Diretrizes Assistenciais

Diagnóstico e tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em crianças

Versão eletrônica atualizada em fev/2012

Autores: Fábio Pereira Muchão, Luiz Vicente Ribeiro Ferreira Silva Filho, Alfredo

Elias Gilio.

Revisores: Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires, Cristina Quagio Grassiotto, Edwin

Adolfo Silva Tito, Henrique Monteiro Neto.

Data: 15/02/2012, versão 1.0

Cenário Clínico A pneumonia adquirida na comunidade em crianças é uma importante causa

de morbimortalidade no mundo, principalmente em países em desenvolvimento. A

incidência estimada pela OMS é de 156 milhões de episódios de pneumonia por ano

em crianças menores de 5 anos. Em países desenvolvidos a incidência anual

estimada é de 33 por 10.000 crianças menores de 5 anos e 14,5 por 10.000 crianças

menores de 16 anos. É uma das 5 principais causas de óbito em menores de 5 anos

no Brasil.

Os principais fatores de risco para pneumonia são desnutrição, baixa idade e

co-morbidades. Outros fatores como baixo peso ao nascer, permanência em

creches/ escolas, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis

sócio-econômicas e ambientais contribuem para a morbimortalidade. A vacinação

contra Haemophilus influenzae tipo B e Streptococcus pneumoniae reduziu muito a

incidência de pneumonias.

Há um grande número de microorganismos causadores de pneumonias em

crianças, e sua prevalência varia de acordo com a faixa etária (Tabela 1). O

pneumococo é o agente bacteriano mais comum, responsável por até um terço das

pneumonias em menores de 2 anos de idade. Os vírus são responsáveis

isoladamente por 14 a 35% dos casos, e até 50% dos episódios em lactentes. O

Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydophila pneumoniae (antigamente chamada

Chlamydia) são microorganismos de prevalência crescente, principalmente nos

escolares e adolescentes.

Tabela 1: Agentes etiológicos das pneumonias da infância adquiridas na comunidade

Faixa Etária Etiologia

Neonatal (0-28 dias)

Bacilos gram negativos (enterobactérias) Estreptococo do grupo B Staphylococcos aureus Lysteria monocytogenes Vírus: CMV, VSR

1 a 3 meses

Chlamydia trachomatis Streptococcus pneumoniae Staphylococcos aureus Vírus: VSR, parainfluenza, adenovírus, influenza, rinovírus

3 meses a 5 anos

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae não tipáveis, Moraxellia catharralis Staphylococcos aureus Vírus: VSR, parainfluenza, adenovírus, influenza, rinovírus Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

5 a 15 anos

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Staphylococcos aureus

CMV: citomegalovírus, VSR: Vírus sincicial respiratório

Objetivos Otimizar o diagnóstico e tratamento das pneumonias adquiridas na

comunidade em crianças e adolescentes.

Otimizar o uso de antibióticos no tratamento da pneumonia adquirida na

comunidade.

População alvo Crianças e adolescentes com idade inferior a 16 anos de idade, com

pneumonia adquirida na comunidade

População excluída Pacientes com idade superior a 16 anos.

Pacientes com imunodeficiência primária ou secundária ou doença pulmonar

crônica

Pacientes com internação por mais de 48hs, nos últimos 15 dias.

Considerações para o diagnóstico Diagnóstico clínico:

Em recém-nascidos e lactentes, os sinais e sintomas freqüentemente são

inespecíficos. Podem ocorrer:

Febre ou hipotermia.

Sintomas respiratórios como tosse seca ou produtiva e coriza são comuns,

mas podem ser menos exuberantes.

Inapetência, irritabilidade, letargia e gemência.

Taquipnéia (sinal muito sensível) e/ou dispnéia.

Deve-se ter cuidado especial na avaliação pediátrica nesta faixa etária, pois a

semiologia pulmonar pode ser pobre.

Em pré-escolares e escolares o quadro clínico é mais típico:

Evolução inicial semelhante a resfriado ou gripe (tosse seca ou produtiva,

febre e coriza). A exacerbação dos sintomas, a manutenção da febre por

período superior a 48-72 horas e a associação de dispnéia, prostração e

palidez sugere complicação bacteriana. Menos freqüentemente podem

ocorrer dor ou distensão abdominal e vômitos.

Sinais clássicos da semiologia de condensação pulmonar (que podem estar

ausentes):

• submacicez à percussão.

