LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT BEDAH

RUMAH SAKIT IMANUEL

BAB I

Nama Mahasiswa : Hernita Tanda Tangan :

NIM :11-2013-098

Dokter Pembimbing : dr. Budi Sp.B

A. IDENTITAS

Nama : Ny. RW

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 34 tahun

Pekerjaan : pegawai honorer

Alamat : Tanjung Bintang Pasar Jati Baru

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

MRS : 28/06/2014

Medrek : 142707

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Benjolan di leher sebesar telur ayam.

Riwayat Perjalanan Penyakit

± 7 tahun sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh

timbulnya benjolan di leher sebesar kelereng. Perubahan suara menjadi

serak (-), nyeri (-), susah menelan (-), sesak nafas (-), demam (-), benjolan

di tempat lain (-), jantung berdebar-debar (-), tangan gemetar (-), tangan

berkeringat (-), rasa penuh di ulu hati (-). Dokter menyarankan untuk

diangkat benjolan tersebut, tetapi OS menolak.

Benjolan makin lama makin membesar seperti telur ayam

kampung. Perubahan suara menjadi serak (-), nyeri (-), susah menelan (-),

sesak nafas (-), demam (-), benjolan di tempat lain (-), jantung berdebar-

debar (-), tangan gemetar (-), tangan berkeringat (-), rasa penuh di ulu hati

(-).

Riwayat Penyakit Terdahulu/Lainnya

Tidak ada riwayat radiasi

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit yang sama disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan Gizi : Cukup

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Pernafasan : 20x/menit

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,4 ºC

Kepala : normocephali, simetris, deformitas (-)

Mata : Konjungtiva (-/-), sklera ikterik (-/-), exophtalmus

(-)

Pupil : Isokor, Refleks cahaya (+/+)

Leher : lihat status lokalis

Thorax : Jantung: BJ I-II murni,reguler, murmur (-), gallop

(-),

Paru: vesikuler (+) / N, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : Datar, BU (+) / N, NT (-)

Genitalia Eksterna : tidak dilakukan

Ekstremitas : tidak ada edema, akral hangat, CRT <2”

Status Lokalis

Regio colli anterior sinistra

I : Tampak benjolan sebesar telur ayam kampung, warna kulit sama

dengan sekitar.

P : Teraba sebuah massa soliter, ukuran ±8cm x 5cm. Konsistensi kenyal,

permukaan rata, batas tegas, nyeri tekan (-), mobile, massa ikut

bergerak saat menelan (+), pembesaran KGB di servikal, jugular,

submandibular atau klavikular (-).

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin

Hb : 10,3 g/dl (N : L : 12-17 ; P : 11-15 g/dl)

Ht : 32 % (N : 37-54 %)

Eritrosit : 4,07 juta/ul (N : 3,5-5,5 juta/ul)

Trombosit : 316 ribu/ul (N : 150-350 ribu/ul)

Leukosit : 8650 /ul (N : 5000-10000/ul)

Segmen : 55 % (N : 50-70)

Limposit : 30 % (N : 25-40)

Monosit : 8 % (N : 2-8)

Eosin : 7 % (N : 2-4)

MCHC : 32 g/dl (N : 31-36 )

MCH : 25 pg (N : 27-32)

MCV : 79 fl (N : 77-94)

MPV : 11 fl (N : 6-12)

Gambaran Eritrosit Normal

Trombosit Cukup

Hemostasis

PT : 12,4 detik (N : 9,7-13,1)

APTT : 33,5 detik (N : 25,5-42,1)

Imunoserologi

Hepatitis

HBsAg : Non Reaktif (N : Non reaktif)

Kimia darah

Diabetes

Glukosa sewaktu : 137 mg/dl (N : 70-200 )

Fungsi Hati

SGOT : 26 u/l (N : L: <38 ; P:<32)

SGPT : 28 u/l (N : L:9-36 ; P: 9-43)

Ginjal – Hipertensi

Urea : 20 mg/dl (N : 10-50)

BUN : 9 mg/dl (N : 6-20)

Creatinin : 0,63 mg/dl (N : L:<1,3 ; P:1,1)

