KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. J Jenis kelamin : laki-laki

Tempat / tanggal lahir : 24 April 1955 Suku bangsa : Lampung

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan Pendidikan : SLTA

Alamat : Gunung Sugih

A. ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 1 Agustus 2013 Jam: 10. 00

Keluhan Utama:

Demam sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengalami demam sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan

muncul secara perlahan-lahan, dan mencapai puncak pada malam hari. Demam dirasakan

terus-menerus, tidak pernah hilang. Ketika demam, pasien sering mengigau dan menggigil.

Os sudah minum obat penurun panas dari warung, namun hanya membaik sebentar, dan

kemudian demam muncul lagi. Keluhan lain yang dirasakan adalah nyeri pada pinggang

kanan, yang tidak menjalar. Pasien juga mengeluh tentang buang air kecil. Pasien merasa

makin sering BAK, terutama bila malam hari. Ketika ingin kencing, pasien susah untuk

memulai dan ketika selesai, kencing masih menetes. Sehingga kencing terasa tidak tuntas.

Pasien tidak merasakan sakit atau panas saat buang air kecil. Kencing tidak pernah berdarah

dan dan juga tidak pernah berpasir. Pasien juga mengalami mual, namun tidak pernah

muntah. Nafsu makan pasien meningkat dan selalu menghabiskan makanan yang disediakan.

Pasien juga banyak minum. Batuk dan pilek tidak pernah dirasakan pasien. Buang air besar

mencret selama 3 hari, dengan air lebih banyak dari ampas, warna kotoran biasa, bau busuk

tidak ada, bau amis tidak ada. Adanya lendir atau darah tidak diketahui oleh pasien.

Frekuensi mencret 1 x / hari. Sakit perut kadang-kadang dirasakan. Pasien pernah didiagnosis

kencing manis dan darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu, namun tidak pernah berobat.

1

Penyakit Dahulu (Tahun)

( -) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( √) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)

( -) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat

( -) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir

( -) Campak (-) Skirofula (√) Diabetes

(√ ) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi

( -) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

( -) Khorea (√) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh

( -) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak

( -) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

( -) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis

( -) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain: (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur

(tahun)

Jenis

Kelamin

Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Ayah 82 Laki-laki Darah tinggi -

Ibu 78 Perempuan Baik -

Saudara 58 Laki-laki Darah tinggi -

Anak-anak - - - -

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √

Asma √

Tuberkulosis √

Arthritis √

Rematisme √

2

Hipertensi √ saudara

Jantung √ Saudara

Ginjal √

Lambung √ Istri

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tinggi badan : 168 cm

Berat badan : 70 kg

Tekanan darah : 140 / 100 mmHg

Nadi : 92 x / menit

Suhu : 39,3ºC

Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 x / menit tipe

( abdomino-thorakal )

Keadaan gizi : baik

Kesadaran : compos mentis

Sianosis : (-)

Udema umum : (-)

Habitus : piknikus

Mobilitas (Aktif / Pasif) : aktif

Kulit

Warna : sawo matang Effloresensi : (-)

Jaringan parut : (-) Pigmentasi : (-)

Pertumbuhan rambut : (-) Pembuluh darah : normal

Suhu raba : panas Lembab / kering : lembab

Keringat Umum : (+) Turgor : cukup

Setempat: (-) Ikterus : (-)

Lapisan lemak : cukup Edema : (-)

Lain-lain : (-)

3

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba

Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba

Lipat paha : tidak teraba

Kepala

Ekspresi wajah : normal Simetri muka : simetris

Rambut : putih, tipis, tidak mudah Pemb. darah temporal : teraba

dicabut pulsasi

Mata

Exophthalmus (-) Enopthalmus : (-)

Kelopak : edema - / - Lensa :katarak -/-

Konjungtiva : pucat - / - Visus : normal

Sklera : ikterik - / - Gerakan mata : normal

Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal

Deviatio konjungae : (-) Nystagmus : -/-

Telinga

Tuli : (-) Selaput pendengaran : intak

Lubang : MAE lapang Penyumbatan : (-)

