndrome ini dikenal dengan Autoimmune

Polyendocrine Syndrome type I (PAS I). Disebabkan oleh mutasi pada

autoimmune regulator (AIRE) yang merupakan faktor transkripsi yang

terlibat dalam fungsi endokrin dan imunitas.

Syndrome ini biasanya muncul pada anak-anak (5-9 tahun), disusul

beberapa tahun kemusian dengan onset candidiasis, disusuk beberapa tahun

kemudian dengan hypoparathyroidism lalu adrenal insufficiency.

Isolated Hypoparathyroidism

Adanya circulating parathyroid antibodies (autoimmune disease) pada

isolated atrophy parathyroid gland

Autoantibody parathyroid ini melawan CaR (calcium sensing receptor)

diparathyroid, antibody yang berikatan ke reseptor menyebabkan PTH

tidak disekresi.

Familial Hypoparathyroidism

Jarang terjadi

Kelainan ini ditransmisikan secara autosomal dominant atau autosomal

rescessive.

Pada autosomal recessive, terjadi mutasi pada gen PTH.

Pada autosomal dominant, terjadi aktifasi mutasi pada CaR gen yang memediasi

supresi sekresi PTH.

Neonatal Hypoparathyroidism

Merupakan bagian dari DiGeorge Syndome (dysmorphia, cardiac defect,

immune deficiency, hypoparathyroid) karena microdelesi pada kromosom

22q11.2

HDR syndrome (hypoparathyroid, sensorineural deafness, renal anomalies)

karena kehilangan copy of GATA 3 transcription factor.

Magnesium Depletion (Kehilangan Megnesium)

Dapat menyebabkan hypoparathyroid karena magnesium dibutuhkan untuk

stimulus coupling pada proses sejresi PTH

2. Pseudohypoparathyroidism (PHP)

Merupakan heritable disorder dari ketidakresponan sel target terhadap hormon

parathyroid.

Manifestasinya : hypocalcemia, hyperphosphate tetapi kadar PTH meningkat dan

pasien tidak responsive terhadap PTH

Terdapat 2 type pseudohypoparathyroidism berdasarkan asal prental mutant allel :

(a) PHP type 1A

Resistensi multihormonal disertai dengan Albright’s hereditary

osteodystrophy (AHO), suatu kelainan somatic fenotip.

Kehilangan fungsi satu alel yang mengkode gen pengaktifkan G protein α

subunit (Gsα) atau GNASI membuat resistensi yang melibatkan 3 hormon :

PTH : memperlihatkan manisfestasi klinis hypocalcemia,

hypophosphatemia dan PTH meningkat

TSH : biasanya ringan

LH/FSH : dimanifetasikan dengan hypergonadotropik hypogonadisme

pada wanita

Albright Syndrome memiliki karakter : defect skeletal dan pertumbuhan.

Seperti : pendek, obesitas, tulang metacarpal atau metacarpal pendek serta

mental deficit.

(b) PHP type 1B

Resistensi terhadap PTH, namun tidak disertai somatic phenotype. Kadar G

protein α subunit (Gsα) atau GNASI normal, namun terdapat mutasi.

Resistensi hormon yang terjadi hanya pada PTH

Manifestasi klinis : hypocalcemia, hyperphosphate dan secondary

hyperparathyroidism.

3. Defisiensi vitamin D

Terjadi karena tidak cukup terpapar matahari, nutrisi yang tidak cukup atau

malabsorbsi.

Konsumsi obat-obatan yang dapat mengaktifkan katabolisme vitamin D seperti

phenytoin dan Phenobarbital dapat memperparah defisiensi vitamin D

4. Vitamin D-Dependent Rickets (VDDR) Type I

Disebut juga pseudovitamin D deficiency

Merupakan autosomal recessive disease yang jarang terjadi. Mutasi terjadi pada gen

25(OH)D 1-hydroxylase.

Pasien tidak merespon vitamin D pada dosis rendah, tetapi merespon dalam dosis

pharmacologic atau calsitriol dalam dosis fisiologis.

5. Vitamin D-Dependent Rickets (VDDR) Type II

Disebut juga hereditary 1,25 (OH)2 D3 resistance ricket

Disebabkan inaktifasi mutasi pada gen VDR. Lokasi mutasi menentukan keparahan

penyakit.

Selain menunjukkan defisiensi vitamin D, pasien juga menunjukkan alopecia

(kebotakan)

6. Hypocalcemic Disorder lainnya

Hypoalbuminemia dapat menyebabkan low total serum calcium. Hal ini dikarenakan

penurunan bound fraction dari calcium, namun free calcium tetap normal.