Elektrolit

Sodium / Na : 144 Meq/L (N:137-150)

Potassium / K : 3,8 Meq/L (N:3,6-5,2)

Calcium : 9,72 mg/dl (N: 8,6-10,2)

Endokrinologi

FT4 : 1,01 ng/dl (N : 0,7-1,55)

TSHs : 0,48 uIU/ml (N : 0,27-4,7)

Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan Rontgen Thorax: cor tidak tampak membesar, sinus dan

diafragma normal, pulmo tidak tampak gambaran

infiltrate/nodul/konsolidasi. Kesan : cor dan pulmo tampak dalam

batas normal

Pemeriksaan USG

Trakea terdesak ke kanan

Kedua tiroid berada pada posisi suprasternal

Thyroid kanan : bentuk dan besar normal dengan ukuran ± 57 x 20 x

15 mm, dengan echostruktur normal dan tak tampak

kelainan di dalamnya.

V.jugulare tampak collaps total saat dilakukan

pemeriksaan dengan melakukan kompresi

Thyroid kiri : tampak membesar berukuran ±55 x 48 x 28 mm dengan

letak mendesak trakea ke kanan

Lesi berupa nodul-2 hypoechoic

V.jugulare tampak collaps total saat dilakukan

pemeriksaan dengan melakukan kompresi kuat

Kesan : tiroid kanan tampak baik dan struktur normal.

Suspek Struma Nodosa kiri

Pemeriksaan PA

Sediaan menunjukkan jaringan tiroid dengan folikel tiroid berukuran

besar dilapisi epitel selapis pipih berisi massa koloid. Disekitarnya

terdapat beberapa folikel tiroid berukuran kecil.

Tidak didapat tanda ganas.

Kesimpulan : Thyroid : Struma koloides makro et mikro folikularis

E. DIAGNOSIS KERJA

Struma Nodosa Non Toksik

F. PENATALAKSANAAN

Subtotal isthmolobektomi

Pro rawat

a. Puasa

b. Cek lab PA

c. Inj. Broadced 2 x 1 gr

d. Inj. Ronex 3 x 1

e. Inj. Pranza 1 x 1

G. PROGNOSIS

Ad vitam: Dubia ad bonam

Ad functionam: Dubia ad bonam

Ad sanationam: Dubia ad bonam

H. LAPORAN OPERASI

Tanggal: 28/06/2014

Nama operasi: subtotal isthmolobectomy

Diagnosa sebelum operasi: struma nodosa lobus sinistra susp struma

adenomatosa.

Diagnosa setelah operasi: struma nodosa lobus sinistra susp struma

adenomatosa.

Ahli bedah: dr. Budi, SpB

Anestesi: GA

Yang dibuat pada operasi:

a. Pasien terlentang di meja operasi dalam narkose umum dengan posisi

ekstensi

b. A & antisepsis daerah operasi

c. Insisi semicolar 2 jari diatas incisura jugularis

d. Dibuat flaps subplatysum cranial dan caudal

e. Dilakukan insisi median sampai dengan kapsul tiroid

f. Dilakukan subtotal isthmolobectomy sinistra sesuai prosedur

g. Luka op dicuci

h. Luka op di jahit

i. Operasi selesai

I. INSTRUKSI POST OPERASI

Monitor TTV

Monitor luka operasi

J. FOLLOW UP

29-06-2014

S:

Os mengeluh nyeri sedikit pada luka operasi.

O:

Kesadaran: CM

KU: tampak sakit sedang

TD : 100/70mmHg

Nadi 80x/menit

T 36,4oC

RR 20x/menit

Status lokalis : luka operasi pada leher yang tertutup oleh kasa

A:

post op struma nodosa lobus sinistra hari ke 2

P:

Inj. Broadced 2 x 1 gr

Inj. Ronex 3 x 1

Inj. Pranza 1 x 1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Struma nodosa atau struma adenomatosa terutama di temukan di daerah pegunungan

karena defisiensi iodium. Struma endemik ini dapat dicegah dengan substitusi iodium. Di

luar daerah endemik, struma nodosa ditemukan secara insidental atau pada keluarga

tertentu. Etiologinya umumnya multifaktorial. Biasanya tiroid sudah membesar sejak usia

muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa.

