Reunión clínicaServicio Cardiología DRA. ÁNGELA MEZA R. DR. RICARDO FERNÁNDEZ BEC. MEDICINA INTERNA SERVICIO DE CARDIOLOGIA U. DE SANTIAGO HOSPITAL SAN JOSÉ

Caso clínico Nombre: M.U.P Edad: 52 años Sexo: Femenino Antecedentes Patológicos:

◦ Hipertensión Arterial (Dx 2 semanas previo ingreso).◦ Úlcera gástrica tratada (2013).◦ Depresión

Antecedentes Quirúrgicos: Ninguno

Caso clínico Antecedentes Gineco-Obstétricos: G6 P5 A1

Antecedentes Familiares: (-)

Hábitos Tóxicos:

Tabaco: Suspendido hace 5 meses (IPA 20)

OH y Drogas: Negativo

Alergias: No conocidas

Social: Trabaja en empresa de aseo (hace 3 meses con licencia). Vive con 3 hijos.

Fármacos:

- Enalapril 10 mg al día

- Furosemida 40 mg al día

- Risperidona 5 mg al día

- Brexotide 2 puff cada 12 horas

- Bromuro de Ipratropio 2 puff cada 6 horas

Anamnesis remota Septiembre/2010: Derivada de APS a CDT de Medicina Interna por TSH de 0.01, asintomática.

Julio/2011: Derivada desde APS a CDT Broncopulmonar con Dx de Bronquitis crónica. Describen cuadro de 2 meses de tos productiva de predominio nocturno y expectoración herrumbrosa. Se asocia disnea (CF II-III), ortopnea y diaforesis nocturna. Recibió múltiples ciclos de antibioticoterapia y broncodilatación sin mejoría. Rx de tórax y espirometría normales.

Radiografía de tórax:

Anamnesis próxima Agosto 2015: Paciente derivada desde APS a CDT de Broncopulmonar por cuadro de 5 meses de disnea de empeoramiento progresivo hasta tornarse de reposo, ortopnea, DPN, tos con expectoración. Tratada en múltiples ocasiones como episodios de bronquitis y exacerbaciones de EPOC sin mejoría clínica.

Dos semanas previas a su ingreso, se asocia edema en extremidades inferiores por lo que consulta a Cardiólogo particular quien solicita ecocardiograma, el cual describen como:

- Cavidades derechas dilatadas en grado moderado. - Hipertensión pulmonar moderada. - Insuficiencia tricuspídea severa. - Función sistólica normal (FEVI 61%). Se deriva con diagnóstico de Hipertensión Pulmonar a CDT de Cardiología del HSJ donde se coordina su ingreso a servicio de Medicina.

HospitalizaciónFecha de Ingreso a Medicina: 31/08/2015Ingresa hemodinamicamente estable, taquipnea y disnea de reposo. Signos vitales: FC: 85 lpm FR: 39 rpm TA: 138/81 mmHg SatO2: 95%

Examen físico:Paciente vigil, CLOTE, fascie rubicunda. Inyurgutación yugular (+).C/P: RR2T, soplo holosistólico de regurgitación, grado III/VI en foco tricuspídeo. Uso de musculatura accesoria, retracción intercostal, crepitantes bilaterales.Abdomen: Distendido, doloroso a la palpación de manera difusa, blando, sin signos de irritación peritoneal. Hepatomegalia dolorosa (+). Sin ascitis.Extremidades: Pulsos periféricos presentes, acropaquias (+), edema maleolar bilateral. Sin signos de TVP.

Diagnósticos de ingreso 1. Hipertensión Pulmonar en estudio 2. Insuficiencia Cardíaca descompensada 3. Hipertensión Arterial en tratamiento 4. Depresión en tratamiento

Exámenes Ecografía Abdominal (2.9.15): Engrosamiento difuso parietal vesicular, inespecífico.

Test de marcha 6 minutos (2.9.15): 230 m, 41% de variación.

Espirometría (4.9.15): Dentro de límites normales.

