Download - Hipertensi Dan DM Tipe 2
KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. J Jenis kelamin : laki-laki
Tempat / tanggal lahir : 24 April 1955 Suku bangsa : Lampung
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan Pendidikan : SLTA
Alamat : Gunung Sugih
A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 1 Agustus 2013 Jam: 10. 00
Keluhan Utama:
Demam sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengalami demam sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan
muncul secara perlahan-lahan, dan mencapai puncak pada malam hari. Demam dirasakan
terus-menerus, tidak pernah hilang. Ketika demam, pasien sering mengigau dan menggigil.
Os sudah minum obat penurun panas dari warung, namun hanya membaik sebentar, dan
kemudian demam muncul lagi. Keluhan lain yang dirasakan adalah nyeri pada pinggang
kanan, yang tidak menjalar. Pasien juga mengeluh tentang buang air kecil. Pasien merasa
makin sering BAK, terutama bila malam hari. Ketika ingin kencing, pasien susah untuk
memulai dan ketika selesai, kencing masih menetes. Sehingga kencing terasa tidak tuntas.
Pasien tidak merasakan sakit atau panas saat buang air kecil. Kencing tidak pernah berdarah
dan dan juga tidak pernah berpasir. Pasien juga mengalami mual, namun tidak pernah
muntah. Nafsu makan pasien meningkat dan selalu menghabiskan makanan yang disediakan.
Pasien juga banyak minum. Batuk dan pilek tidak pernah dirasakan pasien. Buang air besar
mencret selama 3 hari, dengan air lebih banyak dari ampas, warna kotoran biasa, bau busuk
tidak ada, bau amis tidak ada. Adanya lendir atau darah tidak diketahui oleh pasien.
Frekuensi mencret 1 x / hari. Sakit perut kadang-kadang dirasakan. Pasien pernah didiagnosis
kencing manis dan darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu, namun tidak pernah berobat.
1
Penyakit Dahulu (Tahun)
( -) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( √) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
( -) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
( -) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
( -) Campak (-) Skirofula (√) Diabetes
(√ ) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
( -) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
( -) Khorea (√) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
( -) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak
( -) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
( -) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
( -) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur
(tahun)
Jenis
Kelamin
Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
Ayah 82 Laki-laki Darah tinggi -
Ibu 78 Perempuan Baik -
Saudara 58 Laki-laki Darah tinggi -
Anak-anak - - - -
Adakah Kerabat Yang Menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Arthritis √
Rematisme √
2
Hipertensi √ saudara
Jantung √ Saudara
Ginjal √
Lambung √ Istri
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 70 kg
Tekanan darah : 140 / 100 mmHg
Nadi : 92 x / menit
Suhu : 39,3ºC
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 x / menit tipe
( abdomino-thorakal )
Keadaan gizi : baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : (-)
Udema umum : (-)
Habitus : piknikus
Mobilitas (Aktif / Pasif) : aktif
Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : (-)
Jaringan parut : (-) Pigmentasi : (-)
Pertumbuhan rambut : (-) Pembuluh darah : normal
Suhu raba : panas Lembab / kering : lembab
Keringat Umum : (+) Turgor : cukup
Setempat: (-) Ikterus : (-)
Lapisan lemak : cukup Edema : (-)
Lain-lain : (-)
3
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba
Kepala
Ekspresi wajah : normal Simetri muka : simetris
Rambut : putih, tipis, tidak mudah Pemb. darah temporal : teraba
dicabut pulsasi
Mata
Exophthalmus (-) Enopthalmus : (-)
Kelopak : edema - / - Lensa :katarak -/-
Konjungtiva : pucat - / - Visus : normal
Sklera : ikterik - / - Gerakan mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjungae : (-) Nystagmus : -/-
Telinga
Tuli : (-) Selaput pendengaran : intak
Lubang : MAE lapang Penyumbatan : (-)
Serumen : (+) Perdarahan : (-)
Cairan : (-)
Mulut
Bibir : sianosis (-) Tonsil : tenang
Langit-langit : normal Bau pernapasan : (-)
Gigi geligi : hygiene cukup Trismus : (-)
Faring : tenang Selaput lendir : normal
Lidah : kotor (-), tremor lidah (-)