Struma multinodosa biasanya ditemukan pada wanita berusia lanjut, dan perubahan

yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasia sampai bentuk involusi. Kebanyakan

struma multinodosa dapat dihambat oleh tiroksin. Penderita struma nodosa biasanya tidak

mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme. Nodul mungkin

tunggal, tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi.

Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya yang

sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di

leher. Sebagian penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa

gangguan.

A. DEFINISI

Struma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid yang biasanya terjadi karena folikel-

folikel terisi koloid secara berlebihan. Setelah bertahun-tahun sebagian folikel tumbuh

semakin besar dengan membentuk kista dan kelenjar tersebut menjadi noduler. Struma

nodosa non toksik adalah pembesaran kelenjar tyroid yang secara klinik teraba nodul satu

atau lebih tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme.

B. ANATOMI

Glandula thyroidea terdiri atas lobus kiri dan kanan yang dihubungkan oleh isthmus

yang sempit. Setiap lobus berbentuk buah avokad, dengan puncaknya ke atas sampai

linea oblique cartilaginis thyroidea dan basisnya terdapat dibawah, setinggi cincin trachea

ke-4 atau ke-5. Glandula thyroidea merupakan organ yang sangat vascular, dibungkus

oleh selubung yang berasal dari lamina pretrachealis. Selubung ini melekatkan kelenjar

ini ke larynx dan trachea.1

9

Juga sering didapatkan lobus piramidalis, yang menjalar ke atas dari isthmus,

biasanya ke kiri garis tengah. Lobus ini merupakan sisa jaringan embryonic thyroid yang

ketinggalan pada waktu migrasi jaringan ini ke bagian anterior di hipofaring. Bagian atas

dari lobus ini dikenal sebagai pole atas dari kelenjar tiroid, dan bagian bawah disebut

sebagai pole bawah. Suatu pita fibrosa atau muscular sering menghubungkan lobus

piramidalis dengan os hyoideum; jika ia muscular disebut sebagai m. levator glandulae

thyroidea.1

Berat tiroid pada orang dewasa normal adalah 10-30 gram tergantung kepada ukuran

tubuh dan suplai Iodium. Lebar dan panjang dari isthmus sekitar 20 mm, dan

ketebalannya 2-6 mm. Ukuran lobus lateral dari pole superior ke inferior sekitar 4 cm.

Lebarnya 15-20 mm, dan ketebalan 20-39 mm.1

Kelenjar tiroid terletak antara fascia colli media dan fascia prevertebralis. Di dalam

ruangan yang sama terdapat trakea, esophagus, pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar

tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis dan melingkari duapertiga bahkan

sampai tigaperempat lingkaran. A. carotis communis, v. jugularis interna, dan n. vagus

terletak bersama di dalam suatu ruang tertutup di laterodorsal tiroid. N. recurrens terletak

di dorsal sebelum masuk ke laring. N. phrenicus dan truncus symphaticus tidak masuk ke

dalam ruang antara fascia media dan prevertebralis.1

Limfe dari kelenjar tiroid terutama dicurahkan ke lateral, ke dalam nl. cervicales

profundi. Beberapa pembuluh limfe berjalan turun ke nl. paratracheales.

Seluruh cincin tiroid dibungkus oleh suatu lapisan jaringan yang dinamakan true

capsule. Sedangkan extension dari lapisan tengah fascia servicalis profundus yang

mengelilingi tiroid dinamakan false capsule atau surgical capsule. Seluruh arteri dan

vena, plexus limphaticus dan kelenjar paratiroid terletak antara kedua kapsul tersebut.

Ligamentum Berry menjadi penghubung di bagian posterior antara kedua kapsul tersebut.

Ligamentum Berry menjadi penghubung di bagian posterior antara kedua lobus tiroid.

