MAKALAH

HIPERTIROID PADA KEHAMILAN

Disusun oleh :

FRANSISCA APRILIA MEGDALENA

(H2A011022)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

BAB I

PENDAHULUAN

Telah lama diketahui bahwa status tiroid pada janin dan neonatus secara

bermakna berdampak jangka lama pada tingkah laku, fungsi lokomotor, bicara,

pendengaran dan kognitif. Kelambatan mengembalikan ke fungsi tiroid normal

pada janin dan neonatus, dapat menyebabkan kerusakan otak yang menetap,

namun bila diberikan pengobatan secepatnya setelah diagnosis dini, dapat

mengembalikan perkembangan otak dalam rentan normal. Namun demikian,

masih terdapat kelainan yang ringan pada bicara, visual dan yang lebih rendah

dikemudian hari dibandingkan dengan kontrol yang eutiroid. Jadi perkembangan

otak sangat peka terhadap hormon tiroid, tidak hanya pada saat janin dan periode

neonatal, namun juga setelahnya. Perkembangan area yang berbeda pada susunan

syaraf pusat, berhubungan dengan waktu dan lamanya defisiensi hormon tiroid,

hal ini mendukung bahwa ada “periode kritis” pada berbagai bagian dari otak

yang sangat peka terhadap suplai hormon tiroid.1,2,3

Hipertiroid atau tirotoksikosis adalah suatu keadaaan abnormal karena

hiperfungsi kelenjar tiroid (gondok), suatu penyakit yang banyak terjadi pada

wanita usia produktif. Fungsi kelenjar tiroid yang tidak normal berefek terhadap

kemampuan wanita untuk hamil, berpengaruh pada jalannya kehamilan, kesehatan

janin, kondisi ibu, dan bayi setelah lahir. Prevalensi hipertiroid dalam kehamilan

berkisar 0,2% dari semua kehamilan, 1 dalam 2000 kehamilan, kadang-kadang

timbul kesulitan dalam diagnosis hipertiroidisme dalam kehamilan, sehingga

sering hipertiroidisme tidak terdiagnosis, karena kehamilan sendiri berakibat

peningkatan metabolisme basal (15 sampai 25%) yang serupa dengan gambaran

klasik hipertiroid terutama pada trimester kedua dan ketiga.2,3,4

Gangguan tiroid pada wanita 4 – 5 kali lebih banyak dibandingkan pria,

khususnya dalam masa subur. Sehingga tidak biasa memeriksa kelainan fungsi

tiroid sebagai “pemeriksaan rutin” pada wanita hamil. Padahal gangguan tiroid

sering terjadi pada wanita hamil, namun karena gejalanya tidak khas dan terjadi

keadaan hipermetabolik pada kehamilan normal, maka hal ini menambah sulit

diagnosis apabila terjadi kelainan selama kehamilan. Namun dokter harus

waspada dan harus mempertimbangkan kemungkinan adanya gangguan fungsi

tiroid, kemudian membedakan antara perubahan fisologis atau patologis, karena

kelainan fungsi tiroid pada ibu dapat berpengaruh langsung pada janin melalui

jalur transplasenta, antara lain hormon tiroid ibu yang tidak normal, reseptor

antibodi TSH atau obat anti tiroid yang diberikan pada ibu dan tentu saja secara

tidak langsung adalah perubahan fisiologis pada kehamilan ibu.5,6

Manifestasi fisik yang umum pada penyakit tiroid dapat ditutupi oleh

kehamilan dan juga kehamilan dapat menunjukkan gejala-gejala fisik yang sama

dengan disfungsi tiroid, seperti pembesaran tiroid dan bruit, melebamya tekanan

nadi, meningkatnya denyut jantung, palmar eritema dan telapak tangan yang

panas dan berkeringat. Yang tidak ditemukan pada kehamilan tanpa komplikasi

adalah tanda-tanda okular yang karakteristik berupa kelopak mata yang terbuka

lebar (stare), lid lag, miksedema pretibial, eksoftalmus, onikolosis, miopati

panggul dan bahu.5

Interprestasikan hasil tes laboratorium dengan teliti pada kehamilan. Laju

metabolisme basal secara normal meningkat ke dalam rentang yang abnormal.

Radioiodine tidak dapat digunakan untuk diagnosis atau pengobatan karena segera

ditangkap oleh tiroid janin pada kira-kira usia kehamilan 12 sampai 14 minggu.

diagnosis dibuat dengan menghitung kadar tiroksin bebas (T4), triiodotironin

bebas (T3) dan indeks T4 otau T3 bebas dalam darah. Nilai yang terakhir

ditentukan dengan mengalikan total T4 atau total T3 dengan mabila T3 resin.