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5 - 2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
4
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : normal
Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
Buah dada : ginekomastia (-)
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri normal normal
Kanan normal normal
Palpasi Kiri normal normal
Kanan normal normal
Perkusi Kiri sonor sonor
Kanan sonor sonor
Auskultasi Kiri vesikuler vesikuler
Kanan vesikuler vesikuler
Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada intercostals space V ± 2 cm sebelah lateral
dari linea midklavikularis
Thrill (-)
Perkusi : batas jantung kiri pada intercostal space V ± 2 cm sebelah lateral dari
linea midklavikularis
Auskultasi : BJ1 dan BJ2 reguler, murmur (-), gallop S3 (-)
Perut
Inspeksi : buncit, venektasia (-)
Palpasi Dinding perut : supel, nyeri tekan (-) pada perut kanan dan kiri
atas , massa (-)
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
5
Ginjal : tidak teraba membesar, CVA + / -
Lain-lain : (-)
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran
Auskultasi : bising usus (+) normal, carotid bruit (-)
Anggota gerak
Lengan
Kanan Kiri
Otot
Tonus : normal normal
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : baik baik
Gerakan : normal normal
Kekuatan : baik baik
Lain-lain : (-) (-)
Tungkai dan kaki
Kanan Kiri
Luka : (-) (-)
Varises : (-) (-)
Otot (tonus dan massa) : normal normal
Sendi : normal normal
Gerakan : normal normal
Kekuatan : 5 5
Edema : (-) (-)
Rectal Toucher : Tonus spinchter ani baik, teraba pembesaran prostat,
sulcus mediana teraba, permukaan licin, nyeri goyang (-),
darah (-), feses(+)
Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon (+) (+)
Bisep (+) (+)
6
Trisep (+) (+)
Patella (+) (+)
Archiles (+) (+)
Refleks kulit (+) (+)
Refleks patologis (-) (-)
LABORATORIUM RUTIN
Darah
Hb :15,9 gram / dl
Leukosit : 14.100 / uL
Hematokrit : 43%
Trombosit : 167.000 / uL
Gula Darah Sewaktu : 211 mg / dl
Ringkasan
Laki-laki, usia 58 tahun, demam sejak 10 hari SMRS, yang muncul secara perlahan-lahan dan
tidak pernah sembuh. BAK makin sering, terutama bila malam hari. Susah memulai kencing,
Sakit saat kencing (-). Kencing darah (-), kencing berpasir (-). Riwayat kencing manis dan
darah tinggi (+). Hasil pemeriksaan fisik adalah TD : 140 / 100 mmHg, N : 92 x / menit, S :
39,3ºC, dan P : 20x / menit. Pada perut terdapat nyeri ketok pada CVA pada pinggang
kanan.Rectal Toucher teraba pembesaran prostat, permukaan licin,nyeri tekan (-). Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan hasil hemoglobin 15,9 gram/dl, hematokrit 43%, leukosit
14.100/uL, dan trombosit 167.000/uL, GDS 211 mg/dl.
Diagnosis kerja dan dasar diagnosis
1. Infeksi Saluran Kemih ( Pyelonefritis Akut)
- Demam (+)
- Keluhan berkemih ( tidak lancar dan frekeuensi meningkat )
- Nyeri ketok pada CVA (+) pada pinggang kanan.
- Leukosit : 14.100 /uL
7
2. Diabetes mellitus tipe II
Dasar diagnosis :
- Poliuria
- Polifagia
- Polidipsi
- Pernah didiagnosis menderita DM
- GDS 211 mg / dl
3. Hipertensi essensial derajat II (menurut JNC VII)
Dasar diagnosis :
- Tekanan darah 140 / 90 mmHg
4. Benign Prostate Hypertrophy
Susah memulai kencing
Aliran kencing terputus
Kencing menetes.
Rectal Toucher prostat membesar.
Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial
1. Sistitis
Hal yang menyingkirkan :
- Tidak adanya nyeri tekan pada perut bagian bawah
2. Hipertensi sekunder karena penyakit lain
Hal yang menyingkirkan :
- Tidak adanya penyakit lain pada pasien.
3. Diabetes mellitus karena penyakit lain
Hal yang menyingkirkan :
- Tidak adanya penyakit lain pada pasien.
4.
8
A. Carsinoma prostat
Dasar diagnosis :
Susah memulai kencing
Aliran kencing terputus
Kencing menetes
Hal yang menyingkirkan
Kencing berdarah (-)
B. Batu saluran kemih
Hal yang menyingkirkan
Kencing berpasir (-)
Pemeriksaan yang dianjurkan
- Pemeriksaan urin lengkap
- Kultur urin dan tes resistensi antibiotic
- Tes fungsi ginjal
- BNO Ginjal dan Vesica Urinaria
- USG ginjal dan prostat
- Gula darah puasa dan 2 jam post prandial Kadar HbA1C
- Profil lipid lengkap (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserid)
Rencana pengobatan
1. Nonmedikamentosa
RAWAT INAP
o Edukasi perubahan perilaku dengan tujuan promosi hidup sehat, yang dibimbing oleh
Tim Edukator Diabetes.