Aa. carotis superior dextra et sinistra, dan kedua aa. thyroidea inferior dextra et

sinistra memberikan vaskularisasi untuk tiroid. Kadang kala dijumpai a. ima, cabang

truncus brachiocephalica. Sistem vena berjalan bersama arterinya, persarafan diatur oleh

n. recurrens dan cabang dari n. laryngeus superior, sedangkan sistem limfatik yang

penting menerima aliran limfe tiroid terdiri dari pembuluh limfe superior yang menerima

cairan limfe dari pinggir atas isthmus, sebagian besar permukaan medial lobus lateral,

dan permukaan ventral dan dorsal bagian atas lobus lateral dan pembuluh limfe inferior

yang menerima cairan limfe dari sebagian besar isthmus dan bagian bawah lobus lateral.

10

Pada pembedahan tiroid penting memperhatikan jalan arteri pada pool atas kanan dan

kiri, karena ligasi tinggi pada arteri tersebut dapat mencederai n. laryngeus superior,

kerusakan nervus ini dapat mengakibatkan perubahan suara menjadi parau yang bersifat

sementara namun dapat pula permanen.

C. FISIOLOGI

Kelenjar tiroid menghasilkan hormone tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang

kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium nonorganic

yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormone tiroid. Zat ini dipekatkan

kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam

jaringan tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan

sisanya tetap didalam kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi,

hormone tiroid akan terikat dengan protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding

globulin, TBG) atau prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding prealbumine,

TBPA). Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulatimg hormone, TSH) memegang

peranan penting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus

anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting

dalam pengeluaran hormone tiroid ke sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya

sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur

metabolism kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang.2

D. ETIOLOGI

Penyebab pasti pembesaran kelenjar tiroid pada struma nodosa tidak diketahui,

namun sebagian besar penderita menunjukkan gejala-gejala tiroiditis ringan; oleh karena

itu, diduga tiroiditis ini menyebabkan hipotiroidisme ringan, yang selanjutnya

menyebabkan peningkatan sekresi TSH (thyroid stimulating hormone) dan pertumbuhan

yang progresif dari bagian kelenjar yang tidak meradang. Keadaan inilah yang dapat

menjelaskan mengapa kelenjar ini biasanya nodular, dengan beberapa bagian kelenjar

tumbuh namun bagian yang lain rusak akibat tiroiditis.3

Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid merupakan faktor

penyebab pembesaran kelenjar tyroid antara lain :3

1. Defisiensi iodium

11

Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di daerah yang

kondisi air minum dan tanahnya kurang mengandung iodium, misalnya daerah

pegunungan.

2. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid.

a. Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol, lobak,

kacang kedelai).

b. Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya : thiocarbamide,

sulfonylurea dan litium).

Pada umumnya ditemui pada masa pertumbuhan, puberitas, menstruasi,

kehamilan, laktasi, menopause, infeksi dan stress lainnya. Dimana menimbulkan

nodularitas kelenjar tiroid serta kelainan arseitektur yang dapat bekelanjutan

dengan berkurangnya aliran darah didaerah tersebut.

Akhirnya, ada beberapa makanan yang mengandung substansi goitrogenik yakni

makanan yang mengandung sejenis propiltiourasil yang mempunyai aktifitas antitiroid

sehingga juga menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid akibat rangsangan TSH.

Beberapa bahan goitrogenik ditemukan pada beberapa varietas lobak dan kubis.

E. PATOFISIOLOGI

Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan

hormon tyroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi

darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tyroid..

Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang distimuler oleh

Tiroid Stimulating Hormon kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi

pada fase sel koloid. Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk

tiroksin (T4) dan molekul yoditironin (T3).

Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi Tiroid

Stimulating Hormon dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedang tyrodotironin

(T3) merupakan hormon metabolik tidak aktif.

Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme

tyroid sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik

negatif meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hypofisis. Keadaan ini menyebabkan

pembesaran kelenjar tyroid.

12

F. GAMBARAN KLINIS

Pada penyakit struma nodosa nontoksik tyroid membesar dengan lambat. Awalnya

kelenjar ini membesar secara difus dan permukaan licin. Jika struma cukup besar, akan

menekan area trakea yang dapat mengakibatkan gangguan pada respirasi dan juga

esofhagus tertekan sehingga terjadi gangguan menelan.

pasien tidak mempunyai keluhan karena tidak ada hipo atau hipertirodisme. Benjolan di

leher. Peningkatan metabolism karena klien hiperaktif dengan meningkatnya denyut nadi.