Thyroid Stimulating Hormone (TSR) dan antibodi antitiroid digunakan untuk

mengevaluasi hipotiroidisme. Kehamilan yang normal mempengaruhi hasil dari

beberapa pemeriksaan tersebut. Karena kadar Thyroxine Binding Golbulin (TBG)

meningkat, kadar T3 dan T4 meningkat, sebagian besar berikatan dengan TBG ;

ambilan T3 jatuh karena kelebihan tempat ikatan TBG unsaturated. Tetapi kadar

T3 dan T4 aktif normal.6

Pada wanita hamil, hasil kehamilan penderita hipertiroid tergantung pada

apakah keadaan metabolik ini dapat terkendali. Pada wanita dimana tetap terjadi

hipertiroid walaupun telah dilakukan pengobatan, ataupun pada wanita yang tidak

dilakukan pengobatan, terdapat angka kejadian terjadinya kelainan pada

kehamilan misalnya persalinan preterm, pertumbuhan Janin yang terhambat,

keadaan lahir mati, tirotoksikosis pada neonatus, hipotiroid, don pembesaran

kelenjar gondok.5,6

Penelitian dari Sherif dkk. melaporkan kematian perinatal sebesar 8 % pada

92 wanita dengan tirotoksikosis dan Kriplani dkk. melaporkan kematian fetus

sebesar 12 % pada 32 wanita dengan hipertiroid.6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. PERKEMBANGAN DAN FUNGSI KELENJAR TIROID

Perkembangan tiroid Janin diawali sebagai penebalan epitelium di dasar

lidah, kemudian bermigrasi ke trakea dan meninggalkan duktus tiroglosus secara

embriogenik. Selama bermigrasi ke kaudal, tiroid mengambil bentuk 2 lobus.

Fungsi tiroid sudah tampak pada minggu ke 12 kehamilan, saat itu sudah mampu

untuk mengumpulkan dan mengkonsentrasikan yodida. Sintesis hormon tiroksin

dan triodotironin terjadi pada minggu ke 14 kehamilan. Pada akhir kehamilan

mekanisme umpan balik hipotalamushipofisis mulai berjalan dan tiroid janin

mempunyai respons terhadap tirotropin (TSH). TSH tidak dapat melalui plasenta,

sedangkan Long Acting Thyroid Stimulating hormone (LATS), suatu 7S gama

globulin, dapat melalui plasenta. Tiroksin bebas dan triiodotironin dalam jumlah

kecil mampu melewati plasenta.5,6

Pemekatan kelenjar yodida dilakukan oleh kelenjar tiroid dan yodida ini

dioksidasi oleh tiroid peroksidose yang kemudian bereaksi dengan tirosin untuk

membentuk monoiodotirosin dan diidotirosin. lodotirosin kemudian bergabung

untuk membentuk tirosin don triiodotironin yang masih terikat triglobulin. Untuk

melepaskan hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah, maka molekul tiroglobulin

harus dipecahkan dengan perantara tiroid protease. Iodotirosin dan iodotironin

introtiroidal mengalami deyodinasi oleh enzim dehalogenase dan tetap ada dalam

depot cadangan yodida intratiroidal untuk digunakan kembali.5,6

Kelenjar tiroid mengsekresi harmon tirosin dan triiodotironin. Akan tetapi

sebagian besar triiodotironin yang ada dalam sirkulasi disintesis dalam jaringan

perifer. Pelepasan yodida sebagai hasil metabolisme iodotironin dan perifer masuk

ke dalam sirkulasi, dipekatkan oleh kelenjar tiroid atau disekresi oleh ginjal.