Serumen : (+) Perdarahan : (-)

Cairan : (-)

Mulut

Bibir : sianosis (-) Tonsil : tenang

Langit-langit : normal Bau pernapasan : (-)

Gigi geligi : hygiene cukup Trismus : (-)

Faring : tenang Selaput lendir : normal

Lidah : kotor (-), tremor lidah (-)

Leher

Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5 - 2 cmH2O

Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar

4

Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Dada

Bentuk : normal

Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

Buah dada : ginekomastia (-)

Paru-paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri normal normal

Kanan normal normal

Palpasi Kiri normal normal

Kanan normal normal

Perkusi Kiri sonor sonor

Kanan sonor sonor

Auskultasi Kiri vesikuler vesikuler

Kanan vesikuler vesikuler

Jantung

Inspeksi : ictus cordis terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba pada intercostals space V ± 2 cm sebelah lateral

dari linea midklavikularis

Thrill (-)

Perkusi : batas jantung kiri pada intercostal space V ± 2 cm sebelah lateral dari

linea midklavikularis

Auskultasi : BJ1 dan BJ2 reguler, murmur (-), gallop S3 (-)

Perut

Inspeksi : buncit, venektasia (-)

Palpasi Dinding perut : supel, nyeri tekan (-) pada perut kanan dan kiri

atas , massa (-)

Hati : tidak teraba membesar

Limpa : tidak teraba membesar

5

Ginjal : tidak teraba membesar, CVA + / -

Lain-lain : (-)

Perkusi : timpani pada seluruh kuadran

Auskultasi : bising usus (+) normal, carotid bruit (-)

Anggota gerak

Lengan

Kanan Kiri

Otot

Tonus : normal normal

Massa : eutrofi eutrofi

Sendi : baik baik

Gerakan : normal normal

Kekuatan : baik baik

Lain-lain : (-) (-)

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri

Luka : (-) (-)

Varises : (-) (-)

Otot (tonus dan massa) : normal normal

Sendi : normal normal

Gerakan : normal normal

Kekuatan : 5 5

Edema : (-) (-)

Rectal Toucher : Tonus spinchter ani baik, teraba pembesaran prostat,

sulcus mediana teraba, permukaan licin, nyeri goyang (-),

darah (-), feses(+)

Refleks

Kanan Kiri

Refleks tendon (+) (+)

Bisep (+) (+)

6

Trisep (+) (+)

Patella (+) (+)

Archiles (+) (+)

Refleks kulit (+) (+)

Refleks patologis (-) (-)

LABORATORIUM RUTIN

Darah

Hb :15,9 gram / dl

Leukosit : 14.100 / uL

Hematokrit : 43%

Trombosit : 167.000 / uL

Gula Darah Sewaktu : 211 mg / dl

Ringkasan

Laki-laki, usia 58 tahun, demam sejak 10 hari SMRS, yang muncul secara perlahan-lahan dan

tidak pernah sembuh. BAK makin sering, terutama bila malam hari. Susah memulai kencing,

Sakit saat kencing (-). Kencing darah (-), kencing berpasir (-). Riwayat kencing manis dan

darah tinggi (+). Hasil pemeriksaan fisik adalah TD : 140 / 100 mmHg, N : 92 x / menit, S :

39,3ºC, dan P : 20x / menit. Pada perut terdapat nyeri ketok pada CVA pada pinggang

kanan.Rectal Toucher teraba pembesaran prostat, permukaan licin,nyeri tekan (-). Pada

pemeriksaan penunjang didapatkan hasil hemoglobin 15,9 gram/dl, hematokrit 43%, leukosit

14.100/uL, dan trombosit 167.000/uL, GDS 211 mg/dl.