AngioTAC de tórax (7.9.15)

Impresión: Cardiomegalia global con signos de falla derecha, asociada a dilatación de arteria pulmonar sugerente de hipertensión pulmonar. Derrame pericárdico moderado.Mosaicos de atenuación en ambos parénquimas pulmonares sugerentes de patología de vía aérea fina, secundario a hipertensión pulmonar crónica.

Cateterismo cardíaco derecho con test de reversibilidad pulmonar (10.9.15):

Hipertensión pulmonar severa SIN criterios de reversibilidad.

Parámetro 26/8/15

Hto % 44.5

Hb (g/dL) 14,9

VCM fl) 97.2

CHCM (%) 33.5 %

HCM (pg) 32.5

Leucocitos 11.4 x 10xmm3 *

Plaquetas 136x 10mm3

VHS (mm/hr) 8

Gases Arteriales 26/8/15

Ph 7.45

Presión CO2(mmHg) 28.7*

Presión O2(mmHg) 86.1

Bicarbonato(mmol/L) 20

Exceso de Base(mmol/L) -2.7

Bicarbonato Standard(mmol/L) 22

Saturación O2 97 %

AaDO2 (mmHg) 21.50

Parámetro 1/9/15UN (mg/dL) 14.2Urea(mg/dL) 30.4

Creatinina(mg/dL) 0.91Bilirrubina Total(mg/dL) 1.70*

B. Directa(mg/dL) 0.72*B. Indirecta(mg/dL) 0.45

Fosfatasa Alcalina(U/L) 160 *GOT(U/L) 30 GPT(U/L) 21 GGT(U/L) 259 *

Sodio(mmol/L) 142 Potasio(mmol/L) 4.55Cloro(mmol/L) 105

Protrombinemia (%) 56.1*INR 1.62*

TTPK(seg) 28.7*

Parámetro 1/9/15

Álbúmina(mg/dL) 4.06Calcio(mg/dL) 9.1

Fósforo(mg/dL) 0.91Magnesio(mg/dL) 2.3

PCR(mg/L) 25.8*F. Reumatoideo(UI/mL) 9.0

Ferritina(ng/mL) 46.4Glicemia(mg/dL) 103

TSH(uUI/mL) 2.89T3(ng/mL) 0.96T4(ng/mL) 1.34(mmol/L) 4.55(mmol/L) 105

VHC N/RVHB N/RVIH N/R

Parámetro 1/9/15

ANA Neg

Ac. PR3(U/mL) 2.16

Ac. MPO(U/mL) 1.50

Ac. Anti DNAds 1.5

Uroanálisis 1/9/15

Eritrocitos 0 – 1 por campo

Leucocitos 0 – 2 por campo

Células Epiteliales

Escasas

Bacterias Escasas

Mucus No se observan

Cristales Oxalato de Calcio abundantes

Diagnósticos de egreso 1. Hipertensión Arteria Pulmonar idiopática severa.

2. Insuficiencia cardíaca derecha.

Planes e indicaciones - Furosemida 20 mg cada 12 horas vo. - Digoxina 0.25 mg al día vo. - Sildenafil 25 mg cada 8 horas vo. - Acenocumarol según esquema.

* Control y seguimiento por Cardiología y Broncopulmonar.

HIPERTENSIÓN PULMONAR

Definición Se define como un aumento en la presión arterial pulmonar media (PAPm) ≥ 25 mmHg en reposo evaluado por cateterismo cardíaco derecho (RHC) .

El término HAP describe un grupo de pacientes con HP caracterizados hemodinámicamente por la presencia de HP pre-capilar, definido por una presión de la arteria pulmonar en cuña (PAWP) ≤ 15 mmHg y una RVP >3 unidades Wood (WU), en ausencia de otras causas de HP precapilar como enfermedades pulmonares, la HPTEC u otras.