• crepitações, diminuição de murmúrios vesiculares, “respiração

soprosa”.

• broncofonia aumentada.

Diagnóstico Radiológico:

Alterações comuns ao Raio X de tórax PA e perfil são:

Consolidações alveolares

Opacificações de borda cardíaca (acometimento de lobo médio, língula)

Opacificações reticulares

Imagens sugestivas de complicações:

• Opacidades com perda de volume/ desvio de estruturas (atelectasias)

• Apagamento de seios costofrênicos/ cúpula diafragmática única ao

Raio X de perfil (derrame pleural)

O Raio X de tórax é extremamente útil ao diagnóstico, mas o padrão

radiológico não define a etiologia da pneumonia.

Diagnóstico laboratorial:

HMG, PCR, pró-calcitonina são marcadores inespecíficos de processo

inflamatório.

Podem ser utilizados como ferramenta auxiliar, porém de valor limitado, na

diferenciação entre processo viral e bacteriano (principalmente se analisados em

conjunto). Tem utilidade no seguimento da resposta ao tratamento.

Diagnóstico etiológico:

A pesquisa do agente etiológico deve ser feita para todos os pacientes internados.

Ela pode incluir:

Hemocultura – apesar da baixa positividade

Sorologias (M.pneumoniae, C.pneumoniae)

Pesquisa viral (VRS, adenovírus, influenza, para influenza)

Análise do liquido pleural, se puncionado: análise bioquímica, bacterioscopia,

cultura

Técnicas de biologia molecular (PCR)

Em situações específicas, principalmente em pacientes gravemente doentes

que estão piorando apesar da terapêutica antimicrobiana empírica, pode-se

indicar:

• Lavado broncoalveolar

• Punção pulmonar aspirativa

• Biópsia pulmonar a céu aberto.

Recomendações para o tratamento Tratamento ambulatorial

Recomendações gerais de hidratação, antitérmicos e orientação dos sinais de

piora/ gravidade devem ser oferecidos para todos os pacientes.

A amoxicilina é o antibiótico de primeira escolha para as crianças tratadas

ambulatorialmente, porque é eficaz contra a maioria dos patógenos e bem tolerada

(Fluxograma 1). A dose habitual é a de 50mg/kg/ dia e pode ser suspensa após 3 a

5 dias da resolução dos sintomas. Não é recomendado o controle radiológico para

pacientes que evoluíram bem com o tratamento ambulatorial.

Se a criança permanecer febril após 72hs de tratamento ou apresentar piora

clínica, deve ser reavaliada clinica e radiologicamente, para afastar alguma

complicação. Na ausência de complicações, o antibiótico deve ser trocado, de

acordo com a idade. Para menores de 5 anos as opções são amoxicilina e

clavulanato, cefalosporina de 2a ou 3a geração. Para os maiores de 5 anos, a

claritromicina bem como a amoxicilina e clavulanato ou as cefalosporinas de 2a ou 3a

gerações são opções adequadas. As crianças com evidência de complicação devem

ser internadas, e o antibiótico revisto.

Fluxograma 1: Tratamento ambulatorial das pneumonias da infância

Algumas situações requerem abordagem específica, como as apresentadas no

quadro abaixo.

Indicações de internação/ acionamento da retaguarda Idade menor que 2 meses

Insuficiência respiratória aguda

Hipoxemia, saturação de oxigênio < 92%

Comprometimento do estado geral, toxemia, desidratação

Pneumonia extensa

Impossibilidade de ingerir medicações (vômitos)

Falha de resposta à terapêutica ambulatorial

Imunodeficiência primária ou secundária

Complicações

• Derrame pleural

• Abscesso pulmonar

• Pneumatocele

• Pneumotórax

Tratamento hospitalar

A penicilina cristalina na dose de 200.000U/kg/dia é o antibiótico de primeira

escolha no tratamento das crianças com alguma indicação de internação

(Fluxograma 2). Se a criança permanecer febril após 72hs de tratamento ou

apresentar piora clínica, deve ser reavaliada clinica e radiologicamente, para afastar

alguma complicação.

Na ausência de complicações, o antibiótico deve ser trocado para amoxicilina

e clavulanato, cefalosporina de 2a ou 3a geração, ponderando-se sempre a

associação com macrolídeos para crianças maiores de 5 anos, ou com quadro

sugestivo de M. Pneumoniae. As crianças com evidência de complicação devem

receber abordagem específica.