Peningkatan simpatis seperti ; jantung menjadi berdebar-debar, gelisah, berkeringat, tidak

tahan cuaca dingin, diare, gemetar, dan kelelahan.4

Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa, dibedakan dalam hal :

1. Jumlah nodul; satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel).

2. Konsistensi; lunak, kistik, keras atau sangat keras

3. Nyeri pada penekanan; ada atau tidak ada

4. Perlekatan dengan sekitarnya; ada atau tidak ada.

5. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid : ada atau tidak ada.

G. DIAGNOSIS

Diagnosis struma nodosa non toksik ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik, penilaian resiko keganasan, dan pemeriksaan penunjang.

Pada umumnya struma nodosa non toksik tidak mengalami keluhan karena tidak ada

hipo- atau hipertiroidisme. Biasanya tiroid mulai membesar pada usia muda dan

berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Karena pertumbuhannya berangsur-

angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian besar

penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa keluhan.

Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernafasan karena menonjol ke

depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea bila pembesarannya

bilateral. Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan sampai jauh ke arah

kontra lateral. Pendorongan demikian mungkin tidak mengakibatkan gangguan

pernafasan. Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernafasan sampai

akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspirator.

Keluhan yang ada ialah rasa berat di leher. Sewaktu menelan trakea naik untuk

menutup laring dan epiglotis sehingga terasa berat karena terfiksasi pada trakea.

Pemeriksaan pasien dengan struma dilakukan dari belakang kepala penderita sedikit

fleksi sehingga muskulus sternokleidomastoidea relaksasi, dengan demikan tiroid lebih

13

mudah dievaluasi dengan palpasi. Gunakan kedua tangan bersamaan dengan ibu jari

posisi di tengkuk penderita sedang keempat jari yang lain dari arah lateral mengeveluasi

tiroid serta mencari pole bawah kelenjar tiroid sewaktu penderita disuruh menelan.

Pada struma yang besar dan masuk retrosternal tidak dapat di raba trakea dan pole

bawah tiroid. Kelenjar tiroid yang normal teraba sebagai bentukan yang lunak dan ikut

bergerak pada waktu menelan. Biasanya struma masih bisa digerakkan ke arah lateral dan

susah digerakkan ke arah vertikal. Struma menjadi terfiksir apabila sangat besar,

keganasan yang sudah menembus kapsul, tiroiditis dan sudah ada jaringan fibrosis setelah

operasi.

Untuk memeriksa struma yang berasal dari satu lobus (misalnya lobus kiri penderita),

maka dilakukan dengan jari tangan kiri diletakkan di mediall di bawah kartilago tiroid,

lalu dorong benjolan tersebut ke kanan. Kemudian ibu jari tangan kanan diletakkan di

permukaan anterior benjolan. Keempat jari lainnya diletakkan pada tepi belakang

muskulus sternokleidomastoideus untuk meraba tepi lateral kelenjar tiroid tersebut.

Pada pemeriksaan fisik nodul harus dideskripsikan:

1. lokasi: lobus kanan, lobos kiri, ismus

2. ukuran: dalam sentimeter, diameter panjang

3. jumlah nodul: satu (uninodosa) atau lebih dari satu (multinodosa)

4. konsistensinya: kistik, lunak, kenyal, keras

5. nyeri: ada nyeri atau tidak pada saat dilakukan palpasi

6. mobilitas: ada atau tidak perlekatan terhadap trakea, muskulus

sternokleidomastoidea

7. pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid: ada atau tidak.

Inspeksi : leher dibatasi di cranial oleh tepi rahang bawah, di kaudal oleh kedua tulang

selangka dan tepi cranial sternum, di lateral oleh pinggir depan m. trapezius kiri

dan kanan. Kedua m. sternocleidomastoideus selalu jelas terlihat, dan pada garis

tengah dari cranial ke kaudal terdapat tulang hyoid serta kartilago tiroid,

krikoid, dan trakea.