I. Hipertensión de la Arteria Pulmonar (HAP)I.I IdiopáticaI.2 Hereditaria I.2.I Mutación BMPR2 I.2.2 Otras mutacionesI.3 Inducida por drogas o toxinas I.4 Asociada a: I.4.I Enfermedades del tejido conectivo I.4.2 Infección por VIH I.4.3 Hipertensión portal I.4.4 Enfermedades cardiacas congénitas I.4.5 SchistosomiasisI’ Enfermedad Pulmonar Veno-oclusiva o Hemangiomatosis CapilarI’.I IdiopáticaI’.2 Hereditaria I’.2.I Mutación EIF2AK4 I’.2.2 Otras mutacionesI’.3 Inducida por drogas, toxinas o radiacionesI’.4 Asociada a: I’.4.I Enfermedades del tejido conectivo I’.4.2 Infección por VIHI’’. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido

2. Hipertensión pulmonar debido a enfermedad del corazón izquierdo 2.I Disfunción ventricular izquierda 2.2 Disfunción diastólica ventricular izquierda 2.3 Enfermdad valvular 2.4 Obstrucción (congénita o adquirida) al tracto de salida del corazón izquierdo 2.5 Estenosis de venas pulmonares congénita o adquirida3. Hipertensión pulmonar debido a enfermedad pulmonar y/o hipoxia 3.I Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 3.2 Enfermedad pulmonar intersticial 3.3 Otras enfermedades pulmonares con mezcla de patrón restrictivo/obstructivo 3.4 SAHOS 3.5 Enfermedades con hipoventilación alveolar 3.6Exposición crónica a gran altura 3.7 Enfermedades del desarrollo pulmonar

4. Hipertensión pulmonar debido a tromboembolismo pulmonar crónico 4.I Hipertensión pulmonar por troemboembolismo crónico 4.2 Otras obstrucciones de la arteria pulmonar 4.2.I Angiosarcoma 4.2.2 Otros tumores intravasculares 4.2.3 Arteritis 4.2.4 Estenosis congénita de arterias pulmonares5. Hipertensión pulmonar multifactorial o por mecanismos inciertos 5.I Enfermedades hematológicas: Anemias hemolíticas crónicas, Enfermedades Mieloproliferativas, esplenectomía 5.2 Enfermedades sistémicas: Sarcoidosis, histiocytosis pulmonar, linfangioleiomiomatosis, neurofibromatosis 5.3 Enfermedades metabólicas: Enfermedades tiroideas, enfermedad de Gaucher, enfermedad por depósito de glucógeno 5.4 Otras: Microangiopatía trombótica tumoral pulmonar, mediastinitis fibrosante, enfermedad renal crónico (con o sin HD), hipertensión pulmonar segmentaria 3.6 Exposición crónica a gran altura 3.7 Enfermedades del desarrollo pulmonar

CLASIFICACIÓN

Epidemiología• La prevalencia estimada de HAP es de 15-50 casos por millón de habitantes.• La prevalencia de HAP aumenta significativamente en pacientes que están infectados con el VIH(0,5%), esclerosis sistémica (8% a 12%), anemia de células falciformes (3,75%), y cardiopatía cardíaca congénita (5%).• En EPOC avanzado la HP es muy prevalente > 50%. EPI la prevalencia HP es de 32 a 39%. Fibrosis + enfisema prevalencia mucho mas alta.• La hipertensión pulmonar por cardiopatía izquierda es la causa mas frecuente.• La prevalencia tras una embolia pulmonar no es bien conocida. Se cree que se produce entre un 0.5 y 2 % de los casos.

Mecanismos biopatológicos en eldesarrollo de la hipertensión arterial pulmonar

Rev Esp Cardiol. 2010;63(5):583-96

Endothelial Dysfunction in PAH

Diagnóstico 1. Clínica (debe existir sospecha) 2. ECG 3. Rx de tórax 4. Pruebas de función pulmonar y GSA 5. Ecocardiografía 6. Gammagrafía pulmonar V/P 7. TAC de alta resolución, AngioTAC y Angiografía pulmonar 8. MN cardiaca 9. Análisis sanguíneos e inmunológicos 10. Ecografía abdominal 11. Cataterismo cardiaco derecho y test de vasorreactividad

Clínica Síntomas no específicos:

◦ Disnea, fatiga, debilidad, angina, sincope y distensión abdominal.

