LAPORAN KASUS HIPERBILIRUBINEMIA

Oleh:Firda Amalia

NIM. 10700057  

Dokter Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.Adr. Ramzy Syamlan, Sp.A

dr. Saraswati, Sp.Adr. Lukman Oktadianto, Sp.A

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAKRSD DR. SOEBANDI JEMBER

2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : By. NO Umur : 16 hari Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Rambipuji Suku : Madura Tanggal MRS : 3 Juni 2015 Tanggal pemeriksaan : 5 Juni 2015, pukul

16.00 WIB No. RM : 078782

• Nama Ayah : Tn. EP• Umur : 27 tahun Alamat : Rambipuji• Suku : Madura• Agama : Islam• Pendidikan : SMA• Pekerjaan : Wiraswasta

AYAH IBU

• Nama Ibu : Ny. WH• Umur : 18 tahun• Alamat : Rambipuji• Suku : Madura• Agama : Islam• Pendidikan : SMP• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan pada ibu pasien pada tanggal 5 Juni 2015 di Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandi• Bayi Kuning

Keluhan Utama

H 7 SMRS : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien (An. NO, perempuan, 9 hari), kulitnya tampak berwarna kekuningan pada seluruh wajah hingga dada. Kekuningan pada tubuh ini awalnya mulai tampak 3 hari setelah pasien dilahirkan, pada seluruh wajah. Demam, sesak (-), kejang (-). BAK dan BAB (+) normal. Keesokan harinya pasien diperiksakan kebidan setempat dan dikatakan bayi kuning dan perlu dijemur dibawah sinar matahari pagi.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

H 3 SMRS : Pasien dikeluhkan seluruh tubuh kuning semua hingga mata pasien juga tampak kekuningan, sesak (-), kejang (-). BAK dan BAB (+) normal. Pasien kembali dibawa ke bidan terdekat, oleh bidan pasien tetap disarankan untuk sering dijemur dibawah sinar matahari pagi dan diberikan obat tambahan berupa sirup.

H 1 SMRS : keadan pasien tidak membaik meski pasien sudah dijemur dan diminumkan obat dari bidan setempat. Pasien lalu dibawa ke PKM R. dari PKM dikatakan pasien membutuhkan fototerapi. Demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), kejang (-) BAK (+) BAB (+) normal. Keesokan harinya pasien dirujuk ke RSD. S.

H1 MRS : pasien masih tetap tampak kuning. Pasien sudah dua kali diperiksakan ke bidan, pasien sudah sering dijemur dibawah matahari dan diminumkan sirup yang diberikan oleh bidan. Karena tidak membaik pasien akhirnya dibawa berobat ke RSDS. Pasien tiba di IGD RSDS, kemudian di rawat di Ruang kanak kanak dan dilakukan foto terapi selama 2 x 24 jam.

H2 MRS : Pasien sudah dikelola dengan foto terapi selama 1 x 24 jam. Terapi pasien ditambah dengan pemberian L. Bio 1 x 1. Kondisi pasien masih kuning namun kedua tungkai hingga telapak kaki pasien sudah tidak kuning , demam (-), kejang (-), pasien tenang, gerak aktif. Mual (-), muntah (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal.

H3 MRS : Pasien sudah dikelola foto terapi selama 2 x 24 jam. Terapi pasien ditambah dengan pemberian L. Bio 1 x 1. Kondisi pasien : kedua paha pasien sudah tidak lagi kuning, demam (-), kejang (-), pasien tenang, gerak aktif, minum ASI masih kuat dan bagus, muntah (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal.

PERJALANAN PENYAKIT

(H-7 SMRS) (H-1 SMRS) (H+1 MRS) (H+2 MRS) (H+3 MRS)

Pasien sudah dikelola dengan

foto terapi selama 1 x 24

jam. Terapi pasien

ditambah dengan

pemberian L. Bio 1 x 1.