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

1. Infeksi Saluran Kemih ( Pyelonefritis Akut)

- Demam (+)

- Keluhan berkemih ( tidak lancar dan frekeuensi meningkat )

- Nyeri ketok pada CVA (+) pada pinggang kanan.

- Leukosit : 14.100 /uL

7

2. Diabetes mellitus tipe II

Dasar diagnosis :

- Poliuria

- Polifagia

- Polidipsi

- Pernah didiagnosis menderita DM

- GDS 211 mg / dl

3. Hipertensi essensial derajat II (menurut JNC VII)

Dasar diagnosis :

- Tekanan darah 140 / 90 mmHg

4. Benign Prostate Hypertrophy

Susah memulai kencing

Aliran kencing terputus

Kencing menetes.

Rectal Toucher prostat membesar.

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial

1. Sistitis

Hal yang menyingkirkan :

- Tidak adanya nyeri tekan pada perut bagian bawah

2. Hipertensi sekunder karena penyakit lain

Hal yang menyingkirkan :

- Tidak adanya penyakit lain pada pasien.

3. Diabetes mellitus karena penyakit lain

Hal yang menyingkirkan :

- Tidak adanya penyakit lain pada pasien.

4.

8

A. Carsinoma prostat

Dasar diagnosis :

Susah memulai kencing

Aliran kencing terputus

Kencing menetes

Hal yang menyingkirkan

Kencing berdarah (-)

B. Batu saluran kemih

Hal yang menyingkirkan

Kencing berpasir (-)

Pemeriksaan yang dianjurkan

- Pemeriksaan urin lengkap

- Kultur urin dan tes resistensi antibiotic

- Tes fungsi ginjal

- BNO Ginjal dan Vesica Urinaria

- USG ginjal dan prostat

- Gula darah puasa dan 2 jam post prandial Kadar HbA1C

- Profil lipid lengkap (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserid)

Rencana pengobatan

1. Nonmedikamentosa

RAWAT INAP

o Edukasi perubahan perilaku dengan tujuan promosi hidup sehat, yang dibimbing oleh

Tim Edukator Diabetes.

o Berat badan ideal : 90% x (168-100) x 1 kg = 61,2 kg

Status gizi : (70 kg – 61,2 kg) x 100% = 114, 37 % (Gemuk)

Penentuan kebutuhan kalori per hari :

Kebutuhan basal :

- Laki-laki 61,2 kg x 30 kal = 1836 kal

- Koreksi atau penyesuaian :

Umur di atas 40 tahun - 5 % = 91,8 kal

Aktivitas ringan + 10% = 183,6 kal

Berat badan gemuk - 20% = 367,2 kal

Stress metabolik ( infeksi ) + 10 % = 183,6 kal

9

Jadi kebutuhan kalori pasien per hari adalah 1836 kal – 91,8 kal + 183,6 kal –

367,2 kal + 183,6 kal = 1744,2 kalori Untuk memudahkan perhitungan, maka

digenapkan menjadi 1700 kalori.

o Diet rendah garam 1 gram / hari

o Latihan Jasmani

Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur ( 3 – 4 kali dalam

seminggu selama kurang lebih 30 menit ) bila keadaan pasien memungkinkan dan

telah pulang dari RS.

2. Medikamentosa

o IVFD RL 20 tpm

o Levofloksasin 1 x 500 mg

o Metformin 3x 500 mg

o Captopril 3 x 12.5 mg

Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad functionam : ad bonam

INFEKSI SALURAN KEMIH

10

DEFINISI

Infeksi saluran kemih menunjukkan keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin.