Examen físico:◦ Componente pulmonar acentuado del 2do ruido, soplo

pansistólico de regurgitación tricúspidea, soplo diastólico de insuficiencia pulmonar y tercer ruido VD.

◦ Distensión yugular, hepatomegalia, edema periférico, ascitis y extremidades frías (etapas mas avanzadas).

Signos específicos: ◦ En relación a enfermedades sistémicas

ECG- “P pulmonar”, hipertrofia y sobrecarga VD y dilatación auricular der.- Hipertrofia VD: Sensibilidad 55% y especificidad 70%.- Desviación eje a derecha 79%.- Bloqueo de rama derecha-Prolongación del complejo QRS y/o intervalo QTc son sugerentes de enfermedad severa.

-Arritmias supraventriculares en estadios mas avanzados (flutter auricular o FA). Arritmias ventriculares raras.

Radiografía de tórax- Arco de la arteria pulmonar prominente y pérdida vasos periféricos.- Aumento de tamaño de aurícula y ventrículo derechos (casos mas avanzados). - Signos sugerentes de congestión pulmonar o de enfermedades pulmonares (grupos 2 y 3).

Pruebas de función pulmonar

- HAP Usualmente hay disminución de la DLCO y reducción de los volúmenes pulmonares de leve a moderado ( en la EPID suelen ser más severos).

- EPOC Evidencia de obstrucción del flujo aéreo irreversible junto con el aumento de los volúmenes residuales y DLCO reducida.

- EPID Disminución de DLCO y patrón restrictivo en la espirometría.

GSA:◦ PO2 normal o levemente mas baja en reposo.◦ PCO2 levemente disminuida por hiperventilación.◦ Hipoxemia nocturna en apneas del sueño (70-80%).

Ecocardiografía transtorácica

Siempre cuando se sospeche HP.◦ PAPs, función sistólica y diastólica VI, afección valvular y shunt sistémico pulmonar.

◦ Correlación entre PAPs y CCD es buena.◦ PAPs puede ser sobreestimada > 10 mmHg hasta 48% casos.

◦ Hay regurgitación tricuspidea aproximadamente en el 80% de los pacientes con PAPs >35 mmHg y en el 96% con PAPs >50 mmHg.

Arch Bronconeumol. 2011;47(Supl 7):7-11

Eur Heart J. 2015;11-13

Gammagrafía pulmonar V/Q-Método de elección para HPTC. Más sensible que TAC para HPTC.

-Puede excluir el dx de HPTC con una S de 90-100% y E 94%.

- G V/Q en HAP puede revelar pequeños defectos periféricos únicos y defectos no segmentarios en la perfusión los cuales pueden evidenciar EVOP. Braunwald Tratado de cardiología, 9º ed 2013

TC de alta resolución• Facilita dg de EPI y enfisema.

• Imprescindible para el dg de EVOP (edema intersticial con opacidad difusa central en vidrio esmerilado y ensanchamiento del tabique interlobular).

•Hemangiomatosis capilar pulmonar (ensanchamiento bilateral difuso del tabique interlobular y pequeñas opacidades centrolobulares nodulares).

ANGIOTAC DE TÓRAX

◦ Realizarse en pacientes con Gammagrafía V/Q compatible con HPTC.

◦ Útil si hay evidencia de EVOP quirúrgicamente accesible.

◦ EVOP (obstrucción completa, bandas, membranas e irregularidades de la intima).

◦ Se pueden identificar las colaterales procedentes de arterias bronquiales.

ANGIOGRAFÍA PULMONAR

◦ Útil para identificar la localización y accesibilidad de la obstrucción en pacientes con HPTC y eventual realización de EAP.

◦ Sirve también para identificar posibles vasculitis o malformaciones.