o Berat badan ideal : 90% x (168-100) x 1 kg = 61,2 kg
Status gizi : (70 kg – 61,2 kg) x 100% = 114, 37 % (Gemuk)
Penentuan kebutuhan kalori per hari :
Kebutuhan basal :
- Laki-laki 61,2 kg x 30 kal = 1836 kal
- Koreksi atau penyesuaian :
Umur di atas 40 tahun - 5 % = 91,8 kal
Aktivitas ringan + 10% = 183,6 kal
Berat badan gemuk - 20% = 367,2 kal
Stress metabolik ( infeksi ) + 10 % = 183,6 kal
9
Jadi kebutuhan kalori pasien per hari adalah 1836 kal – 91,8 kal + 183,6 kal –
367,2 kal + 183,6 kal = 1744,2 kalori Untuk memudahkan perhitungan, maka
digenapkan menjadi 1700 kalori.
o Diet rendah garam 1 gram / hari
o Latihan Jasmani
Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur ( 3 – 4 kali dalam
seminggu selama kurang lebih 30 menit ) bila keadaan pasien memungkinkan dan
telah pulang dari RS.
2. Medikamentosa
o IVFD RL 20 tpm
o Levofloksasin 1 x 500 mg
o Metformin 3x 500 mg
o Captopril 3 x 12.5 mg
Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam : ad bonam
INFEKSI SALURAN KEMIH
10
DEFINISI
Infeksi saluran kemih menunjukkan keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin.
Bakteriuria bermakna (significant bacteriuria) ditunjukkan dengan pertumbuhan MO murni
lebih dari 105 colony forming units (cfu/ml) pada biakan urin.1 Bakteriuria bermakna
mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria asimtomatik (covert
bacteriuria). Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai presentasi klinis ISK dinamakan
bakteriuria bermakna simtomatik. Pada beberapa keadaan, pasien dengan presentasi klinis
ISK tanpa bakteriuria bermakna. 1
PEMBAGIAN ISK
- ISK Bawah
Keluhan pasien berupa : nyeri suprapubik , disuria , frekuensi , hematuria , urgensi
dan strangulia .
o Perempuan
a. Sistitis merupakan presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai
bakteriuria bermakna
b. Sindrom uretra akut merupakan klinis sistitis tanpa ditemukan
mikroorganisme (steril) , sering dinamakan sistitis bakterialis , banyak
disebabkan oleh mikroorganisme anaerob.
o Laki-laki
Presentasi klinis pada laki-laki mungkin sistitis, prostatititis,
epididimitis, dan ureteritis.
- ISK Atas
1. Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan
infeksi bakteri
2. Pielonefritis kronik mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan
atau infeksi sejak masa kecil.
Mikroorganisme Penyebab ISK tersering adalah Escherichia coli. Mikroorganisme
lainnya yang sering ditemukan adalah Proteus spp, Klebsiella spp, dan Staphylococcus spp
dengan koaguase negatif.
FAKTOR PREDISPOSISI
- Batu saluran kemih
- Obstruksi saluran kemih
- Penyakit ginjal polikistik
11
- Nekrosis papilar
- Diabetes mellitus pasca transplantasi ginjal
- Nefropati analgesic
- Penyakit sickle-cell
- Senggama
- Kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesterone
- Kateterisasi
PATOFISIOLOGI2
Hampir semua pasien dengan ISK disebabkan invasi mikroorganisme
asending dari uretra ke dalam kandung kemih. Pada beberapa pasien tertentu
invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini dipermudah refluks
vesikoureter.
Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat jarang ditemukan di
klinik, mungkin akibat lanjut dari bakteriemia. Ginjal diduga merupakan lokasi
infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibat stafilokokus
aureus.
Masuknya mikroorganisme kedalam saluran kemih dapat melalui :
- Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat
( ascending )
Dapat terjadi melalui 4 tahap 2:
a. Kolonisasi mikroorganisme pada urethra dan daerah introitus vagina
b. Masuknya mikroorganisme kedalam buli-buli
c. Multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih
d. Naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal
- Hematogen2
Kebanyakan terjadi pada usia infant , anak dengan daya tahan tubuh
rendah karena menderita suatu penyakit kronis , atau pada anak dengan
pengobatan imunosupresif . Penyebaran hematogen dapat terjadi akibat ada
focus infeksi di tempat lain. Penyebaran hematogen ini dapat menyebabkan
infeksi ginjal yang berat walaupun jarang terjadi.
12
- Limfogen
- Eksogen sebagai akibat pemakaian berupa kateter
Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending , tetapi
dari kedua cara ini ascendinglah yang paling sering terjadi. Kuman penyebab
ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus, dan
hidup secara komensal di dalam introitus vagina , prepusium , kulit perineum ,
dan disekitar anus.