lodotironin ditransportasi ke dalam plasma dengan bantuan protein. Thyroxine

Binding Globulin (TBG) adalah suatu alfa-globulin yang penting dalam

membawa tirosin. Tirosin juga terikat pada prealbumin sebagai thyroxine binding

prealbutnin. Di tingkat sel, tirosin ada dalam bentuk bebas dan triiodotironin

dalam bentuk aktif. Gangguan yang bersifat genetik atau didapat, akan mengubah

konsentrasi TBG yang kemudian mengubah jumlah total tirosin dalam serum

tanpa mengubah status biologik tiroid. Sekresi hormon tiroid dipengaruhi oleh

jalur hipotalamus-hipofisis. Hipotalamus mensekresi Thyrotropin Releasing

Hormone (TRH) yang merangsang pengeluaran TSH dan hipofisis. TSH

merangsang produksi hormon tiroid, selanjutnya hormon tiroid ini mengadakan

umpan balik negatif terhadap hipofisis.2,3

Segera setelah persalinan, terjadi peristiwa berikut ini (lihat gambar 1). TSH

meningkat dengan cepat, mencapai kadar 60-80 μU/ml dalam 30 menit setelah

persalinan, kemungkinan karena rangsang dingin dan stres pada janin, kemudian

setelah beberapa hari berikutnya secara lambat menurun sampai mencapai kadar

pada anak yang lebih tua (< 8 μU/ml; < 8 mU/L) pada hari ke 5-7. Kenaikan TSH

diikuti dengan kenaikan kadar T4 dan T3 sampai “kadar tirotoksik” dalam 24 jam

kehidupan. Kadar T4 dalam kisaran 15-19 μU/dl dan kadar T3 dalam kisaran 300

ng/dl. Fenomena ini seringkali disebut sebagai hipertiroidisme fisiologis.

Perubahan konsentrasi hormon tiroid ini harus diingat saat mengevaluasi fungsi

tiroid bayi baru lahir. Kesalahan menginterpretasikan nilai ini secara benar dengan

waktu setelah lahir dapat mengakibatkan diagnosis hipertiroidisme yang salah,

atau kemungkinan hipotiroidisme terlewatkan. Harus tetap diingat bahwa nilai

normal tes fungsi tiroid hanya pada anak yang lebih tua, oleh karena itu tidak

dapat dipergunakan pada bayi baru lahir.4,5

B. TIROTOKSIKOSIS KONGENITAL

Tirotoksikosis pada masa neonatus sangat Jarang terjadi. Mereka biasanya

dilahirkan dan ibu penderita tirotoksikosis aktif atau pemah menderita

tirotoksikosis. Tampaknya faktor penyebab tirotoksikosis neonatal adalah transfer

plasental LATS ibu. LATS telah ditemukan pada ibu maupun bayinya pada lebih

90 % kasus. Gejala tirotoksikosis neonatal adalah lambatnya kenaikan berat badan

atau kehilangan berat badan secara berlebihan, goiter, iritabilitas, takikardia,

flushing dan eksoftalmus. Sejumlah bayi tersebut mempunyai berat Kurang untuk

Masa Kehamilan (KMK). Bayi dengan kadar T4 normal pada batas atas dan yang

lahir dari ibu penderita titroksikosis, harus dicurigai dan dipantau secara ketat.

Gejala biasanya timbul dalam minggu pertama kehidupan, tetapi dapat pula timbul

pada minggu kedua. Aritmia, seperti paroksismal atriol takikardia, gagal jantung

dan kematian dapat terjadi jika tirotoksikosis ibu cukup berat. Walaupun

demikian, prognosis biasanya baik. karena keadaan tirotoksikosis bersifat

sementara. Pada beberapa kasus yang dilaporkan, terjadi percepatan pematangan

tulang dengan usia tulang lebih tua dan penutupan sutura secara prematur.3,6

Pada penanganan tirotoksikosis neonatal yang perlu mendapat perhatian

utama adalah obstruksi larings akibat adanya goiter atau adanya gagal jantung.

Tiroidektomi subtotal mungkin diperlukan pada obstruksi tersebut. Yodium

biasanya hanya diberikan pada penatalaksanaan praoperasi tirotoksikosis, karena

terbatasnya waktu untuk mendapatkan efek terapeutik. Walaupun demikian,

karena tirotoksikosis neonatal bersifat terbuka, yodium merupakan obat terpilih,

sebab yodium mempengaruhi sintesis tiroksin dan pelepasan hormon tiroid. Pada

kasus yang sangat berat, digitalis, obat sedativa, atau beta-bloker (misal

propanolol) mungkin di butuhkan.6

C. KELAINAN PADA NEONATUS

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, kelainan yang dapat terjadi pada

bayi yang lahir dan ibu dengan hipertiroid ialah:

1. Lahir mati

2. Adanya tirotoksikosis (hipertiroid)

3. Hipotiroid

4. Pembesaran kelenjar tiroid

5. Berat badan lahir rendah.1,2

D. Hipertiroid

Hipertiroid merupakan penyakit yang relatif jarang terjadi pada masa anak,

namun kejadiannya semakin meningkat pada usia remaja dan dewasa. Pada anak-

anak, lebih dari 95% disebabkan penyakit Graves. Penggunaan istilah hipertiroid

sendiri seringkali dikacaukan dengan tirotoksikosis, keduanya merupakan keadaan

yang hampir sama namun pada dasarnya berbeda. Tirotoksikosis merupakan

istilah umum yang menunjukkan terjadinya peningkatan kadar T3

(triiodothyronine) dan atau T4 (thyroxine) dengan penyebab apapun, sedangkan

hipertiroid menunjukkan penyebab dari keadaan tirotoksikosis khusus akibat

peningkatan produksi hormon tiroid. 2,3

Prevalensi hipertiroidisme saat kehamilan, bervariasi dari 0.1% - 0.4%.

Penyakit Graves merupakan penyebab terbanyak (85 %). Penyebab yang lain

adalah “single toxic adenoma”, goiter toksik multinoduler, dan sub akut tiroiditis,

sedangkan penyebab yang sangat jarang adalah pemberian hormon tiroid eksogen

dan mola hidatidosa.2,3

Munro dan Major menunjukkan bahwa hipertiroidisme pada neonatus

mungkin disebabkan oleh adanya Thyroid Stimulating Homone Receptor

Antibodies (TSH-RA) yang melewati plasenta. dengan adanya antibodi yang

melalui plasenta ini menyebabkan kadar hormon tiroid dalam bayi baru lahir

meningkat sehingga menimbulkan keadaan hipertiroid.4,5

Tetapi obat-obatan antitiroid juga dapat melalui plasenta sehingga walaupun

bayi baru lahir telah terpapar oleh (TSH-RA) dalam kadar yang tinggi, mungkin

saja tidak terlihat adanya gejala hipertiroid (tirotoksikosis) sampai bayi tersebut

telah dipulangkan dari perawatan di rumah sakit. Hal ini disebabkan karena obat-

obatan antitiroid memiliki waktu paruh kurang lebih sepuluh hari sedangkan

pengaruh dari TSH-RA dapat bertahan selama 3 minggu. Sementara bayi yang

lahir dari ibu dengan kadar TSH-RA yang tinggi tanpa menggunakan obat-obatan

antitiroid mungkin akan menunjukkan keadaan hipertiroid yang jelas segera

setelah bayi dilahirkan.2,3

Dokter anak yang merawat bayi dengan ibu hipertiroid sebaiknya

mewaspadai terjadinya takikardia, demam, gagal jantung kongestif, tidak

bertambahnya berat badan dan kegagalan perkembangan pada bayi selama satu

minggu pertama kehidupan bayi.

E. Patofisiologi

Terdapat perbedaan yang mendasar patofisiologi penyakit Graves yang terjadi

pada bayi dengan yang terjadi pada anak dan dewasa. Penyakit Graves pada bayi

atau neonatus selalu transient atau bersifat sementara, sedangkan pada anak dan

dewasa biasanya bersifat menahun. Neonatal Graves hanya terjadi pada bayi yang

dilahirkan dari ibu yang menderita penyakit Graves dengan aktifitas antibodi

stimulasi terhadap reseptor TSH (TSH receptor stimulating antibodies, di sini kita

gunakan sebagai TRAb-stimulasi) yang kuat. Hal ini dikarenakan adanya TRAb-

stimulasi dari ibu yang mencapai bayi melalui plasenta. TRAb-stimulasi bisa

terdapat dalam sirkulasi ibu hamil yang tidak dalam keadaan hipertiroid, oleh

karena itu adanya riwayat penyakit Graves pada ibu harus menjadi pertimbangan

risiko terjadinya penyakit Graves pada bayinya.2,3

Ibu dengan penyakit Graves dapat mempunyai campuran antibodi stimulasi

dan inhibisi/blocking terhadap reseptor TSH (TRAb-stimulasi dan TSH receptor-

blocking antibodies atau kita sebut TRAb-inhibisi) sekaligus. Jenis antibodi yang

sampai kepada bayi melalui plasenta akan mempengaruhi kelenjar tiroid bayi,

bayi yang dilahirkan dapat hipertiroid, eutiroid atau hipotiroid, tergantung

antibodi yang lebih dominan. Potensi masing-masing dari kedua jenis antibodi,

beratnya penyakit ibu, lama paparan terhadap kondisi hipertiroid di dalam

kandungan, serta obat-obatan anti-tiroid dari ibu merupakan faktor-faktor yang

dapat berpengaruh pada status tiroid bayi.3,4

F. Gejala Klinis

1. Takikardia yang tidak jelas sebabnya, adanya goiter atau ’stare’.

2. Ptechie yang tidak jelas sebabnya, hiperbilirubinema, atau

hepatosplenomegali.