Imágenes por RM cardíaca• Evaluación directa tamaño, morfología y función VD y permite evaluación no invasiva del flujo sanguíneo, volumen latido, GC, distensibilidad AP y masa VD.• La presencia de realce tardío de gadolinio, reducción de la distensibilidad arterial pulmonar y flujo retrógrado tienen alto valor predictivo para la identificación de HP.•En sospecha de HPTC en pacientes con contraindicación en el uso de contrastes yodados.• Ideal para seguimiento.• Un aumento del volumen diastólico final del VD puede ser la señal mas apropiada de fracaso progresivo del VD en el seguimiento.

Exámenes hematológicos e inmunológicos

- Perfil hematológico, bioquímico y función tiroidea. - Estudio para enfermedades tejido conectivo. - VIH y hepatitis. - 40% pacientes HAPI tienen AAN. - Esclerosis sistémica es la ETC mas prevalente en HAP. - Los anticuerpos anticentromero (+) en esclerodermia limitada al igual que otros ac. antinucleares.

- En la esclerodermia difusa la U3-RNP es normalmente (+). - Los pacientes con LES pueden presentar ac. anticardiolipinas. - En HPTC debe solicitarse ac. antifosfolípido ,anticoagulante lúpico y anticardiolipina y/o estudio de trombofilia completo.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Descartar hipertensión portal.

Cateterismo cardiaco derecho

CCD necesario para confirmar el diagnóstico, valorar gravedad y analizar vasorreactividad de circulación pulmonar.Registrar: PAP (sistólica, diastólica y media), presión auricular derecha, PEP y presión VD.GC medido por termodilución o método de Fick.Debe determinarse saturación O2 de vena cava superior, AP y sangre arterial sistémica para cálculo RVP.Registro PEP para diágnostico diferencial de HP por cardiopatía izquierda.Una PEP > 15 mmHg excluye el dg HAP precapilar.

Pronóstico Mortalidad al año de 10%. La función del VD es el factor pronóstico más importante.Seguimiento con TM6M sigue siendo un pilar fundamental para evaluar la severidad, respuesta a tratamiento y pronóstico. La determinación de BNP y PRO N.BNP son excelentes marcadores de la severidad de la disfunción del VD. Hallazgos ecocardiográficos de derrame pericárdico, gran tamaño de la AD, elevación de presión de la AD o el desplazamiento del tabique durante la diástole. Síncope es un factor de mal pronóstico.

Eur Respir J. 2015 Jul;46(1):152-64.

Tratamiento

Establecer el basal antes de iniciar la terapia para medir la progresión y respuesta al tratamiento.

Tratamiento de soporte

- Diuréticos.- Oxígeno.- Anticoagulantes orales.- Corregir deficit de hierro.- Digoxina.

Tratamiento farmacológico específico

Bloqueadores de los canales de calcio

Circulation. 2005 Jun 14;111(23):3105-11

Ann Intern Med. 1990 Apr 1;112(7):485-91Circulation: Heart Failure.2009; 2: 145-150

• Bosentan• Macitentan• Ambrisentan

Antagonistas del receptor

de endotelin

a• Sildenafilª• Tadalafilª• Vardenafilª• Riociguatb

Inh. PDE tipo 5ª y

estimulantes de la

guanilato ciclasab

• Beraprostª (vo)• Epoprostenolª (ev BIC)• Iloprostª (vo, ev, inh)• Treprostinilª (ev, sc)• Selexipagb (vo)

Análogos de la

prostaciclinaª y

agonistas del

receptor de prostaciclin

ab N Engl J Med 2013;369:809–818

Risk Assessment in PAH

Chest. 2012;141(2):354-362. doi:10.1378/chest.11-0676

Monotherapy Recommendations for PAH

Initial Combination Therapy Recommendations for PAH

Recomendaciones para terapia combinada inicialRecomendaciones para terapia combinada secuencial

AMBITIONStudy Design

Otras terapias• Septostomía auricular•Trasplante- Pacientes con ETC, EPVO y Hemangiomatosis pulmonar tienen peor pronóstico por lo que deberían ser enlistadas desde el diagnóstico.

J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:910–918.

Eur J Cardiothorac Surg 2010;38:277–284

GRACIAS

Algoritmo diagnostico

HAP

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317