Kondisi pasien masih kuning namun kedua

tungkai hingga telapak kaki pasien sudah tidak kuning , demam (-), kejang (-),

pasien tenang, gerak aktif.

Mual (-), muntah (-), BAK (+) normal, BAB

(+) normal.

Pasien sudah dikelola foto

terapi selama 2 x 24 jam.

Terapi pasien ditambah dengan

pemberian L. Bio 1 x 1.

Kondisi pasien : kedua paha

pasien sudah tidak lagi

kuning, demam (-), kejang (-), pasien tenang,

gerak aktif, minum ASI

masih kuat dan bagus, muntah

(-), BAK (+) normal, BAB (+) normal.

pasien masih tetap tampak kuning.

Pasien sudah dua kali diperiksakan ke bidan, pasien

sudah sering dijemur dibawah

matahari dan diminumkan sirup

yang diberikan oleh bidan. Karena

tidak membaik pasien akhirnya

dibawa berobat ke RSDS. Pasien tiba

di IGD RSDS, kemudian di rawat

di Ruang kanak kanak dan

dilakukan foto terapi selama 2 x

24 jam.

Pasien dikeluhkan

seluruh tubuh kuning semua hingga mata pasien juga

tampak kekuningan,

sesak (-), kejang (-). BAK dan BAB

(+) normal. Pasien kembali

dibawa ke bidan terdekat, oleh bidan pasien

tetap disarankan untuk sering

dijemur dibawah sinar matahari

pagi dan diberikan obat

tambahan berupa sirup.

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien (An.

NO, perempuan, 9 hari), kulitnya tamoak

kekuningan pada seluruh wajah hingga

dada. Kekuningan sudah tampak sejak

beberapa jam setelah pasien dilahirkan.

Demam (-), sesak (-), kejang (-), BAK dan

BAB (+) normal. Keesokan harinya

pasien diperiksakan ke bidan dan dikatakan

bayi kuning dan perlu dijemur dibawah sinar

matahari.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Saat lahir pasien tidak tampak kekuningan, pasien mulai tampak kuning pada wajah ± 3 hari setelah pasien lahir.

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit kuning

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Sirup dari bidan, orang tua lupa nama obat

RIWAYAT PENGOBATAN

SILSILAH KELUARGA

: Laki-laki

: Perempuan

: PasienKesan: Tidak ada riwayat keturunan dari keluarga

16 hari

30 th 25 th27 th 18 th

58 th 48 th55 th50 th

Riwayat kehamilanPasien merupakan anak pertama dari ibu G1P0A0. Periksa kehamilan ke bidan di puskesmas, dimulai sejak usia kehamilan 1 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan dan rutin diberi tablet Fe. Kuantitas makan selama hamil 3 kali sehari. Selama hamil: demam (-) muntah berlebih (-) perdarahan melalui jalan lahir (-) kejang (-) sakit kuning (-) merokok (-) dan minumalkohol (-)

Riwayat persalinan BBLC/CB/SMK/spontan ditolong bidan/langsung menangis

Riwayat pasca persalinanbayi ikterik (-), perdarahan post partum (-)

RIWAYAT PRIBADI

Riwayat Pemberian Makanan 0 - 6 bulan : ASI. Saat lahir pasien

sempat minum PASI selama ± 4 hari karena ASI ibu terlambat keluar. Setelahnya pasien minum ASI dengan baik, setiap 3 jam sekali.

Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.

Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.