Bakteriuria bermakna (significant bacteriuria) ditunjukkan dengan pertumbuhan MO murni

lebih dari 105 colony forming units (cfu/ml) pada biakan urin.1 Bakteriuria bermakna

mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria asimtomatik (covert

bacteriuria). Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai presentasi klinis ISK dinamakan

bakteriuria bermakna simtomatik. Pada beberapa keadaan, pasien dengan presentasi klinis

ISK tanpa bakteriuria bermakna. 1

PEMBAGIAN ISK

- ISK Bawah

Keluhan pasien berupa : nyeri suprapubik , disuria , frekuensi , hematuria , urgensi

dan strangulia .

o Perempuan

a. Sistitis merupakan presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai

bakteriuria bermakna

b. Sindrom uretra akut merupakan klinis sistitis tanpa ditemukan

mikroorganisme (steril) , sering dinamakan sistitis bakterialis , banyak

disebabkan oleh mikroorganisme anaerob.

o Laki-laki

Presentasi klinis pada laki-laki mungkin sistitis, prostatititis,

epididimitis, dan ureteritis.

- ISK Atas

1. Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan

infeksi bakteri

2. Pielonefritis kronik mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan

atau infeksi sejak masa kecil.

Mikroorganisme Penyebab ISK tersering adalah Escherichia coli. Mikroorganisme

lainnya yang sering ditemukan adalah Proteus spp, Klebsiella spp, dan Staphylococcus spp

dengan koaguase negatif.

FAKTOR PREDISPOSISI

- Batu saluran kemih

- Obstruksi saluran kemih

- Penyakit ginjal polikistik

11

- Nekrosis papilar

- Diabetes mellitus pasca transplantasi ginjal

- Nefropati analgesic

- Penyakit sickle-cell

- Senggama

- Kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesterone

- Kateterisasi

PATOFISIOLOGI2

Hampir semua pasien dengan ISK disebabkan invasi mikroorganisme

asending dari uretra ke dalam kandung kemih. Pada beberapa pasien tertentu

invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini dipermudah refluks

vesikoureter.

Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat jarang ditemukan di

klinik, mungkin akibat lanjut dari bakteriemia. Ginjal diduga merupakan lokasi

infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibat stafilokokus

aureus.

Masuknya mikroorganisme kedalam saluran kemih dapat melalui :

- Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat

( ascending )

Dapat terjadi melalui 4 tahap 2:

a. Kolonisasi mikroorganisme pada urethra dan daerah introitus vagina

b. Masuknya mikroorganisme kedalam buli-buli

c. Multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih

d. Naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal

- Hematogen2

Kebanyakan terjadi pada usia infant , anak dengan daya tahan tubuh

rendah karena menderita suatu penyakit kronis , atau pada anak dengan

pengobatan imunosupresif . Penyebaran hematogen dapat terjadi akibat ada

focus infeksi di tempat lain. Penyebaran hematogen ini dapat menyebabkan

infeksi ginjal yang berat walaupun jarang terjadi.

12

- Limfogen

- Eksogen sebagai akibat pemakaian berupa kateter

Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending , tetapi

dari kedua cara ini ascendinglah yang paling sering terjadi. Kuman penyebab

ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus, dan

hidup secara komensal di dalam introitus vagina , prepusium , kulit perineum ,

dan disekitar anus.

Tabel 1. Faktor faktor yang meningkatkan kepekaan terhadap infeksi saluran kemih

Genetik Biologis Perilaku Lainnya

Status

nonsekretorik

Kelainan

congenital

Senggama Operasi urogenital

Antigen golongan

darah ABO

Urinary tract

obstruction

Riwayat ISK

sebelumnya

Diabetes

inkontinensi

Penggunaan

diafragma ,

kondom ,

spermisida ,

penggunaan

antibiotic terkini

Terapi estrogen

Kepekaan terhadap ISK rekuren dari kelompok pasien dengan saluran kemih normal (

ISK tipe sederhana ) lebih besar pada kelompok antigen darah non-sekretorik

dibandingkan kelompok sekretorik. Penelitian lain melaporkan sekresi Ig A urin

meningkat dan diduga mempunyai peranan penting untuk kepekaan terhadap ISK

rekuren.

GEJALA KLINIS

- Pielonefritis akut

Panas tinggi (39.5 -40.5ºC), disertai menggigil, sakit pinggang. Dapat didahului

dengan gejala-gejala ISK bawah.

