HIPERTENSÃOPORTAL

AILLYN FERNANDA BIANCHI

CLÍNICA CIRÚRGICA - AMBULATÓRIOFACULDADE DE MEDICINA – UNIC

XXIII

A pressão portal normal é de 5 a 10 mmHg; considera-se HIPERTENSÃO PORTAL quando existe um aumento

persistente da pressão portal acima desses níveis.

Varizes de esôfago: quando maior que 12 mmHg maior chance de

rotura.

INTRODUÇÃO

FISIOLOGIA

ANATOMIA

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

AUMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO

ASCITE

COLATERAIS

CONSEQUÊNCIAS

• ENCEFALOPATIA

• ESPLENOMEGALIA:

- Anemia

- Plaquetopenia

- Leucopenia

PRINCIPAIS CAUSAS

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO

QUEIXAS INESPECÍFICAS: • Perda ponderal• Mal-estar• Fraqueza CIRROSE!!!• Alcoolismo prévio• Hepatites

Telangiectasias

Baço palpável + Sinais de doença hepática crônica Eritema palmar Atrofia testicular

GinecomastiaHIPERTENSÃO PORTAL

EXAME FÍSICOCirculação colateral em Hipertensão Portal secundária à esquistossomose

EXAME FÍSICOSíndrome de Cruveilhier-Baumgarten

TRÍADE

Veias umbilicais

dilatadas e

proeminentes +

Sopro umbilical +

Hipertensão Portal

EXAME FÍSICOHP por cirrose hepática

DIAGNÓSTICO Suspeitar de hipertensão porta em todo paciente que apresente uma

combinação dos seguintes achados: ascite, esplenomegalia, encefalopatia ou varizes esofagogástricas.

Hemograma

Dosagem de albumina sérica

INR prolongado

Função hepática

AST/ALT

TAP

Sorologia para hepatite

Eletrólitos: hiponatremia,

hipocalcemia, alcalose

metabólica

US - Doppler Método de escolha.

Acurácia em detectar veia porta trombosada e colaterais.

Evidencia o calibre da veia porta.

Tamanho do baço.

O uso concomitante da fluxometria pelo Doppler permite

uma estimativa do fluxo da porta.

DIAGNÓSTICO

Está SEMPRE INDICADA na suspeita ou após diagnostico

de HP.

DIAGNÓSTICO

A presença de varizes

esofagogástricas fecha o

diagnóstico de HP!!

EDA

Angio-TC e RM Métodos não invasivos.

Elevada acurácia para diagnosticar trombose

da veia porta.

Indicados em caso de dúvidas ao US.

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO Angiografia

Exame invasivo.

Consegue delinear a anatomia das colaterais do

sistema porta.

Vasos, aneurismas, fístulas e lesões vasculares.

Utilizado no planejamento cirúrgico da HP.

COMPLICAÇÕES Direta ou indiretamente associadas à formação de

colaterais porto-sistêmicas.

VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ASCITE

PERITONITE BACTERIANA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

VARIZES ESOFAGEANAS

São dilatações das veias do terço inferior do esôfago, que se tornam

tortuosas.

Estão direta ou indiretamente relacionadas às colaterais.

Desenvolvem-se a partir da veia gástrica

esquerda, veias gástricas curtas e veias esofagianas

Complicações mais frequentes da HP.

Principal causa de hemorragia digestiva alta na HP.

EDA melhor exame!

PATOGENÊSE DO SANGRAMENTO

• Pressão venosa tem que exceder 12 mmhg!!• LEI DE LA PLACE

• As três variáveis preditivas de sangramento:

- Classificação CHILD-PUGH.- Tamanho das varizes.- Presença e gravidade de marcas vermelhas.

TENSÃO PAREDE RAIO DA VARIZ PRESSÃO ESPESSURA PAREDE SANGRAMENTO

A CLASSIFICAÇÃO CHILD - PUGH

FATORNUMERO DE PONTOS

1 2 3

Bilirrubina (mg/100 ml) < 2 2-3 > 3

Albumina (g/100 ml) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8

Tempo de protrombina (aumento em segundos) 1-3 4-6 >6

Ascite Sem ascite Leve Moderada

Encefalopatia Não Minima Avançada

A 5-6 pontos B 7-9 pontos C 10-15 pontos

Medida da Reserva Hepática Funcional

PONTUAÇÃO RISCO DE SANGRAMENTO MORTALIDADE

CLASSIFICAÇÃO DAS VARIZES ESOFÁGICAS

Grau 1 (pequeno calibre): varizes minimamente elevadas, sem tortuosidade, < 5mm de diam.

Grau 2 (médio calibre): varizes elevadas, tortuosas e ocupam menos de 1/3 do lúmen, entre 5-20mm diam.