Imunisasi di posyandu Hepatitis B 1x, usia : 0, 1, 6 bulan Polio 1x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan BCG tidak dilakukan, usia : 2 bulan DPT tidak dilakukan, usia : 2, 4, 6

bulan Campak tidak dilakukan, usia : 9 bulan Kesan: Imunisasi belum lengkap sesuai

dengan PPI

Sosial Ekonomi dan Lingkungan Kesan : keadaan sosial ekonomi dan lingkungan kurang

PEMERIKSAAN UMUMo Keadaan umum : cukupo Kesadaran : komposmentiso Tanda-Tanda Vital :

• Frekuensi Nadi : 144 x/menit, reguler, kuat angkat• Frekuensi Pernapasan : 36 x/menit, reguler, tipe

abdominal• Suhu : 370C suhu aksila• Waktu pengisian kapiler : < 2 detik

o Status Gizi: Umur : 16 hari BB Sekarang : 3100 g BB Lahir : 2800 g Status gizi : Baik

o Kulit : Turgor kulit normal, sianosis (-), ikterus (+) kramer IV.

o Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

o Otot : Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda peradangan

o Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

o Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

ANAMNESIS SISTEM

Bentuk : Normocephal Rambut : Lurus warna hitam, tidak mudah

dicabut Muka : Petekia (-) Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik

+/+, edema palpebra (-/-), reflek cahaya +/+ Hidung : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak

hiperemis, tidak ada pernafasan cuping hidung

Telinga : Sekret -/-, darah -/- Mulut : Sianosis (-), bibir tidak kering Faring : Tidak hiperemi Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak

pembesaran Leher : Bentuk simetris, pembesaran KGB

(-), kaku kuduk (-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)

Thorax Bentuk normal, simetris, tidak ada

ketertinggalan gerak, tidak terdapat retraksi. Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis tidak teraba Perkusi : Redup Batas kanan atas : ICS II garis parasternal

kanan. Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal

kanan Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula

kiri. Auskultasi: S1S2 tunggal reguler, tidak ada

suara tambahan.

2. Paru

Depan

Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Belakang

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Abdomen Inspeksi : permukaan dinding perut

datar Auskultasi : bising usus positif normal

(12x/menit) Perkusi : timpani Palpasi : soepel, turgor kulit cepat

kembali, nyeri tekan (-), Hepatomegali (-)   Anggota gerak Atas: akral hangat +/+, edema -/-, sianosis

(-), atrofi (-) Bawah: akral hangat +/+, edema -/-,

sianosis (-), atrofi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Penunjang H1 MRS

Jenis Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan Normal

Hematologi Lengkap (DL)Hemoglobin 18.8 10.0 – 18.0Laju Endap Darah Sampel tidak cukup 0 – 15Lekosit 8.9 5.0 – 19.5Hematokrit 52.2 31 – 55Trombosit 356 150 – 540

Faal HatiBil Direk 0.56 0.2 – 0.4Bilirubin Total 15.97 < 1.2

RESUME Pasien perempuan usia 16 hari Pasien datang dengan keluhan kulit wajah hingga

tungkai kuning Dirumah sudah dijemur dibawah sinar matahari

namun tidak kunjung membaik, pasien juga sudah diberi sirup oleh bidan setempat. Selama ± 4 hari ASI ibu tidak keluar dan setelah keluar tidak begitu lancar.

Pasien tampak kuning tiga hari setelah pasien dilahirkan, tidak ada keluarga yang sakit kuning

Dari pemeriksaan umum pasien tampak ikterik, ikterus kramer IV, hepatomegali (-)

Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan hiperbilirubinemia

DIAGNOSIS

Ikterus Neonatorum e.c susp. Breastfeeding Jaundice

DIAGNOSIS Banding

Breast milk JaundiceAnemia HemolitikIkterus Neonatal Persisten

penatalaksanaan Non Medika Mentosa Monitor jumlah ASI apakah sudah adekuat

(min 8 kali sehari) Tidak perlu PASI Dipantau kenaikan BB serta frekuensi BAB

dan BAK Fototerapi 2 x 24 jam

EDUKASIMenjelaskan tentang penyakit yang diderita anak :

diagnosis,prognosis, efek samping fototerapi, dan komplikasi. MONITORING Observasi tanda-tanda vital Observasi tanda dehidrasi 8. PROGNOSISDubia ad bonam

Terima kasih