Tabel 1. Faktor faktor yang meningkatkan kepekaan terhadap infeksi saluran kemih
Genetik Biologis Perilaku Lainnya
Status
nonsekretorik
Kelainan
congenital
Senggama Operasi urogenital
Antigen golongan
darah ABO
Urinary tract
obstruction
Riwayat ISK
sebelumnya
Diabetes
inkontinensi
Penggunaan
diafragma ,
kondom ,
spermisida ,
penggunaan
antibiotic terkini
Terapi estrogen
Kepekaan terhadap ISK rekuren dari kelompok pasien dengan saluran kemih normal (
ISK tipe sederhana ) lebih besar pada kelompok antigen darah non-sekretorik
dibandingkan kelompok sekretorik. Penelitian lain melaporkan sekresi Ig A urin
meningkat dan diduga mempunyai peranan penting untuk kepekaan terhadap ISK
rekuren.
GEJALA KLINIS
- Pielonefritis akut
Panas tinggi (39.5 -40.5ºC), disertai menggigil, sakit pinggang. Dapat didahului
dengan gejala-gejala ISK bawah.
- ISK Bawah (sistitis)
Sakit pada suprapubik, polakisuria, nokturia, disuria, dan stranguria.
- Sindrom Uretra Akut
13
Mirip dengan sistitis
KOMPLIKASI 3
Tergantung dari tipe ISK :
- ISK tipe sederhana : penyakit ringan (self-limited) dan tidak menyebabkan akibat
lanjut jangka lama.
- ISK tipe komplikasi : dapat dijumpai komplikasi seperti emphysematous cystitis,
pielonefritis emfisematosa, abses perinefrik, dan lain-lain.
PEMERIKSAAN PENUNJANG 2
Analisa urin rutin, pemeriksaan mikroskopik urin segar, kultur urin, serta jumlah
kuman/ml urin. Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedure tidak boleh rutin,
melainkan atas indikasi yang kuat. Jenis-jenis renal imaging procedure antara lain :
- USG ginjal
- Radiografi
o Foto polos perut
o sPielografi IV
o Micturating cystogram
- Isotop scanning
Indikasi investigasi lanjutan setelah ISK :
- Relapsing infection
- Pasien laki-laki
- Gejala urologic : kolik ginjal, piuria, hematuria
- Hematuria persisten
- MO jarang : Pseudomonas spp dan Proteus spp
- ISK berulang dengan interval kurang dari sama dengan 6 minggu
PENATALAKSANAAN 1
Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah
- Eradikasi bakteri penyebab menggunakan antibiotika yang sesuai
- Mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi terjadinya
ISK
Terapi yang dapat digunakan pada ISK3 :
14
Terapi dosis tunggal :
- 1.Oral : amoksisilin ( 3 gr ) , tripmetropim-sulfametolsasol ( 320 mg/1600 mg ) ,
sefaleksin ( 3 gr )
- 2.I.M : Kanamisin ( 0.5 gr )
Terapi Konvensional ( 5 hari )
1. Pilihan pertama : amoksisilin ( 250 mg ) , tripmetoprim-sulfametoksasol ( 160 mg/
800 mg ) , tripmetoprim ( 300 mg.hari ), nitrofurantoin (100 mg )
2. Pilihan kedua : Norfloksasin ( 400 mg ) , Sefaleksin ( 1 gr ) , sefalotin ( 1gr/8
jam ) , gentamisin( 0.8 mg/kgBB/8 jam ) , kanamisin ( 5 mg/kgBB/8 jam )
1. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah
Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yag banyak, antibiotika
yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin:
Reinfeksi berulang (frequent re-infection)
- Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang insentif diikuti koreksi
faktor risiko.
- Tanpa faktor resiko predisposisi
- Asupan cairan banyak
- Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal
(misal trimetoprim 200 mg)
- Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan
2.Infeksi Saluran Kemih Atas (ISK) Atas
Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk
memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam.
The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternative
terapi antibiotic IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui MO
sebagai penyebabnya :
- Fluorokuinolon
- Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin
- Sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida
PENCEGAHAN
15
- Uji saring bakteriuria asimtomatik harus rutin dengan jadual tertentu untuk
kelompok pasien perempuan hamil, pasien DM terutama perempuan dan pasca
transplantasi ginjal peermpuan dan laki, dan kateterisasi laki dan perempuan.
- Terapi profilaksis : Nitrofurantoin ( 50-100 mg ) , tripmetoprim ( 150-300 mg) ,
tripmetoprim-sulfametoksasol ( 40mg/ 200 mg )
DAFTAR PUSTAKA
16
1. Sukandar , Enday . Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam , Jilid I , Edisi IV . Infeksi Saluran
Kemih Pasien Dewasa . Halaman 553-557 . Jakarta , 2007
2. Mansjoer , Arif , Triyanti , kuspuji . Kapita Selekta dalam Infeksi Saluran Kemih .
Halaman 523-425 . Media Auskulapius. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia .
2001
17