- ISK Bawah (sistitis)

Sakit pada suprapubik, polakisuria, nokturia, disuria, dan stranguria.

- Sindrom Uretra Akut

13

Mirip dengan sistitis

KOMPLIKASI 3

Tergantung dari tipe ISK :

- ISK tipe sederhana : penyakit ringan (self-limited) dan tidak menyebabkan akibat

lanjut jangka lama.

- ISK tipe komplikasi : dapat dijumpai komplikasi seperti emphysematous cystitis,

pielonefritis emfisematosa, abses perinefrik, dan lain-lain.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 2

Analisa urin rutin, pemeriksaan mikroskopik urin segar, kultur urin, serta jumlah

kuman/ml urin. Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedure tidak boleh rutin,

melainkan atas indikasi yang kuat. Jenis-jenis renal imaging procedure antara lain :

- USG ginjal

- Radiografi

o Foto polos perut

o sPielografi IV

o Micturating cystogram

- Isotop scanning

Indikasi investigasi lanjutan setelah ISK :

- Relapsing infection

- Pasien laki-laki

- Gejala urologic : kolik ginjal, piuria, hematuria

- Hematuria persisten

- MO jarang : Pseudomonas spp dan Proteus spp

- ISK berulang dengan interval kurang dari sama dengan 6 minggu

PENATALAKSANAAN 1

Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah

- Eradikasi bakteri penyebab menggunakan antibiotika yang sesuai

- Mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi terjadinya

ISK

Terapi yang dapat digunakan pada ISK3 :

14

Terapi dosis tunggal :

- 1.Oral : amoksisilin ( 3 gr ) , tripmetropim-sulfametolsasol ( 320 mg/1600 mg ) ,

sefaleksin ( 3 gr )

- 2.I.M : Kanamisin ( 0.5 gr )

Terapi Konvensional ( 5 hari )

1. Pilihan pertama : amoksisilin ( 250 mg ) , tripmetoprim-sulfametoksasol ( 160 mg/

800 mg ) , tripmetoprim ( 300 mg.hari ), nitrofurantoin (100 mg )

2. Pilihan kedua : Norfloksasin ( 400 mg ) , Sefaleksin ( 1 gr ) , sefalotin ( 1gr/8

jam ) , gentamisin( 0.8 mg/kgBB/8 jam ) , kanamisin ( 5 mg/kgBB/8 jam )

1. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah

Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yag banyak, antibiotika

yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin:

Reinfeksi berulang (frequent re-infection)

- Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang insentif diikuti koreksi

faktor risiko.

- Tanpa faktor resiko predisposisi

- Asupan cairan banyak

- Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal

(misal trimetoprim 200 mg)

- Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan

2.Infeksi Saluran Kemih Atas (ISK) Atas

Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk

memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam.

The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternative

terapi antibiotic IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui MO

sebagai penyebabnya :

- Fluorokuinolon

- Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin

- Sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida

PENCEGAHAN

15

- Uji saring bakteriuria asimtomatik harus rutin dengan jadual tertentu untuk

kelompok pasien perempuan hamil, pasien DM terutama perempuan dan pasca

transplantasi ginjal peermpuan dan laki, dan kateterisasi laki dan perempuan.

- Terapi profilaksis : Nitrofurantoin ( 50-100 mg ) , tripmetoprim ( 150-300 mg) ,

tripmetoprim-sulfametoksasol ( 40mg/ 200 mg )

DAFTAR PUSTAKA

16

1. Sukandar , Enday . Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam , Jilid I , Edisi IV . Infeksi Saluran

Kemih Pasien Dewasa . Halaman 553-557 . Jakarta , 2007

2. Mansjoer , Arif , Triyanti , kuspuji . Kapita Selekta dalam Infeksi Saluran Kemih .

Halaman 523-425 . Media Auskulapius. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia .

2001

17