Grau 3 (grosso calibre): varizes elevadas, ocupam mais de 1/3 do lúmen, > 20mm diam. DIÂMETRO ESPESSURA RISCO SANGRAMENTO

VARIZES GÁSTRICAS

• Isoladas ou associadas as varizes esofágicas• 10% do sangramento• difícil de reconhecer• assemelham-se com a mucosa gástrica• Tratamento farmacológico

GASTROPATIA HIPERTENSIVA PORTAL • Alterações da mucosa gástrica• sangramento difuso em toda mucosa• áreas esbranquiçadas reticulares entremeadas a áreas róseas• Pode causar melena e anemia ferropriva• Tratamento farmacológico

OUTRAS CAUSAS DE SANGRAMENTO

TRATAMENTOConduta no sangramento agudo

• TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO• Estabilização do paciente: - controle respiratório - volemia ( reposição de volume com cristalóides e sangue)

- PA • EDA (logo após estabilização do pcte; determinar causa; intervenção

terapêutica).• Antibioticoterapia profilática ( infecções são comuns; em 50%

risco de infecção).

TRATAMENTO Terapia endoscópica (escolha no sangramento agudo)

- Escleroterapia - Ligadura elástica sangramento em 80 – 90%

TRATAMENTO

TERAPIA FARMACOLÓGICA

• Drogas vasoconstritoras(Vasopressina, Terlipressina, octreotida, somatostatina )

- Efeitos adversos: PA, bradicardia, DC e vasoconstrição coronariana

• Drogas vasodilatadoras - controlar pressão sanguínea

(Nitroglicerina ) Vasopressina + nitroglicerina

TRATAMENTO Tamponamento por Balão

- Falha na escleroterapia ou no tratamento farmacológico.

- Cessação imediata do sangramento. - Graves complicações: ressangramento, perfuração do esôfago, obstrução da via aérea, broncoaspiração. - Realizar tratamento definitivo após esvaziamento do balão.

TRATAMENTODerivação portossistêmica transjugular intra-

hepática – TIPS

- Descompressão porta sem operação

- Tratamentos farmacológicos e endoscópicos não obtiveram sucesso.

- Contra- indicação absoluta: insuf. Cardíaca direita e doença policística hepática.

- Contra- indicação relativa: trombose da veia porta, tumores hepáticos hipervascularizados e encefalopatia.

Derivação portossistêmica transjugular intra- hepática – TIPS

TRATAMENTO MANEJO CIRÚRGICO

- Falha das medidas menos invasivas.

- Objetivo: descompressão do sistema porta!

- 3 procedimentos empregados no manejo da HP:

Derivações portossistêmicas

Procedimento de desvascularização

Transplante de Fígado

TRATAMENTO DERIVAÇÕES PORTOSSISTÊMICAS:

- Derivação entre o fluxo porta e o sistema venoso sistêmico de baixa pressão.

- 3 Derivações:

• Não seletivas (totais) - Descomprime toda a HP presente.• Seletivas - Reduzem a pressão porta para niveis de 12 mmhg descomprime as

varizes esofágicas, mantem HP.• Parciais – Descomprimem as varizes porém mantem HP.

DERIVAÇÕES PORTOSSISTÊMICAS

Não seletivas (totais)

ANASTOMOSE PORTOCAVA

• TERMINO – LATERAL • LATERO - LATERAL ANASTOMOSE

ESPLENO RENAL CONVENCIONAL

DERIVAÇÕES DEINTERPOSIÇÃO DE LARGO CALIBRE

Ótimas para controle da hemorragia e ascite.

Diminui muito o fluxoporta e por isso aumenta probabilidade de complicarem com encefalopatia e insuf.hepatocelular progressiva

Seletivas DERIVAÇÃO

ESPLENORRENAL DISTAL

Indicado em pacientes que possuem função hepatocelularPreservada(ex:esquistossomos) Contra indicada na

presença de ascite importante

Parciais DERIVAÇÃO

PORTOCAVA CALIBRADO

Prótese liga v. porta com v. cava.

Reduz pressão porta até um nível (geralmente 12 mmhg)

Pacientes candidatos são cirróticos

Mantém fluxo porta

DERIVAÇÃO PORTOSSISTÊMICA NÃO SELETIVA (TOTAIS)

DERIVAÇÕES PORTOSSISTÊMICA SELETIVA

DERIVAÇÃO ESPLENORRENAL DISTAL

DERIVAÇÃO PORTOSSISTÊMICA PARCIAIS

DERIVAÇÃO PORTOCAVA CALIBRADO

PROCEDIMENTO DE DESVASCULARIZAÇÃO(desconexão ázigo-portal)

DESVASCULARIZAÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA

+ TRANSECÇÃO ESOFÁGICA

+ ESPLENECTOMIA

• Pacientes não candidatos a derivação, com trombose venosa esplâncnica difusa e em pacientes com trombose de anastomose esplenorrenal distal.

• Insuficiência hepática avançada com ou sem sangramento.• Proporciona a descompressão hepática total.

• Indicações: - hipoalbuminemia <2,5 g/dl.- tempo da protrombina >5s.- encefalopatia hepática crônica.- ascite refratária.

• Contra-indicações:- infecção ativa ou sepse. - doença cardiovascular.- hepatite B em fase replicativa. - HIV +- tumores hepatobiliares metastáticos.

TRANSPLANTE DE FÍGADO

Sobrevida em 5 anos alcança 70%

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

GUYNTON & HALL; (tradução: Barbara de Alencar Martins et al). Tratado de

Fisiologia Médica. 11 ed, Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.

SABISTON JR., David C.; TOWNSEND, Courtney M et al. Sabiston tratado de

cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. 18. ed. Rio de Janeiro:

Elsevier, 2010.