3. Riwayat atau adanya titer TRAb yang tinggi selama kehamilan ibu.

4. Riwayat atau adanya kebutuhan obat anti tiroid yang meningkat selama

kehamilan ibu.

5. Riwayat terapi ablasi tiroid dari ibu.

6. Riwayat penyakit Graves pada keluarga.

G. Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis hipertiroid pada neonatal Graves ditunjukkan dengan adanya

peningkatan kadar T4, FT4, T3 dan FT3 yang disertai supresi kadar TSH. Adanya

titer TRAb yang tinggi pada ibu atau bayi.

H. PENATALAKSANAAN

Pada bayi baru lahir dengan ibu yang tetah terdiagnosis sebagai penderita

hipertiroid maka yang harus dilakukan adalah memeriksa adanya kelainan yang

dialami oleh bayi baru lahir.4,5

Pada awal pengobatan perlu diingat bahwa neonatal Graves merupakan ’self

limiting desease’ sehingga bersifat sementara, dan pengobatan dilakukan dengan

prinsip titrasi untuk menjadikan bayi dalam keadaan eutiroid. Dapat menggunakan

propylthiouracil (PTU) dengan dosis 5-10 mg/kgBB/hari atau methimazole

(MMI) dengan dosis 0,5-1 mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi 3. Jika gejalanya

sangat hebat bisa ditambahkan larutan Lugol dengan dosis 1 tetes setiap 8 jam

untuk menghambat pelepasan hormon tiroid. Respon terapi harus dilakukan

dengan ketat selama 24-36 jam pertama. Bila respon terapi kurang baik, dosis

anti-tiroid bisa dinaikkan sampai 50% dan perlu ditambahkan propanolol untuk

mengurangi gejala overstimulasi simpatik, dengan dosis 2 mg/kgBB/hari.

Prednison dengan dosis 2 mg/kgBB/hari juga ditambahkan untuk mengurangi

sekresi hormon tiroid dan mengurangi konversi T4 menjadi T3 di perifer.

Konsultasikan juga dengan bagian kardiologi anak. ASI pada ibu yang

mengkonsumsi antitiroid dapat tetap diberikan bila tidak melebihi 400 mg/hari

untuk PTU, dan 40 mg/hari untuk MMI.2,4

BAB III

KESIMPULAN

·

Tirotoksikosis (hipertiroid) adalah keadaan yang terjadi pada 1 kasus tiap

2000 kehamilan. Kelainan yang dapat timbul pada bayi baru lahir dengan ibu

yang menderita hipertiroid ialah : lahir mati, hipertiroid, hipotiroid, pembesaran

kelenjar tiroid, berat badan lahir rendah.

Yang dilakukan apabila ibu telah terdiagnosis menderita hipertiroid adalah

melakukan pemeriksaan laboratorium, serta memeriksa keadaan klinis untuk

melihat kelainan apa yang dialami bayi.

Pada awal pengobatan perlu diingat bahwa neonatal Graves merupakan ’self

limiting desease’ sehingga bersifat sementara, dan pengobatan dilakukan dengan

prinsip titrasi untuk menjadikan bayi dalam keadaan eutiroid.

DAFTAR PUSTAKA

1. Faizi M, Netty EP. Penatalaksanaan hipertiroid pada anak, Divisi Endokrinologi Bagian Ilmu Anak FK Unair RSU Dr. Sutomo Surabaya.2006

2. Rudy S. “Outcome” kehamilan dari ibu hipo dan hipertiroid in Pertemuan Ilmiah Tahunan Endokrinologi . Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK-UNDIP/ RS dr. Kariadi Semarang.2006.

3. Rossi WC, Caplin N, Alter CA. Thyroid Disorders in Children. In: Moshang T, ed. Pediatric Endocrinology – The Requisites in Pediatrics. St Louis, Missouri: Elsevier Mosby, 2005: 171-90.

4. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Williams obstetrics, 21st ed. New York: Mcgraw Hill Med.Pub.Div.,2001:1339-81.

5. J.Corwin, Elizabet. 2009.Buku saku patofisiologi edisi 3.EGC;jakarta.

6. Arif, Mansjoer, et al. 2000.kapita selekta kedokteran edisi 3 jilid 1. Media Aesculapius; jakarta.