Palpasi : palpasi dapat dilakukan pada pasien dalam sikap duduk atau

berbaring, dengan kepala dalam sikap fleksi ringan supaya regangan otot pita

leher tidak mengganggu palpasi. Pada sikap duduk dilakukan pemeriksaan dari

belakang penderita maupun dari depan. Sedangkan pada sikap berbaring

digunakan bantal tipis di bawah kepala. Tulang hyoid, kartilago tiroid dan

14

krikoid sampai cincin kedua trakaea biasanya mudah diraba di garis tengah.

Cincin trakea yang lebih kaudal makin sukar diraba karena trakea mengarah ke

dorsal. Pada gerakan menelan, seluruh trakea bergerak naik turun. Satu-satunya

struktur lain yang turut dengan gerakan ini adalah kelenjar tiroid atau sesuatu

yang berasal dari kelenjar tiroid.

Sekitar 5% struma nodosa mengalami keganasan. Di klinik perlu dibedakan nodul

tiroid jinak dan nodul ganas yang memiliki karakteristik:

1. Konsistensi keras pada beberapa bagian atau menyeluruh pada nodul dan

sukar digerakkan, walaupun nodul ganas dapat mengalami degenerasi kistik dan

kemudian menjadi lunak.

2. Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun

nodul yang mengalami kalsifikasi dapat dtemukan pada hiperplasia adenomatosa yang

sudah berlangsung lama.

3. Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan,

walaupun nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi. Jika ditemukan ptosis,

miosis dan enoftalmus (Horner syndrome) merupakan tanda infiltrasi atau metastase

ke jaringan sekitar.

4. 20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang ganas, tetapi

nodul multipel dapat ditemukan 40% pada keganasan tiroid

5. Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurgai ganas terutama yang

tidak disertai nyeri. Atau nodul lama yang tiba-tiba membesar progresif.

6. Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional

atau perubahan suara menjadi serak.

7. Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang muskulus sternokleido mastoidea

karena desakan pembesaran nodul (Berry’s sign)

Kecurigaan suatu keganasan pada nodul tiroid bisa dirangkum:

1. Sangat mencurigakan

a. riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare

b. cepat membesar terutama dengan terapi dengan levotirosin

c. nodul padat atau keras

d. sukar digerakkan atau melekat pada jaringan sekitar

e. paralisis pita suara

15

f. metastasis jauh

2. Kecurigaan sedang

a. umur di bawah 20 tahun atau di atas 70 tahun

b. pria

c. riwayat iradiasi pada leher dan kepala

d. nodul >4cm atau sebagian kistik

e. keluhan penekana termasuk disfagia,disfonia, serak, dispnu dan batuk.

3. Nodul jinak

a. riwayat keluarga: nodul jinak

b. struma difusa atau multinodosa

c. besarnya tetap

d. FNAB: jinak

e. kista simpleks

f. nodul hangat atau panas

g. mengecil dengan terapi supresi levotiroksin.

Index Wayne digunakan untuk menentukan apakah pasien mengalami eutiroid,

hipotiroid atau hipertiroid

Gejala subjektif Angka Gejala objektif Ada Tidak

Dispneu d’ effort +1 Tiroid teraba +3 -3

Palpitasi +2 Bruit diatas

systole

+2 -2

Capai/lelah +2 Eksoftalmus +2 -

Suka panas -5 Lid retraksi +2 -

Suka dingin +5 Lid lag +1 -

Keringat banyak +3 Hiperkinesis +4 -2

Nervous +2 Tangan panas +2 -2

Tangan basah +1 Nadi

Tangan panas -1 <80x/m - -3

Nafsu makan ↑ +3 80-90x/m -

Nafsu makan ↓ -3 >90x/m +3

BB ↑ -3 < 11 à eutiroid

11-18 à normal

> 19 à hipertiroid

BB ↓ +3

Fibrilasi atrium +3

16

Jumlah

Pemerikasaan laboratorium yang digunakan dalam diagnosa penyakit tiroid

terbagi atas:

1. Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid

Pemerikasaan hormon tiroid dan TSH paling sering menggunakan radioimmuno-

assay (RIA) dan cara enzyme-linked immuno-assay (ELISA) dalam serum atau

plasma darah. Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua penderita penyakit

tiroid, kadar normal pada orang dewasa 60-150 nmol/L atau 50-120 ng/dL; T3

sangat membantu untuk hipertiroidisme, kadar normal pada orang dewasa antara

1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL; TSH sangat membantu untuk mengetahui

hipotiroidisme primer di mana basal TSH meningkat 6 mU/L. Kadang-kadang

meningkat sampai 3 kali normal.

2. Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab gangguan tiroid.

Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid ditemukan pada serum penderita

dengan penyakit tiroid autoimun.

a. antibodi tiroglobulin

b. antibodi mikrosomal

c. antibodi antigen koloid ke dua (CA2 antibodies)

d. antibodi permukaan sel (cell surface antibody)

e. thyroid stimulating hormone antibody (TSA)

Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya

deviasi trakea, atau pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis

pun sudah bisa diduga, foto rontgen leher posisi AP dan Lateral diperlukan untuk

evaluasi kondisi jalan nafas sehubungan dengan intubasi anastesinya, bahkan tidak

jarang intuk konfirmasi diagnostik tersebut sampai memelukan CT-scan leher.

USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk:

1. Dapat menentukan jumlah nodul

2. Dapat membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik,

3. Dapat mengukur volume dari nodul tiroid

4. Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak menangkap

iodium, yang tidak terlihat dengan sidik tiroid.

17

5. Pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dilakukan,

pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya pembesaran tiroid.

6. Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan biopsi

terarah

7. Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.

Pemeriksaan tiroid dengan menggunakan radio-isotop dengan memanfaatkan

metabolisme iodium yang erat hubungannya dengan kinerja tiroid bisa

menggambarkan aktifitas kelenjar tiroid maupun bentuk lesinya. Penilaian fungsi

kelenjar tiroid dapat juga dilakukan karena adanya sistem transport pada membran sel

tiroid yang menangkap iodida dan anion lain. Iodida selain mengalami proses

trapping juga ikut dalam proses organifikasi, sedangkan ion pertechnetate hanya ikut

dalam proses trapping. Uji tangkap tiroid ini berguna untuk menentukan fungsi dan

sekaligus membedakan berbagaii penyebab hipertiroidisme dan juga menentukan

dosis iodium radioaktif untuk pengobatan hipertiroidisme.

Uji tangkap tiroid tidak selalu sejalan dengan keadaan klinik dan kadar

hormon tiroid. Pemeriksaan dengan sidik tiroid sama dengan uji angkap tiroid, yaitu

dengan prinsip daerah dengan fungsi yang lebih aktif akan menangkap radioaktivitas

yang lebih tinggi.

Pemerikasaan histopatologis dengan biopsi jarum halus (fine needle aspiration

biopsy FNAB) akurasinya 80%. Hal ini perlu diingat agar jangan sampai menentukan

terapi definitif hanya berdasarkan hasil FNAB saja.

Pemeriksaan potong beku (VC = Vries coupe) pada operasi tiroidektomi

diperlukan untuk meyakinkan bahwa nodul yang dioperasi tersebut suatu keganasan

atau bukan. Lesi tiroid atau sisa tiroid yang dilakukan VC dilakukan pemeriksaan

patologi anatomis untuk memastika n proses ganas atau jinak serta mengetahui jenis

kelainan histopatologis dari nodul tiroid dengan parafin block.

H. PENATALAKSANAAN

Pilihan terapi nodul tiroid:

1. Terapi supresi dengan hormon levotirosin

2. Pembedahan

3. Iodium radioaktif

4. Suntikan etanol

18

5. US Guided Laser Therapy

6. Observasi, bila yakin nodul tidak ganas.

Indikasi operasi pada struma adalah:

a. struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa

b. struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasan

c. struma dengan gangguan tekanan

d. kosmetik.