Fluxograma 2: Tratamento hospitalar da pneumonia na infância

Highlights O Raio X de tórax é extremamente útil ao diagnóstico, mas o padrão

radiológico não define a etiologia da pneumonia.

Nenhum exame laboratorial deve ser solicitado para crianças com tratamento

ambulatorial.

A pesquisa do agente etiológico deve ser feita para todos os pacientes

internados. Ela pode incluir:

Hemocultura – apesar da baixa positividade

Sorologias (M.pneumoniae, C.pneumoniae)

Pesquisa viral (VRS, adenovírus, influenza, para influenza)

Análise do liquido pleural, se puncionado: análise bioquímica,

bacterioscopia, cultura

A amoxicilina é o antibiótico de primeira escolha para as crianças tratadas

ambulatorialmente. A dose recomendada é de 50mg/kg/dia, e a duração do

tratamento é de 5 a 10 dias (3 a 5 dias após resolução dos sintomas).

Se a criança permanecer com febre após 72hs do tratamento ou apresentar

piora clínica, deve ser revista clinica e radiologicamente, para afastar a

presença de complicações.

Para as crianças com indicação de internação, a penicilina cristalina na dose

de 200.000U/kg/dia é o antibiótico de primeira escolha. A duração total do

tratamento deve ser de 7 a 10 dias, se não houver complicações.

Indicador Major: Prescrição inicial de Penicilina Cristalina em crianças internadas por Pneumonia /

Total de

crianças internadas por pneumonia.

Referências bibliográficas 1) Korppi M. Non-specific host response markers in the differentiation between

pneumococcal and viral pneumonia: what is the most accurate combination?

Pediatr Int. 2004 Oct;46(5):545-50.

2) Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e

das associadas à ventilação mecânica e Diretrizes brasileiras em pneumonia

adquirida na comunidade em pediatria. Jornal Bras Pneumo 2007; 33: Supl. 1S. 3) Flood RG; Badik J; Aronoff SC. The utility of serum C-reactive protein in

differentiating bacterial from nonbacterial pneumonia in children: a meta-analysis of 1230 children. Pediatr Infect Dis J. 2008 Jul;27(7):670.

4) Cardoso MR; Nascimento-Carvalho CM; Ferrero F; Berezin EN; Ruvinsky R;

Camargos PA; Sant'anna CC; Brandileone MC; de Fátima P March M; Feris-

Iglesias J; Maggi RS; Benguigui Y; CARIBE Group. Penicillin-resistant pneumococcus and risk of treatment failure in pneumonia. Arch Dis Child

2008;93:221–225.

5) Yoshioka CR; Martinez MB; Brandileone MC; Ragazzi SB; Guerra ML; Santos SR;

Shieh HH; Gilio AE. Analysis of invasive pneumonia-causing strains of Streptococcus pneumoniae: serotypes and antimicrobial susceptibility. J

Pediatr (Rio J). 2011; 87(1): 70-5. 6) Harris M; Clark J; Coote N; Fletcher P; Harnden A; McKean M; Thomson A.

British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax. 2011; 66 Suppl 2: ii1-23

Nota: Estas recomendações resultaram da revisão crítica da literatura e de práticas atuais, e não tem a intenção de impor padrões de conduta, mas ser um instrumento na prática clínica diária. O médico, frente ao seu paciente (inclusive considerando as opiniões deste), deve fazer o julgamento a respeito da decisão de tratamento ou das prioridades de qualquer procedimento.

ORIENTAÇÃO PÓS ALTA – PNEUMONIA NA INFÂNCIA

Informações gerais A pneumonia é uma doença infecciosa dos pulmões, que causa febre, tosse e

cansaço. Na maioria das vezes é causada por bactérias, e por isso o tratamento é

realizado com antibiótico. Uma melhora dos sintomas é observada com 48 a 72hs de

tratamento.

Instruções pós atendimento Ofereça muitos líquidos para a criança ao longo do dia

Medique a febre com antitérmicos, como a dipirona ou o paracetamol

Evite a prática de esporte durante o tratamento

Se a criança apresentar piora clínica como cansaço, dificuldade para respirar

ou prostração, ou se a febre persistir após 72hs de tratamento, deve ser

reavaliada pelo seu pediatra, ou retornar a unidade de pronto atendimento.