Kontraindikassi operasi pada struma:

a. struma toksika yang belum dipersiapkan sebelumnya

b. struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik yang lain yang belum

terkontrol

c. struma besar yang melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit digerakkan yang

biasanya karena karsinoma. Karsinoma yang demikian biasanya sering dari tipe

anaplastik yang jelek prognosanya. Perlekatan pada trakea ataupun laring dapat

sekaligus dilakukan reseksi trakea atau laringektomi, tetapi perlekatan dengan

jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan eksisi yang baik.

d. struma yang disertai dengan sindrom vena kava superior. Biasanya karena

metastase luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah dilakukan

sternotomi, dan bila dipaksakan akan memberikan mortalitas yang tinggi dan

sering hasilnya tidak radikal.

Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul

tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna.

Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut

operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan

tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin.

Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau

khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan

isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ).

19

Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :

1. Lesi jinak.

Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

2. Karsinoma papilare.

Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi

AMES.

a. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.

b. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

3. Karsinoma folikulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

4. Karsinoma medulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

5. Karsinoma anaplastik.

a. Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.

b. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking

dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB

( Biopsi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :

1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”.

Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti

diatas.

2. Hasil FNAB benigna.

Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan

kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan

observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah

besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan

potong beku seperti diatas.

I. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi adalah perubahan kearah keganasan (Ca tiroid)

20

BAB III

ANALISIS KASUS

Pada anamnesis didapatkan data bahwa penderita ini berusia 34 tahun. Perjalanan

penyakit yang relatif lama (7 tahun), pertumbuhan nodul dari mulai sebesar kelereng lalu

menjadi sebesar telur ayam, tidak disertai nyeri, tidak disertai demam atau riwayat trauma

dapat menyingkirkan kemungkinan penyebab penyakit adalah infeksi atau trauma. Tidak

adanya riwayat keluarga atau masyarakat di lingkungan sekitar yang mengidap penyakit yang

sama dapat membantu menyingkirkan diagnosis bahwa kasus ini adalah penyakit endemik.

Kemungkinan bahwa kasus ini adalah hipertiroidisme juga dapat disingkirkan karena tidak

ditemukannya gejala tremor, tangan berkeringat atau jantung berdebar-debar. Pada

anamnesis lebih lanjut diketahui bahwa penderita tidak mengalami sesak nafas, tidak disertai

gangguan bicara (suara menjadi serak) dan sulit menelan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan sebuah nodul soliter, berukuran sebesar telur

ayam, dengan konsistensi kenyal, permukaan rata, terfiksir, ikut dalam gerakan menelan,

tanpa disertai nyeri. Disimpulkan bahwa penyakit yang diderita pasien ini adalah suatu

pembesaran kelenjar.

Tidak didapatkannya nodul lain baik di servikal, jugular, submandibular, ataupun

klavikulair, juga pada tulang tengkorak atau ekstremitas menuntun diagnosis bahwa

neoplasma tersebut mungkin bersifat jinak atau dapat juga ganas namun belum terdapat

metastasis jauh.

Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium,

pemeriksaan radiologis berupa foto rontgen thoraks, USG thyroid. Dari pemeriksaan

laboratorium hasil yang didapat menunjukkan angka yang normal. Dari pemeriksaan

radiologis, foto thoraks tidak menunjukkan adanya struma intrathorakal, tidak ada metastase

tumor ke rongga thorax, dan didapatkan gambaran jantung, paru dan tulang yang normal.

USG thyroid didapatkan tampak tiroid lobus kiri membesar, tampak nodul berukuran ±55 x

48 x 28 mm, hypoechoic, dan tak tampak kista maupun kalsifikasi. Gambaran tersebut

memberi kesan struma nodosa kiri

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah

dilakukan disimpulkan diagnosis kerja bahwa pasien ini menderita struma nodosa non toksik

( SNNT ). Penatalaksanaan yang tepat untuk pasien ini adalah isthmolobektomi.

21

Daftar Pustaka

1. Snell LS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi ke-6. Jakarta:EGC,

2006.

2. Guyton A.C., Hall J.E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran . Edisi ke-9. Jakarta : 2005;

EGC

3. Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah . Edisi 2. Jakarta :2003;

EGC.

4. Reksoprodjo S. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta : Bina Rupa Aksara

22